SISTEMA INTEGRADO DE GESTIÓN DE                     CÓDIGO:      FOR-SIG-007
SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL
                          COMUNICACIÓN DE RESULTADO DE                        VERSIÓN:      01
                          EXAMEN MÉDICO y/o PRUEBAS DE                          FECHA:      28/08/2020
                                   VIGILANCIA                                  PÁGINA:      1 DE 2
          COMUNICACIÓN DE RESULTADOS DEL EMO y/o PRUEBAS DE VIGILANCIA
 El CONSORCIO VIAL SICUANI II identificado con RUC N° 20602668887 con domicilio fiscal en
 calle German Schereiber N° 227 Int. 602 Urb. Santa Ana – San Isidro Lima, manifiesta lo siguiente:
     1. Que en cumplimiento de la Ley 29783 en su art. N° 71 sobre “Información a los
        trabajadores” inciso b) “A título personal, sobre los resultados de los exámenes médicos
        previos a la asignación de un puesto de trabajo, y los relativos a la evaluación de su salud.
        Los resultados de los exámenes médicos, al ser confidenciales, no pueden ser utilizados
        para ejercer discriminación alguna contra los trabajadores en ninguna circunstancia o
        momento. El incumplimiento del deber de confidencialidad por parte de los empleadores es
        pasible de acciones administrativas y judiciales a que dé lugar”.
     2. Que en cumplimiento del Reglamento de la Ley 29783 en su artículo N° 102 establece: “De
        acuerdo a lo previsto en el art. N° 71 de la Ley, los resultados de los exámenes médicos
        deben ser informados al trabajador únicamente por el médico del Servicio de Seguridad y
        Salud en el Trabajo, quien le hará entrega del informe escrito debidamente firmado”. Al
        tratarse de una información confidencial, el médico informa al empleador las condiciones
        generales del estado de salud de los trabajadores, con el objetivo de diseñar medidas de
        prevención adecuadas.
     3. Que teniendo conocimiento que el incumplimiento de la comunicación de los resultados de
        examen médico es considerado una falta grave de acuerdo al D.S. N° 008-2020-TR en su art.
        N° 27 Infracciones graves en seguridad y salud en el trabajo ítem 27.4 “No comunicar los
        resultados de los exámenes médicos y/o pruebas de vigilancia de la salud de cada
        trabajador”
     4. Mediante el presente documento se deja constancia que se le ha comunicado al trabajador
        sobre los resultados de su examen médico ocupacional y/o pruebas de vigilancia antes del
        inicio de la relación laboral, también las recomendaciones médicas sobre su estado de salud,
        las recomendaciones sanitarias de prevención de covid-19, otros.
El trabajador firma en señal de conformidad y conocimiento:
Yo, _____________________________________________________________________________,
de      nacionalidad      peruana;     con      documento       nacional       de        identidad        Nº
___________________________,                        con                    domicilio                      en
_________________________________________________________                      del        distrito        de
________________________ en la provincia de _______________________________ y región de
______________________________ trabajador de la empresa: ________________________, con
cargo _____________________________________________, manifiesto lo siguiente:
     Firmado en la ciudad de _________________, el día _______del mes de_____________de 20__
SISTEMA INTEGRADO DE GESTIÓN DE     CÓDIGO:    FOR-SIG-007
SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL
COMUNICACIÓN DE RESULTADO DE        VERSIÓN:   01
EXAMEN MÉDICO y/o PRUEBAS DE         FECHA:    28/08/2020
         VIGILANCIA                  PÁGINA:   2 DE 2
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         Firma del Trabajador