SOLICITUD DE RECONOCIMIENTO ECONOMICO DE
INCAPACIDADES Y LICENCIAS
SOLICITUD DE PAGO DE INCAPACIDADES Y/O LICENCIAS
DATOS GENERALES
Nombre persona de contacto Dirección empresa o usuario
Teléfono celular/ fijo de
Nombre de la empresa NIT de la empresa contacto
Tipo de Registre el N° certificado de
documento de la incapacidad o licencia motivo del Número de documento de
empresa NIT de la empresa cobro identificación del usuario
INFORMACIÓN IMPORTANTE
• Se deben relacionar únicamente los certificados que ya tengan un número de autorización emitido por la EPS Sanitas
durante el proceso de transcripción.
• Si la incapacidad o licencia aun no ha sido radicada para transcripción, dicho trámite debe realizarse antes de diligenciar
ésta planilla
• Remita esta planilla únicamente al correo electrónico reconocimientoeconomico@colsanitas.com
• Los certificados que correspondan a incapacidades iniciales de 1 a 2 días (a cargo del empleador) o aquellos cuyo origen
corresponda a un Riesgo Laboral NO deben relacionarse en esta Planilla
•Los certificados cuyo estado sea "Rechazado" NO deben relacionarse en esta Planilla ya que no son autorizados para
pago.
IMIENTO ECONOMICO DE
S Y LICENCIAS
O LICENCIAS
Ciudad
Correo electrónico corporativo
Nombres y apellidos del usuario
incapacitado o en licencia
de autorización emitido por la EPS Sanitas
ámite debe realizarse antes de diligenciar
o@colsanitas.com
go del empleador) o aquellos cuyo origen
Planilla ya que no son autorizados para