Ips Genera: (2695) CENTRO MEDICO SURA SUR Fórmula 2695-12952312 Página 1 de 2
Fecha de Expedición: jun 18 de 2020 Origen del Servicio ENFERMEDAD GENERAL
Nombre: ANGEL DAVID REQUENA CENTENO Identificación PE 907041805021992 Teléfono: null
IPS Afiliado: (2695) CENTRO MEDICO SURA SUR Tipo Afiliado: COTIZANTE ACTIVO
Grupo de Ingresos: A Tipo Cobro: CUOTA MODERADORA Valor: 3400
Medicamento: (5015) DICLOFENACO SODICO - 75/3 MG/ML SOLUCION INYECTABLE
Dosificación: 1 AMPOLLAS cada 24 HORAS durante 1 DIAS - Via Admon: INTRAMUSCULAR
Cantidad: 1 (UNO) AMPOLLAS
Prescribe: LEIDY XIOMARA DUARTE QUEVEDO - CC 1032448336 - RM: 1032448336
Recomendación: 75 MG IM AHORA DOSIS UNICA
Medicamento: (5030) NAPROXENO SODICO - 250 MG TABLETA
Dosificación: 1 TABLETAS cada 8 HORAS durante 5 DIAS - Via Admon: ORAL
Cantidad: 15 (QUINCE) TABLETAS
Prescribe: LEIDY XIOMARA DUARTE QUEVEDO - CC 1032448336 - RM: 1032448336
Recomendación: CONSUMIR ALIMENTO ANTES DE INGESTA DE MEDICAMENTO
Medicamento: (9025) DEXAMETASONA FOSFATO - 4 MG/ML SOLUCION INYECTABLE
Dosificación: 1 AMPOLLAS cada 24 HORAS durante 1 DIAS - Via Admon: INTRAMUSCULAR
Cantidad: 1 (UNO) AMPOLLAS
Prescribe: LEIDY XIOMARA DUARTE QUEVEDO - CC 1032448336 - RM: 1032448336
Recomendación: 4 MG IM AHORA DOSIS UNICA
Observaciones
Válido correo electrónico
Transcribe: LEIDY XIOMARA DUARTE QUEVEDO CC 1032448336 - RM: 1032448336 Firma:
Imprime: LEIDDUQU Fecha Impresión: jun 18 de 2020
Tipo Convenio: 1 P
Evento:
R
Punto de Entrega: CAJA COLOMBIANA DE SUBSIDIO FAMILIAR - CR 13 # 2 - 56
O
Datos de 2333631 V
E
Firma Reclama: Cédula: Teléfono: E
Esta orden es válida hasta 2020/07/12. Señor usuario(a) en caso de vencerse la fórmula, debe contactar a su médico de familia en D
sus horarios de gestión. Siga las recomendaciones de su médico tratante para garantizar la adecuada administración de los O
medicamentos. Es fundamental para el éxito de su tratamiento. En caso de presentar algun efecto no deseado contacte a su médico R
de familia. Si los medicamentos tienen un costo menor al de su Cuota Moderadora, le
(91)0026950012952312000(92)018907041805021992(93)
Ips Genera: (2695) CENTRO MEDICO SURA SUR Fórmula 2695-12952312 Página 2 de 2
Fecha de Expedición: jun 18 de 2020 Origen del Servicio ENFERMEDAD GENERAL
Nombre: ANGEL DAVID REQUENA CENTENO Identificación PE 907041805021992 Teléfono: null
IPS Afiliado: (2695) CENTRO MEDICO SURA SUR Tipo Afiliado: COTIZANTE ACTIVO
Grupo de Ingresos: A Tipo Cobro: CUOTA MODERADORA Valor: 3400
Medicamento: (13002) METOCARBAMOL - 750 MG TABLETA
Dosificación: 1 TABLETAS cada 8 HORAS durante 5 DIAS - Via Admon: ORAL
Cantidad: 15 (QUINCE) TABLETAS
Prescribe: LEIDY XIOMARA DUARTE QUEVEDO - CC 1032448336 - RM: 1032448336
Recomendación: CONSUMIR ALIMENTO ANTES DE INGESTA DE MEDICAMENTO
Observaciones
Válido correo electrónico
Transcribe: LEIDY XIOMARA DUARTE QUEVEDO CC 1032448336 - RM: 1032448336 Firma:
Imprime: LEIDDUQU Fecha Impresión: jun 18 de 2020
Tipo Convenio: 1 P
Evento:
R
Punto de Entrega: CAJA COLOMBIANA DE SUBSIDIO FAMILIAR - CR 13 # 2 - 56
O
Datos de 2333631 V
E
Firma Reclama: Cédula: Teléfono: E
Esta orden es válida hasta 2020/07/12. Señor usuario(a) en caso de vencerse la fórmula, debe contactar a su médico de familia en D
sus horarios de gestión. Siga las recomendaciones de su médico tratante para garantizar la adecuada administración de los O
medicamentos. Es fundamental para el éxito de su tratamiento. En caso de presentar algun efecto no deseado contacte a su médico R
de familia. Si los medicamentos tienen un costo menor al de su Cuota Moderadora, le
(91)0026950012952312000(92)018907041805021992(93)
Ips Genera: (2695) CENTRO MEDICO SURA SUR Fórmula 2695-12952312 Página 1 de 2
Fecha de Expedición: jun 18 de 2020 Origen del Servicio ENFERMEDAD GENERAL
Nombre: ANGEL DAVID REQUENA CENTENO Identificación PE 907041805021992 Teléfono: null
IPS Afiliado: (2695) CENTRO MEDICO SURA SUR Tipo Afiliado: COTIZANTE ACTIVO
Grupo de Ingresos: A Tipo Cobro: CUOTA MODERADORA Valor: 3400
Medicamento: (5015) DICLOFENACO SODICO - 75/3 MG/ML SOLUCION INYECTABLE
Dosificación: 1 AMPOLLAS cada 24 HORAS durante 1 DIAS - Via Admon: INTRAMUSCULAR
Cantidad: 1 (UNO) AMPOLLAS
Prescribe: LEIDY XIOMARA DUARTE QUEVEDO - CC 1032448336 - RM: 1032448336
Recomendación: 75 MG IM AHORA DOSIS UNICA
Medicamento: (5030) NAPROXENO SODICO - 250 MG TABLETA
Dosificación: 1 TABLETAS cada 8 HORAS durante 5 DIAS - Via Admon: ORAL
Cantidad: 15 (QUINCE) TABLETAS
Prescribe: LEIDY XIOMARA DUARTE QUEVEDO - CC 1032448336 - RM: 1032448336
Recomendación: CONSUMIR ALIMENTO ANTES DE INGESTA DE MEDICAMENTO
Medicamento: (9025) DEXAMETASONA FOSFATO - 4 MG/ML SOLUCION INYECTABLE
Dosificación: 1 AMPOLLAS cada 24 HORAS durante 1 DIAS - Via Admon: INTRAMUSCULAR
Cantidad: 1 (UNO) AMPOLLAS
Prescribe: LEIDY XIOMARA DUARTE QUEVEDO - CC 1032448336 - RM: 1032448336
Recomendación: 4 MG IM AHORA DOSIS UNICA
Observaciones
Válido correo electrónico
Transcribe: LEIDY XIOMARA DUARTE QUEVEDO CC 1032448336 - RM: 1032448336 Firma:
NO VÁLIDO
Imprime: LEIDDUQU Fecha Impresión: jun 18 de 2020 PARA RECLAMAR
Tipo Convenio: 1 Evento: MEDICAMENTOS A
Punto de Entrega: CAJA COLOMBIANA DE SUBSIDIO FAMILIAR - CR 13 # 2 - 56 F
Datos de 2333631 I
L
I
A
Esta orden es válida hasta 2020/07/12. Señor usuario(a) en caso de vencerse la fórmula, debe contactar a su médico de familia en D
sus horarios de gestión. Siga las recomendaciones de su médico tratante para garantizar la adecuada administración de los O
medicamentos. Es fundamental para el éxito de su tratamiento. En caso de presentar algun efecto no deseado contacte a su médico
de familia. Si los medicamentos tienen un costo menor al de su Cuota Moderadora, le
(91)0026950012952312000(92)018907041805021992(93)
Ips Genera: (2695) CENTRO MEDICO SURA SUR Fórmula 2695-12952312 Página 2 de 2
Fecha de Expedición: jun 18 de 2020 Origen del Servicio ENFERMEDAD GENERAL
Nombre: ANGEL DAVID REQUENA CENTENO Identificación PE 907041805021992 Teléfono: null
IPS Afiliado: (2695) CENTRO MEDICO SURA SUR Tipo Afiliado: COTIZANTE ACTIVO
Grupo de Ingresos: A Tipo Cobro: CUOTA MODERADORA Valor: 3400
Medicamento: (13002) METOCARBAMOL - 750 MG TABLETA
Dosificación: 1 TABLETAS cada 8 HORAS durante 5 DIAS - Via Admon: ORAL
Cantidad: 15 (QUINCE) TABLETAS
Prescribe: LEIDY XIOMARA DUARTE QUEVEDO - CC 1032448336 - RM: 1032448336
Recomendación: CONSUMIR ALIMENTO ANTES DE INGESTA DE MEDICAMENTO
Observaciones
Válido correo electrónico
Transcribe: LEIDY XIOMARA DUARTE QUEVEDO CC 1032448336 - RM: 1032448336 Firma:
NO VÁLIDO
Imprime: LEIDDUQU Fecha Impresión: jun 18 de 2020 PARA RECLAMAR
Tipo Convenio: 1 Evento: MEDICAMENTOS A
Punto de Entrega: CAJA COLOMBIANA DE SUBSIDIO FAMILIAR - CR 13 # 2 - 56 F
Datos de 2333631 I
L
I
A
Esta orden es válida hasta 2020/07/12. Señor usuario(a) en caso de vencerse la fórmula, debe contactar a su médico de familia en D
sus horarios de gestión. Siga las recomendaciones de su médico tratante para garantizar la adecuada administración de los O
medicamentos. Es fundamental para el éxito de su tratamiento. En caso de presentar algun efecto no deseado contacte a su médico
de familia. Si los medicamentos tienen un costo menor al de su Cuota Moderadora, le
(91)0026950012952312000(92)018907041805021992(93)
