CAPÍTULO 7: APLICACIÓN DE LAS TÉCNICAS CONDUCTUALES

La modificación cognitiva a través de la modificación conductual

La terapia cognitiva de la depresión se basa en la teoría cognitiva de la

depresión. Desde el marco del modelo cognitivo el terapeuta formula el
método terapéutico de acuerdo con las necesidades específicas de un
determinado paciente en un momento dado. El terapeuta puede realizar
una terapia cognitiva, aunque aplique técnicas predominantemente
conductuales o abreactivas (liberación o descarga de emociones).

-En las primeras fases de la terapia cognitiva y especialmente con los

pacientes deprimidos, será necesario usualmente que el terapeuta
restablezca el nivel de funcionamiento que tenía el paciente antes de la
depresión, manteniendo ocupados la atención y el interés del paciente,
intentando inducir a éste a que contrarreste su huida y se dedique a
actividades más constructivas.

-El fundamento teórico de éste método se basa en la observación clínica

de que el paciente depresivo grave, y a veces las personas que lo rodean
que le son significativas, creen que ya no es capaz de realizar las funciones
que se esperan de él como estudiante, trabajador, ama de casa, etc. y
hasta puede suceder que el paciente no tenga esperanzas de obtener
gratificación alguna de aquellas actividades que antes le agradaban.

El paciente depresivo grave se ve atrapado en un círculo vicioso, su bajo

nivel de actividad hace que se considere a sí mismo como inútil, lo que le
produce desilusión y puede llevarlo a un estado de inmovilidad. Le resulta
difícil realizar funciones intelectuales como razonamiento y planificación
de actividades motoras, incluso caminar y hablar, así como actividades
complejas que exijan entrenamiento y/o habilidades especiales. La
interrupción de estas funciones como consecuencia de una escasa
capacidad de concentración, de fatigabilidad, etc. les produce
insatisfacción y reduce la autoestima.

-El papel del terapeuta es claro: no es fácil disuadir al paciente de sus

conclusiones de que es débil, inepto o necio. Es posible que este, lo único
que vea es que ahora no hace cosas que antes hacía, que le resultaban
relativamente fáciles y tenían cierta importancia. Al ayudar al paciente a
modificar ciertas conductas, el terapeuta puede mostrarle que sus
conclusiones negativas y excesivamente generales son incorrectas. Una
vez conseguidas algunas modificaciones de la conducta, el terapeuta
puede mostrar al paciente que no ha perdido la capacidad de funcionar
como en épocas anteriores, sino que su pesimismo dificulta la
movilización de los recursos necesarios. Así el paciente llega a reconocer
que el origen de su problema es cognitivo: que piensa (incorrectamente)
que es un inepto, un inútil, que es débil…y estas creencias influyen
negativamente sobre su motivación o conducta.

La expresión técnicas conductuales puede sugerir que la atención

terapéutica se centra exclusivamente en la conducta observable del
paciente, es decir, que el terapeuta prescribe actividades dirigidas a un
objetivo. En realidad las manifestaciones del paciente acerca de sus
pensamientos, sentimientos y deseos son capitales para el éxito de las
técnicas conductuales. El objetivo último de estas técnicas, en el ámbito
de la terapia cognitiva, es lograr un cambio en las actitudes negativas del
paciente que produzcan una mejoría en su ejecución.

Cuando las ideas negativas se ven desechadas o refutadas por estos

experimentos, el paciente comienza a dudar de su validez y se siente
motivado para emprender tareas que entrañen mayor dificultad.

Aunque el terapeuta de la conducta estimule al paciente a ser más activo,

el pesimismo, la visión negativa de sí mismo y la tendencia al suicidio
permanecerán inalterables. Para el terapeuta de la conducta, la
modificación de la conducta es un fin es sí mismo, para el terapeuta
cognitivo, es un medio para llegar a un fin, la modificación cognitiva.

Es importante hacer notar que las modificaciones cognitivas no siguen

necesariamente a modificaciones conductuales. Los pacientes depresivos
no cambian fácilmente sus cogniciones negativas, aun a pesar de haber
tenido lugar modificaciones conductuales.

Las cogniciones sesgadas en una dirección no cambian necesariamente a

raíz de una modificación de la conducta. Más bien lo que ocurre es que la
modificación conductual permite la identificación de las cogniciones
negativas. La modificación de conducta es importante en tanto le
proporciona al paciente una oportunidad de evaluar empíricamente sus
ideas de inadecuación e incompetencia. El terapeuta debe basar el
fundamento teórico de éste procedimiento en el conocimiento del marco
de referencia por parte del paciente.

*PROGRAMACIÓN DE ACTIVIDADES.

Muchos pacientes depresivos manifiestan una abrumadora cantidad de

cogniciones pesimistas cuando se encuentran física y socialmente
inactivos, se autocritican como “vegetales” y por evitar a otras personas,
aunque paradójicamente justifican su huida y evitación sobre la base de
que las actividades sociales e interacción carecen de sentido o bien, de
que ellos son una carga para los demás, así se van hundiendo en la
pasividad y el aislamiento social, incluso pueden percibir a su inactividad
como evidencia de inutilidad, cayendo así en un círculo vicioso.

La prescripción de actividades se basa en la observación clínica de que a

los pacientes depresivos les resulta difícil realizar tareas que antes no le
costaban demasiado esfuerzo, tendiendo a evitar tareas complejas. Lo
típico es que el paciente depresivo evite la actividad o se detenga y
abandone al encontrar la más mínima dificultad, ya que parece que sus
creencias y actitudes negativas son la base de su tendencia a darse por
vencidos. Suelen decir “es inútil que lo intente” ya que están convencidos
de que van a fracasar. Cuando abordan actividades dirigidas a un objetivo,
tienden a maximizar las dificultades y a minimizar su capacidad de
superarlas.

-El empleo de programas de actividades sirve para contrarrestar la escasa

motivación del paciente, su inactividad y su preocupación en torno a las
ideas depresivas. Es probable que la técnica de planificar el tiempo del
paciente hora tras hora, lo mantenga ocupado e impida que regrese a su
estado de inmovilidad. Además el hecho de centrarse en tareas dirigidas a
un objetivo proporciona al paciente y al terapeuta datos concretos en los
que basar las evaluaciones realistas de la capacidad funcional paciente.
Es necesario que el terapeuta deba presentarle al paciente el fundamento
teórico. Terapeuta y paciente determinan actividades específicas,
comprometiéndose el paciente a registrar sus pensamientos y
sentimientos mientras esté realizando cada tarea. En los casos
verdaderamente difíciles el terapeuta, puede preguntar al paciente ¿Qué
pierde con intentarlo?

El terapeuta puede elegir entre proporcionar al paciente un programa de

actividades y/o registrar las actividades que, de hecho, tienen lugar a lo
largo del día. Debe incorporarse una jerarquía de tareas graduales al
programa diario.

La planificación de actividades en colaboración con el paciente puede ser

un paso importante para demostrarle que es capaz de controlar su
tiempo. Los depresivos graves suelen experimentar una sensación de estar
actuando por inercia, junto con la sensación de que sus actividades no
tienen un propósito claro. Programando las actividades diarias con el
terapeuta pueden lograr trazarse metas con sentido.

Este registro proporciona un indicador de las autoevaluaciones de

dominio y agrado al conseguir un objetivo. Puede resultar difícil conseguir
que el paciente se comprometa lo suficiente con la idea de llevar a cabo
un programa de actividades, por lo que el terapeuta deberá explicar el
fundamento teórico y le propondrá elaborar un programa de plan con
experimento. Debiendo subrayar que el OBJETIVO INMEDIATO es el
hecho de intentar cumplir el programa, más que ambicionar la mejoría de
los síntomas. La mejoría en el funcionamiento general suele aparecer
antes que la mejoría subjetiva de los síntomas.

Es importante que el terapeuta exponga al paciente los siguientes

principios antes de aplicar un programa de actividades diarias:

1) Nadie es capaz de llevar a cabo todo lo que planea; así pues, no se

preocupe si no consigue realizar todo lo que se ha propuesto.
2) Cuando esté haciendo el programa, determine el tipo de actividad
que va a emprender, no la proporción de tarea que va a conseguir
realizar. Lo que de hecho se lleva a cabo depende muchas veces de
factores externos que usted no puede prever, como interrupciones,
 fallos mecánicos, etc. así como factores internos de la fatiga, el
grado de concentración y la motivación.
3) Aunque no tenga éxito, recuerde siempre que lo más importante es
intentar llevar a cabo el programa. Esto proporcionará información
muy útil para establecer el siguiente objetivo.
4) Reserve unos momentos al final de la tarde para hacer el programa
del día siguiente, anote la actividad propuesta para cada hora en el
programa.

Estos principios son muy importantes ya que sirven para contrarrestar las
ideas negativas referentes a la programación de actividades.

La programación de actividades sirve para estructurar el día y ofrece

información para evaluar las actividades diarias del paciente. A la hora de
asignar las tareas, el terapeuta debe dejar muy claro que el propósito
inicial del programa es OBSERVAR Y NO JUZGAR lo que el paciente hace
cada día.

El registro de actividades diarias constituye la base para poner a prueba la

idea recurrente del paciente de “No puedo hacer nada”. Sin ninguna
evidencia específica, el terapeuta no puede refutar de una manera realista
y constructiva la creencia del paciente de que no es capaz de hacer nada.

Las ideas del tipo “todo me da lo mismo”, “me siento igual de mal todos
los días” pueden cambiar por una idea más racional como “a veces hago
cosas que me alivian”. Incluso los pacientes depresivos graves parecen
sentirse mejor cuando están realizando una actividad, quizás se deba a la
distracción producida. Además al evaluar el grado de satisfacción asociado
con cada actividad, el paciente se sensibiliza hacia sentimientos de
satisfacción, aumentando así la probabilidad de que experimente y
recuerde sensaciones agradables. Estas experiencias contrarrestaran su
creencia de que es incapaz de experimentar satisfacción o agrado.

Si el paciente es incapaz de decidir qué actividades programar, el

terapeuta le sugiere varias opciones para que el paciente elija. Una vez
seleccionada la tarea, se le asigna una hora y se registran las actividades
en cuestión en el programa de actividades en las horas correspondientes x
ejemplo lunes y miércoles limpiar la casa de 10 a 11 hs de la mañana. Los
detalles prácticos de cómo efectuar los planes se discuten paso x paso.
Debe animarse al paciente a que observe y registre cualquier idea
negativa que tenga lugar durante la realización del programa.

*TÉCNICAS DE DOMINIO Y AGRADO.

Algunos pacientes depresivos realizan ciertas actividades, pero obtienen

un escaso nivel de satisfacción o agrado. Este hecho suele ser
consecuencia de

a) Un intento de abordar actividades que no les aportaban satisfacción

ni siquiera antes del episodio depresivo,
b) El predominio de las cogniciones negativas, que anula toda posible
sensación de agrado, o
c) La falta de atención hacia las sensaciones de agrado.

En el primer caso los pacientes abordan actividades generalmente poco

interesante, como por ejemplo las labores domésticas, esto hace que no
encuentren gratificación en la realización de la tarea. El paciente puede
estar evitando la participación en actividades agradables o bien es posible
que no recuerde las actividades que antes le resultaban agradables.

El primer objetivo que se fija el terapeuta es investigar las razones del

paciente para no realizar actividades agradables. Una razón frecuente de
los depresivos es “no merezco pasarla bien porque no he realizado ningún
logro/ progreso”. Para contrarrestar los pensamientos de éste tipo, el
terapeuta puede hacer hincapié en la realización de actividades
agradables, es decir, en la mejoría del estado de ánimo del cliente, aunque
sea temporal. (página 125)