Técnicas tradicionales de terapia del comportamiento
Los terapeutas del comportamiento utilizan una variedad de técnicas específicas, no solo
para diferentes pacientes sino para el mismo sujeto en diversos puntos del proceso
general de tratamiento. Lazarus (1971) se refiere a esto como terapia conductual de
amplio espectro. Cada una de estas técnicas puede servir para un propósito en especifico
pero que, en realidad, son complementarias. Por ejemplo, una mujer que tiene
problemas para enfrentar a un esposo dominante, puede someterse a entrenamiento de
asertividad para aprender comportamientos específicos. Pero cuando usa estos
comportamientos, otros conjuntos de miedos respecto de su relación pueden empezar a
preocuparla. Por consiguiente, puede requerir también sesiones terapéuticas que le
ayudaran a reestructurar sus creencias acerca del matrimonio que son ilógicas y tienden
a perpetuar su comportamiento sumiso. También podría participar en Modelamiento o
aprendizaje por observación para ayudarse a afrontarlo.
Es importante recordar que se realiza una evaluación conductual amplia antes de
seleccionar y poner en práctica los tratamientos o técnicas conductuales. Por ejemplo,
un análisis funcional del problema presenta ayuda a identificar 1) las condiciones
estímulos o antecedentes que llevaron al comportamiento problemático; 2) las variables
orgánicas (como prejuicios cognoscitivos) que se relacionan con el comportamiento
problemático; 3) la descripción exacta del problema, y 4) las consecuencias del
comportamiento problemático. Al completar este análisis detallado, los terapeutas del
comportamiento y cognoscitivos conductuales pueden prescribir tratamientos
apropiados.
Terapia de exposición
El término terapia de exposición se utiliza para describir una técnica de terapia del
comportamiento que es un refinamiento de un conjunto de procedimientos conocidos en
un inicio como inundación o implosión. Las raíces de la terapia de exposición pueden
rastrearse hasta Masserman (1943), quien estudió las reacciones de ansiedad y los
comportamientos de evitación en gatos.
En la terapia de exposición, los pacientes se exponen a los estímulos o situaciones que
antes temían y evitaban. La exposición puede ser en la vida real (en vivo) o en fantasía
(imaginación), en esta se le pide al cliente que se imagine en presencia del estímulo
temido (como una araña) o en la situación provocadora de ansiedad (como hablar en
público). Varios investigadores sugieren que deben estar presentes ciertas características
en los tratamientos de exposición a fin de que el paciente logre un beneficio máximo.
1. La exposición debe tener una duración larga en lugar de corta.
2. La exposición debe repetirse hasta que se elimine todo el temor o ansiedad.
3. La exposición debe ser graduada: comienza con situaciones o estímulos con baja
ansiedad y progresa a situaciones o estímulos de alta ansiedad.
4. Los pacientes deben atender al estímulo temido e interactuar con él lo más posible.
5. La exposición debe provocar ansiedad.
El tratamiento de exposición puede utilizarse como un tratamiento autónomo o como un
componente de un tratamiento multimodal. Se puede combinar con técnicas como la
reestructuración cognitiva, técnicas de relajación, entre otras.
Ensayo Conductual
Incluye una variedad de técnicas cuyo objetivo es agrandar el repertorio de
comportamientos de afrontamiento del paciente.
Técnica
De acuerdo con Goldfried y Davison (1994), el uso del ensayo conductual consta de
cuatro etapas.
La primera es preparar al paciente explicándole la necesidad de adquirir nuevos
comportamientos, conseguir que acepte el ensayo conductual como un dispositivo útil y
reducir cualquier ansiedad inicial que pudiera presentar el prospecto para la
representación de roles.
La segunda se refiere a la selección de situaciones meta. En este punto muchos
terapeutas elaborarán una jerarquía de situaciones de representación de roles o ensayo.
Esta jerarquía deberá relacionarse en forma directa con las situaciones en que el
paciente tiene dificultades.
La tercera etapa es el ensayo conductual. El paciente representa los papeles (roles)
apropiados conforme asciende en la jerarquía, mientras el terapeuta lo instruye y
retroalimenta respecto de lo adecuado de la ejecución. Se utilizan como auxiliares
algunas grabaciones de video. En otros casos, el terapeuta (o un auxiliar terapéutico)
intercambia papeles con el paciente a fin de proporcionar un modelo adecuado. Cuando
los pacientes desarrollan destreza en una situación meta, avanzan en la jerarquía.
La etapa final es que el sujeto use las habilidades recién adquiridas en situaciones de la
vida real. Después de dichas experiencias en vivo, paciente y terapeuta comentan la
ejecución del primero y sus sentimientos respecto a las experiencias. En ocasiones se
pide a los pacientes que lleven un registro escrito donde describan las situaciones en que
estuvieron, su comportamiento y las consecuencias.
Entrenamiento en asertividad
Una aplicación del ensayo conductual es el entrenamiento en asertividad. Wolpe
consideraba las respuestas asertivas como un ejemplo del modo en que funciona la
inhibición reciproca, es decir, es imposible comportarse con asertividad y ser pasivo al
mismo tiempo. Las situaciones que alguna vez produjeron ansiedad ya no lo harán
debido a que el comportamiento asertivo la inhibe.
En un inicio el entrenamiento en asertividad se diseñó como un tratamiento para
personas cuya ansiedad parecía derivarse de su modo tímido de afrontar las situaciones.
El entrenamiento asertivo se ha utilizado en el tratamiento de problemas sexuales,
depresión y conflictos matrimoniales. El entrenamiento en asertividad no es lo mismo
que tratar de enseñar a las personas a ser agresivas. En realidad es un método para
capacitarlas a fin de expresar como se sienten sin pisotear los derechos de otros en el
proceso. Por ejemplo, estás viendo un partido de béisbol, debido a alguien que está
enfrente no puedes ver porque se para muy seguido, y reaccionas de la siguiente manera
‘‘Si no se sienta voy a golpearlo’’, es agresivo. Pero decir, ‘‘Por favor, quisiera que se
siente; no puedo ver nada’’ es una respuesta asertiva. En efecto, el entrenamiento en
asertividad ha sido útil para enseñar a personas agresivas formas más agradables y
efectivas de satisfacer sus necesidades.
Terapia aversiva
Uno de los tratamientos más controvertidos es la terapia aversiva. En realidad, no es una
sola terapia sino una serie de procedimientos aplicados a comportamientos considerados
indeseables. Estas aplicaciones se basan en el principio aparentemente simple de que
cuando una consecuencia desagradable sigue a una respuesta (como castigo o dolor), la
intensidad de esta última disminuirá. Como planteó Wolpe (1973): ‘’La terapia aversiva
consiste, desde el punto de vista operacional, en administrar un estímulo aversivo para
inhibir una respuesta emocional indeseable, y así disminuir su fuerza de habito’’. Un
estímulo desagradable se coloca en contigüidad temporal con el comportamiento
indeseable, la idea es que se forjará una asociación permanente entre el comportamiento
indeseable y el estímulo desagradable, y tendrá lugar el condicionamiento.
Agentes aversivos
Entre los agentes aversivos más utilizados están la estimulación eléctrica y los
fármacos. Por ejemplo, se han utilizado eméticos fuertes en forma aversiva durante
muchos años, en especial en el tratamiento del alcoholismo. Se da al paciente un
fármaco que produce náusea o vómito y luego toma una bebida (o el fármaco puede
mezclarse con la bebida). El sujeto pronto se siente mal. Esta combinación de alcohol y
emético se da durante una semana a diez días. Al final, la sola vista de la bebida es
suficiente para inducir náusea e incomodidad.
Wolpe (1973) ha descrito una variedad de agentes aversivos, incluyendo contener la
respiración, fumar cigarrillos rancios, oler soluciones repugnantes de asafétida,
iluminación intensa, ruido blanco y vergüenza.
Sensibilización cubierta
Cautela (1967) desarrolló un conjunto de procedimientos, conocidos como
sensibilización cubierta, que se basan en imágenes en lugar de en el uso real del castigo,
fármacos o estimulación. Se pide a los pacientes que se imaginen realizando los
comportamientos que desean eliminar. Una vez que tienen los comportamientos
indeseables en forma clara en la mente se les indica que imaginen hechos aversivos en
extremos. Un ejemplo leve del tratamiento de un caso de ingestión excesiva de
alimentos será suficiente: ‘‘Cuando tocas el tenedor, puedes sentir las partículas de
alimento avanzando poco a poco por tu garganta. Estas a punto de vomitar’’.
Otras técnicas
Otras técnicas de la terapia del comportamiento, aunque consideradas formas de terapia
aversiva o castigo desde el punto de vista técnico, son menos extremas que la
administración de agentes aversivos o la sensibilización cubierta. Por ejemplo, el costo
de respuesta es una técnica en que los reforzadores positivos (como las fichas en un
sistema de economía de fichas) se retiran después de una respuesta indeseable (como un
berrinche) del paciente.
Otro ejemplo es una técnica llamada sobre-corrección, aquí la idea es que el hacer que
el paciente o cliente ‘’sobre-corrija’’ las consecuencias de un acto, esto hará menos
probable que recurra el comportamiento. Por ejemplo, podría requerirse que un
adolescente que ha usado un marcador para escribir ‘’jódete, papá’’ en la pared de una
habitación, pinte todas las paredes del cuarto.
Segundas intenciones
Conductistas prominentes (como Skinner) han cuestionado la efectividad del castigo
para influir y controlar el comportamiento, y muchos clínicos han restado importancia a
los métodos aversivos en sus enfoques de la terapia conductual. Lazarus (1971), por
ejemplo afirmó que la formación de mejores repertorios de respuesta y la reducción de
la ansiedad producen resultados más duraderos que las técnicas aversivas. Por tanto,
puede resultar que, a la larga, sea más eficiente tratar a un fetichista sexual reduciendo
el temor del paciente a los comportamientos heterosexuales por medio del ensayo
conductual que castigándolo cada vez que visualiza un par de zapatos de mujer.
Muchos críticos, tanto dentro como fuera del movimiento de la terapia del
comportamiento han censurado mucho la terapia aversiva. La concentración en el
castigo y el uso de lo que en ocasiones son estímulos aterradores a menudo parecen
incompatibles con la dignidad humana.
Con más frecuencia, las técnicas aversivas se usan después de que ha fallado todo lo
demás. Además los pacientes no son arrastrados pateando y gritando a la situación. Por
lo general, los procedimientos se aplican a personas que tienen problemas debilitantes
serios (alcoholismo, tabaquismo excesivo, desviaciones sexuales) y quienes están
desesperados porque nada más ha funcionado.
Terapia cognoscitiva de Beck
Aaron Beck ha sido un pionero en el desarrollo de tratamientos cognoscitivos
conductuales para una variedad de problemas clínicos. Este modelo de intervención
comprende el uso de técnicas cognoscitivas y conductuales para modificar patrones de
pensamiento disfuncionales que caracterizan al problema o trastorno en cuestión. Por
ejemplo, se cree que los deprimidos albergan creencias negativas o pesimistas sobre
ellos, su mundo y futuro. Por tanto, un hombre deprimido de 45 años podría ser
propenso a ser muy autocritico (y a menudo sentirse culpable, aun cuando no sea
apropiado), ver el mundo carente de apoyo e injusto, y no tener muchas esperanzas de
que las cosas mejoren en el futuro. Las siguientes técnicas de terapia cognoscitiva (TC)
podrían utilizarse en su depresión.
1. Programar actividades para contrarrestar su inactividad relativa y su tendencia a
enfocarse en sus sentimientos depresivos.
2. Incrementar las tasas de actividades agradables al igual que de aquellas en que
experimenta algún grado de dominio.
3. Ensayo cognoscitivo: hacer que el paciente imagine cada paso sucesivo que conduce
a la conclusión de una tarea importante (como asistir a una clase de ejercicio), de modo
que puedan identificarse, anticiparse y abordarse los impedimentos potenciales.
4. Capacitación en asertividad y representación de papeles.
5. Identificación de pensamientos automáticos que ocurren antes o durante los episodios
disfóricos (por ejemplo, ‘‘No puedo hacer nada bien’’).
6. Examinar la realidad o precisión de estos pensamientos al desafiar con amabilidad su
validez. (‘‘¿Así que no cree que haya algo que pueda hacer bien?’’).
7. Enseñar al paciente a reatribuir la ‘‘culpa’’ de las consecuencias negativas a la fuente
apropiada. Los clientes deprimidos tienden a culparse por los resultados negativos, aun
cuando no tengan la culpa.
8. Ayudar al sujeto a buscar soluciones alternativas a sus problemas, en lugar de
resignarse a su insolubilidad.
Criticas
Muchas de las críticas acostumbradas a la terapia del comportamiento perdieron su
fuerza una vez que el campo adoptó su postura cognoscitiva. Como ya señaló, Goldfried
y Davison (1994) usaron el término terapia del comportamiento con más amplitud para
incluir tanto técnicas estrictamente conductuales como cognoscitivas que se derivan de
principios establecidos en forma empírica en el laboratorio y que tienen aplicaciones
clínicas. Sin embargo, el grado de asociación entre los principios basados en el
laboratorio y las técnicas de la terapia del comportamiento es el tema de muchos
debates.
Maduración interior
La terapia del comportamiento también ha recibido la crítica de ser curativa pero no
productora de maduración interior. Se ha dicho que alivia síntomas o proporciona unas
cuantas habilidades, pero no ofrece experiencias creativas satisfactorias. Aunque puede
alterar el comportamiento, no alcanza a promover la comprensión. Deja fuera la persona
interior, los valores, la responsabilidad y los motivos. Una vez más, aunque no por
completo, estas críticas son menos apropiadas para el énfasis cognoscitivo más reciente
en la terapia del comportamiento.
Problemas inespecíficos
Durante algunos años, los críticos de la terapia del comportamiento se han quejado de
que no trata en forma adecuada los problemas que son vagos o de carácter existencial.
Es fácil manera una fobia a las serpientes buena y directa mediante relajación,
desensibilización sistemática o Modelamiento. Pero, ¿qué pasa con el alma de casa
deprimida e insatisfecha que enfrenta un hogar vacio cuando su familia ha crecido?
¿Qué hay de la sensación vaga e indefinida de ansiedad o depresión? En resumen, ¿las
técnicas conductuales específicas también resuelven dilemas morales o la sensación de
carencia de sentido? La respuesta no es clara. Ya en 1964, Grosseberg reconoció esta
limitación de la terapia del comportamiento cuando comentó ‘‘Una revisión de esta
literatura reveló que las terapias del comportamiento se han aplicado a muchos
trastornos neuróticos y psicóticos y han sido más exitosas con trastornos que suponen
comportamientos desadaptativos específicos’’. En parte se debe a estas limitaciones que
la terapia del comportamiento haya comenzado a trasformase en una empresa más
cognoscitiva.
Manipulación y control
Una de las críticas más volátiles y emotivas contra la terapia del comportamiento se
centra en la cuestión de la manipulación y el control. El argumento parece ser que estas
terapias representan asaltos insidiosos y a menudo directos a la capacidad del paciente
para tomar decisiones, asumir la responsabilidad y mantener la dignidad y la integridad.
Pero los pacientes buscan ayuda profesional en forma voluntaria, reconociendo por
consiguiente su necesidad de ayuda y guía para alterar sus vidas; por tanto tiene la
oportunidad de aceptar o rechazar los procedimientos que se le ofrecen. Además
muchas técnicas de la terapia del comportamiento están dirigidas a ayudar a los
pacientes a establecer habilidades que los conducirán a una autodirección y un
autocontrol mayores.
Generalización
Una crítica muy perjudicial de varias formas de terapia del comportamiento tiene que
ver con la efectividad en escenarios distintos a aquellos en que se llevaron a cabo. En
otras palabras, ¿los efectos de los programas de la terapia del comportamiento se
generalizan fuera de las situaciones en que se practicaron? Una vez más, en interés de la
imparcialidad, debe señalarse que la mayor parte de las formas de psicoterapia son
sujetas a la misma interrogante. Por ejemplo, algunos pacientes muestran una mejora o
adaptación marcada en la situación de psicoterapia, aun cuando esta adaptación no se
generaliza a escenarios fuera de la terapia.
Los enfoques operantes (economías de fichas y programas de manejo conductual
relacionados) son los más sospechosos aquí. Estos programas siempre parecen
funcionar mejor donde es posible una gran cantidad de control sobre la vida del
paciente. Pueden parecer bastantes efectivos en instituciones para sujetos con retardo
mental o enfermedad mental crónica, así como en ciertas aulas y arreglos de viviendas
experimentales. En estos escenarios se disponen de personal capacitado para observar el
comportamiento o entregar fichas, lo que facilita mantener las contingencias apropiadas
entre el comportamiento y el reforzamiento. Sin embargo, cuando los individuos dejan
estos ambientes protegidos, queda claro que aunque los procedimientos operantes
sostienen ciertos comportamientos deseados, se aprendió poco que se generalizara a un
escenario no controlado. Hay muchos problemas prácticos en el establecimiento de
programas de modificación del comportamiento en escenarios naturales, ya no digamos
para conseguir que sus efectos se generalicen fuera le la institución.
Otras técnicas, como las terapias aversivas, padecen problemas similares. Por ejemplo,
uno de los autores conoció en una ocasión a un alcohólico que fue capaz de vencer su
problema con la bebida con la ayuda de Antabuse y un ambiente de hospital muy
contralado. Este paciente sabía muy bien que con el medicamento en su sistema se
pondría muy mal si bebía. Sin embargo, después de ser dado de alta del hospital, pronto
se encontró con varias situaciones estresantes. Había aprendido la conexión entre beber
y ponerse enfermo, pero por desgracia también había aprendido que si dejaba de tomar
el Antabuse y esperaba un tiempo podría beber con impunidad, lo cual hizo.
La clase de experiencias como las anteriores ha llevado a muchos a caracterizar las
técnicas de tratamiento conductual como métodos superficiales, simplistas o de apoyo
que producen poco de valor duradero. Tales críticas afirman que los beneficios de estas
técnicas se confinan en gran medida a escenarios institucionales en que es importante el
manejo conductual y no se generalizan a situaciones sin supervisión, donde el
autocontrol y la independencia son muy solicitados. En efecto, algunos han llegado al
grado de afirmar que el uso de incentivos externos para mantener ciertos
comportamientos deseados sólo sirve para socavar el interés "real" de la persona en la
actividad en cuestión (Condry, 1977); es decir, en sus esfuerzos por inducir a las
personas a realizar ciertos comportamientos, los terapeutas destruyen cualquier
motivación intrínseca que pudieran haber desarrollado para la actividad. Esto, a su vez,
asegura que el comportamiento disminuya una vez que sẽ hayan retirado los
motivadores extrínsecos. Los terapeutas del comportamiento rigurosos no son
insensibles a este problema. A menudo "desvanecen" o reducen en forma gradual la
frecuencia de ciertos reforzadores, mientras preparan al cliente para escenarios en que
no es posible el reforzamiento inmediato (o cualquier reforzamiento en absoluto).
