HOJAS DE SEGUIMIENTO PARA MATERIALES
RECUPERABLES Y DESECHOS PELIGROSOS 2. MANIFIESTO Nº
1. MANIFIESTO DE: MATERIALES DESECHOS 3. FECHA
PLANILLA "A" SOBRE LA GENERACION DE MATERIALES RECUPERABLES O DESECHOS PELIGROSOS
DATOS DE LA EMPRESA
4. EMPRESA 5. RIF
6. DIRECCIÓN
7. TELEFONOS
9. Nº RACDA Nº OFICIO
FECHA
DESCRIPCIÓN DE LOS MATERIALES Y DESECHOS PELIGROSOS
11. TIPO:
12. CLASE DE PELIGROSIDAD
EXPLOSIVO INFLAMABLE REACTIVO CORROSIVO
PEROXIDO ORGANICO TOXICO BIOLOGICO VENENOSO
RADIACTIVO ECOTOXICO OXIDANTE OTRO:
13. ESTADO FÍSICO
SOLIDO SEMISOLIDO LIQUIDO GASEOSO POLVO
14. OLOR Y COLOR
SOBRE EL TRANSPORTE Y ENVASE
15. ACARREO:
19. PESO/VOLUMEN
16. NUMERO/CODIGO 17. CANTIDAD TOTAL 18. TIPO
UNIDAD ( )
DECLARACIÓN DEL GENERADOR
NOSOTROS (YO), DECLARAMOS (RO), QUE LOS, MATERIALES Y DESECHOS PELIGROSOS CORRESPONDEN
A LOS DESCRITOS ANTERIORMENTE, TANTO SU NOMBRE, TRANSPORTE, CLASIFICACIÓN, ETIQUETADO, LO
CUAL ESTA EN CONCORDANCIA CON LO ESTABLECIDO EN LAS NORMAS INTERNACIONALES DE LAS
NACIONES UNIDAS
REPRESENTANTE LEGAL
20. NOMBRE Y APELLIDO 21. C.I.
22. CARGO 23. FIRMA 24. FECHA
CON COPIA: TRANSPORTISTA-CENTRO DE MANEJO-DEA ESTADAL
Ministerio del Poder Popular para Ecosocialismo y Aguas, Centro Simón Bolívar Torre Sur,
Municipio Libertador, Distrito Capital, Venezuela. Telfs.: 58-212-408.11.16 / 11.44
Correo electrónico: dgcalidadambiental@minamb.gob.ve
PLANILLA "B" NOTIFICACION AL TRANSPORTISTA Y CENTRO DE MANEJO
DATOS DE LA EMPRESA
25. Nombre de la Empresa: 26. N° RACDA
Nº OFICIO
27. AUTORIZACIÓN RACDA
FECHA
28. Registro INTT N°
29. Dirección
CARACTERÍSTICA DEL VEHICULO
30. TIPO 31. MARCA MODELO 32. COLOR 33. PLACA
DATOS DEL CONDUCTOR
34. NOMBRE 35. APELLIDO 36. CEDULA DE IDENTIDAD
37. DECLARACIÓN CERTIFICADA DEL TRANSPORTISTA
YO, , C.I. , EN MI
CARÁCTER DE DE LA EMPRESA, CERTIFICO QUE
CONOZCO Y ESTOY ENTERADO DEL TIPO Y PELIGROSIDAD DE MATERIALES RECUPERABLES Y
DESECHOS PELIGROSOS QUE TRANSPORTO, Y QUE EN CONSECUENCIA CONOZCO EL PLAN DE
CONTINGENCIA EN CASO DE ACCIDENTE Y EL PERSONAL INVOLUCRADO EN ESTA ACTIVIDAD DE
TRANSPORTE ESTA EN CONOCIMIENTO DEL RIESGO QUE REPRESENTA Y HA SIDO INSTRUIDO SOBRE
LOS PLANES DE CONTINGENCIA RESPECTIVOS EN CASO DE ACCIDENTE. EN ESTOS CASOS, EL
TRANSPORTISTA DEBERA COMUNICARLO DE INMEDIATO AL MINEA
FECHA 23/08/2018 FIRMA
CENTRO DE MANEJO (ALMACENAMIENTO TEMPORAL, TRATAMIENTO Y/O DISPOSICIÓN FINAL)
38. Nombre de la Empresa: 39. N° RACDA
Nº OFICIO
40. AUTORIZACIÓN
FECHA
41. Dirección
42. DECLARACIÓN CERTIFICADA PARA EL TRATAMIENTO/DISPOSICIÓN FINAL
YO, , C.I. , EN MI
CARÁCTER DE , CERTIFICO
QUE CONOZCO Y ESTOY ENTERADO DE LAS CARACTERISTICAS FISICOQUIMICAS Y PELIGROSIDAD DE
LOS MATERIALES, O DESECHOS PELIGROSOS QUE ESTOY RECIBIENDO PARA SU TRATAMIENTO Y
DISPOSICIÓN FINAL Y QUE EN CONSECUENCIA CONOZCO EL PLAN DE CONTINGENICA EN CASO DE
ACCIDENTES, ASÍ COMO EL TIPO DE TRATAMIENTO SEGÚN SUS CARACTERISTICAS DE
FECHA FIRMA
TELEFONOS DE EMERGENCIA DEL MINEA 0800-AMBIENTE
Ministerio del Poder Popular para el Ecosocialismo, Centro Simón Bolívar Torre Sur,
Municipio Libertador, Distrito Capital, Venezuela. Telfs.: 58-212-408.11.16 / 11.44
Correo electrónico: dgcalidadambiental@minamb.gob.ve
