Lesión de tendones flexores (Lima - Perú)

Dr. Pablo Ugarte Velarde

Vicepresidente SPOT
Jefe se Servicio Miembro Superior y Rodilla del HNERM
Sub. Especialización Cirugía Mano.
Universidad Católica Curitiba - Brasil

Lesión de tendones flexores:

Las lesiones de los tendones flexores son frecuentes y su reparación necesita de un cirujano
de mano o un cirujano entrenado para realizar estas tenorrafías, El manejo y tratamiento de
estas lesiones de forma inadecuada deja mucha incapacidad, una mano rígida que no
consigue una flexión adecuada, con dolor y muchas veces pueden presentar lesiones
asociadas no diagnosticadas, como lesiones de nervios.
Los tendones flexores son estructuras especializadas que trasmiten el movimiento a partir
de la fuerza de los músculos, siendo su principal función el deslizamiento.
El conocimiento de la macro anatomía como de la micro anatomía es de suma importancia
para el tratamiento de estas lesiones.
A nivel de la muñeca, el conocimiento de la distribución y las características individuales de
los tendones superficiales y de los tendones flexores profundos son necesarios, siendo los
tendones superficiales del tercer y cuarto dedo más anteriores con respecto a los tendones
superficiales del segundo y quinto dedo (Figura 1). La integridad de los dos tendones
flexores, superficial y los profundos son necesarios para el buen funcionamiento de la mano.
Hay que evitar que los dos tendones se adhieran entre ellos y consigan un adecuado
deslizamiento por los túneles osteofibrosos de la mano.
Figura 1: anatomía mano

Los tendones flexores profundos nacen de un solo origen y actúan en sinergismo a

diferencia de los tendones superficiales que nacen diferenciados; esto es importante cuando
se necesita realizar la transferencia de los tendones. .Además, el veinte por ciento de las
personas carecen del flexor superficial del quinto dedo, en las lesiones graves de éste dedo,
se podría realizar la tenorrafía sólo del tendón profundo.
A nivel de los dedos, los tendones pasan por los túneles osteofibrosos reforzadas por poleas.
Existen cinco poleas anulares y cuatro poleas cruzadas, las que sirven para que el tendón se
deslice en línea con las falanges siendo las poleas A2 y A4 indispensables para el dedo.
La nutrición de los tendones se da por un sistema de pequeñas arterias o vínculos, por la
irrigación entre músculo y tendones, también a nivel de la inserción del hueso y además se
da una nutrición por la sinovial.
Existe cuatro sistemas de vinculas (ver figura 2); dos sistemas V1, V2 para los tendones
superficiales y V 3 y V4 para los tendones profundos. Las lesiones de las vínculas hacen que
el pronóstico sea peor.
La cicatrización de los tendones se realizan en tres fases la primera de 0 a 5 días que es la
fase inflamatoria en este periodo se pueden realizar todas las reparaciones. Aunque algunos
consideran ideal el periodo de ventana entre la fase inflamatoria y fibroblastica.
La segunda fase la fibroblastica es de 5 a 28 días, y la tercera fase la de remodelación
Se han descrito 5 zonas de la mano con características propias, que son basado en la
clasificación de Verdan y Michon ( figura 3 ) .
La zona 1: Va desde la inserción del tendón superficial hasta la falange distal; se
caracteriza por contener un sólo tendón, el profundo, y tienen un grado de deslizamiento
pequeño.
La zona 2: Es la conocida zona de nadie de Bunnell. Se decía que no se podía hacer una
tenorrafía en esta zona; es la zona de los túneles osteofibrosos y va desde la inserción del
tendón superficial hasta la polea A1. En esta zona existen dos tendones el superficial y el
profundo. La técnica de tenorrafía es muy exigente.
La zona 3: Comprende desde la polea A1 hasta el inicio del túnel del carpo; en esta zona
se asocia a lesiones de nervios digitales.
La zona 4: Es otra área crítica, donde muchas estructuras confluyen en un pequeño
espacio. Se asocia a lesión del nervio mediano y lesiones de los arcos palmares. En esta
zona se lesionan múltiples tendones, siendo necesarios múltiples tenorrafías con mayor
incidencia de adherencia entre estas, con un pronóstico peor.
La zona 5: En esta zona, los tendones cicatrizan bien, las tenorrafías son de buen
pronóstico, pero se asocian a lesiones vásculo nerviosas.
Figura 3: zona de la mano
El diagnóstico de estas lesiones son generalmente fáciles, pero muchos pacientes no son
examinados adecuadamente. Hay que valorar en todos los pacientes que vienen con herida
en la mano, la sensibilidad de los dedos, al igual que la flexión activa de la articulación
interfalangica distal (función del tendón flexor profundo), la flexión activa de la articulación
interfalangica proximal que lo realiza el tendón flexor superficial. Es necesario recordar que
la flexión activa de la articulación metacarpofalángica es realizada por la musculatura
intrínseca de la mano (músculos lumbricales) los cuales generalmente están indemnes en
éstas lesiones. (figura 4 )
Existen lesiones que no son producidas por heridas cortantes, son arrancamientos de la
inserción del tendón profundo a nivel de la falange distal (zona 1 ) , generalmente se
producen cuando uno de los dedos se engancha y uno realiza una flexión vigorosa . En estos
casos el estudio radiográfico nos ayuda a determinar si está asociado a un arrancamiento de
un fragmento de la falange distal y de ser as cuáll es su ubicación.
Otro examen auxiliar es la ecografía, ayuda a localizar el cabo proximal del tendón roto y
planificar las incisiones a realizar.
Pardini dice en su libro de lesiones traumáticas que el objetivo de la tenorrafía debe ser
preservar la circulación, preservar el liquido sinovial, el retorno de la función lo más pronto
posible.
Los principios del tratamiento de las lesiones de los tendones flexores son: preservar la
función de deslizamiento y eso se consigue haciendo una tenorrafía con poca tensión, se
deben conservar integras las estructuras anatómicas, tener mucho cuidado al manipular las
vínculas porque si se lesionan tiene un mal resultado, Se tiene que preservar el sistema de
poleas sobretodo la A2 y A4. La técnica quirúrgica debe ser traumática y con material
adecuado. La tenorrafía tiene que ser fuerte para permitir una movilización pasiva
inmediata.
Bunnell decía que la sutura de los tendones recién seccionados producirán un mejor
resultado. Esta afirmación es válida siempre que se cuente con un cirujano capacitado y con
un material adecuado. Es preferible realizar una tenorrafía en condiciones ideales, que una
tenorrafía al momento de la lesión por un cirujano agotado o sin instrumental especializado.
Existen tres tipos de tenorrafía según el tiempo en que se realicen. La tenorrafía primaria,
que se realiza en la primera fase de la cicatrización (5 días), algunos cirujanos prefieren
esperar la segunda ventana terapéutica para realizarla después del quinto día.
La tenorrafía retardada se realiza entre el quinto día y las dos semanas siguientes.
La tenorrafía secundaria precoz se realiza después de los 15 días. En esta etapa el tendón
está retraído, la mayoría de las veces si se consigue realizar, se encuentra en tensión y con
un porcentaje mayor de ruptura. Otra posibilidad es que las poleas estén retraídas y
muchas veces necesiten reconstrucción pero si ellas son competentes se indican injertos
tendinosos precoces.
Las tenorrafías secundarias .En éstas se emplea la técnica de Hunter ( dos tiempos), en la
cual se reconstruyen las poleas ,y se colocan cordones de silicona ( silastic), que producen
un proceso inflamatorio sinovial alrededor del mismo, asemejando los túneles
osteofibrosos,. Después de tres meses de rehabilitación, para no perder rangos articulares,
se realiza el injerto tendinoso. El tendón más usado como dador es el pequeño palmar ( que
tiene que ser examinado si existe o no, el 10 % de las personas no esta presenten). Una
tenorrafía secundaria da peores resultados y muchas veces requieren de una tenolisis.
Figura 4: Lesión tendones zona II

Si existe lesión de tendones y nervios se indica la neurorrafia en el mismo tiempo que la

tenorrafía. Si existe fractura es necesario realizar una osteosínteis anatómica y estable ya
que las falanges conforman la cara dorsal de deslizamiento del tendón.
En caso de gran pérdida tegumentaria se indica la reconstrucción de poleas con tenorrafía
secundaria de dos tiempos.
Existen diferentes técnica de sutura de tendón .La Kessler, modificada por Tajima con una
sutura epitendinosa continua ( figura n 5 ) que ha sido usada por mucho tiempo por ser
considerada la mejor.
Actualmente se recomienda que al realizar las tenorrafías existan un mínimo de 6 cabos de
suturas que la atraviesen..
Figura 5: Técnica Kessler, modificada
El lugar donde queda el nudo también es importante, si él queda fuera del lugar de la
tenorrafia interfiere con el deslizamiento del tendón y si el nudo esta dentro interfiere con la
cicatrización del tendón.
En forma personal uso una técnica propia la cual consta de una sutura central tipo Kessler y
dos suturas laterales tipo lazo con una sutura poliéster 2 0.. importancia se debe a que es
muy resistente y soporta cargas encima de 25 ks mientras las otras sólo soportan de 6 a 8
kilos. Doy énfasis en dejar el tendón de forma ovalada en su sección.
Figura 6: Técnica pasando 6 hilos a través de la sección

Realice un trabajo de esta técnica de sutura usando diferentes tipos de suturas poliéster 2 0
y lo compare con el nylon 4 0 que antes se indicaba. Concluí que la sutura poliéster es
mucho más resistente. (figura 7)
También encontré una variable interesante es el tipo de aguja, cuando se emplea una
grande, el fallo de la tenorrafía, es por el corte del tendón que realiza la aguja. Al ser
sometido a cargas sucesivas el tendón es cortado por la sutura.
Otra variable importe es quien realiza la tenorrafía, cuando es hecha por cirujanos con
experiencia se comportaba mucho más resistente que la realizada por médicos con poca
experiencia.
Este estudio refuerza lo que ya sabíamos y la necesidad de realizar talleres teóricos
prácticos de tenorrafía para los cirujanos de hospitales que no cuentan con especialistas de
mano. Pienso que todos los que realizan este tipo de cirugía deberían pasar por un taller y
verificar su técnica y cuánta carga resiste.
He observado tenorrafía que fallan a nivel de los nudos.
Figura 7: Dinamómetro a 25 kilos falla sutura al nivel del nudo
La movilización inmediata de los dedos después de una tenorrafía, reduce las adherencia,
aumenta el contenido de ADN resistente a la tracción y la captación de líquido sinovial.
Existen tres protocolos post operatorios; el de Kleinert, con unas férulas con flexión pasiva
mediante unos elásticos que permiten una extensión activa pero se han reportado
complicaciones como rigidez en flexión.
El protocolo de Duran en el cual se usa una férula dorsal para evitar la hiper extensión y se
orienta una movilidad pasiva controlado; este protocolo es el más usado.( figura 8 )
Strickland preconiza la movilidad activa controlada.
Figura 8: Técnica Kleinert

Técnica de Duran

La evaluación de resultados se realizan midiendo la distancia entre la pulpa del dedo y la

palma, el cual determina el grado de flexión. Y la distancia entre la uña y la mesa mide la
extensión o la pérdida de esta.
Otros métodos miden la sumatoria de rango articular de las articulaciones
metacarpofalángica, interfalangica proximal e interfalángico distal y lo comparan con el lado
sano. Una modificación de ésta excluye la articulación metacarpofalángica cuyo motor es el
músculo lumbrical y no los tendones flexores. (figura n 9)
.
La adherencias es la primera complicación deja una mano con poca función La segunda
complicación es la ruptura con una tasa dell 4 al 10 % , y ocurren en las primeras semanas
de la cirugía otra complicación es la rigidez articular. Existen otras complicaciones como el
síndrome simpatico reflejo (sudeck ), infecciones
La reparación de los tendones flexores sigue siendo un desafío para los cirujanos, requiere
un conocimiento amplio de la anatomía, una técnica atraumatica, entrenamiento previo,
disponer de un material adecuado, de una terapia física y rehabilitación. El paciente tiene
que colaborar y entender todas las etapas de su recuperación.
Tenorrafía del tendón flexor superfical. Y profundo

Cierre de la sinovial

Bibiografia:

• Traumatismo da Mao PardiniMedsi

• Técnicas en cirugía Ortopédica Mano Strickland Graham
• Cirugía de la Mano y la muñeca Kevinc. Chung Elsevier
• Green s Operative Hand Surgery Elsevier
• Campbell Cirugía Ortopedica Crenshaw
• Tesis de rehabilitación en cirugia de tendons flexores de la mano zona II. Universidad de
Chile Facultad de Medicina 2006 Paulina Sáez.