Libro: Oliver Sacks
Caso: Vista a la derecha. Pag. 90
¡Vista a la derecha!
La señora S., una mujer inteligente de sesenta años, ha sufrido un grave ataque que afecta a
las partes posteriores y más profundas del hemisferio cerebral derecho. Conserva plenamente
la inteligencia... y el humor.
A veces se queja a las enfermeras de que no le han puesto el postre o el café en la bandeja.
Cuando las enfermeras le explican: «Pero, señora S., lo tiene ahí, a la izquierda», parece no
entender lo que le dicen, y no mira a la izquierda. Si tiene la cabeza ligeramente girada, de
manera que resulte visible el postre para la mitad derecha intacta del campo visual, dice:
«Vaya, pero si está ahí... pues antes no estaba». La señora S. ha perdido totalmente la noción
de «izquierda», tanto por lo que se refiere al mundo como a su propio cuerpo.
Se queja a veces de que las raciones son demasiado pequeñas, pero esto se debe a que sólo
come de la mitad derecha del plato... no cae en la cuenta de que pueda haber también una
mitad izquierda. A veces se pinta los labios y se maquilla la mitad derecha de la cara,
olvidándose por completo de la izquierda: es casi imposible tratar estos problemas porque no
hay modo de atraer su atención hacia ellos («Hemidesatención», ver Battersby 1956) y no
tiene ni idea de que existan. Lo sabe intelectualmente, y puede comprenderlo, y reírse; pero le
es imposible saberlo de una forma directa.
Al saberlo intelectualmente, al saberlo por deducción, ha elaborado estrategias para
resolverlo. No puede mirar a la izquierda, directamente, no puede girar a la izquierda, así que
lo que hace es girar a la derecha... y hacer un círculo completo. Por eso solicitó, y se le facilitó,
una silla de ruedas giratoria. Y ahora, si no puede encontrar algo que sabe que debería estar,
gira a la derecha, haciendo un círculo, hasta que lo ve. Este procedimiento le parece
notablemente práctico si no puede hallar el café o el postre. Si la ración le parece demasiado
pequeña, se gira a la derecha, mirando en esa misma dirección, hasta que se hace visible la
mitad que faltaba, entonces se la come, o se come más bien la mitad, y siente menos hambre
que antes. Pero si aún tiene hambre, o piensa en el asunto y se da cuenta de que quizás haya
visto sólo la mitad de la mitad perdida, realiza una segunda rotación hasta que ve el cuarto
restante, y lo bisecciona de nuevo también. Suele bastar con esto (si echamos cuentas, se
habrá comido ya las siete octavas partes de su ración) pero si lo considera necesario, si se
siente particularmente hambrienta u obsesionada, da una tercera vuelta y se asegura otra
dieciseisava parte de la ración (dejando en el plato, desde luego, el dieciseisavo restante, el de
la izquierda).
—Es absurdo —dice—. Es como la flecha de Zenón... nunca acabo de llegar. Puede parecer
raro, pero ¿qué otra cosa puedo hacer, dadas las circunstancias?
En principio da la impresión de que le sería muchísimo más fácil girar el plato que girarse ella.
La señora S. está de acuerdo en eso, y lo ha intentado... o intentó intentarlo, por lo menos.
Pero le resulta absurdamente difícil, no es algo que se produzca de modo natural, mientras
que girar en la silla lo es, porque su mirada, la atención, los impulsos y movimientos
espontáneos, están así dirigidos todos, exclusiva e instintivamente, hacia la derecha.
A la señora S. le resultaban particularmente desagradables las burlas de que la hacían objeto
cuando aparecía con sólo la mitad de la cara maquillada, el lado izquierdo absurdamente vacío
de carmín y de colorete.
—Yo miro en el espejo —decía— y pinto todo lo que veo.
¿No sería posible, nos preguntamos, que tuviese un «espejo» con el que pudiese ver el lado
izquierdo de la cara por la derecha? Es decir, tal como la vería otra persona situada delante de
ella. Probamos un sistema de video, con la cámara y el monitor enfocados hacia ella y los
resultados fueron chocantes y extraños. Utilizando como «espejo» la pantalla de video, veía el
lado izquierdo de la cara a la derecha, una experiencia desconcertante hasta para una persona
normal (como muy bien sabe todo el que haya intentado afeitarse utilizando una pantalla de
video), y doblemente desconcertante, inquietante, para ella, porque para la señora S. el lado
izquierdo de su rostro y de su cuerpo, el que veía ahora, no le transmitía ninguna sensación, no
tenía para ella existencia, debido al ataque.
—¡Quítenme eso de ahí! —gritó, muy alterada y desconcertada, así que no investigamos más
por esa vía. Es una lástima porque, como plantea también R. L. Gregory, esas formas de
retroacción videográfica podrían ser muy fructíferas para estos pacientes con hemidesatención
y extinción del hemicampo izquierdo. El asunto es tan desconcertante físicamente,
metafísicamente incluso, que sólo la experimentación nos puede guiar.
Postdata
Los ordenadores y los juegos informáticos (no asequibles en 1976, cuando yo trataba a la
señora S. ) pueden ser también de incalculable valor para pacientes con olvido unilateral en el
control de la mitad «perdida», o para enseñarles a hacerlo por sí solos; yo he hecho
recientemente (1986) un corto sobre este asunto.
En la primera edición de este libro no pude aludir a una obra muy importante que se publicó
casi simultáneamente: Principies of Behavioral Neurology (Filadelfia, 1985), del que es
compilador M. Marsel Mesulam. No puedo evitar la tentación de incluir aquí la elocuente
formulación del «olvido» que hace Mesulam:
Cuando el olvido es grave, el paciente puede actuar casi como si hubiese dejado de existir
súbitamente en cualquier forma significativa una mitad del universo... Los pacientes con olvido
unilateral actúan no sólo como si no pasase nada en realidad en el hemiespacio izquierdo, sino
también como si no pudiese esperarse que fuese a suceder algo importante allí.
1. DATOS/ANTECEDENTES
-Nombre: S.
-Sexo: Femenino
-Edad: 60
-Grave ataque que afecta a las partes posteriores y más profundas del hemisferio derecho.
- Conserva inteligencia y humor.
-Campo visual izquierdo: afectado / Campo visual derecho: intacto
-“Ha perdido la noción de “izquierda”, tanto por lo que se refiere al mundo como a su propio
cuerpo”.
-Presenta hemidesatencion
-“Olvida por completo del lado izquierdo” “no tiene ni idea de que exista. Lo sabe
intelectualmente, y puede comprenderlo, y reírse; pero le es imposible saberlo de una forma
directa”.
-“Hemidesatención y extinción del hemicampo izquierdo”
-“Olvido unilateral”.
2. TECNICAS E INSTRUMENTOS DE EVALUACION
Primero descartar si la persona esta lucida y ver la parte afectada
Evaluación de Lóbulos frontales y Funciones Ejecutivas.
Prueba de Retención Visual de Benton (BVRT-5) (Benton, 1974)
Objetivo
El propósito de esta prueba es evaluar la memoria visual, percepción visual y habilidades
constructivo-visuales (Benton, 1974; Sivan, 1992).
Descripción
Hay dos modos de administración para el BVRT; ya sea que el examinado dibuje o que elija
la respuesta de opción múltiple. La administración dibujada del BVRT tiene tres formas
alternativas (C, D y E) que son aproximadamente de dificultad equivalente. Cada forma
está compuesta de 10 diseños; los primeros dos diseños en cada forma consiste de una
figura geométrica mayor y los otros 8 diseños consisten de dos figuras mayores y una
figura periférica pequeña.
Administración
Hay cuatro tipos de administración. Bajo la administración A, el procedimiento estándar (y
más comúnmente utilizado), cada diseño es mostrado por 10 segundos y después es
retirado. Inmediatamente después de esto, se le pide al sujeto que reproduzca el diseño
de memoria a su propio paso en un pedazo de hoja blanca. La administración B es parecida
a la A, excepto que cada diseño es expuesto por 5 segundos. La administración C (copia)
requiere que el sujeto copie cada uno de los diseños sin quitar de la vista la carta estímulo.
En la administración D, cada diseño es expuesto por 10 segundos y el sujeto debe
reproducirlo después de una demora de 15 segundos.
La administración de opción múltiple puede ser usada en personas con o sin impedimento
físico, para determinar si una discapacidad del individuo yace en el área de memoria,
percepción o habilidades en el dibujo.
Para las administraciones A hasta la D, se le dan al sujeto 10 piezas de papel de 21.5 x
14cm. el sujeto reproduce cada diseño de memoria (Administraciones A, B, y D) o
copiándolas (Administración C). Los dibujos deben ser numerados en la esquina derecha
por el examinador después de su ejecución para identificar la orientación espacial de éste
y el diseño específico que fue dibujado.
Tiempo de administración
La administración de cada una de las formas toma de 5 a 10 minutos.
Calificación
Hay dos sistemas de calificación para evaluar el desempeño del paciente, el número de
reproducciones correctas y la calificación de los errores. El puntaje de reproducciones
correctas tiene un rango de 0 a 10 ya que cada uno de los diseños se califica con 1 o 0. La
calificación de los errores permite el análisis cualitativo y cuantitativo del desempeño del
paciente, se registran 6 tipos de errores: 1) omisiones, 2) distorsiones, 3) perseveraciones,
4) rotaciones, 5) colocación y 6) errores del tamaño.
Por consiguiente, para profundizar la parte afectada o evaluar la parte de la alteración se
hace normalmente con instrumentos estandarizados que se especializan en la evaluación
de la capacidad visomotora y visoperceptiva.
Behavioral Inatention Test, Wilson 1987 (Prueba de inatencion conductual)
La prueba de inatención conductual (BIT) es una prueba conductual objetiva de las
habilidades cotidianas relevantes para la negligencia visual, cuyo objetivo es aumentar la
comprensión de las dificultades específicas que experimentan los pacientes.
Administración: se trabaja con seis tipos de test: cancelación de líneas, cancelación de
letras, copiado de figuras, cancelación de estrellas, bisección de líneas y dibujo
representacional.
Tiempo: 40 minutos
Tareas de cancelación:
Es la tarea por excelencia para la evaluación de la heminegligencia, existiendo
multitud de variantes de la misma. Lo que cambian son los estímulos que tendrá
que tachar, ya sean campanas, letras, líneas u otros dibujos. Consiste en que el
paciente encuentre un estímulo objetivo entre distractores, presentándose los
mismos en una hoja de papel que se alinea con la línea media del cuerpo.
La respuesta típica es el fallo en la detección de los objetivos situados en el lado
izquierdo de la hoja. No tachará nada o poco de lo que está en su “lado malo”.
También se suelen encontrar patrones de cancelación de un mismo estímulo varias
veces.
Tarea de bisección de líneas:
Es otra de las tareas de evaluación más empleadas, en la que se presenta al
paciente una línea horizontal (normalmente varias líneas en cada folio) y debe
marcar el punto medio de la misma. En éstas, se miden dos variables:Un
desplazamiento en la marca que realiza el paciente a la derecha respecto al centro
se interpreta como un síntoma de heminegligencia
Un desplazamiento en la marca que realiza el paciente hacia la derecha respecto al
centro de la misma, se interpreta como un síntoma de heminegligencia.
Número de líneas en blanco que el sujeto deja sin marcar (dejará las de su lado
afecto).
Dibujo a la orden y a la copia:
Son tareas de papel y lápiz en las que el paciente tiene que copiar de un modelo o
realizar un dibujo espontáneo de diferentes figuras simétricas desde su línea
media. En estos sujetos la respuesta habitual es la distorsión o la omisión de partes
de la imagen. El más común es el llamado test del reloj, que como su nombre
indica se le pide que dibuje un reloj con una hora determinada.
3. PRESUNCIÓN DIAGNOSTICA
3.1. DIAGNOSTICO TOPOGRAFICO
“Entre las áreas lesionadas se han descrito regiones tanto corticales como
subcorticales, las cuales, están implicadas en la red de la atención. Esas regiones
incluyen la corteza parietal posterior, la unión parieto-temporal particularmente, el
campo ocular frontal, corteza cingulada y corteza motora suplementaria, ganglios
basales, tálamo, cerebro medio y el colículo superior. La mayor incidencia, es el
hemisferio derecho. La negligencia usualmente se observa cuando el daño ocurre en
el giro supramarginal de la región parietal derecha y puede extenderse hacia áreas
sub-corticales. Una causa muy frecuente puede ser una lesión vascular.”
3.2. DIAGNOSTICO SINDROMICO
HEMINEGLIGENCIA
“Típicamente se ha descrito por lesiones que afectan el lóbulo parietal,
fundamentalmente el derecho. En la heminegligencia hay una pérdida de la
configuración de la entrada sensorial al cerebro, especialmente al neocórtex;
teniendo en cuenta que el lóbulo parietal contiene el esquema corporal y media la
percepción espacial, la topografía más frecuentemente descrita es precisamente en
este. “
La heminegligencia consiste en la dificultad que presenta el individuo para orientarse,
actuar o responder a estímulos o acciones que ocurren en el lado contralateral a una
lesión hemisférica, que no es debida a trastornos elementales sensoriales o
motores. (1) Típicamente se ha descrito por lesiones que afectan el lóbulo parietal,
fundamentalmente el derecho, en el territorio de la arteria cerebral media y
ocasionalmente de ganglios básales, con integridad de la corteza estriada y las fibras
geniculo calcarinas, (2,3).
Esta se puede dividir en tres síndromes fundamentales: negligencia atencional o
sensorial, negligencia intencional o motora, negligencia afectiva y representacional.
Aunque, aparentemente, esta entidad no es de las que más frecuentemente
encontramos en relación con enfermedades cerebrovasculares hay estudios que
revelan una frecuencia tal de 1165 casos de 6868 participantes en el estudio, (4) otros
por su parten encuentran una prevalencia en ancianos de 12,8 % para los hombres y
13,8 en mujeres.
En la heminegligencia existe una pérdida de la configuración de la entrada sensorial al cerebro,
especialmente al neocórtex, teniendo en cuenta que los lóbulos parietales contienen el
esquema corporal y median la percepción espacial, lesiones parietales, en consecuencia,
provocan que el paciente no sea capaz de reconocer ni la mitad de su cuerpo ni la mitad del
espacio. (6)
Es más frecuente en lesiones del hemisferio derecho, pues este interviene en los dos lados,
coordinando la distribución de la atención en ambos hemiespacios, y los movimientos
atencionales en ambas direcciones contra e ipsiversivas, además utiliza más fuentes
neuronales para la atención espacial. (1,7)
La negligencia unilateral en seres humanos puede provocarse por lesiones en muy diferentes
regiones cerebrales. (8-10) Estas incluyen:
corteza de la unión temporo-parietal
áreas límbicas como el giro del cíngulo
áreas subcorticales como el tálamo y la formación reticular mesencefálica
Negligencia atencional o sensorial
Heminegligencia: se refiere a un déficit en la consciencia de estímulos contralaterales.
La heminegligencia puede ser a estímulos de distintas modalidades, ya sea localizado
en el espacio o el cuerpo. (11)
Extinción sensorial: cuando a los pacientes con negligencia espacial se les pide que
realicen una variedad de tareas en el espacio "olvidan" el hemiespacio contralateral a
la lesión. Puede fallar en el hemiespacio contralesional considerando su propio cuerpo
el centro, o fallar en actuar sobre una mitad del estímulo. Este defecto se puede
detectar ya en la conducta del paciente (sólo come de medio plato, sólo lee la mitad
de un párrafo o escribe únicamente en una mitad de la hoja). (12)
Negligencia intencional o motora
Existen pacientes que, pese a estar conscientes del estímulo, no responden a él, sin que exista
una paresia que lo justifique. (6,11)
Akinesia: es un fallo en la iniciación del movimiento que no puede ser atribuido a
disfunción en el sistema motor, sino más bien a una alteración en los sistemas
necesarios para activar las motoneuronas. La akinesia puede ser de evocación exterior
(puesta de manifiesto al responder a un estímulo externo) o "endógena": tendencia a
no mover espontáneamente un miembro.
Extinción motora: sólo aparece la akinesia contralesional cuando se mueven
simultáneamente ambos miembros.
Hipokinesia: pacientes con defectos leves en el sistema intencional pueden no fallar en
iniciar respuestas pero las inician después de un lapso anormalmente largo.
Impersistencia motora: es la falta de capacidad para mantener una acción.
Negligencia afectiva
La negligencia afectiva puede acompañar a una anosognosia (inconsciencia o incluso negación
de la hemiparesia contralesional), o bien aunque están conscientes del déficit neurológico,
parece no importarles, no sentirse concernidos por el mismo.
Negligencia representacional
Si se le pide al paciente, por ejemplo, que recuerde su habitación viéndola desde la puerta, no
puede recordar lo que hay en la habitación situado en el espacio contralesional. (10,13)
El caso presentado previamente es un fiel exponente del tema tratado, al examen el paciente
mostró casi toda la sintomatología descrita por los diferentes autores, destacando en este caso
que en un mismo paciente se muestra más de una topografía, es decir concomitan al mismo
tiempo y en el mismo paciente lesiones isquémicas en los territorios irrigados por la arteria
cerebral media derecha y cerebral posterior. Presentó este, además, un cuadro de
hemianopsia homónima, curiosamente sin alteración para la escritura, lo cual es contradictorio
con la mayoría de los estudios sobre el tema, (14,15) lo que induce a pensar que
permanecieron intactos algunos circuitos relacionados con la entrada de la información y su
reproducción escrita.
3.3. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
4. PLAN DE REHABILITACION
EJERCICIOS DE REHABILITACIÓN Y ESTIMULACIÓN DE LA ATENCIÓN
Sholberg Y Mateer (1987)
Cuando la atención está muy afectada debemos comenzar por cosas aparentemente muy
sencillas:
Demandar periodos de atención muy cortos (no más de 15 minutos)
Respetar periodos de descanso (al menos cada 15 o 20 minutos)
Evitar la sobrestimulación (controlar el ambiente y los posibles distractores)
Demandar tareas básicas, con instrucciones cortas y muy sencillas (colaboración al
poner la mesa, traer algo de la cocina, leer una noticia corta…).
Ejercicio1: Tarea de cancelación
Consiste en que el paciente de una respuesta consistente ante un estímulo señalado. Las
láminas pueden proporcionar, números, letras, dibujos, colores, formas, etc. Se le pedirá al
paciente que señale todos los estímulos que aparezcan en la lámina similares al modelo
marcado. La dificultad variará en las instrucciones que demos al paciente, se le puede pedir la
búsqueda de un solo estímulo o varios, que marque diferentes estímulos con diferentes
colores, variaciones en las líneas pares e impares, se le puede pedir que mientras marca los
estímulos cuente el número de los mismos que aparecen, trabajando así la memoria de
trabajo. Si no tenemos en cuenta la velocidad de procesamiento estaremos únicamente
midiendo la atención selectiva, si pedimos al sujeto realiza la actividad dentro de un tiempo
establecido estaremos entrenando ambas capacidades. La atención alternante puede
ejercitarse dando instrucciones como por ejemplo: [tachar todas las letras “E” que aparecen
hasta que oiga la palabra “cambio”, donde tendrá que pasar a tachar todas las letras “A”, hasta
que nuevamente oiga “cambio” y deba volver a tachar las letras “E” y así sucesivamente]. De
manera transversal en este tipo de tareas se implican procesos como el rastro visual, la
atención sostenida, la memoria de trabajo o la velocidad de procesamiento.
Ejercicio 2: Búsqueda de símbolos: Se le pide al sujeto que sitúe debajo de cada figura el
número correspondiente. La similitud entre objetos puede aumentar el nivel de dificultad, así
como entrar en juego la velocidad de procesamiento si delimitamos un periodo de tiempo.
Ejercicio 3: Lectura: Los ejercicios de lectura son muy útiles en casos de pacientes que
sufran de heminegligencia o con problemas de búsqueda visual. Generalmente se comienza
dibujando una línea de un color llamativo en el lado al que paciente no atiende, así como se
procede a numerar las líneas en ambos lados. Poco a poco se irán retirando las ayudas a
medida que el paciente vaya interiorizando las estrategias de búsqueda y seguimiento visual.
Se comenzará retirando los números de la parte derecha, después los de la izquierda y
finalmente la línea de color.
Ejercicio 4: Sopa de letras
Es un ejercicio altamente beneficioso para entrenar la atención sostenida, selectiva y el rastreo
visual. En algunos casos los pacientes no disponen de estrategias de rastreo adecuadas de
modo que habrá que instruirles en el seguimiento por filas y columnas, y en la dirección de las
agujas del reloj cuando hayan encontrado una letra de la palabra que buscan para ver si
alrededor encuentran la siguiente.
Ejercicio 5: Formando palabras
En este tipo de tarea se le muestra al sujeto, en tarjetas o en una pantalla de ordenador, letras
desordenadas que forman una palabra. El sujeto deberá prestar atención a todas ellas para
después formar una palabra con sentido. Aquí estaríamos trabajando al mismo tiempo la
memoria de trabajo ya que el sujeto debe retener cierta información y después manipularla.
Del mismo modo podemos proceder con palabras para que más adelante formen una frase.
Ejercicio 6: la búsqueda de diferencias.
Cualquier lámina o juego de búsqueda de diferencias nos ayudará a restaurar la atención
selectiva, sostenida, el rastreo visual y en algunos casos la memoria de trabajo. Las
instrucciones son sencillas, se deben encontrar las diferencias entre dos imágenes casi
idénticas, en este caso el formato que puede utilizarse es tanto papel como aplicaciones de
tablets. La dificultad puede graduarse dependiendo del número de detalles, colores, nitidez o
tamaño de las diferencias a encontrar, así como ejercicios de imágenes en espejo.
Ejercicio 7: Sumando: Este ejercicio propone ejercitar la atención sostenida mediante la
instrucción de ir sumando cada número con el anterior y el posterior y marcarlos si suman una
cifra determinada. El cálculo mental es siempre se ayuda mantener la atención siempre que no
se haya perdido esa capacidad.
Ejercicio 8: Unir secuencias: Esta tarea plantea unir secuencias establecidas sin levantar el
lápiz del papel. Se muestra en una lámina al sujeto cuadrados que contienen números/letras
dentro y círculos que contienen números/letras también en el interior. Se pedirá a la paciente
que vaya uniendo los números en orden ascendente intercalando cuadrados y círculos. Esta
tarea puede variarse con colores (número 1: círculo amarillo, número 2: círculo verde, etc),
otras formas geométricas, la longitud y el número de las secuencias. Una correcta ejecución de
la tarea implica los procesos de atención sostenida, alternante y memoria de trabajo para
recordar el orden de la secuencia, también nos puede ayudar a ver cómo realiza un sujeto el
rastreo en papel.
Ejercicio 9: Laberintos
Los ejercicios de laberintos de lápiz y papel también nos permiten ejercitar la atención
sostenida y en muchos caso la inhibición de respuestas automáticas, la memoria de
trabajo para recordar las instrucciones. Los laberintos pueden ser simples, siguiendo el camino
para encontrar la salida, pero también pueden complicarse requiriendo otras actividades
cognitivas como el cálculo mental, o seguir secuencias alternas para pasar de una casilla a otra,
como en el siguiente ejemplo:
La importancia de toda rehabilitación radica en las instrucciones que se dan al sujeto, tanto
estas tareas como otras pueden ser válidas siempre que indiquemos correctamente lo que se
debe realizar para que la función que trabaje en ese momento sea el tipo de atención en que
estamos intentando restaurar.
Sholberg Y Mateer (1987) Rehabilitación Y Estimulación De La Atención. Recuperado de:
https://brainingblog.wordpress.com/2014/05/22/rehabilitacion-y-estimulacion-de-la-
atencion/
