HISTORIA CLINICA Nº 07
1. FILIACION:
Nombre: V. H. S Sexo: Masculino
Edad: 31 años Ocupación: Empleado y estudiante
Nacimiento: Lima Procedencia: Cañete
Estado Civil: Soltero
2.- ENFERMEDAD ACTUAL:
Refiere la paciente sufrir de asma bronquial desde su juventud. El proceso se le
acentúa desde el inicio del otoño, con acceso nocturno de falta de aire, tos exigente y
algunas veces con expectoración mucosa. Desde hace veinte días presenta fiebre no
cuantificada y que remite con antipiréticos, la expectoración es ahora amarillenta y
ocasionalmente hemoptoíca. Presenta desde hace 10 días dolor en hemitorax
izquierdo que se acentúa con la tos y con la inspiración profunda; tiene además
anorexia, cansancio y pérdida de peso.
3.- FUNCIONES BIOLOGICAS:
Apetito: Disminuido Sed: Aumentada
Orina : Normal Heces:Normales
Sueño : Ortopnea Peso: Ha Bajado +/- 3Kg.
4.- ANTECEDENTES:
En el penúltimo verano fue admitido en el Hospital de su localidad por presentar un
cuado de diarrea profusa de una semana de evolución. Su peso en esa oportunidad
fue de 60 Kg, presión arterial 100/80 y 70/40 mmHg sentado y parado
respectivamente. Durante el día 1 y 2 se le administró entre otros, fluidos conteniendo
Na, K y Cl y HCO3. Los exámenes de laboratorio fueron:
Día 1 Día 2
Creatinina mg/dll 3.5 1.3
Na mEq/l 133 137
K mEq/l 2.5 4.2
Cl mE/l 118 114
HCO3 mE/l 5 15
Aniones no determinados
pCO2 mm/Hg 16 20
Ph 7.11 7.49
El coprocultivo fue positivo a salmonella, le dieron tratamiento adecuado y fue dado
de alta a los seis días.
5. EXAMEN CLINICO:
5.1 CONTROLES VITALES:
Peso : 65 Kg Talla : 163 cm.
Temperatura: 38ºC Pulso : 95 x min
F. Respiratoria: 25 x min P. A. : 130/85 mm Hg
5.2 EXAMEN GENERAL
Paciente en regular estado general, lúcido, adelgazado, disneico, con la piel pálida,
labios ligeramente cianóticos. Cabeza: ojos, nariz, boca y cabellos normal. Torax:
simétrico, vibraciones vocales disminuidos en ambos campos pulmonares, discreta
matidez en hemitorax derecho, murmullo vesicular disminuido, roncantes y sibilantes
diseminados en ambos campos pulmonares. Ruidos cardiacos normales.
EXAMENES AUXILIARES: Iniciales
HEMOGRAMA
Hematíes: 5´800,000 cel x mm3 Abastonados: 8%
Hemoglobina: 16.8 gr % Segmentados: 62%
Hematocrito: 51 % Eosinófilos: 10%
VSG: 5 mm. hora (Wintrobe) Basófilos: 0%
Leucocitos: 13,000 cel x mm3 Linfocitos: 19%
Monocitos: 1%
EXAMENES BIOQUIMICOS
Glucosa: 123 mg/dl; (70 – 110 mg/dl ) Urea: 23 mg/dl; (15 - 45 mg/dl )
Creatinina: 1.5 mg/dl; (0.6 – 1.4 mg/dl )
Na+ = 143 mEq/l
K+ = 3,2 mEq/l
Cl- = 103 mEq/l
pH = 7.32
pCO2 = 50 mm Hg
HCO3 = 25 mmol / l
pO2 = 65 mm Hg.
(A-a)O2 (mmHg) = 22.5
Saturación O2 = 83 %
Exceso de base= -1
EXAMEN DE ORINA:
Volumen: 100 ml Densidad:1 025 Aspecto: Transparente
Color : Amarillo oscuro . Ph : Acido
Examen Químico: Normal
Sedimento Urinário: leucócitos de 3 – 5 x c
Tratamiento y Evolución:
El paciente no mejora con la terapia, broncodilatadores en inhalación y corticoides, a
las 4 horas presenta taquicardia supra ventricular y amenaza de para cardíaco, por lo
que se administra 6 ampollas de bicarbonato (264mmEq/l) intravenoso y se le
practica um nuevo control
Na+ = 138 mEq/l 145 – 156 mEq/l
K+ = 2,7 mEq/l 3.5 – 5.8 mEq/l
Cl- = 90 mEq/l 98 – 109 mEq/l
pH = 7.63 7.35 – 7.45
pCO2 = 56 mm Hg 35-45 mEq/l
HCO3 = 59 mmol / l 22-26 mEq/l
pO2 = 60 mm Hg. 80-100 mmHg
Exceso de base + 26
Posteriormente es colocado en um ventilador mecanico recibiendo además KCl a una
tasa de 70 mEq/hora, a las dos horas se hace um nuevo control:
Glucosa: 95 mg/dl; (70 – 110 mg/dl ) Urea: 30 mg/dl; (15 - 45 mg/dl )
Creatinina: 1.42 mg/dl; (0.6 – 1.4 mg/dl )
Na+ = 148 mEq/l 145 – 156 mEq/l
+
K = 3,7 mEq/l 3.5 – 5.8 mEq/l
Cl- = 100 mEq/l 98 – 109 mEq/l
pH = 7.46 7.35 – 7.45
pCO2 = 41 mm Hg 35-45 mEq/l
HCO3 = 30 mmol / l 22-26 mEq/l
pO2 = 200 mm Hg. 80-100 mmHg
Saturación = 96.8%
Exceso de base + 5 +/-2
Osmolaridad: 281 mOsm/KgH 2O (V.R: 275 – 295 mOsm/KgH 2O)
CUESTIONARIO
1. Identificar el cuadro ácido - base en cada uno de los cinco estadíos descritos.
2.Cuál es la importancia de los aniones indeterminados (anion gap)y de la gradiente
alvéolo arterial de oxigeno, en los diferentes distúrbios ácido - base simple y en los
mixtos.
3. Que importância tiene la determinación de la hipopotasemia en el caso de la
diarrea?
4. Por qué la presentación de la taquicardia supraventricular?
5. Como se define hipoventilación alveolar y como es la forma de diagnósticarla?
6. Tiene importancia realizar un cultivo y Bk en esputo?
7. Como hubiése variado los gases arteriales, si en lugar del tratamiento con
broncodilatadores, se le hubiése administrado oxigeno puro, mediante un dispositivo
adecuado?
