Medicina 3 – Dr.

(VILLAVICENCIO) VIERNES 06/03/2020

SINDROME DE SJÖGREN
DEFINICIÓN

Es una enfermedad autoinmunitaria crónica de avance lento caracterizada por infiltración linfocítica de las glándulas exocrinas
que termina produciendo xerostomía y sequedad ocular.

Como la artritis ayer veíamos, el compromiso es exclusivamente en la membrana sinovial. Pero, en la evolución, si no es controlada
esta enfermedad, va a desarrollar manifestaciones extraarticulares. Lo cual, va a empeorar el pronóstico del paciente.

En este caso, en el síndrome Sjögren, el punto blanco son las células epiteliales, las células o las glándulas exocrinas (glándulas tipo
glándulas salivales y todo lo que está relacionado). Por eso, se habla que este síndrome es una epitelitis autoinmune. Esa es otra
de las definiciones que caracteriza a esta enfermedad. Como vamos a ver en el desarrollo de otros temas, la característica principal
es la INFILTRACIÓN DE LAS CÉLULAS BLANCO, que pueden ser linfocitos, monocitos, etc. Pero, en este síndrome, la infiltración a
estas glándulas exocrinas es específicamente por LINFOCITOS B. En otras palabras, hay una hiperreactividad de los Linfocitos B. Y
la característica principal del síndrome Sjögren es la xerostomía, sequedad ocular, oral y de piel.

EPIDEMIOLOGÍA

No se conoce con exactitud su incidencia. Como es característico y como es común en todas las enfermedades reumáticas
inflamatorias sistémicas, la causa NO se conoce. Pero, en este tipo de enfermedades también hay factores predisponentes. Dentro
de ellas, tenemos factores genéticos y factores ambientales. Cuando ustedes han hecho inmunología, eso es lo que delimita el
momento de cuando empezó, o sea no se conoce exactamente el tiempo, pero va a ser el factor gatillante que va a hacer perpetuar
la enfermedad, y esa es la característica principal de todas estas enfermedades reumáticas.

Afecta entre 0,5 – 3% . En la población general, se presenta más o menos entre 0.3 a 0.6 %. De todas las enfermedades reumáticas,
el síndrome de Sjögren es la más frecuente, mucho más frecuente que la artritis reumatoidea. Mas o menos entre 0.5 a 3% de estos
pacientes.

Más a mujeres entre los 40-50 años. Como en todas las enfermedades, existe un pico de presentación y ese pico está entre la 4ta
y 5ta década de la vida. Se van a dar cuenta cuando desarrollen las demás enfermedades reumáticas sistémicas inflamatorias que
siempre la característica es que los más afectados son las mujeres. Aparentemente pareciera que hubiese un factor hormonal que
la predispone, pero en el síndrome Sjögren es solo una suposición porque se han hecho estudios en los que se pensaba que los
andrógenos de alguna manera protegen para que no pueda desarrollarse esta enfermedad; pero, en conclusión, no hay nada
definido.

El síndrome Sjögren primario es cuando vemos que la enfermedad se presenta SIN estar asociada a otras enfermedades reumáticas
inflamatorias.

En SS Secundario El síndrome Sjögren secundario es el síndrome Sjögren con todas sus características asociadas a otras
enfermedades reumáticas:

 30% en pacientes con artritis reumatoide

 10% en pacientes con lupus
 20% en pacientes con esclerodermia

ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS

Tiene una prevalencia entre un 2 y 5% en la población general. Cuando entramos a ver la epidemiología de esta enfermedad, el
rango normal va hasta 3, pero hay otros estudios que indican que se puede encontrar hasta 5% de la población general que padece
síndrome Sjögren.

En el grupo etario > 70 años alcanza una prevalencia de 1.5 a 4.4%.

Por su carácter crónico, suele tener un efecto adverso sobre la calidad de vida de los pacientes. Como es una enfermedad crónica,
sobre todo, va a afectar el área emocional del paciente. Nunca se olviden esto: el ser humano no es solamente la enfermedad que
padece, sino, el ser humano es un complejo de situaciones y circunstancias. ¿Cómo define la salud la OMS? La salud es un equilibrio
físico, mental, social, económico, es un todo. Por eso, hago este paréntesis a la rutina del conocimiento médico. Lo que les va a
marcar a ustedes es su conducta ética. Tienen que cultivarlo desde ahora. Eso es lo que va a caracterizar realmente al médico. Su
mente abierta y comprensiva, llena de comprensión y misericordia por el paciente. Porque el paciente no es solamente él, en
realidad es un mundo, su familia, su entorno, su trabajo; y si nosotros fríamente solo vamos a ver lo que tiene físicamente, estamos
acortándole la vida, estamos matándolo y estamos acelerando su muerte. Cuando el paciente viene a la consulta, tenemos que
tratarlos bien, tenerles empatía, darles tiempo; es muy diferente cuando se le da su tiempo al paciente. Cuando se le saca una
sonrisa al paciente, un 50% de esos pacientes salen psicológicamente mejorados de la consulta. ¿Cuántos otros médicos al paciente
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lo matan desde la entrada a la consulta y a la salida ya están tan bajoneados que tienen que llegar a su casa para que los animen…?
Escuchen bien esto: si ustedes realmente desde ahora no aprenden a ponerse en el zapato del paciente, serán mercantilistas de la
medicina y no serán verdaderamente médicos humanos. Entonces, el paciente es un mundo, y ustedes, tienen que entrar a ese
mundo. El médico es más que un cura, es más que un sacerdote, es más que un padre. Cuando verdaderamente le damos confianza
al paciente, entonces, ese paciente se va a abrir y allí es la oportunidad para levantar a ese paciente caído, desanimado,
desalentado, que muchas veces está esperando a morir.

Se ha calculado su incidencia en 4 nuevos casos por 100 000 habitantes/año.

Después de la Artritis Reumatoide, es la enfermedad más frecuente. Junto con la Artritis reumatoidea, son las enfermedades
reumáticas más frecuentes.

No se han observado que existen diferencias raciales, pero se ha descrito agregación familiar.

Afecta con preferencia a las mujeres (>90% de los casos) entre la 4ta y 5ta década de vida, después de la menarca y posterior a la
menopausia. Edad media del diagnóstico 53 años. Como está por la menopausia, muchas veces se piensa que está relacionado a
hormonas sexuales. Pero, no está definido aún en este tiempo.

Son más frecuentes los hallazgos relacionados con disminución de secreción vaginal y la presencia de síntomas generales.
Recuerden que no es solo ojo seco, boca seca; sino, también es piel seca, vagina seca y todos los epitelios donde hay mucosas y
todo eso. están secos. Y si una paciente con esta condición quiere tener sexo, entonces, va a tener dispareunia (dolor en las
relaciones sexuales). Entonces, ese mundo que se le viene contra ese paciente va a condicionar secundariamente ansiedad y
depresión.

Porcentaje de afectación en hombres es menor al 10%, con relación mujer: hombre de 9:1.

En Estados Unidos de Norteamérica, se estima que de 2 a 4 millones de personas padecen el Síndrome de Sjögren.

En España, se ha descrito una relación mujer: hombre de 13:1.

ETIOPATOGENIA:
MULTIFACTORIAL:
- Alteración del reconocimiento, respuesta y regulación inmunitaria
- Factores genéticos: Drw52, DR2, DR3, B8
- Factores externos virales: Grupo Herpes, VHC Y VHB, Parvovirus B19, enterovirus y retrovirus (VIH)
- Autoantígenos: Ribonucleoproteínas Ro/La, fodrinas y acuaporinas
- Incremento de estimulador de linfocitos B, produciendo mayor apoptosis y destrucción glandular

Como en todas las enfermedades reumáticas la base es una pérdida de la tolerancia inmunológica. Algo pasa. En un medio
genético, como diríamos en un medio bien preparado algo sucede, un factor gatillante y ese factor gatillante siempre está metido
allí: virus, bacterias. Esos son los factores gatillantes de todas las enfermedades reumáticas y otro detalle importante, ¿por qué
muchas veces los pacientes están siendo controlados, están yendo bien con tratamiento y de repente sufren una reactivación de
la enfermedad. Porque esos factores emotivos, psicológicos, tensión, preocupación, estrés, etc. o perdió su mamá o papá o algo
sucedió, simplemente hace que se active la enfermedad. Las enfermedades reumáticas sistémicas inflamatorias están relacionadas
al aspecto psicológico-emotivo de estos pacientes. Dentro de los factores genéticos hemos dicho que la AR también tiene un
componente genético. No se puede hablar de una herencia Mendeliana dominante es igual, es algo parecido, está relacionado a
factores multigénicos y polimorfismo de estos genes, que hacen más complejo determinar ese patrón genético y de lo que está
demostrado es que siempre está definido que los genes del complejo mayor de histocompatibilidad están relacionados a la
inmunidad activa y natural. Entonces aquí eso se demuestra, vemos que el HLA, DRW52, DR2, DR3, B8 condicionan susceptibilidad
para la enfermedad y como dijimos, los factores del ambiente, tipo bacterias o virus también relacionadas a estos problemas de
susceptibilidad para la enfermedad. El grupo Herpes, los virus de la Hepatitis B, C, siempre el Parvovirus B19, el Enterovirus,
Retrovirus y el virus de Ebstein Barr. Estos autoantígenos están relacionados a Ribonucleoproteínas Ro/La, las fodrinas y
acuaporinas no son los blancos de estos linfocitos B que atacan y destruyen estas células relacionadas al epitelio y hay
hiperreactividad de los linfocitos B.

PATOGENIA:
Perfil autoinmune:
- Cerca de un 75% de los enfermos tiene factor reumatoide
- Se detectan ANA en 50 a 80% de los pacientes
- Sin embargo, los más importantes son anticuerpos contra dos antígenos ribonucleoproteicos SSA-A (Ro) y el SS-B(La) que
se encuentran en el 90% de los enfermos.
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También vimos este factor reumatoideo no sólo es positivo en la Artritis Reumatoidea, es positivo en muchas enfermedades
reumáticas: Enfermedad inmune del sistema conectivo, el Lupus, en el sd Sjogren, Esclerodermia, Endocarditis bacteriana. Entonces
en el 75% hay factor reumatoideo positivo y está relacionado ya dijimos también en estas enfermedades.

Altos títulos de SS-A tienen más posibilidad de mostrar un comienzo precoz de la enfermedad, una duración más larga y
manifestaciones glandulares.
En la AR los títulos tienen que ser altos: de 80 para arriba, pero en estas enfermedades asociadas solamente son títulos leves o
moderados, ósea menos de 80 y también se encuentran en 50-80% de pacientes y la característica de esta enfermedad desde el
punto de vista de anticuerpos, ósea inmunológico, es la presencia de AntiRo y AntiLa positivos que se encuentran en el 90% de los
pacientes.

A pesar de la cantidad de autoanticuerpos no hay evidencia de cuál es la causa primaria de la lesión.

La lesión inicia por expansión clonal de T CD4+ lo que sugiere estimulación por algún antígeno, la naturaleza de este antígeno no
se conoce:
- Alfa fodrina?
- Agentes virales: VEB? o VHC?
Como ya hemos dicho desde el inicio, la causa no es conocida, vimos un proceso inmunológico alterado en este tipo de pacientes y
hay tanto autioantígenos como las alfafodrinas que son las que se encuentran a nivel del Sistema Nervioso Central y dijimos que
hay anticuerpos contra células epiteliales, etc.

PATOGENIA
-A pesar de la cantidad de autoanticuerpos no hay evidencia de cuál es la causa primaria de la lesión.
-La lesión inicia por expansión clonal de TCD4+ lo que sugiere estimulación por algún antígeno, la naturaleza de este
antígeno no se conoce:
*Alfa fodrina?
*Agentes virales: ¿VEB? ¿O VHC?
Lo que demuestran que hay antígenos específicos sobre el cual actúan estos anticuerpos.
HISTOPATOLOGIA
o La principal lesión es la infiltración linfocítica que consiste en agregados locales de linfocitos alrededor de los
ductos o a veces alrededor de todo el lóbulo.
o Existe hiperplasia del epitelio ductal que en un conjunto da el aumento de volumen a la glándula.
o Las glándulas salivales y lacrimales son las más afectadas.
La característica y este es uno de los requisitos y uno de los puntos importantes dentro del diagnóstico del Síndrome
Sjögren que viene hacer la infiltración linfocitaria dentro de las glándulas salivales y se habla por ejemplo de que la
característica principal es que uno tiene que encontrar 50 o más linfocitos por campo, esa es la única característica
histopatológica relacionada al Síndrome de Sjögren.
Bueno y la otra cosa es que en estos pacientes se produce también inflamación de las glándulas parótidas, submaxilares
básicamente esa es otra característica del Síndrome de Sjögren.
BASES PATOGÉNICAS
 Se desconoce la causa y su mecanismo patogénico, pero hay suficientes datos para considerarla autoinmune con
probable predisposición genética.
 Es posible que sea el resultado de un estímulo ambiental promotor de una reacción autoinmune en individuos
genéticamente susceptibles.
 Se ha postulado que agentes infecciosos comúnmente virus sialotrópicos son los que desencadenan el síndrome.
 Las asociaciones con la mayoría de los virus potenciales incluyendo el citomegalovirus y el virus Epstein-Bar son
débiles.
 Los estudios serológicos muestran una asociación el SS y el haplotipo HLA-DR.
Bueno todas estas cosas ya hemos visto la HLA-DR y la HLA-DQ también dentro de estos antígenos de
histocompatibilidad están relacionados a la susceptibilidad para la enfermedad
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PATOGENIA
Vinculación del Síndrome de Sjögren a otras enfermedades Ya hemos visto que el Síndrome de
autoinmunitarias Sjögren está asociado a la artritis,
Artritis reumatoide lupus, esclerodermia
Lupus eritematoso generalizado enfermedad mixta del tejido
Esclerodermia conectivo, en estos pacientes con
Enfermedad mixta del tejido conectivo Síndrome de Sjögren está asociado
Cirrosis biliar primaria también con compromiso de tipo
Hepatitis crónica activa cirrosis biliar primaria y hepatitis
crónica activa en menos proporción.

En los pacientes con Síndrome de Sjögren pueden detectarse otros acs

FRECUENCIA APROXIMADA DE LA DETECCION DE AUTOANTICUERPOS EN LOS CASOS DE SINDROME DE SJOGREN
ANTICUERPO FRECUENCIA
Anticuerpos 95%
antinucleares 75%
Factor rematoideo 70%
Anti SS A 60 70%
Anti SS B 60

Anti SS A y SSB son anticuerpos (acs) anticitoplasmaticos que poseen una sensibilidad para este síndrome de 60-70%,
su especificidad es baja pues se ha asociado entre 15-30% de los casos LES, 10% de los casos de AR, vasculitis.
Eso desde el punto de vista inmunológico es lo que caracteriza al Síndrome de Sjögren.
CLASIFICACION
 PRIMARIO: Cuando no está asociado a ninguna enfermedad reumática inflamatoria.
SECUNDARIO: Como vemos
 Lupus
 Artritis
 Esclerodermia
 Sarcoidosis
 Miastenia gravis
 Enf. por injerto versus huésped
 HIV
 Hepatitis C

CLINICA
o Queratoconjuntivitis sicca
 Síntomas:
 Insidiosos a través de los años
 Síntomas son mayores por la tarde
 Sensación de arenilla en los ojos como si hubiera piedrita en los ojos , irritación, prurito, fotofobia, acumulacion
de filamentos mucosos, viceracion corneal.
 Paradójicamente no hay incapacidad para llorar.

 Signos:
 Daño corneal detectado por tinción de rosa de bengala
 Evidencia de producción disminuido de lagrima detectado por prueba de Schirmer.
 Dilatación de los vasos de la conjuntiva.
 Opacidad corneal y conjuntival.

En cuanto a las características clínicas de esta enfermedad, la característica general del Síndrome de Sjögren es la
xerostomía (boca seca), xeroftalmia (ojo seco) recuerden que no solo es esto sino también xerodermia, etc,etc. En el
caso del ojo seco o xeroftalmia o que también se le define queratoconjuntivitis sicca, las funciones de las lágrimas son
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muy importantes, sirven para lubricar, tienen un componente, digamos, de eliminar bacterias, proteger de la luz UV y
otras funciones más pero si a esas funciones se le quita digamos al disminuir o prácticamente llegar a un mínimo de
producción lacrimal o de las glándulas salivales realmente va a repercutir negativamente en estos pacientes y se va a
producir daño conjuntival, daño de la córnea y lo cual va a condicionar en el paciente depresión, desanimo, ansiedad y
todas esas situaciones emocionales. Esta enfermedad es un proceso, digamos lento y que tiene sus bemoles; también
puede ser progresivo y se caracteriza por fotofobia, inyección conjuntival, ojos rojos y dolor ocular; hay pacientes que
verdaderamente no pueden ni siquiera ver la luz porque les causa dolor a nivel de los ojos, otro de los síntomas es esa
sensación de arenillla como su hubiera piedritas en los ojos, irritación, prurito, fotofobia y cuando este proceso de
sequedad ocular avanza puede condicionar ulcera corneal. Estos daños estructurales que se producen a nivel del globo
ocular se van evidenciar a través de estudios como: Tes de Schimer, la tinción de rosa de bengala y también tenemos
los estudios relacionados a gammagrafía, etc.; todo esto va a evaluar cuanto de función lacrimal hay en este paciente.
IMAGEN 1: En esa imagen pueden ver inyección de los vasos pequeños, enrojecimiento ocular esto se puede
comprometer más y producir ulceras corneales.
IMAGEN 2: Entonces aquí como ya hemos descrito inyección conjuntival, también vemos que la secreción lacrimal esta
disminuida donde se evidencia daño alrededor de la córnea con ulceras corneales

Con esta tincion de rosa de bengala en el cual se ve este daño estructural.

XEROSTOMÍA

Entonces lo característico de la xeroftalmia es dolor ocular, fotofobia (mucho más marcada en el día), sensación de cuerpo
extraño intraocular y esto le crea dificultad al paciente. Ahora la xerostomía que es el otro cuadro, es boca seca, veremos
que las glándulas salivales cumplen funciones importantes a nivel de la boca, pero cuando esa función se corta, habrá
muchos problemas en los pacientes
 Síntomas
 Sensación de boca seca, adherencia de comida en las superficies
 Dificultad para deglutir alimentos, básicamente sólidos,
 Incapacidad para hablar sin interrupciones, no mantienen una conversación por largo tiempo por la sequedad bucal,
por eso es que continuamente están tomado líquido, porque dentro de todo eso les alivia en cierto modo las
molestias
 Disgeusia, pierden el sentido del gusto, porque se afecta todo
 Signos y complicaciones crónicas, entonces al examinar encontraremos:
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 Mucosa oral seca, eritematosa y pegajosa, además sienten ardor en la boca, es otra característica de estos pacientes
 Atrofia de papilas filiformes
 Caries dental
 Candidiasis oral
 Otros tipos de infecciones
 Reflujo laringotraqueal, tos, dolor torácico, insomnio
 Esofagitis crónica, recuerden que esta enfermedad no solo ataque ojos, boca y piel, di no en todo lugar donde haya
epitelial, como el árbol traqueobronquial, el sistema digestivo en toda su extensión es afectada por esta
enfermedad, por eso es que veremos casos de gastritis crónica atrófica, y también podemos ver pero no tan
frecuentemente es el compromiso de páncreas, y como vimos hace un rato también podemos encontrar hepatitis
autoinmune con antígenos anti musculo liso, también cuando se asocia a cirrosis primaria con anticuerpos anti
mitocondriales positivos
 Nicturia
Entonces como vemos en la foto observamos una lengua seca, depapilada y enrojecida, inclusive con problemas
relacionados a micosis, además de estos daños pierde la función gustativa, también vemos las caries dentales,
características en estos estos pacientes

 Crecimiento glandular salival y lacrimal, dentro de los síntomas que tienen los pacientes con síndrome de Sjögren esta
la parotiditis, que puede ser de forma unilateral o bilateral, lo mismo también de las glándulas sub linguales.
 Manifestaciones genitourinarias en mujeres, como afecta la mucosa veremos:
 Sequedad vaginal
 Dispareunia
 Mayor propensión a vaginosis
 Manifestaciones de vías aéreas superiores
 Referidas a nariz, senos paranasales y faringe posterior, puede producir sequedad nasal, epistaxis
 Cuadros de rinitis no alérgica y sinusitis recurrente
Entonces el síndrome de Sjögren más que la artritis reumatoidea está muy relacionado a la ansiedad y depresión, está
asociado a un cuadro reumático llamado fibromialgia y a la fatiga crónica.
 Síntomas generales
 Fibromialgia like
 Fatiga
 Defectos cognitivos leves

o Tumefacción parotídea: La tumefacción parotídea puede presentarse de forma aguda o crónica, que obliga a descartar
linfoma, es una manifestación frecuente.
o Otras xerosis: Sequedad nasofaríngea, xerodermia, sequedad vaginal.
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En esta foto vemos aumento de la glándula parótida y esa es una de las manifestaciones, no es en el 100% de los pacientes,
pero en un 60% los pacientes si presenta aumento de la glándula parótida, además vemos sequedad nasofaríngea,
xerodermia y sequedad vaginal.
Como hemos dicho también puede haber aumento de las glándulas sublinguales

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Como vimos ayer en la AR, no solo hay manifestaciones articulare, hay manifestaciones extraarticulares, y estas
manifestaciones van a condicionar peor pronostico en nuestros pacientes, y como vimos ayer aumenta de riesgo de muerte
por enfermedad cardiovascular en un 605, entonces así también en el síndrome de Sjögren no solo es ojo seco, piel seca,
boca seca, si no que tendremos lo que se denomina como manifestaciones extra-glandulares, o sea no solo eso, si no
compromiso de otros órganos y sistemas, y este compromiso condicionara peor pronóstico y dependiendo del tipo de
compromiso sobre todo el tipo neurológico, estas manifestaciones se presentan en un 75% de los pacientes, los más
frecuentes son los osteomusculares.
 Osteomusculares: son más frecuentes, especialmente poliartralgias inflamatorias en pequeñas articulaciones,
generalmente se encuentra en el 55% de casos básicamente son artralgias o poliartralgias, es infrecuente poliartritis, y
si hay poliartritis, debemos pensar que puede estar relacionado a otra enfermedad reumática
 Astenia y manifestaciones psiquiátricas: depresión, ansiedad, alteraciones de la memoria, trastornos del sueño, son
manifestaciones frecuentes en importantes, se presentan en un 25% y puede tener rasgos de fibromialgia. Dentro de
estas manifestaciones, tenemos a los síntomas constitucionales y dentro de estos síntomas tenemos: Astenia, depresión,
ansiedad, alteraciones de la memoria, trastornos del sueño, todo esto está relacionado a la formación de anticuerpos
antifosfolípido, estos cuadros se manifiestan en un 25%

MANIFIESTAN EXTRAGLANDULARES:

Presentes hasta en el 65%. En estos casos se encuentra con más frecuencia de positividad para autoanticuerpos.
OSTEOMUSCULARES: Son las más frecuentes, principalmente poliartralgias inflamatorias en pequeñas articulaciones.
ASTENIA Y MANIFESTACIONES PSIQUIATRICAS: Depresión, ansiedad, alteraciones de memoria, trastornos del sueño.
Son manifestaciones frecuentes e importantes. Hasta un 25% puede tener rasgos de fibromialgia.
CUTANEAS: (es el 50% de los pacientes, están afectados por purpura plana o palpable, y
también por eritema anular. La diferencia con la AR, es que en la vasculitis pueden llegar
hasta necrosis e isquémica distal o visceral; En la Purpura en relación a el Sd. Sojren no es
tan mortal. Pero cuando hay manifestaciones de purpura hay que estar pensando que está
asociado a vasculitis). A destacar la purpura de miembros inferiores, que puede asociarse
a crio globulinemia e hiper gammaglobulinemia. También Fenómeno de Raynaud o
lesiones “lupus-like” (puede anteceder a manifestaciones clásicas del sd. De Sjögren
muchos años antes de que se manifieste esta enfermedad 4 – 5 años, solo puede
manifestarse con este fenómeno sin signos secos, a diferencia de la esclerodermia NO HAY
telangectasias).
APARATO RESPIRATORIO: (cuando compromete zonas grandes puede producir disnea, etc. Cuando son zonas pequeñas
produce obstrucción. A nivel pulmonar produce diferentes lesiones como una neumonitis intersticial linfocítica o una
neumonitis no especifica o una neumonitis usual, así son las 3 manifestaciones de este compromiso a nivel pulmonar.
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Puede haber también bronquiolitis; a DIFERENCIA DE LA AR, encontramos Pleuritis. Que es muy raro en el sd. De
Sjögren. “Enf. Intersticial” hasta una cuarta parte, especialmente en aquellos con anticuerpos antinucleares (ANA)
positivos. Muchas veces asintomática, con disnea progresiva en fases tardías.
NEUROLÓGICAS: “Neuropatía periférica” sobre todo sensitiva (ataxia, neuropatía trigeminal). Puede ser la
manifestación inicial del SS. “Neuropatía Craneal”: Afectaciones del SNC excepcionales como meningitis aséptica o
encefalitis.
A nivel central, hay serie de lesiones, hay cuadros parecidos a la Esclerosis múltiples con cuadros de desmielinización,
otros cuadros de desmielinización tipo Guillan- Barre, crisis convulsivas.
A nivel periférico, la característica principal es la neuropatía sensitiva pura, exclusiva de Sd. De sojren. También puede
haber la neuropatía craneal, que compromete varias aéreas del SNC o SNP, sobre todo una neuropatía craneal del
trigémino o neuropatía óptica que contribuyan al sd. De sojren.
HEPÁTICAS: Desde hiper transaminasemia moderada hasta asociación con cirrosis
biliar primaria. Más del 5% produce anticuerpos anti mitocondriales.
Más frecuente cirrosis biliares con anticuerpos anti mitocondriales positivos
Es menos frecuente una hepatitis autoinmune con anticuerpos anti musculo liso
positivo.
NEFROLÓGICAS: a nivel renal la característica es la “Nefritis Intersticial”: con acidosis
tubular distal, que con el tiempo puede desembocar en litiasis, osteomalacia o
hipopotasemia crónica, que lo lleva a una insuficiencia renal por este cuadro tubular.
Cuando esta nefritis intersticial se hace crónica puede conducir a una
glomerulonefritis, es infrecuente.
GASTROINTESTINALES: como dijimos afecta a todo el aparato digestivo: Disfagia,
gastritis atrófica (atención a la anemia perniciosa), asociación a enfermedad celíaca y pancreatitis autoinmune.
Mucha de estas manifestaciones, sobre todo renal es subclínico, que el paciente va avanzando y avanzando y el
paciente no se da cuenta que tiene una acidosis tubular, solo se da cuenta cuando presenta litiasis o nefrocarcinocis.
CARDÍACAS: es rara. Como pericarditis subclínicas, muy infrecuentes.

OTRAS MANIFESTACIONES:
el Sd. De Sjögren está muy frecuentemente asociada a una cirrosis biliar primaria mucho más frecuente que otras
enfermedades reumáticas. También está asociada a enfermedades de tipo tiroidea, sobre todo el anticuerpo anti tiro
globulina conforma la tiroiditis de Hashimoto.
A destacar, “TIROIDITIS AUTOINMUNE” hasta en un 15% (sobre todo de mujeres).

Otro problema es que los pacientes pueden evolucionar a procesos linfo proliferativos (5%) , a nivel digestivo como es
el LINFOMA DE MALT, aunque este tipo de linfomas son poco agresivas.
LINFOMAS:
sobre todo de bajo grado, en parótida, pulmón o tubo digestivo. El riesgo puede llegar al 5%, muy superior al de la
población general, y causa de muerte en la quinta parte de pacientes con SSP. Debe prestarse atención a la presencia
de adenopatías, purpura, anemia o descenso de complemento C4.
El compromiso extraglandular está asociada con anti-Ro y anti-La positivo.
También aquí es mayor la prevalencia de positividad para anticuerpos (anti-Ro y anti-La)

(se salta la siguiente diapo)

Además del complejo seco típico, estos pacientes presentan:
Sequedad de:
 Nariz.
 Orofaringe posterior.
 Laringe y árbol respiratorio (epistaxis, disfonía, otitis media recurrente, traqueobronquitis o neumonia).
 Mucosa vaginal: que genera dispareunia.
Artralgias, sinovitis activa en especial en pacientes que tienen artritis reumatoidea.
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Para evaluar la función lagrimal, hay varios test, uno es el test de chilling donde tenemos una lámina de 30 mm X 5
mm de ancho, se pone en el angulo del ojo y para determinar que realmente hay un compromiso severo de la función
lagrimal, normalmente debe humedecer 15 mm a más, pero cuando humedece menos de 5mm estamos realmente
frente una xerostomía.

CUDRO CLÍNICO
MANIFIESTAN EXTRAGLANDULARES:
Esto es desde el punto de vista de porcentaje, lo que vimos, artritis es infrecuente está más relacionado a altralgia.
(luego lee todos los porcentajes)

(se salta las siguientes diapos)

 Artralgias y datos de artritis no erosiva 125-85%). - SI ES EROSIVA ESTA ASOCIADO A ARTRITIS REUMATOIDE)
 Fenómeno de Raynaud (13-62%).
 Tiroiditis autoinmune de Hashimoto. (10-20%)
 Acidosis tubular renal distal tipo I (5-20%).
 Hepatitis o cirrosis hepática (2-4%).
 Pulmón: Enfermedad pulmonar intersticial (9-32%).
 Riegos elevados para LINFOMA N O-HODGKIN. LINFOMA MALT ASOCIADO ACELULAS B Y
MACROGLOBULINEMIA DE WALDENSTROM.

COMPROMISO SISTEMICO (25% DE LOS PACIENTES)

 Pulmonar (Compromiso Intersticial, Xerotráquea)
 Digestivo (Disfagia alta)
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 Renal (Nefritis Intersticial)

 Neurológico (SNC O SNP)
 Cutáneo (Vasculitis)
 Tiroideo (Hipotiroidismo)
 Hematologicas: Riesgo de linfoma (5%) 16-44 veces mayor que la población normal.
o Linfomas B de bajo grado, linfomas MALT, y de localización extranodal.

Esto es importante. Cuando hablamos de lesión a nivel del SNC puede producir… (lee el cuadro)

ACV: porque también en esta enfermedad se forman anticuerpos antifosfolípidos, que están relacionados con los
problemas cerebrovascuares.

Este cuadro nos muestra que NO todo lo que es boca seca y ojo seco significa Sjogren, hay otros cuadros y situaciones
que pueden producir infiltración ocular o infiltración oral, de las glándulas lacrimales o salivales y una que simula muy
bien estos cuadros, supuestamente de sd de sjogren, es la sarcoidosis, la Hepatitis Crónica o C puede producir un cuadro
similar. Bloqueo sensitivo, Cirugía de la córnea; La Diabetes. Entonces el dx no es solo que tiene boca seca y ojo seco
entonces Sjogren, NO. (Sigue leyendo solo las enfermedades del cuadro)
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Alcoholismo: produce sialodenosis.

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Tenemos que hacer lo correspondiente para determinar si tiene o no tiene Sjogren.

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(Lee la siguiente diapo)

CAUSAS DE CRECIMIENTO DE LAS CLANDULAS SALIVALES
Sarcoidosis
Amiloidosis
Infección:
• Bacterial: gonocócica, sífilis, tracoma
• Viral: mononucleosis, hepatitis C, VIH
• Micobacterial: tuberculosis, lepra
• Fúngica: actinomicosis, histoplasmosis
Neoplásicas:
• Neoplasia inflamatoria salival: adenoma, adenocarcinoma, tumores mixtos de la glándula salival
• Tumor de Warthin
• Linfoma
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Hipersensibilidad al cobre, yodo o al plomo

Excesivo consumo de etanol
Desórdenes alimentarios: bulimia
Se dan cuenta que el diagnóstico diferencial es amplio.
(se salta el siguiente cuadro)

Algunos detalles más interesantes que podemos tomar de esta diapositiva, por ejemplo (lee donde dice otros y
fármacos)

Uno tiene que definir si el paciente está tomando esos fármacos o no.

(Lee la diapo)
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Síndrome Sjógren secundario:

Asociado con mas frecuencia a:
 Artritis reumatoide
 Lupus eritematoso sistémico
 Esclerodermia
 Dermatomiositis y polimiositis
 Enfermedad mixta del tejido conjuntivo
 Policondritis recidivante
 Tiroiditis
 Cirrosis biliar primaria
Consenso Europeo Americano

Este es el consenso europeo americano para hacer el diagnostico de síndrome de Sjogren, como hay mucho compromiso de todo
tipo hay que encuadrar y encasillar bajo ciertos parámetros lo que es el diagnostico real de lo que es síndrome de Sjogren:

 Síntomas oculares
 Síntomas orales
 Signos oculares (Test de Schirmer y/o Rosa de Bengala)
 Biopsia de glándulas salivales accesorias que muestren focos linfociticos adyacentes a acinos mucosos.
 Evidencia del compromiso salival examinando:
Hipocaptacion en gammagrafía salivar
Sialografía de parótida y disminución del flujo salivar
Sialometria o test de velocidad de flujo salival (<1.5 cc en 15 min).
 Detección de autoanticuerpos anti Ro, Anti La, ANA y FR.

A diferencia del LES y de AR, el pronóstico de vida de estos pacientes es mucho mejor y la calidad de vida y expectativa de vida en
estos pacientes es similar a la población en general. Y como ya hemos visto a pesar de todo el compromiso que tiene esta
enfermedad su expectativa es similar a la de la población en general.

El diagnostico se realiza mediante:

 Historia clínica
 Exploración minuciosa
 Análisis de laboratorio
 Pruebas especificas

Autoanticuerpos: ANAs (95%), FR (75%), lo característico es el Anti Ro y Anti La que pueden llegar a una frecuencia del 60% de los
pacientes
Prueba de Schirmer positiva es lo que determina digamos la función de la glándula lacrimales.
Tinción de rosa de bengala también revela el problema de la función de la glándula lacrimal.
biopsia de glándula salival menor: infiltrado linfocitario más de 50 linfocitos por campo es lo que conduce al diagnóstico.
Prueba de Schirmer: consiste en colocar una tira de papel en el ojo y con menos de 5 mm de humedad es indicativo de xerofltamia
en 5 minutos.

Tinción rosa de bengala: el epitelio dañado de la córnea y conjuntiva presenta un teñido positivo siendo indicativo de sequedad
ocular.

Esto es lo que les decía, se ve el infiltrado linfocitario de más de 50 linfocitos por campo.
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Laboratorio
Anemia NN
VSG aumentada
Hipergammaglobulinemia (50-75%) algunos desarrollan paraproteinemia monoclonal IgM tipo kappa
Factor reumatoideo (50%)
Crioglobulinas (16%)
Ana (80%)
Anti Ro (70%) y Anti La (48%)

Algoritmo diagnostico

Tratamiento

Cuando todavía no están dañadas de manera severa las glándulas podemos usar hidroxicloroquina 400 mg una vez al día, todo
esto relacionado a cloroquina e hidroxicloroquina tiene que darse en la noche porque si no causa fotosensibilidad de la piel y el
paciente va a empezar a mancharse. Luego en si cuando hay mucho compromiso extraglandular recién se puede utilizar terapia
biológica como rituximab, belilumab sobretodo neurológico y pulmonar.

Terapias combinadas

Medidas preventivas: siempre veremos en primer lugar la educación, como primer caso siempre la educación de los pacientes.
Buena higiene oral, visitar al odontólogo, eliminar la candidiasis oral, evitar sustancias que aumenten la sequedad o irriten los
tejidos orales como alcohol tabaco, usar humedificantes por la noche, masticar goma sin azúcar, beber agua continuamente.
Medicamentos sialogogos: La pilocarpina y el cevimeline estimulan las glándulas salivales aumentando el flujo salival, con la
pilocarpina se da una tableta cada 6 horas por 6 meses. Y en el caso del cevimeline es una tableta cada 8 horas.

Estimulación salival no farmacológica: Acupuntura: Se usa para tratar la sequedad de boca ya que produce estimulación del
sistema nervioso autónomo mediante el aumento de flujo sanguíneo y, a su vez, estimulante flujo salival.
Neuroelectroestimulación: Aplicar pulsos eléctricos al nervio lingual estimula la secreción de saliva de la glándula submandibular
y las glándulas salivales sublinguales Terapia con láser: Esta terapia aumenta la secreción salival estimulando la producción
mitótica en el tejido epitelial de las glándulas salivales

Luego como ya dijimos una vez que ya se establece el cuadro de Sjogren ya no hay nada más que hacer, no es como la AR que
podemos modificar el curso de la enfermedad dando metrotexate, en el Sjogren recién damos terapia biológica cuando hay
compromiso extraglandular neurológico pulmonar etc. Eliminar síntomas limitar el daño producido por el complejo seco,
(xerostomía, queratocojuntivitis) no tiene cura, pero un tto combinado ayuda a aliviar los síntomas.
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Tratamiento farmacológico: dirigido a las manifestaciones sistémicas de la enfermedad

Tratamiento paliativo: enfocado a la sintomatología seca.

Xeroftalmia: Evitar áreas de fumadores, poca humedad, diuréticos y anticolinérgicos, lubricar utilizando lagrimas artificiales.
Mejor con hialuronato sódico. Humidificadores ambientales en la casa, importante parpadear durante la lectura. Por la mañana
poner un paño o gasas húmedas sobre los ojos durante varios minutos. Evitar la evaporación de las lágrimas por la noche, usando
ungüentos y gafas de natación ajustables. Muchos pacientes toleran mal la luz del sol por lo que se les recomienda usar gafas de
sol.

Xerostomía: Salivas artificiales beber agua continuamente mezclado con gotas de limón. Chicles y/o caramelos sin azúcar,
Pilocarpina 5mg/ 4veces/día, Balsamo labial de aceite o lápiz labial. La higiene bucal es importante para evitar las caries y las
infecciones, cepillar los dientes después de cada comida, enjuagar con elixires ricos en fluor y evitar los alimentos o comidas con
alto contenido de azúcar. Capsulas con gel de vitamina E se puede morder la capsula por la noche y luego enjuagar los dientes con
el gel. El dentista debe revisar la boca cada 6 meses. Evitar candidiasis oral.

En relación a la pilocarpina: 78% de los pacientes presenta mejoría de la sequedad oral, 66% sequedad ocular y el 52% sequedad
dermatológica. Lo importante en estos pacientes no fumar, hacer ejercicios con regularidad y dieta equilibrada.

Sequedad vaginal:

Mejorar con lubricantes(vaginesil) Realizar visitas al ginecólogo

Hipertrofia de glándulas parotídeas

Aplicar calor húmedo local, usar antibióticos para tratar sobreinfección y si es persistente, descartar linfoma.

Ahora esto de los anticuerpos lo usamos cuando hay glomerulopatia, vasculitis, neuropatía, crioglobulinemia, y en manifestaciones
extraglandulares se da esto, rituximab, ocrelizumab, belimumab.

Complicaciones

El riesgo de desarrollar linfoma es del 5% (40>)

Vasculitis cutánea
Crioglobulinemia tipo II
Neuropatía periférica
Hipertrofia parotídea
Adenopatías, Ac. anti Ro / anti La positivo,
El descenso del complemento y gamapatía monoclonal,
Anemia y linfopenia
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Pronóstico:
No reduce la esperanza de vida En general en el Sd de Sjogren primario el pronóstico es bueno. En el secundario está en relación
a enfermedad asociada. La mayoría de pacientes con Sd de Sjogren pueden realizar una vida normal. Además de la sequedad
ocular, oral y dermatológica, el uso constante y obligado de saliva y lágrimas artificiales y la frecuencia de cansancio, insomnio,
depresión, y dolor de las articulaciones, empeoran la calidad de vida de los pacientes en todos sus aspectos: Laboral, social,
personal.

Se están haciendo estudio de los genes, genoterapia, estudio de las bacterias, virus, Sist. Inmunitario, hormonas, predecir que
las personas tendrán problemas con los pulmones, problemas en la piel, Medicamentos que ayudan al sistema inmunitario y
ayudan a reducir la inflamación.

La evolución del Sd de Sjogren es variable, la mayoría depende de los síntomas. 4-5% de los Sjogren desarrollan una enf.
linfoproliferativa tipo no Hodgkin.
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