HISTORIA CLÍNICA I – NEUROLOGÍA – Laura Kamila Pérez Alquichire (18181002)
Nombre: Manuel García González
Edad: 80 años
Fecha de nacimiento: 1940
Lugar de nacimiento: Floridablanca, Santander
Lugar de residencia: Floridablanca, Santander
Nivel de educación: Ninguno, sabe leer-escribir-hacer cuentas
Ocupación: Agricultor
Estado Civil: Casado
Religión: Católico
Informante: Manuel García (Paciente), Manuel García (Hijo)
Fecha de consulta: 21/10/2020
MOTIVO DE CONSULTA
“Habla bobadas”
ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente adulto mayor de 80 años que desde hace un mes presenta soliloquios estructurados “voy
vender unas gallinas”, diarios, de corta duración, episódicos, aproximadamente 3 a 5 veces al día,
de predominio en la mañana y en la tarde, sin síntomas previos, concomitantes posteriores, sin
gesticulaciones y sin recordación del evento. Niega alucinaciones visuales o auditivas, no déficit de
atención, no alteración de sueño-vigilia, sin alteración de la vida cotidiana.
ANTECEDENTES
a) Patológicos: HTA diagnosticada hace 40 años, con buena adherencia al tratamiento
farmacológico.
b) Quirúrgicos: Niega
c) Farmacológicos: Enalapril 20mg por día.
d) Alérgicos: Niega
e) Tóxicos: Refiere consumo de guarapo, 2 vasos diarios.
f) Transfusionales: Niega
g) Familiares: Niega
REVISIÓN POR SISTEMAS
- Constitucionales: Negativo para fiebre, náuseas, pérdida de peso, anorexia.
- Piel y faneras: Negativo para pápulas, costras, prurito, cambios en pelo y uñas.
- Neurosensorial: Negativo para amaurosis, escotomas, hipoacusia, tinnitus, epistaxis,
rinorrea
- Cardiovascular: Negativo para síncope, dolor precordial, ortopnea, edema, palpitaciones
- Respiratorio: Negativo para disnea, apnea, expectoración, tos.
- Gastrointestinal: Negativo para reflujo, pirosis, diarrea, emesis.
- Genitourinario: Negativo para pujo, disuria, oliguria, tenesmo, coluria
- Musculoesquelético: Negativo para contracturas, mialgias
- Neurológico: Negativo para cefalea, pérdida de memoria, vértigo, pérdida de control de
esfínteres. Positivo para alteraciones en la marcha, refiere se ha caído ocasionalmente al
tropezar
- Endocrino: Negativo para intolerancia a frio o calor, polifagia, polidipsia
SIGNOS VITALES
- TA: 160/90
- FC: 52 lpm
- FR: 12 rpm
- Temperatura: 36.5°
EXAMEN FÍSICO
Paciente alerta, consciente, desorientado en tiempo, orientado en persona y espacio, euproséxico,
conciencia conservada, memoria remota conservada, leve deterioro en memoria reciente, juicio y
raciocinio conservados, logra calcular operaciones sencillas según su nivel de escolaridad, presenta
buen estado emocional, fluidez verbal conservada, sin alucinaciones. Mini-mental con puntuación
21/30 indicando deterioro cognitivo.
Pares craneales
Par I (Olfatorio): Paciente logra reconocer los olores, no hay presencia de hiperanosmia,
hipoanosmia, cacosmia.
Par II (Óptico): Snellen 20/20, campimetría por confrontación normal, pupilas isocóricas de 3mm
de diámetro, reflejo fotomotor y consensual presente. En fundoscopia se ve papila redonda de
bordes netos, mácula normal, vasos arteriales y venosos de calibre y brillo normales, positivo para
cruces arteriovenosos.
Par III (Oculomotor): Movimientos oculares adecuados, apertura palpebral adecuada, reflejo de
acomodación, convergencia y fotomotor conservados.
Par IV (Troclear): Se conservan movimientos oculares y reflejo fotomotor.
Par V (Trigémino): Se encuentra reflejo maseterino positivo, adecuada sensibilidad en rostro.
Par VI (Abducens): Se encuentran movimientos oculares (abducción) normales
Par VII (Facial): No se encuentra desviación de la comisura labial, movimientos de expresión facial
normales.
Par VIII (Vestibulo-coclear): Sin alteraciones en el equilibrio, sentido auditivo conservado
Par IX (Glosofaríngeo): Reflejo faríngeo positivo.
Par X (Vago): Reflejo nauseoso y tusígeno positivo
Par XI (Accesorio): Adecuada rotación de la cabeza contra la resistencia, paciente es capaz de
encoger los hombros, no presenta desviaciones de la cabeza hacia ningún lado.
Par XII (Hipogloso): Lengua simétrica con fuerza y movimientos conservados.
Análisis
Paciente adulto mayor de 80 años con antecedente de HTA que presenta diariamente desde hace
un mes episodios de soliloquios estructurados, sin síntomas acompañantes. Al examen físico se
encuentra paciente en deterioro cognitivo con déficit en orientación temporal, lenguaje, recuerdo
diferido y apraxia ideatoria, a la evaluación de pares craneales, estos se encuentran sin
alteraciones. Tomando en cuenta la edad del paciente y los signos y síntomas evidenciados al
examen físico, considera como posible diagnóstico demencia senil.
