® \ \ FORMATO DE SOLICITUD DE PRESTACION c olpensiones ECONOMICA AUXILIO FUNERARIO —_—_—— . ASS cin cin) wens ease (TNE SRE FFL, Numerodedocunente. (lu lalega Sala 1° T TT evehade iene 941d (oleae) See. lie Colore re Sequndo pehido Meare tyr e.2. itn * oe JeSuS., ‘Segunda Nombre Mo ¢ 4.4. J fechas raiedntenin LOA B\IOU) 4)” wo Revit ct deDefonadn MIATGS SBOL LL LLolodilbcl cL LITT aod 15 Ferionade. 3 Cae — . ‘minciaat] comment) nee Oy me D is CET Tie ae conenene GE XEE_F., iNimero de documento [Renerazetido Made cee, - Frmerhontre , YOM Dresosndeconenondenca Carrere 1 AO. 2-08 ‘oesoramese vate, ‘ciudad / Murcia Oy Ve byte. crmseans JuonSwan 12 3@ hetmar\. Lom = X ptesertutlegs ecean de cerespondan Cee TOEEEEE nie 8), NEL] | ° | Desarament Corre else PE | Tigode documento CC|_|CE_|F_P|_|!Nimero de documento LETT T TTT Fraseta Profesional Provisional : : Brimer apts Segndo apeiéo . “Pume Nenbre a _ ‘Segundo Nombre ‘Bisceis de covrespendencla [ ecararento ‘ ” Correo electric - PAN eee ‘Tigededocumento CC. CE F.__P._ | Nimero de documento Freer Apelido TimerNombre Dreceisn de correspondence [Degaramento ‘ciudad / Muniiio Grea 1. AUTORIZACION PARA BUSQUEDA, CONSULTA, USO Y MANEJO DE INFORMACION. El fikado/ciudadano acepta y autora de manera expresa irrevocable a ADMINIS RADORA COLOMBIANA DE BENSIONES ~ COLPENSIONES,Incluyenda a terceros con qulenes ésta Uene susritos convenios con tal propésito, para la recoleccin testamiento ce aatos do aracter personaly eservazo relacionados cone prestaclo, gestion, adniistradn,personaizac, actualtacionymejora dels tramtes, bene servis de COUPENSIONES Carola conta, useueda,recoecelonyosoencltquertempocen as cenales de nesgo yen aqelas enfoadespivaasypubicas au see ee eee asa eet componente dla eer dese sc adits nor CLPENSONES ee eran as pestacones tenes y Serie dels diferentes componentes del stoma general de seguridad socal administrados por ‘ Wautonzacion VEnicAcON Y Uso 8 INFORMACION. El ail /tucadano acebtaVautorze de manereexpresa par que la AUMANTSTRADGRA COLOMBIANA D ENSDONES COLPENSONE,drectamante yoo rnes Ge mets etree, masa telematics reniceaveiiadn y uzadalavormacgnsuminisrads por $ilado/cudadana en sy documento de derided yen os cemas que aporteg COLPENSIONGS, ate asentidades uoganismos bertnetes, 5. La informacién obtenid solo ser usada para efectos propios de Ia ADMINISTRADORA COLONIBIANA DE PENSIONES ~ COLPENSIONES. Escaneado con CamScanner22. pp COLOMBIA REPUBLICA DE COME nAL _ Se oT geno 4AR40S1E CABRERA MARTINEZ. ‘JESUS MARINO wien SAN. LOREHZO LWGARDEKACRWENTO | 1.65. (oe esau GRR 02-AGO-1966 CALI FECHA DENACENTO © BOJUN=1845: FECHA Y LUGAR DE EXPEDICION yy. suponnh- Arincesno.covwrze7stcotassciz-200ett4 = ON BOaseoTA Escaneado con CamScanner1 REPUBLICA DE COLOMBIA ee pe [1 onan UE REPOSA EX pense A acai DE LA REGISTRIOUR - ORGANIZACION ELECTORAL 23 UN. 20, sr BSARASONALER ek cx, REGISTRO CIVIL DE DEFUNCION inate” 9943560 Tae STREET Gan cectom Reetot [x] wore] | wnaraa] | eee | EB REGISTRADURIA DE PITALITO - COLOMBIA - HUILA - PITALITO ome | [oman (Datos del insert pals ynorbes completes CABRERA MARTINEZ JESUS MARINO. Documento de idendteaiin (Chae y azvere) CC 14.940.312. 0... eee ceed eee eens ‘Dates dea defuncion Lig de Dehn Pa - cparemanca «Panic - Corayien We Papen POTS COLOMBIA HUILA PITALITO. Sexo en Lewas) IMASCULINO....-.-+-0.0.05 . ‘Rimero de cra de con Teas ie Ti wo bph[e| m bb] ™ 6b po:20....fissase0-0............. [ [i226 que profiere ts senconea Srsmunsin semuerss Fecha dea sencenca a ott Nasi ge aus ‘Anortci jite Cereeade Midies |X Datos dol denunciants puidos y nombres eamsletoe ASTUDILLO ZUNIGA JORGE ADRIANO. ‘Dacumentas de Wdeniieacin (Chase ynimera) CC! 1..0BS..886407. 5 5 onsiasinieia oe + oe en 2 a 3 é Z 4 : z & 3 3 3 g Z = = g 5 Primer terigo. Fpelides ynaribres complator Escaneado con CamScanner————— CAMS LA DIFERENCIA ~ CHA BMISION FACTURA Fasiioe ots Ba VENTA Setor(os): JUAN SEBASTIAN MAZORRA NORATO. 6. 6NIt__1,083.910.000.. sn, CARRERA 1 No 2-08 PITALITO ____potono.____3234155056 SERVICIO PRESTADO A: onbre:_JESUS MARINO CABRERA MARTINEZ 1.60¢__14,940,312 tin, CALLE 4D No 222 — 27 LAS ACACIAS Ciudad: PITALITO. VALOR DETALLE Servicio funerario prestado el 29 de junio de 2018. 3.000.000 Cofre finebre $ Embalsamado o arreglo floral de cuerpo $ 500.000 Carroza funebre y traslados $ 500.000 Implementos de velacién Sant $ 500.000 Arreglo floral - tramites legales eo a neh $ 500.000 Misa de exequias Ga eT BS o q $ 500,000 Transporte para acompafiantes Ore UPS $ 500.000 Destino final $ 1.000.000 ‘Res. IAN 18762004623795 Fecha: 2017-08-15 Al 2019-08-15 Habita del No 1894 1 2000 Ic j j i son; _SIETE MILLONES DE PESOS M CTE Esta Factura Cambria ds oon mpraventa 509 a iors ares t. 774 al 776 fl EDO ge LW o, 16634) obo BINIDA 1 No. 2-08 TEL: 836-142 [-BAREE36.2 Escaneado con CamScannerREPUBLICA DE COLOMBIA z IDENTIFICACION PERSONAL CEDULA DE CIUDADANIA sowero 1,083.910!000 | MAZORRA NORATO » seeui00s JUAN SEBASTIAN Nomanes Sehoostov) Mfototror Cepek ip FIRMA Recta Oe Nacimenro 20-ENE~1995 NEIVA (HUILA) LUGAR DE NACIMIENTO 1.74 O+ M ESTATURA GS.AH sexo 22-ENE-2013 PITALITO donna FECHA Y LUGAR DE ExPEpicion Steen sseetmegeacowe | -1906100-00852115-M-1083910000-20130723 003408s19141 ce0a42 Escaneado con CamScannerReferencia Bancaria Jueves, { de Fabrere de 2018 Safar JUAN SEBASTIAN MAZORRA NCRATO. BANCOLOMBIA S.A. se permite informar que JUAN SEBASTIAN MAZORRA NORATO identficadafa) con CC 1083610000, 2s lecha de expedicion de esta corticacién, lene con ol Banco fos siguientes productos: ; j | Nombee Producto | No. Freducte Fecha Aporus | Estado } CUENTA DE AHORROS: | as3aa702783 2012/04730 [activa wporiante: Esta constancia solo hace referencia 3 os areductos moncienados anteriormente: vend cu ov Ileal, ada comuiast can a Soto) Toaericg Surccenile. ca Sues: nea es arn SO Saranaa. “Lor (ste Ab sel cLacat (57-2) £8405 CS Reso “B ceees enter B ve Nacuats = as. (57-4) S18 2600 fel oie 1800.69 THE, Suearaaien Ly 4 i 1 - NA ey j 5 ¢ Yenha CG Ue 5 : ; ‘ e Pacis Andres Vélez GOmez 5 : Gerente Eexravegia Canal Telefonica : HY gle ahr nna al alan De keAlambin © Escaneado con CamScannerFORMULARIO AUTORIZACION O REVOCATORIA NOTIFICACION POR CORREO ELECTRONICO fe? L020 pe aa) Tipo de stictud a F 8 ctoveaion di "ieo de documento Tia tier Her edt! "prise Rpelido Galidad ena que Acta CCousanteoTitulardel Derecho Benefcatio A: Apoderado Ccurador |) Tercera autoritado (| Representante egal " tmanifestacén de Rutorizadién: 1. Por medio del presente formato usted AUTORIZA a la ADMINISTRADORA COLOMBIANA DE PENSIONES - COLPENSIONES, a NOTIFICARLE en Ia dreccién dco electéniconformada, el Act Administratvo 6 ditamen de Pérdida de Capaciad Laboral que se genere coma respuesta al tramite que acompaaestaautorizacén 2.43 ADVINISTRADORA COLOMBIANA OE PENSIONES - COLPENSIONES, queda facitada para notifcrlo en a dieccin de Corea elacrénica informaco,y portato hard uso de los ots medios revistas en la ley 1437 de 2011. Efectos Jurdics de a Notificacin Electronica. 1. La notifcacign Electrnia tiene Ia misma valider de una noticacién personal, or tanto, una ver la entdad remite al acto administrative © Dictamen de Pérdid CCapacidad Labora, se entiende notificado en la fecha y hora que el mensaje es reibide en el correo electrénice inforrado por el solickante. 2.Elacuse de reciido del mensaje, serécertficado porla ADMINISTRADORA COLOMBIANA DE PENSIONES -COLPENSIONES, haciendo uso de as herramientas que dsp serdla prueba legal de la correcta notificaciin. 3.£n caso 6e proceder recursos en contra de la decision notificada, los términos empiezan a contar desde el dia hab siguiente ala fecha. de recibo del correo electé (fecha certfceds por Colpenslones), y su radicacién se debe efectuar en los Puntos de Atencin de Colpensianes. Requisitos dela Cuenta de Correo Electrénico. 1 La persona que autorza la notificacidn electrénica debe agregar el dominio de la entidad (Colpensiones.gov.co) la lst de irecciones confables, 2 fin de evitar ‘comunicacién sea recbida en la bandeja de correo no deseado. 2. La persona que autorza la notifcacion se hace responsable de adoptar las medidas de seguridad idéneas para la administraciin de la cuenta de correo electr informada en el presente formato, asi como del manejo dela clave de Ingreso al mismo, y de mantener el buzén con Ia capacidad sufclente paralarecepcién de los: adminstrativos que serdn objeto de notfcacién. 3. Los archivos adjuntos a correo electronica de notifcacion se remiten e Jn enviada £6 encriptarén con clave de seguri 1 formato POF y pars proteccibn de a informa Vigencia de a Autorizacion | La autorizacion para notificar el acta administrative por correo electrénico tended notificacion se realizaré de conformidad con los otras medios previstos en el Cédigo de Procedimiento Administrative y de lo Con | Normas Apicables 1. Parala presente autorzaci6n son normas aplicables los ariculs 53, 56, 66y 67 dela Ley 1437 de 2011 efecto, hasta tanto el cudadano no presente la respectivarevocatora, en dado e tenciaso Adminstatvo. los atculos 20 y 21 dela Ley 297 de 1999. AB3%0006 “ata To. de Documenta deideridad Escaneado con CamScanner