6/3/2020 Directriz ESPEN sobre nutrición clínica en la unidad de cuidados intensivos - Nutrición clínica

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<Artículo anterior Febrero de 2019 Volumen 38, Número 1, Páginas 48–79 Artículo siguiente>
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Guía ESPEN sobre nutrición clínica en la unidad de
cuidados intensivos Herramientas del artículo
a,∗, b,c d e
Pierre Singer , Annika Reintam Blaser , Mette M. Berger , Waleed Alhazzani , Philip C. PDF (2 MB)
Calder f, Michael P. Casaer g, Michael Hiesmayr h, Konstantin Mayer i, Juan Carlos Montejo j, Claude
Pichard , Jean-Charles Preiser , Arthur RH van Zanten m, Simon Oczkowski e, Wojciech Szczeklik n,
k l Descargar imágenes (.ppt)
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Esquema del artículo  

1. Introducción
2. Metodología
2.1. Estrategia de búsqueda Artículos relacionados
2.2. Estrategia de metaanálisis
2.3. Calidad de la evidencia
2.4. Niveles de evidencia, grados de recomendación y proceso de consenso. Barreras percibidas para una
2.5. Definiciones y terminologías. alimentación saludable y el cumplimiento
3. Preguntas clínicas con recomendaciones. de las pautas dietéticas: estudio a nivel
3.1. Pregunta clínica 1: ¿Quién debería beneficiarse de la nutrición médica? ¿Quién debe ser
nacional
considerado para la terapia de nutrición médica?
Etapa de publicación: Prueba corregida en
3.2. Pregunta clínica 2: ¿Cómo evaluar la desnutrición?
prensa
3.3. Pregunta clínica 3: ¿Cómo detectar el riesgo de desnutrición durante la hospitalización?
Nutrición Clínica
3.4. Pregunta clínica 4: ¿Cuándo debe iniciarse la terapia nutricional y qué ruta debe usarse?
3.5. Pregunta clínica 5: en pacientes adultos gravemente enfermos, ¿la EN intermitente tiene una
ventaja sobre la EN administrada continuamente? Los síntomas del impacto nutricional
3.6. Pregunta clínica 6: En pacientes adultos críticos, ¿la EN pospilórica en comparación con la EN están relacionados con la desnutrición y
gástrica mejora el resultado (reduce la mortalidad, reduce las infecciones)? la calidad de vida: un estudio transversal
3.7. Pregunta clínica 7: En pacientes adultos críticamente enfermos, ¿la administración de procinética de pacientes con enfermedad hepática
mejora el resultado (reduce la mortalidad, reduce las infecciones)? crónica
3.8. Pregunta clínica 8: ¿Cómo definir el gasto energético (EE)? Etapa de publicación: Prueba corregida en
3.9. Pregunta clínica 9: En pacientes críticamente enfermos para quienes las necesidades calóricas se prensa
miden usando calorimetría indirecta o se estiman usando ecuaciones predictivas, ¿se debe usar Nutrición Clínica
nutrición isocalórica o hipocalórica?
3.10. Pregunta clínica 10: ¿Cuándo debemos aplicar / implementar NP suplementaria?
3.11. Pregunta clínica 11: en pacientes adultos gravemente enfermos, ¿la ingesta alta de proteínas en Tolerabilidad de la nutrición oral temprana
comparación con la baja ingesta de proteínas mejora el resultado (reduce la mortalidad, reduce las y factores que predicen el fracaso
infecciones)? temprano de la nutrición oral después de
3.12 Pregunta clínica 12: ¿Cuáles son las combinaciones óptimas de carbohidratos y grasas durante la gastrectomía
EN y PN? Etapa de publicación: Prueba corregida en
3.13. Pregunta clínica 13: ¿Deberíamos usar glutamina enteral / parenteral (GLN) adicional en la UCI? prensa
3.14. Pregunta clínica 14: ¿Deberíamos usar EPA / DHA enteral / parenteral? Nutrición Clínica
3.15. Pregunta clínica 15: ¿Deberíamos usar micronutrientes y antioxidantes parenterales en pacientes
críticos?
3.16. Pregunta clínica 16: ¿Debería usarse vitamina D adicional en pacientes críticos? Nutrición artificial a domicilio en
3.17. Pregunta clínica 17: terapia nutricional en condiciones especiales pacientes con cáncer de cuidados
3.18. Pregunta clínica 18: Condiciones especiales no incluidas en las recomendaciones del ESICM paliativos: impacto en la supervivencia y
3.19 Pregunta clínica 19: en pacientes adultos gravemente enfermos con sepsis, ¿la EN comparada el estado funcional
con la ausencia de nutrición mejora el resultado (reduce la mortalidad, reduce las infecciones)? Etapa de publicación: Prueba corregida en
3.19.1. Pregunta clínica 20: En pacientes adultos gravemente enfermos con sepsis, ¿la EN prensa
comparada con la PN mejora el resultado (reduce la mortalidad, reduce las infecciones)? Nutrición Clínica
3.20 Pregunta clínica 21: pacientes críticos con complicaciones quirúrgicas después de una cirugía
abdominal o esofágica
Indicadores de calidad de la atención
3.21. Pregunta clínica 22: ¿Cómo se debe alimentar a los pacientes con traumatismo
nutricional en hospitales y hogares de
craneoencefálico?
3.22. Pregunta clínica 23: ¿Cómo se debe alimentar a los pacientes obesos? ancianos: una revisión sistemática de la
3.23 Pregunta clínica 24: ¿Cómo se debe monitorear la terapia nutricional durante la estadía en la UCI? literatura y una evaluación crítica de la
3.24 Pregunta clínica 25: ¿Qué parámetros de laboratorio se deben monitorear? evidencia actual
4. Conclusiones Etapa de publicación: Prueba corregida en
Apéndice A. Datos suplementarios prensa
Referencias Nutrición Clínica

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Resumen

https://www.clinicalnutritionjournal.com/article/S0261-5614(18)32432-4/fulltext 1/50
6/3/2020 Directriz ESPEN sobre nutrición clínica en la unidad de cuidados intensivos - Nutrición clínica
Siguiendo los nuevos procedimientos operativos estándar de ESPEN, se han actualizado las pautas anteriores
paraDescargar PDF la mejor Directriz
proporcionar terapia nutricional médica
ESPEN sobre a pacientes
nutrición críticos.
clínica en laEstas pautas
unidad definen quiénes
de cuidados son los
intensivos - Nutrición clínica
pacientes en riesgo, cómo evaluar el estado nutricional de un paciente de la UCI, cómo definir la cantidad de
energía para proporcionar, la ruta a elegir y cómo adaptarse de acuerdo con diversas condiciones clínicas.
También se describe cuándo comenzar y cómo progresar en la administración de una provisión adecuada de
nutrientes. Se sugiere la mejor determinación de la cantidad y naturaleza de los carbohidratos, grasas y
proteínas. Se presta especial atención a la glutamina y los ácidos grasos omega-3. Condiciones particulares
frecuentemente observadas en cuidados intensivos como pacientes con disfagia, pacientes frágiles, pacientes
con traumatismos múltiples, cirugía abdominal, sepsis, y la obesidad se discuten para guiar al profesional hacia
la mejor terapia basada en evidencia. El monitoreo de esta terapia nutricional se discute en un documento
separado.

Palabras clave:
Cuidados intensivos , Nutrición , Enteral , Parenteral , Pautas , ESPEN

Abreviaturas

lesión pulmonar aguda

síndrome de dificultad respiratoria del adulto

Sociedad Americana de Nutrición Parenteral y Enteral

índice de masa corporal

intervalo de confianza

Proteína C-reactiva

Tomografía computarizada

hemodia diafiltración venovenosa continua

Ácido docosahexaenoico

Ingestas dietéticas de referencia

Gasto de energía

nutrición enteral

ácido eicosapentaenoico

Sociedad Europea de Medicina de Cuidados Intensivos

Sociedad Europea de Nutrición Clínica y Metabolismo.

ácido graso

Índice de masa libre de grasa

ácido gamma-linolénico

glutamina

punto de buena práctica

Lipoproteína de alta densidad

unidad de Cuidados Intensivos

unidades internacionales

potasio

triglicéridos de cadena larga

Magnesio

triglicéridos de cadena media

mini-nutrition assessment

MNA-short form

malnutrition universal screening tool

nutritional risk screening

nutritional risk in critically ill

https://www.clinicalnutritionjournal.com/article/S0261-5614(18)32432-4/fulltext 2/50
6/3/2020 Directriz ESPEN sobre nutrición clínica en la unidad de cuidados intensivos - Nutrición clínica
Phosphorus
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Patient data management system

Patient Intervention Control Outcome

parenteral nutrition

randomized controlled trial

resting energy expenditure

relative risk

Society for Critical Care Medicine

subjective global assessment

Scottish Intercollegiate Guidelines Network

Sequential Organ Failure Assessment

oxygen consumption

Carbon dioxide production

1. Introducción
La presente guía es una actualización y extensión de las guías ESPEN anteriores sobre nutrición enteral (EN) y
nutrición parenteral (PN) en pacientes adultos con enfermedades críticas publicadas en 2006 y 2009,
respectivamente [ 1 , 2 ]. Desde entonces, la metodología ESPEN se ha actualizado al "nivel de directrices S3"
descrito en otra parte [ 3 ], lo que ha resultado en recomendaciones rigurosas basadas en la evidencia y en el
consenso. La determinación del efecto de la nutrición sola en cualquier resultado posible se complica por el
hecho de que la gravedad de la enfermedad y el número de comorbilidades encontradas entre los pacientes
adultos de la unidad de cuidados intensivos (UCI) está aumentando [ 4 ]. Además, la gran heterogeneidad de la
población de la UCI reduce potencialmente la validez externa de las recomendaciones, lo que debe
considerarse como una base para apoyar las decisiones tomadas para cada paciente de forma individual [ 5 ] .
Por ahora, existe una brecha entre las prácticas nutricionales y las pautas anteriores [ 6 ]y muchos estudios
disponibles abordan solo uno o como máximo algunos de los aspectos específicos de la terapia nutricional. En
las directrices actuales, se discutirá el momento, la ruta, la dosis y la composición de la nutrición y se harán
recomendaciones reconociendo que los cambios metabólicos agudos, así como los déficits de calorías y
proteínas juegan un papel importante en el resultado del paciente. Dado que la mayoría de las guías anteriores
se basaron en datos observacionales o retrospectivos, y el hecho de que desde entonces se han realizado
estudios controlados aleatorios prospectivos grandes y recientemente publicados, nuestro propósito es integrar
el mejor y más actualizado conocimiento de la literatura analizada por metodólogos profesionales y expertos en
nutrición de cuidados críticos, así como por profesionales invitados de cuidados críticos, para alcanzar las
mejores recomendaciones alcanzables.

2. Metodología
La guía es un marco básico de evidencia y opiniones de expertos agregados en un proceso de consenso
estructurado. Es una revisión de la Guía ESPEN sobre Nutrición Enteral: Cuidados Intensivos (2006) [ 1 ] y la
Guía ESPEN sobre Nutrición Parenteral: Cuidados Intensivos (2009) [ 2 ]. La actualización de la guía que
combina EN y PN fue desarrollada por un grupo experto de especialistas en medicina de cuidados intensivos
dedicados al metabolismo y la nutrición. Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado sus conflictos
de intereses individuales de acuerdo con las reglas del Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas.
Las personas empleadas por la industria nutricional y farmacéutica no pudieron participar. ESPEN reembolsó
todos los costos incurridos durante el proceso de desarrollo de la guía, sin ningún patrocinio de la industria.

Aunque se evaluaron estudios de un período de tiempo ilimitado, solo los estudios publicados en el año 2000 o
posterior se incluyeron en los metanálisis actuales. Si bien es imposible definir un punto de corte exacto, y la
realización de estudios posteriores no garantiza necesariamente una mayor calidad, elegimos este enfoque por
la razón de que se implementaron cambios relevantes importantes después de que se obtuvieron nuevos datos
científicos al comienzo del nuevo milenio con respecto a

• Composición de alimentos médicos.

• Determinación de las demandas energéticas.
• Registro de ensayos clínicos para ensayos controlados aleatorios (ECA)
• Se requieren estándares de calidad más altos para ECA e informes de resultados.

Los nuevos procedimientos operativos estándar de la guía ESPEN [ 3 ]están inspirados en la metodología de la
Asociación de Sociedades Médicas Científicas de Alemania, la Red de Guías Intercolegiales de Escocia (SIGN)
y el Centro de Medicina Basada en la Evidencia de la Universidad de Oxford. Para estas pautas, se solicitan
preguntas clínicas de acuerdo con el sistema PICO - Paciente, Intervención, Control, Resultado - si es posible,
se debe realizar una búsqueda sistemática de la literatura, incluida la evaluación de otras pautas relevantes
recientes, se deben abordar palabras clave específicas (intensivo cuidado, cuidado crítico, nutrición, enteral,
parenteral, oral, alimentación por sonda, proteínas, calorías, nutrientes, macronutrientes), así como temas
específicos (no limitados) como complicaciones quirúrgicas, trauma, sepsis, oxigenación por membrana
extracorpórea o reemplazo renal continuo Terapia, según la complejidad [4 ]y hallazgos de auditoría [ 5 ]. En las
directrices actuales, consideramos importante abordar el momento y la ruta de la provisión de nutrición juntos y
no por separado. Los autores definieron inicialmente veinticuatro preguntas PICO, pero se omitió PICO 2

https://www.clinicalnutritionjournal.com/article/S0261-5614(18)32432-4/fulltext 3/50
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debido a la falta de estudios y se agregó PICO 25 ya que había suficiente literatura ( Tabla 1un). Por razones
didácticas, la numeración
Descargar PDF de las preguntas
Directriz ESPENPICO
sobreutilizadas para
nutrición la investigación
clínica bibliográfica
en la unidad no se
de cuidados ha
intensivos - Nutrición clínica
transferido a la numeración de las preguntas clínicas que se presentan a continuación. Varias preguntas PICO
se han resumido en una pregunta clínica, otras preguntas clínicas, que no se originan a partir de preguntas
PICO, se han agregado en base a las sugerencias del grupo de trabajo planteado durante el trabajo de la guía.

Tabla 1a
Uso de palabras clave en la búsqueda PICO.

PICO Intervención Controlar Palabras clave

1 Nutrición enteral Sin nutrición nutrición enteral O alimentación enteral O

alimentación por sonda

2 Nutrición enteral Dieta oral nutrición enteral O alimentación enteral O

alimentación por sonda; Y dieta oral O ingesta oral

3 Nutrición enteral Nutrición nutrición enteral O alimentación enteral O

parenteral alimentación por sonda; Y nutrición parenteral O
alimentación parenteral

44 Nutrición enteral + Nutrición enteral nutrición enteral O alimentación enteral O

Nutrición parenteral alimentación por sonda; Y nutrición parenteral O
suplementaria alimentación parenteral; Y suplementario

55 Nutrición parenteral Sin nutrición nutrición parenteral O alimentación parenteral

66 Nutrición enteral Nutrición enteral nutrición enteral O alimentación enteral O

pospilórica (duodenal / gástrica alimentación por sonda; Y postpyloric O duodenal O
yeyunal) yeyunal

77 Alimentación Normocalórico nutrición O alimentación; Y hipocalorismo o

hipocalórica / (definido como subalimentación
subalimentación 70–100% de EE)
(inferior al 70%)

8 Alimentación trófica Normocalórica nutrición enteral O alimentación enteral O

(70–100%) alimentación por sonda; Y alimentación trófica O
alimentación por goteo O alimentación mínima

99 Hipercalórica (> 100% Normocalórico nutrición O alimentación; Y sobrealimentación

de EE) (definido como hipercalórica O intensiva O
70–100%)

10 Alto contenido de Bajo en proteínas nutrición O alimentación; Y proteínas O aminoácidos

proteínas (isocalóricas) (isocalórica?)

(> 1.2 g / kg / d) <1.2 g / kg / d

11 EPA DHA / oliva Sin EPA DHA / nutrición O alimentación; Y ácido eicosapentaenoico
oliva O ácido docosahexaenoico O oliva O EPA O DHA O
ácidos grasos omega-3

12 Glutamina enteral Sin glutamina nutrición enteral O alimentación enteral O

alimentación por sonda; Y glutamina

13 Glutamina parenteral Sin glutamina nutrición parenteral O alimentación parenteral; Y

glutamina

14 Antioxidantes Ingestas dietéticas Micronutrientes con

supranormales de referencia de
antioxidantes antioxidantes PN y dosis altas o supranormal
(antigua RDA)

15 Lípidos en nutrición Sin lípidos durante nutrición parenteral O alimentación parenteral; Y

parenteral 7 días. lípidos O ácidos grasos

dieciséis Procinética Sin procinética nutrición enteral O alimentación enteral O

alimentación por sonda; Y procinética O promoción
O metoclopramida O eritromicina O neostigmina

17 Nutrición enteral en Sin nutrición nutrición enteral O alimentación enteral O

pacientes con cirugía alimentación por sonda; Y cirugía abdominal O
abdominal o esofágica cirugía esofágica; NO electivo
complicada

18 años Nutrición enteral en Nutrición nutrición enteral O alimentación enteral O

cirugía abdominal o parenteral alimentación por sonda; Y nutrición parenteral O
esofágica complicada alimentación parenteral; Y cirugía abdominal O
cirugía esofágica; NO electivo

19 Nutrición parenteral en Sin nutrición nutrición parenteral O alimentación parenteral; Y

cirugía abdominal o cirugía abdominal O cirugía esofágica; NO electivo
esofágica complicada

20 Nutrición enteral Nutrición enteral Buscar igual que 17

gástrica en cirugía pospilórica
abdominal o esofágica
complicada

21 Nutrición enteral en Sin nutrición nutrición enteral O alimentación enteral O

trauma múltiple alimentación por sonda; Y trauma múltiple O
politraumatismo O trauma grave O lesión

22 Nutrición enteral en Nutrición nutrición parenteral O alimentación parenteral; Y

trauma múltiple parenteral trauma múltiple O politraumatismo O trauma grave O
lesión

23 Nutrición enteral en Sin nutrición nutrición enteral O alimentación enteral O

sepsis alimentación por sonda; Y sepsis O shock séptico

24 Nutrición enteral en Nutrición nutrición parenteral O alimentación parenteral; Y

sepsis parenteral sepsis O shock séptico

25 Nutrición enteral Nutrición enteral Intermitente o en bolo o continuo o alimentación por

intermitente continua sonda o nutrición enteral
https://www.clinicalnutritionjournal.com/article/S0261-5614(18)32432-4/fulltext 4/50
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tabla en HTML Directriz ESPEN sobre nutrición clínica en la unidad de cuidados intensivos - Nutrición clínica

Para proporcionar niveles de evidencia para la selección de literatura , se han elaborado los niveles de
evidencia SIGN [ 7 ] . La evidencia SIGN clasifica la evidencia de 1 ++ para estudios de alta calidad
(metanálisis, revisiones sistemáticas de ECA o ECA con un riesgo muy bajo de sesgo) a un bajo nivel de
evidencia calificado como 4 en el caso de la opinión de expertos ( Tabla 2 ) . Para la literatura no incluida en los
metanálisis (ver más abajo), se crearon tablas de evidencia que están disponibles en línea como Materiales
Suplementarios. Se adoptó un procedimiento de consenso claro y directo utilizando la votación de los expertos
involucrados en la redacción del manuscrito durante una conferencia de consenso precedida por un
procedimiento Delphi basado en la web abierto a los miembros de ESPEN.

Tabla 2
Niveles de evidencia [ 3 ] .

1 Metanálisis de alta calidad, revisiones sistemáticas de ECA o ECA con muy bajo riesgo de sesgo
++

1+ Metanálisis bien realizados, revisiones sistemáticas o ECA con bajo riesgo de sesgo

1- Metanálisis, revisiones sistemáticas o ECA con alto riesgo de sesgo

2 Revisiones sistemáticas de alta calidad del control de casos o estudios de cohortes. Estudios de cohorte o
++ control de casos de alta calidad con un riesgo muy bajo de confusión o sesgo y una alta probabilidad de
que la relación sea causal

2+ Estudios de cohorte o control de casos bien realizados con un bajo riesgo de confusión o sesgo y una
probabilidad moderada de que la relación sea causal

2- Control de casos o estudios de cohortes con un alto riesgo de confusión o sesgo y un riesgo significativo
de que la relación no sea causal

3 Estudios no analíticos, por ejemplo, informes de casos, series de casos.

4 Opinión experta
4

Ver tabla en HTML

Durante el proceso de trabajo, el portal de Internet www.guideline-services.com proporcionó acceso al

borrador y la literatura en cualquier momento exclusivamente para los miembros del grupo de trabajo de la
guía. El grupo de trabajo preparó revisiones de las versiones preliminares iniciales que incorporan los puntos
discutidos y se pusieron a disposición de los otros grupos de trabajo en la plataforma de Internet para
comentar y votar (técnica Delphi). Las recomendaciones actualizadas y la primera votación se discutieron
intensamente en una conferencia de consenso en 2018 y se aceptaron después de la revisión por
consentimiento de votación el mismo día.

2.1. Estrategia de búsqueda

Se realizaron búsquedas en las bases de datos de PubMed y Cochrane Library para estudios y revisiones
sistemáticas publicadas entre 2000 y junio de 2017 utilizando un filtro amplio con las palabras clave ( Tabla 1 b).
Solo se consideraron los artículos publicados en inglés o con un resumen en inglés, y los estudios en humanos
adultos. Además, los ECA, los metanálisis y las revisiones sistemáticas se realizaron búsquedas manuales de
los estudios que faltaban en la búsqueda inicial de la base de datos. La búsqueda de literatura se actualizó
varias veces durante el proceso de trabajo por última vez en agosto de 2017. Según la evaluación de los
resúmenes, todos los estudios considerados apropiados se enumeraron en el archivo correspondiente en el
portal de Internet y, por lo tanto, estaban disponibles para todos los miembros de El grupo de trabajo en todo
momento.

Tabla 1b
Bases de datos utilizadas para la búsqueda.

Fecha de
publicación Del 1 de enero de 2000

Idioma Inglés

Bases de Pubmed, Cochrane

datos

Filtrar "Humano", "adulto"

Tipo de Publicaciones originales, guías de práctica, recomendaciones, metanálisis, revisiones

publicación sistemáticas, ensayos controlados aleatorios, estudios observacionales.

Pacientes "Cuidados intensivos O cuidados críticos O enfermedades críticas O enfermedades críticas"

Intervención como se indicó anteriormente

Controlar como se indica en la tabla anterior

Salir mortalidad, infecciones, duración de la estadía, resultados a largo plazo (calidad de vida,
debilidad y función adquiridas en la UCI), no incluidos en las fórmulas de búsqueda

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https://www.clinicalnutritionjournal.com/article/S0261-5614(18)32432-4/fulltext 5/50
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2.2. Estrategia de metaanálisis

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Cuando corresponde, utilizamos técnicas metaanalíticas para generar estimaciones agrupadas en los estudios
elegibles. Utilizamos el modelo de efectos aleatorios y el método de Mantel-Haenszel [ 8 ] para agrupar los
resultados entre los estudios incluidos en cada metanálisis. Los resultados dicotómicos se informaron como
riesgo relativo (RR) e intervalo de confianza (IC) del 95%, y los resultados continuos como diferencia de medias
e IC del 95%. Evaluamos la heterogeneidad estadística entre los estudios utilizando las estadísticas χ2 e I 2 [ 9 ]
. Todos los análisis se realizaron con el software RevMan 5.3 [ 10 ] . Los metaanálisis están disponibles en línea
como Materiales suplementarios.

2.3. Calidad de la evidencia

Definimos la calidad de la evidencia como nuestra confianza en la estimación del efecto para respaldar una
recomendación. La calidad de la evidencia puede ser alta, moderada, baja o muy baja (ver Tabla 2 ).
Completamos este proceso en dos pasos: 1) inicialmente evaluando la calidad de la evidencia para cada
resultado crítico que aborda una pregunta PICO específica; y 2) después de evaluar la calidad de la evidencia
para todos los resultados críticos, los metodólogos asignaron la calidad general del conjunto de evidencia.

Evaluamos la calidad de la evidencia utilizando los métodos descritos en Grados de recomendación,

evaluación, desarrollo y evaluación (GRADE), incluido el riesgo de sesgo, consistencia, franqueza, precisión,
riesgo de sesgo de publicación, presencia de relación dosis-efecto, magnitud de efecto y evaluación del efecto
de confusión o sesgo residual plausible. En general, los ECA comenzaron con evidencia de alta calidad.
Posteriormente, la calidad de la evidencia podría calificarse en función de la evaluación de las categorías
GRADE enumeradas anteriormente.

Utilizamos el software en línea GRADE pro guideline tool ( http://gdt.guidelinedevelopment.org ) para generar
los perfiles de evidencia (resúmenes de evidencia). Los perfiles de evidencia contienen información sobre el
diseño del estudio, la evaluación detallada de la calidad de la evidencia, los efectos relativos de la intervención
en comparación con el control, el efecto absoluto del tratamiento y la calidad de la evidencia para cada
resultado, así como la importancia del resultado a priori . En cada perfil de evidencia, proporcionamos una
descripción explícita de los fundamentos detrás de los juicios para cada una de las categorías GRADE.

2.4. Niveles de evidencia, grados de recomendación y proceso de consenso.

El sistema de calificación se basa principalmente en estudios de alta calidad, es decir, ECA prospectivos. Los
niveles de evidencia se tradujeron luego en recomendaciones, teniendo en cuenta el diseño y la calidad del
estudio, así como la consistencia y relevancia clínica ( Tabla 2 , Tabla 3 ). El grado más alto (A) se asigna a las
recomendaciones que se basan en al menos un ECA, mientras que el punto más bajo de buenas prácticas
(GPP) se basa en la opinión de expertos, lo que refleja la opinión consensuada del grupo de trabajo.

Tabla 3
Grados y formas de recomendaciones (SIGN) [ 3 ] .

a) Grados de recomendación

UN Al menos un metanálisis, revisión sistemática o ECA calificado como 1 ++ y

directamente aplicable a la población objetivo; o Un cuerpo de evidencia que consiste
principalmente en estudios calificados como 1+, directamente aplicables a la población
objetivo y que demuestran la consistencia general de los resultados

si Un conjunto de pruebas que incluye estudios calificados como 2 ++, directamente

aplicables a la población objetivo; o Un conjunto de evidencia que incluye estudios
calificados como 2+, directamente aplicables a la población objetivo y que demuestran
la consistencia general de los resultados: o evidencia extrapolada de estudios
calificados como 1 ++ o 1+.

00 Nivel de evidencia 3 o 4; o evidencia extrapolada de estudios calificados como 2 ++ o

2+

GPP Puntos de buena práctica. Mejores prácticas recomendadas basadas en la experiencia

clínica del grupo de desarrollo de la guía.

b) Formas de recomendación

Juicio Recomendación

Las consecuencias Fuerte recomendación contra

indeseables superan
claramente las
consecuencias
deseables

Las consecuencias Recomendación condicional contra

indeseables
probablemente
superen las
consecuencias
deseables.

El equilibrio entre las Recomendación para investigación y posiblemente recomendación condicional para uso
consecuencias restringido a ensayos
deseables e
indeseables es muy
equilibrado o
incierto.

Las consecuencias Recomendación condicional para

deseables
probablemente
superen las
consecuencias
indeseables.

https://www.clinicalnutritionjournal.com/article/S0261-5614(18)32432-4/fulltext 6/50
6/3/2020 Directriz ESPEN sobre nutrición clínica en la unidad de cuidados intensivos - Nutrición clínica
Las consecuencias Recomendación fuerte para
deseables superan
Descargarlas
claramente PDF Directriz ESPEN sobre nutrición clínica en la unidad de cuidados intensivos - Nutrición clínica
consecuencias
indeseables.

Ver tabla en HTML

Algunas pautas se basan en evidencia de nivel 4 (baja). Estas pautas reflejan un intento de hacer las mejores
recomendaciones posibles dentro del contexto de los datos disponibles y la experiencia clínica experta.
Algunas de las recomendaciones de estas pautas se basan en la opinión de expertos porque no hay estudios
aleatorizados disponibles, debido al dilema ético que impide la realización de ECA prospectivos que involucren
a pacientes desnutridos que puedan estar sujetos a una inanición adicional como consecuencia de diseños de
estudio tentativos u omitir un intervención con una fuerte justificación fisiológica. Las recomendaciones se
formulan en términos de "fuerte" ("Deberá") o "(condicional" ("debería o" puede ") y a favor o en contra de la
intervención en función del equilibrio de las consecuencias deseables e indeseables de la intervención ( Tabla 3
).

En el caso de datos inconsistentes, las recomendaciones no solo se basaron en los niveles de evidencia de los
estudios, sino también en el juicio del grupo de trabajo teniendo en cuenta la coherencia, la relevancia clínica y
la validez de la evidencia [ 11 , 12 ]. Las recomendaciones se clasificaron de acuerdo con la fuerza del
consenso dentro del grupo de trabajo en abril de 2018 de acuerdo con la Tabla 4 (desde un fuerte consenso
hasta ningún consenso).

Tabla 4
Clasificación de la fuerza del consenso [ 3 ] .

Fuerte consenso Acuerdo de> 90% de los participantes

Consenso Acuerdo de> 75–90% de los participantes

Acuerdo mayoritario Acuerdo de> 50–75% de los participantes

Sin consenso Acuerdo de <50% de los participantes

Ver tabla en HTML

2.5. Definiciones y terminologías.

Todas las definiciones y terminologías utilizadas en este documento de guía están de acuerdo con las recientes
recomendaciones de terminología ESPEN [ 13 ] ( Fig. 1 ).

Figura 1
A: Resumen de trastornos nutricionales y afecciones relacionadas con la nutrición [ 13 ] . B: árbol de
diagnóstico de la desnutrición; de riesgo de desnutrición, definición básica de desnutrición a diagnósticos
basados en etiología.

De Cederholm et al. [ 20 ] con permiso.

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La terapia de nutrición médica es un término que abarca los suplementos nutricionales orales, EN y PN. Los
dos últimos han sido tradicionalmente llamados 'nutrición artificial', pero se sugiere que este término sea
reemplazado por terapia de nutrición médica.

El peso corporal real es el peso medido durante la hospitalización o reportado justo antes de la
hospitalización; el peso corporal ideal es el peso relacionado con la altura; el peso corporal ajustado es
aplicable en el paciente obeso y se calcula como (peso corporal real - peso corporal ideal) × 0.33 + peso
corporal ideal. A través del texto, el peso corporal se define como el peso "seco" previo al ingreso (es decir, el
peso antes de la reanimación con líquidos) para pacientes con un índice de masa corporal (IMC) de hasta 30 kg
/ m 2 . Para pacientes obesos, se recomienda utilizar un peso corporal ideal basado en la altura del paciente
calculada para un IMC = 25 kg / m 2 . Un estudio reciente [ 14 ] propuso una evaluación más precisa del peso
corporal ideal utilizando el IMC: (peso (kg) = 2.2 × IMC + 3: 5 × IMC × (altura - 1: 5 m).

Fase de reflujo y fase de flujo . Las diferentes fases de la enfermedad crítica se describen generalmente como
fase de 'reflujo' y 'flujo'. La fase de 'reflujo' comprende la fase temprana hiperaguda de inestabilidad
hemodinámica , que es una razón para la admisión en la UCI, mientras que la fase de 'flujo' incluye un período
posterior de inestabilidad metabólica y catabolismo que puede ser más o menos prolongado y un período
posterior de anabolismo.

https://www.clinicalnutritionjournal.com/article/S0261-5614(18)32432-4/fulltext 7/50
6/3/2020 Directriz ESPEN sobre nutrición clínica en la unidad de cuidados intensivos - Nutrición clínica
La fase aguda se compone de dos períodos: un período temprano definido por la inestabilidad metabólica y el
aumento severo
Descargar PDFdel catabolismo (la antigua
Directriz ESPENfase de nutrición
sobre período
EBB), y unclínica entardío (antigua
la unidad fase de FLUJO)
de cuidados definido
intensivos - Nutrición clínica
por un desgaste muscular significativo y una estabilización de los trastornos metabólicos (Ver Fig. 2 ). La fase
post-aguda sigue con mejoría y rehabilitación o estado inflamatorio / catabólico persistente y hospitalización
prolongada.

Figura 2
Descripción de las fases aguda y tardía después de infección / estrés / lesión. Después de la lesión, la
fase aguda se compone de un período temprano y uno tardío. Entonces, la fase post-aguda puede
progresar a convalecencia y rehabilitación o cronicidad y síndrome inflamatorio y catabólico prolongado
(PICS).

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La dieta isocalórica es una administración de energía de alrededor del objetivo definido.

La alimentación hipocalórica o insuficiente es una administración de energía por debajo del 70% del objetivo
definido.

La alimentación trófica es una administración mínima de nutrientes que tiene efectos beneficiosos, como
preservar el epitelio intestinal, estimular la secreción de enzimas en el borde en cepillo, mejorar la función
inmune, preservar las uniones celulares estrechas epiteliales y prevenir la translocación bacteriana.

La sobrealimentación es la administración de energía del 110% por encima del objetivo definido.

Dieta baja en proteínas es la administración de proteínas por debajo de 0,5 g / kg / día.

3. Preguntas clínicas con recomendaciones.

3.1. Pregunta clínica 1: ¿Quién debería beneficiarse de la nutrición médica?

¿Quién debe ser considerado para la terapia de nutrición médica?
Recomendación 1

La terapia de nutrición médica se considerará para todos los pacientes que permanecen en la UCI,
principalmente durante más de 48 h.

Grado de recomendación: GPP - fuerte consenso (100% de acuerdo)

Comentario

No hay estudios que aborden directamente el efecto de la duración de la inanición en el resultado en pacientes
críticos. Dichos estudios podrían considerarse poco éticos ya que la ingesta de energía es un pilar de la
supervivencia en una perspectiva más larga. Desde las recomendaciones anteriores [ 1 , 2 ], un límite de 48 h
para el inicio de la nutrición temprana y las contraindicaciones para la EN temprana se han establecido mejor [
15 ] . Además, un estudio mostró un posible beneficio de un retraso adicional de la NP si la EN no es posible /
tolerada en pacientes no desnutridos en la UCI [ 16 ]. Una reintroducción cuidadosa y progresiva de la nutrición
puede limitar el riesgo de síndrome de realimentación, principalmente en pacientes con desnutrición severa o
que han estado hambrientos antes del ingreso (que es mayor en pacientes con una ingesta reducida de
alimentos antes o durante el ingreso) [ 17 ] .

3.2. Pregunta clínica 2: ¿Cómo evaluar la desnutrición?

Recomendación 2

Se debe realizar una evaluación clínica general para evaluar la desnutrición en la UCI, hasta que se haya
validado una herramienta específica.

Observación :

La evaluación clínica general podría incluir anamnesis, informe de pérdida de peso involuntaria o
disminución del rendimiento físico antes de la admisión a la UCI, examen físico, evaluación general de la
composición corporal y masa muscular y fuerza, si es posible.

Grado de recomendación: GPP - fuerte consenso (100% de acuerdo)

https://www.clinicalnutritionjournal.com/article/S0261-5614(18)32432-4/fulltext 8/50
6/3/2020 Directriz ESPEN sobre nutrición clínica en la unidad de cuidados intensivos - Nutrición clínica
Comentario
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Numerosos estudios sugieren el uso de una herramienta para evaluar la desnutrición en la UCI. Los cambios de
peso son difíciles de evaluar en la UCI debido a la administración de líquidos y al rápido desgaste de los tejidos
magros. Por lo tanto, el peso y el IMC no reflejan con precisión la desnutrición. Sin embargo, más preocupante
que el IMC, que podría ser normal a pesar de la desnutrición, es la pérdida de masa corporal magra. Se debe
detectar la pérdida de músculo y sarcopenia. En pacientes obesos, la sarcopenia es frecuente y constituye una
condición de desnutrición, y cuanto mayor es la pérdida de peso o la disminución de la masa muscular, más
grave es la desnutrición. Se ha sugerido el concepto de fragilidad asociada a enfermedad crítica [ 18 ] : la
fragilidad está fuertemente correlacionada con la edad y el estado de discapacidad, así como con la carga de la
enfermedad comórbida [19 ]. Entre los pacientes críticos, la disminución de la masa muscular, la fuerza y la
resistencia, así como la movilidad, hacen que estos pacientes sean muy análogos al paciente geriátrico,
típicamente frágil. El diagnóstico de desnutrición es sugerido por observaciones clínicas o por exámenes
complementarios [ 20 ].

Herramientas de laboratorio: la inflamación generalmente se asocia con una proteína C reactiva elevada (PCR) y
la hipoalbuminemia. Los niveles de albúmina y prealbúmina aislados no son buenos marcadores del estado
nutricional, siendo los valores bajos una respuesta a la inflamación (proteínas de fase aguda negativa). La
albúmina es un marcador de gravedad de la afección y refleja el estado inflamatorio. En un gran estudio de
cohorte (6518 pacientes), Mogensen et al. [ 21 ] siguió la supervivencia en pacientes no desnutridos (2123
pacientes), desnutridos inespecíficos (3641 pacientes) y pacientes desnutridos con calorías proteicas (754
pacientes) y encontró un aumento significativo en la mortalidad a los 30, 90 y 365 días en pacientes no
específicos y grupos desnutridos de proteínas y calorías (14.8%, 19.5% y 29.3%, p <0.001 respectivamente
para la mortalidad de 30 días).

Puntuaciones: la mayoría de las herramientas que se describen a continuación se han utilizado en entornos de
cuidados intensivos. La evaluación global subjetiva (SGA) incluye la historia del paciente y el examen físico [ 22
] . En una cohorte de 260 pacientes ancianos en la UCI, Sheean et al. [ 23 ]comparó SGA con la evaluación de
mini-nutrición (MNA) dedicada principalmente a pacientes de edad avanzada, evaluación de riesgo nutricional
(NRS) 2002, una puntuación basada en la pérdida de peso, IMC, disminución de la ingesta de alimentos y la
gravedad de la enfermedad, la herramienta de detección respaldada por ESPEN basada en IMC, pérdida de
peso y apetito, así como enfermedad aguda y forma abreviada de MNA (MNA-SF). MNA-SF tuvo la mayor
especificidad, mientras que NRS 2002 tuvo la mayor sensibilidad cuando SGA era el estándar de oro. La
validación NRS 2002 en la UCI aún está pendiente. De acuerdo con la definición ESPEN 2015 [ 13 ] , los
pacientes que sufren de desnutrición incluyen aquellos con un IMC <18.5 kg / m 2o que sufre una pérdida de
peso involuntaria> 10% independientemente del tiempo, o> 5% en los últimos 3 meses combinado con un IMC
<20 si <70 años de edad, o <22 si> 70 años de edad o una grasa índice de masa libre <15 y 17 kg / m 2 en
mujeres y hombres, respectivamente. Esta definición ha sido reemplazada recientemente por la asociación de
un fenotipo (% de pérdida de peso, IMC, disminución del apetito o evaluación muscular y una etiología
predefinida [ 24 ] ( Tabla 5 ). Una puntuación adicional, la puntuación de fragilidad clínica [ 25 ] , El rango de 1
(muy en forma) a 7 (muy frágil) ha sido validado en la UCI y es útil principalmente en pacientes de edad
avanzada [ 26 , 27 ].

Tabla 5
Los umbrales para la gravedad de clasificación de la desnutrición en la Etapa 1 (moderado) y la etapa 2
malnutrición (severa) de acuerdo con las recientes recomendaciones ESPEN glim [ 23 ] .

Criterios de fenotipo Criterios de etiología

Índice Ingesta de
de masa alimentos, Carga de
corporal malabsorción o enfermedad
Pérdida de (kg / m 2 Masa síntomas /
a
peso (%) ) muscular gastrointestinales inflamación

5–10% dentro <20 si Déficit leve a Cualquier reducción de Enfermedad /

de los últimos <70 años, moderado la ingesta por debajo de lesión aguda
Etapa 1 / 6 meses, o <22 si (según los ER durante> 2 d,o
Desnutrición 10–20% más ≥70 años métodos de semanas, o síntomas enfermedad
moderada allá de los 6 evaluación moderados de mala crónica
(Requiere 1 meses Asia: validados, ver absorción / GI b relacionada e
criterio <18.5 si más abajo)
fenotípico y 1 <70 años,
criterio <20 si
etiológico) ≥70 años

Etapa 2 / > 10% en los <18.5 si Déficit grave ≤50% de ingesta de ER Enfermedad /
Desnutrición últimos 6 <70 años, (según los durante> 1 semana, o lesión aguda
severa (Requiere meses, o> <20 si métodos de síntomas graves de d,o
1 criterio 20% más de ≥70 años evaluación mala absorción / GI c enfermedad
fenotípico y 1 6 meses validados, ver crónica
criterio Asia: TBD más abajo) relacionada e
etiológico)

Ver tabla en HTML

GI = gastrointestinal, ER = requerimientos de energía, año = año, mes = mes.

a Por ejemplo, índice de masa libre de grasa (FFMI, kg / m 2 ) mediante absorciometría de energía dual o
estándares correspondientes utilizando otros métodos de composición corporal como el análisis de
impedancia bioeléctrica (BIA), CT o MRI. Cuando no esté disponible o por preferencia regional, se puede
usar el examen físico o las medidas antropométricas estándar como la circunferencia del músculo del
medio del brazo o la pantorrilla. Los umbrales para la reducción de la masa muscular deben adaptarse a
la raza (Asia). Las evaluaciones funcionales como la fuerza de agarre de la mano se pueden utilizar como
medida de apoyo.
b Síntomas gastrointestinales de grado moderado: disfagia, náuseas, vómitos, diarrea, estreñimiento o
dolor abdominal.
c Síntomas gastrointestinales de grado severo: disfagia, náuseas, vómitos, diarrea, estreñimiento o dolor
abdominal.
d
https://www.clinicalnutritionjournal.com/article/S0261-5614(18)32432-4/fulltext 9/50
6/3/2020 Directriz ESPEN sobre nutrición clínica en la unidad de cuidados intensivos - Nutrición clínica
d Enfermedad aguda / relacionada con lesiones con inflamación severa. Por ejemplo, infección grave,
quemaduras, traumatismo o traumatismo craneal cerrado.
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e Enfermedad Directriz ESPEN sobre nutrición clínica en la unidad de cuidados intensivos - Nutrición clínica
crónica relacionada con inflamación crónica o recurrente leve a moderada. Por ejemplo,
enfermedad maligna, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, insuficiencia cardíaca congestiva,
enfermedad renal crónica o cualquier enfermedad con inflamación crónica o recurrente. La PCR puede
usarse como una medida de laboratorio de apoyo.

Masa muscular: la desnutrición y el desgaste muscular generalmente ocurren durante la estadía en la UCI
debido al efecto de las hormonas catabólicas, un desequilibrio entre la ingesta y las necesidades, pero también
como resultado de la inmovilización física. Se pueden perder grandes cantidades de masa corporal magra y de
grasa durante un tiempo relativamente corto durante una estadía en la UCI. No hay una herramienta validada
disponible, pero la masa corporal magra evaluada por ultrasonido [ 28 ] , tomografía computarizada (TC) [ 29 ] ,
impedancia bioeléctrica [ 30 ] o incluso isótopos estables [ 31 ] podría realizarse para evaluar esta pérdida. Esta
pérdida de músculo puede considerarse como fragilidad [ 18 ]. Dicha pérdida muscular está asociada con una
estadía hospitalaria prolongada e interfiere con la calidad de vida y la capacidad funcional [ 22 ] . La sarcopenia
se define como una disminución en la pérdida y / o función muscular y es frecuente en pacientes desnutridos
ingresados en la UCI [ 27 ] . La función muscular también puede evaluarse mediante diversas herramientas,
como un dinamómetro de mango [ 32 ] si el paciente está consciente, siendo un factor pronóstico
especialmente bueno en pacientes conscientes con Síndrome de dificultad respiratoria del adulto (SDRA) [ 33 ] .
La impedancia bioeléctrica se puede utilizar para evaluar la composición corporal y principalmente la masa
corporal magra en un paciente estable que no sufre cambios en el compartimento de fluidos [ 34 ]. Varios
estudios han descrito las ventajas de la bioimpedancia [ 35 , 36 , 37 , 38 ] y principalmente el ángulo de fase [
39 ] en la evaluación del pronóstico de pacientes críticos. Sin embargo, su uso no es una práctica común.
Recientemente, la tomografía computarizada se ha utilizado en la UCI para evaluar la masa corporal magra y
puede ser una herramienta prometedora para los pacientes sometidos a TC abdominal [ 40 ] . Un estudio muy
reciente mostró que los pacientes con baja masa muscular encontrados al ingreso tienen una mayor duración
de la estadía y una mayor mortalidad [ 29 ] .

Dado que no existe un "estándar de oro" para definir el "paciente en riesgo" y el paciente desnutrido en la UCI,
no estamos de acuerdo con las recientes pautas de la Sociedad Estadounidense de Nutrición Parenteral y
Enteral (ASPEN) / Sociedad para la Medicina de Cuidados Críticos (SCCM) [ 41 ] que clasifican a los pacientes
según NRS 2002 [ 42 ] o el riesgo nutricional en pacientes críticos (NUTRIC) [ 43 ] para definir su régimen
nutricional (discutido más adelante). Aún debe desarrollarse una definición de desnutrición aguda asociada a
enfermedades críticas.

3.3. Pregunta clínica 3: ¿Cómo detectar el riesgo de desnutrición durante la

hospitalización?
Declaración 1

Todos los pacientes críticos que permanecen más de 48 h en la UCI deben considerarse en riesgo de
desnutrición.

Fuerte consenso (96% de acuerdo)

Comentario

Los pacientes de la UCI son ingresados desde su hogar a través de la sala de emergencias / quirófano o desde
la sala de un hospital después de una estadía corta o larga. Algunos de ellos obviamente están desnutridos
debido a una severa pérdida previa de apetito, pérdida de peso que induce una reducción variable de la masa
corporal magra y / o múltiples comorbilidades y generalmente recibirán apoyo nutricional. Es por eso que la
intervención nutricional debe planificarse cuidadosamente y considerarse al mismo nivel que cualquier otra
terapia que apoye las funciones de los órganos en la UCI. Incluso si la evidencia sobre un beneficio claro de
una intervención nutricional oportuna y personalizada es escasa, el objetivo de todos los pacientes en la UCI
debe ser minimizar la desnutrición (adicional) junto con evitar la sobrealimentación y las complicaciones de la
nutrición durante la estadía en el hospital.

Hasta el momento no se ha validado un puntaje nutricional específico de la UCI. Las herramientas de detección
nutricional existentes NRS 2002 [ 42 ] y la puntuación de la herramienta de detección universal de desnutrición
(MUST) [ 44 ] no se han diseñado específicamente para pacientes críticos. Recientemente, NUTRIC, una nueva
herramienta de evaluación de riesgos [ 43 ]se propuso, en función de la edad, la gravedad de la enfermedad
reflejada por los puntajes APACHE II y la insuficiencia orgánica secuencial (SOFA), las comorbilidades, los días
desde el ingreso hospitalario hasta la UCI, e incluyendo o no la inflamación evaluada por el nivel de interleucina
6. El resultado final el puntaje compuesto de NUTRIC se correlacionó con la mortalidad y la ventaja esperada
del puntaje fue poder mostrar la interacción entre el puntaje y la intervención nutricional con respecto al
resultado, hipotetizando que el soporte nutricional podría disminuir la mortalidad en pacientes con un alto
puntaje NUTRIC (> 5). Una limitación de este puntaje es que no se incluyen parámetros nutricionales. Cuando
se comparó la puntuación con las herramientas de detección tradicionales, se observó una gran variabilidad.
Recientemente, Arabi et al. [ 45 ] no pudo confirmar su valor en un análisis post hoc que mostró que entre los
pacientes con alto y bajo riesgo nutricional, la subalimentación permisiva con la ingesta total de proteínas se
asoció con resultados similares a la alimentación baja estándar.

Además, la mortalidad no es el mejor resultado para evaluar la eficacia de una intervención nutricional
considerando los numerosos factores que influyen en la mortalidad en la UCI. Las pruebas funcionales a largo
plazo podrían reflejar mejor el beneficio de una política nutricional [ 46 ] . En una reciente revisión sistemática
que estudia la asociación entre la desnutrición y los resultados clínicos en la UCI [ 47 ], se identificaron diez
herramientas de detección nutricional, pero solo cinco se estudiaron con respecto a los valores pronósticos. El
NRS 2002 tuvo un bajo riesgo de sesgo en dos estudios que demostraron el riesgo de desnutrición como un
riesgo independiente de mayor mortalidad hospitalaria (p = 0.03). Parece que entre todas las herramientas de

https://www.clinicalnutritionjournal.com/article/S0261-5614(18)32432-4/fulltext 10/50
6/3/2020 Directriz ESPEN sobre nutrición clínica en la unidad de cuidados intensivos - Nutrición clínica
detección, NRS 2002 y DEBEN tener el valor predictivo más fuerte para la mortalidad, y son las más fáciles y
rápidas de calcular.
Descargar PDF Un estudio reciente
Directriz [ 48 ]sobre
ESPEN evaluónutrición
un mayorclínica
corte (>en5)ladeunidad
NRS 2002. Sin embargo,
de cuidados debido-aNutrición clínica
intensivos
la falta de validación prospectiva de su utilidad para la práctica clínica diaria y el manejo de la nutrición, solo se
puede expresar la opinión de expertos.

Mientras espera una herramienta de detección validada, se debe considerar un enfoque pragmático para los
pacientes en riesgo, como aquellos que permanecen en la UCI> dos días, que reciben ventilación mecánica,
infectados, con poca alimentación> 5 días y / o que presentan una enfermedad crónica grave. El uso de una
lista de patologías ya validadas en 1999 por la Sociedad Europea de Medicina de Cuidados Intensivos (ESICM)
y ESPEN podría ser útil [ 49 ] .

3.4. Pregunta clínica 4: ¿Cuándo debe iniciarse la terapia nutricional y qué

ruta debe usarse?
Recomendación 3

Se preferirá la dieta oral a la EN o PN en pacientes críticos que puedan comer.

Grado de recomendación: GPP - fuerte consenso (100% de acuerdo)

Recomendación 4

Si no es posible la ingesta oral, se debe realizar / iniciar la EN temprana (dentro de las 48 h) en pacientes
adultos críticos en lugar de retrasar la EN

Grado de recomendación: B - fuerte consenso (100% de acuerdo)

Recomendación 5

Si no es posible la ingesta oral, se debe realizar / iniciar la EN temprana (dentro de las 48 h) en pacientes
adultos críticos en lugar de la PN temprana

Grado de recomendación: A - fuerte consenso (100% de acuerdo)

Recomendación 6

En caso de contraindicaciones orales y EN, la PN debe implementarse dentro de tres a siete días

Grado de recomendación: B - consenso (89% de acuerdo)

Recomendación 7

Se puede proporcionar NP temprana y progresiva en lugar de ninguna nutrición en caso de

contraindicaciones para EN en pacientes gravemente desnutridos.

Grado de recomendación: 0 - fuerte consenso (95% de acuerdo)

Recomendación 8

Para evitar la sobrealimentación, la EN completa y la NP completas no se deben usar en pacientes

críticos, sino que se deben prescribir dentro de tres a siete días.

Grado de recomendación: A - fuerte consenso (100% de acuerdo)

Comentario a las recomendaciones 3 - 8

Realizamos metanálisis sobre EN versus ninguna nutrición, y EN vs PN dentro de las primeras 48 h después de
la admisión a la UCI (fase temprana). No identificamos estudios que aborden específicamente la nutrición
durante períodos de tiempo posteriores (días tres a siete y más allá de la primera semana). No identificamos
ningún estudio que comparara la EN con la dieta oral. Para los pacientes que pueden comer, esta ruta debe
preferirse si el paciente puede cubrir el 70% de sus necesidades desde el día tres al siete, sin riesgos de
vómitos o aspiración. Esta cantidad (por encima del 70% de las necesidades) se considera adecuada.

Al comparar la EN temprana versus la EN tardía (incluidos seis estudios en pacientes de la UCI [ 49 , 50 , 51 ,

52 , 53 , 54 ] y cuatro estudios que incluyen pacientes que no son de la UCI [ 55 , 56 , 57 , 58 ]), y similar a un
metanálisis anterior [ 15 ], nuestros resultados mostraron una reducción de las complicaciones infecciosas en la
EN temprana (RR 0.76, IC 0.59, 0.97, p <0.03). Sin embargo, esto fue cierto solo cuando se incluyeron estudios
que también reclutaron pacientes fuera de la UCI (ver Metaanálisis I y II en Materiales suplementarios). No hubo
diferencias en otros resultados. Por lo tanto, la exclusión de estudios anteriores (antes de 2000) atenúa la señal
de que la EN temprana puede reducir las complicaciones infecciosas en comparación con retrasar la EN más
allá de 48 h. Es importante destacar que la dosis de EN no se tuvo en cuenta en este metanálisis.

Cuando se compara la EN temprana versus la NP temprana (incluidos seis estudios en pacientes de la UCI [ 59
, 60 , 61 , 62 , 63 , 64 ] y siete estudios con pacientes también no UCI incluidos [ 65 , 66 , 67 , 68 , 69 , 70 , 71 ])
nuestros resultados mostraron una reducción de complicaciones infecciosas con EN (RR 0.50, CI 0.37, 0.67, p
= 0.005), así como una UCI más corta (RR -0.73, CI -1.30, −0.16, p = 0.01) y hospital permanecer (RR -1.23, CI
-2.02, −0.45, p = 0.002; ver Fig. 3 y Meta-análisis II en Materiales Suplementarios), mientras que la mortalidad
no fue diferente.

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Fig. 3
Metaanálisis de estudios que comparan complicaciones de infección en pacientes que reciben nutrición
enteral o parenteral temprana (Metaanálisis II).

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Cuándo comenzar, qué ruta preferir y cómo progresar han sido objeto de debate durante años. Por lo tanto, las
pautas recientes escritas por ESPEN [ 1 , 2 ], ASPEN / SCCM [ 41 ] , el grupo de Pautas de práctica de
cuidados críticos de Canadá [ 72 ] y las pautas de práctica clínica más recientes sobre EN temprana en
pacientes críticos por el grupo de trabajo de ESICM sobre gastrointestinal función [ 15 ]fueron considerados al
formular las recomendaciones ESPEN actualizadas. Este último realizó una extensa revisión de la literatura,
múltiples metanálisis, seis seminarios web y utilizó la metodología GRADE, el marco de evidencia a la decisión
y la metodología Delphi. Dado que muchos de los autores de las guías actuales también son coautores de las
guías de ESICM, todos los autores decidieron respaldar las recomendaciones respectivas relacionadas con la
alimentación enteral temprana. Después de la búsqueda en la literatura, podríamos estar de acuerdo con otras
declaraciones de pautas, como las recientes pautas ASPEN / SCCM [ 41 ] que sugieren el "uso de EN sobre NP
en pacientes críticos que requieren terapia de apoyo nutricional" (Evidencia BAJA A MUY BAJA). Pautas de la
guía de práctica de cuidados críticos [ 72 ]recomendamos indicar de manera similar "cuando se considera el
soporte nutricional para pacientes críticos, recomendamos el uso de EN sobre PN en pacientes con un tracto
gastrointestinal intacto". Sin embargo, según el consenso de expertos, cuando se determina que un paciente
tiene un alto riesgo nutricional (p. Ej., NRS 2002 ≥ 5) o está gravemente desnutrido, y la EN no es factible, el
inicio de una dosis baja de PN debe considerarse cuidadosamente y equilibrarse con Los riesgos de
sobrealimentación y realimentación, que pueden ser mayores que los beneficios esperados.

Respaldamos las contraindicaciones tal como se definen en las guías de ESICM [ 15 ] y sugerimos la retención
de EN en pacientes críticos con shock no controlado, hipoxemia y acidosis no controladas, sangrado
gastrointestinal superior no controlado, aspiración gástrica> 500 ml / 6 h, isquemia intestinal, obstrucción
intestinal, compartimento abdominal síndrome y fístula de alto gasto sin acceso a alimentación distal.

En un metaanálisis de estudios que comparaban las rutas enterales y parenterales independientemente del
tiempo, Elke et al. [ 73 ] encontraron una reducción dramática en las infecciones de la UCI con EN en
comparación con PN (RR 0,64, IC 95% 0,48, 0,87, P = 0,004, I 2  = 47%). Esta diferencia no se produjo cuando
las calorías administradas por PN y EN fueron similares (estudios más recientes), lo que sugiere que la
sobrealimentación calórica puede desempeñar un papel en las complicaciones infecciosas de la PN y, por lo
tanto, en el proceso de decisión con respecto a la ruta, el momento y el objetivo de calorías. También debe
tenerse en cuenta.

Tomados en conjunto, el tiempo, la ruta y el objetivo calórico / proteico ya no deberían considerarse como tres
cuestiones diferentes, sino que deberían integrarse en un enfoque más integral considerando todos estos
aspectos. Después de definir el momento y la ruta, el objetivo de energía / proteína debe lograrse
progresivamente y no antes de las primeras 48 h para evitar la sobrenutrición. Esta progresión debe ordenarse
de acuerdo con un protocolo local que evite aumentos bruscos y demasiado rápidos. Se considera que la
terapia de nutrición médica dirigida completa alcanza más del 70% del gasto de energía en reposo (REE), pero
no más del 100%. Los puntos clave deben apuntar a 1) nutrición oral lo antes posible mientras se consideran
los riesgos de complicaciones (por ejemplo, aspiración); 2) EN temprana a una tasa baja y aumento progresivo
dentro de las 48 h si la nutrición oral no es posible mientras se considera el riesgo de complicaciones; este
aumento progresivo debe regirse por protocolos locales; 3) determinación del punto de partida óptimo y la
dosis de PN (suplementaria) en función del riesgo de complicaciones por vía oral o EN, estado de enfermedad
aguda y presencia de desnutrición / desnutrición previa. Todavía faltan estudios que integren todos estos
parámetros, lo que impide proporcionar una receta clara. Debemos evitar la provisión de cantidades excesivas
de nutrientes por cualquier ruta en la fase temprana de la enfermedad crítica, que se asocia con la producción
de energía endógena relevante.

3.5. Pregunta clínica 5: en pacientes adultos gravemente enfermos, ¿la EN

intermitente tiene una ventaja sobre la EN administrada continuamente?
Recomendación 9

Se debe usar EN continuo en lugar de bolo.

Grado de recomendación: B - fuerte consenso (95% de acuerdo)

Comentario

Se identificaron cinco estudios [ 74 , 75 , 76 , 77 , 78 ] y nuestro metaanálisis encontró una reducción

significativa en la diarrea con la administración continua versus la administración en bolo (RR 0,42, IC 0,19,
0,91, p = 0,03), mientras que no se identificaron diferencias en otros resultados (ver Fig. 4 y Metanálisis III en
Materiales suplementarios). A pesar de que la administración de bolo es significativamente diferente de la
alimentación continua en voluntarios normales, aumentando significativamente el volumen gástrico y el
https://www.clinicalnutritionjournal.com/article/S0261-5614(18)32432-4/fulltext 12/50
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volumen sanguíneo superior de la arteria mesentérica, en pacientes críticos [ 79 ] estas diferencias no siempre
Descargar
se traducen enPDF
ventajas clínicas. Cuatro
Directriz pequeños
ESPEN sobreestudios
nutriciónprospectivos
clínica en la[75 , 76 , 77
unidad de,cuidados
78 ] compararon el bolo
intensivos - Nutrición clínica
(intermitente) con la administración continua de EN y no encontraron diferencias en la morbilidad o mortalidad
en poblaciones pequeñas de UCI o pacientes con traumatismos. Rhoney y col. [ 77 ]probaron la tolerabilidad
de la alimentación gástrica en bolo en pacientes con daño cerebral y encontraron grandes residuos gástricos.
Tavares y col. [ 78 ]en un estudio observacional encontró que la alimentación continua alcanzó el objetivo más
rápido, pero no se observó diferencia en los síntomas gastrointestinales entre los grupos. Una revisión
sistemática [ 80 ]no detectó una ventaja de una técnica, pero la administración de bolo se asoció con una tasa
de aspiración más baja y un mejor rendimiento calórico. Sin embargo, la heterogeneidad de los estudios
disminuyó la fuerza de la recomendación. En una población de UCI alimentada a través de gastrostomía
endoscópica percutánea, la alimentación en bolo y por sonda continua alcanzó los mismos volúmenes
gástricos, requerimientos de insulina, tiempo de terapia meta o consumo de calorías [ 81 ] . Esta cantidad
limitada de datos sugiere que el bolo y la alimentación enteral continua pueden lograr el mismo objetivo sin
aumentar los efectos secundarios en ninguna de estas rutas. Finalmente, la alimentación en bolo podría
proporcionar un mayor estímulo para la síntesis de proteínas [ 82 ] .

Fig. 4
Metaanálisis de la aparición de diarrea en pacientes que reciben alimentación enteral continua o
intermitente (Metaanálisis III).

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3.6. Pregunta clínica 6: En pacientes adultos críticos, ¿la EN pospilórica en

comparación con la EN gástrica mejora el resultado (reduce la mortalidad,
reduce las infecciones)?
Recomendación 10

El acceso gástrico debe usarse como el enfoque estándar para iniciar la EN.

Grado de recomendación: GPP - fuerte consenso (100% de acuerdo)

Recomendación 11

En pacientes con intolerancia a la alimentación gástrica no resuelta con agentes procinéticos, se debe
utilizar la alimentación pospilórica.

Grado de recomendación: B - fuerte consenso (100% de acuerdo)

Recomendación 12

En pacientes considerados de alto riesgo de aspiración, se puede realizar una alimentación postpilórica,
principalmente yeyunal.

Grado de recomendación: GPP - fuerte consenso (acuerdo del 95%)

Comentario a las recomendaciones 10-12

Se identificaron 16 artículos [ 83 , 84 , 85 , 86 , 87 , 88 , 89 , 90 , 91 , 92 , 93 , 94 , 95 , 96 , 97 , 98 ] Nuestro

metaanálisis (ver Fig. 5y Metaanálisis IV en Materiales Suplementarios) muestra que la intolerancia alimentaria
fue más prevalente en el caso de la alimentación gástrica en cinco estudios (RR 0,16, IC 0,06, 0,45, p = 0,0005).
Observamos una tendencia a una menor neumonía (once estudios) (RR 0,75, IC 0,55, 1,03, p = 0,07) en
pacientes tratados con alimentación pospilórica y sin diferencias en la mortalidad (12 estudios), diarrea (siete
estudios) o duración de la estancia en la UCI .

Fig. 5
Metaanálisis de intolerancia alimentaria en pacientes que reciben alimentación gástrica o posclórica
(Metaanálisis IV).

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El ASPEN / SCCM [ 41 ] recomienda que "el nivel de infusión se desvíe más bajo en el tracto gastrointestinal en
aquellos pacientes críticos con alto riesgo de aspiración o aquellos que han mostrado intolerancia a la EN
gástrica". Un análisis Cochrane reciente [ 99 ] sugirió colocar un tubo postpilórico en pacientes de acuerdo con
las posibilidades locales. La EN pospilórica se ha asociado con una disminución de la neumonía adquirida por
el ventilador en varios metanálisis anteriores, pero este beneficio no se tradujo en una disminución de la
duración de la ventilación, la UCI o la estancia hospitalaria, o mortalidad [ 100 , 101] Es importante destacar
que varias ubicaciones postpilóricas (duodenal y yeyunal) no se diferenciaron, a pesar de los diferentes efectos
conocidos sobre las secreciones gastrointestinales y pancreáticas, así como los diferentes riesgos de reflujo
duodenogástrico (102.). Como la colocación del tubo postpilórico requiere experiencia, comúnmente se asocia
con cierto retraso de tiempo y se considera menos fisiológica en comparación con la EN gástrica, el uso
rutinario de la ruta postpilórica no está justificado actualmente. Además, la alimentación pospilórica podría ser
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perjudicial en casos de problemas de motilidad gastrointestinal distales al estómago. Tomados en conjunto,
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sugerimos usarPDF
el acceso gástrico
Directrizcomo
ESPENestándar
sobree nutrición
implementar el acceso
clínica postpilórico
en la unidad en el casointensivos
de cuidados de - Nutrición clínica
intolerancia a la alimentación gástrica debido a la gastroparesia. Los pacientes con un riesgo muy alto de
aspiración pueden beneficiarse de la EN postpilórica temprana. Recomendamos la alimentación pospilórica en
pacientes con alto riesgo de aspiración. De acuerdo con las recomendaciones de ASPEN [40 ], los pacientes
con mayor riesgo de aspiración pueden ser identificados por una serie de factores, que incluyen la incapacidad
para proteger las vías respiratorias, la ventilación mecánica, la edad> 70 años, el nivel de conciencia reducido,
el cuidado oral deficiente, la relación enfermera / paciente inadecuada, la posición supina , déficits
neurológicos, reflujo gastroesofágico, transporte fuera de la UCI y uso de bolo intermitente EN [ 102 ]. Las
pautas de la Guía de práctica de cuidados críticos de Canadá [ 72 ]confirman este enfoque: "Estrategias para
optimizar el parto y minimizar los riesgos de EN: alimentación del intestino delgado versus gástrico. Según
once estudios de nivel 2, la alimentación del intestino delgado en comparación con la alimentación gástrica
puede estar asociada con una reducción de la neumonía en pacientes críticos ".

3.7. Pregunta clínica 7: En pacientes adultos críticamente enfermos, ¿la

administración de procinética mejora el resultado (reduce la mortalidad,
reduce las infecciones)?
Recomendación 13

En pacientes críticos con intolerancia a la alimentación gástrica, la eritromicina intravenosa debe usarse
como terapia procinética de primera línea.

Grado de recomendación: B - fuerte consenso (100% de acuerdo)

Recomendación 14

Alternativamente, la metoclopramida intravenosa o una combinación de metoclopramida y eritromicina

pueden usarse como terapia procinética.

Grado de recomendación: 0 - consenso fuerte (100% de acuerdo)

Comentario a las recomendaciones 13 y 14.

Se han identificado seis estudios [ 103 , 104 , 105 , 106 , 107 , 108] Según nuestro metanálisis (ver Metanálisis
V en Materiales suplementarios), el uso procinético se asocia con una tendencia hacia una mejor tolerancia a la
alimentación enteral (RR 0,65, IC 0,37, 1,14, p = 0,14). Esto es significativo para la eritromicina intravenosa
(generalmente a dosis de 100–250 mg 3 veces al día) (RR 0.58, CI 0.34, 0.98, p = 0.04) durante dos a cuatro
días, pero no para otros procinéticos como la metoclopramida (a las dosis habituales de 10 mg dos o tres
veces al día). La incidencia de neumonía no se vio afectada con el uso de la procinética, pero solo un estudio
con eritromicina intravenosa informó este resultado. La eficacia de la eritromicina u otra procinética disminuye a
un tercio después de 72 h [ 109 ] y debe suspenderse después de tres días.

La medición del volumen residual gástrico (GRV) para la evaluación de la disfunción gastrointestinal es común
y puede ayudar a identificar la intolerancia a la EN durante el inicio y la progresión de la EN. Sin embargo, el
monitoreo de EN establecido con mediciones continuas de GRV puede no ser necesario [ 110 ] . Sugerimos
que la alimentación enteral se retrase cuando el GRV es> 500 ml / 6 h. En esta situación, y si el examen del
abdomen no sugiere una complicación abdominal aguda, se debe considerar la aplicación de procinética.
ASPEN / SCCM [ 41 ] y la iniciativa Surviving Sepsis [ 111 ]recomendar el uso de metoclopramida procinética
(10 mg tres veces al día) y eritromicina (3–7 mg / kg / día) en el caso de intolerancia alimentaria (recomendación
débil, evidencia de baja calidad para la iniciativa de sepsis sobreviviente y para ASPEN / SCCM) [ 41 ] . También
se ha demostrado que ambos fármacos son eficaces para los residuos gástricos elevados en un metanálisis
anterior que no se limita a pacientes críticos [ 112 ] . Ambos agentes se han asociado con la prolongación del
intervalo QT y una predisposición a las arritmias cardíacas, pero grandes series solo han reportado pocos
efectos adversos, como convulsiones en pacientes neurológicos. El juicio BENDITA [ 113 ]ha mostrado
modificación en la microbiota de pacientes con bronquectasia por fibrosis no quística que reciben eritromicina
durante 48 meses. No se han descrito tales efectos después de 48 h. Nuestro metaanálisis basado en seis
estudios encuentra una ventaja significativa para la eritromicina y su uso debe fomentarse durante 24 a 48 h, ya
que promueve la motilidad gástrica, y si aún persiste un GRV grande (> 500 ml), el uso de la alimentación
pilórica debe considerarse sobre la retención de EN, a menos que se sospeche una nueva complicación
abdominal (obstrucción, perforación, distensión severa ...) (ver Metaanálisis V en Materiales suplementarios).

3.8. Pregunta clínica 8: ¿Cómo definir el gasto energético (EE)?

La cantidad exacta de calorías para administrar a pacientes críticos es difícil de definir y varía con el tiempo.
Para abordar una recomendación justa, se deben considerar varios parámetros:

- El estado nutricional del paciente antes del ingreso: delgado, peso normal, sobrepeso u obesidad, que sufre
una pérdida de peso significativa antes del ingreso, y el número de días de hospitalización antes del
ingreso en la UCI y / o en la UCI
- La producción de nutrientes endógenos y la autofagia [ 114 , 115 ]
- El balance energético del paciente durante la hospitalización en la UCI [ 116 , 117 ]
- El tiempo transcurrido y el balance energético desde el ingreso hospitalario.
- La aparición del síndrome de realimentación (o al menos hipofosfatemia) en el momento de la alimentación.
Recomendación 15

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En pacientes críticamente enfermos con ventilación mecánica, la EE debe determinarse mediante el uso
de calorimetría
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Grado de recomendación: B - fuerte consenso (95% de acuerdo)

Declaración 2

Si no se dispone de calorimetría, el uso de VO 2 (consumo de oxígeno) del catéter arterial pulmonar o

VCO 2 (producción de dióxido de carbono) derivado del ventilador dará una mejor evaluación de EE que
las ecuaciones predictivas.

Consenso (82% de acuerdo)

Comentario a la recomendación 15 y declaración 2

La debilidad de las ecuaciones predictivas y el uso de calorimetría indirecta han sido objeto de múltiples
evaluaciones y recomendaciones de ESPEN [ 2 ] y ASPEN [ 41 ] , y ambos prefieren el uso de calorimetría
indirecta para evaluar las necesidades de los pacientes de la UCI (ASPEN calificó una recomendación muy
débil). ) Las ecuaciones predictivas se asocian con una imprecisión significativa (hasta 60%), lo que lleva a una
evaluación excesiva o insuficiente de las necesidades e induce una alimentación excesiva o insuficiente [ 118 ] .
Numerosos metaanálisis han demostrado el escaso valor de las ecuaciones predictivas [ 119 , 120 ],
variabilidad que aumenta porque el peso corporal sigue siendo un valor difícil de evaluar con precisión [ 121].] .
Si no se dispone de calorimetría indirecta, se ha demostrado que el cálculo de REE a partir de VCO 2 obtenido
únicamente de ventiladores (REE = VCO 2 x 8.19) es más preciso que las ecuaciones [ 122 ] pero menor que la
calorimetría indirecta [ 123 ] . También se puede utilizar el VO 2 calculado a partir del catéter de la arteria
pulmonar. En ausencia de mediciones de calorimetría indirecta, VO 2 o VCO 2 , el uso de ecuaciones simples
basadas en el peso (como 20–25 kcal / kg / d) [ 1 , 2 , 41 ]: puede preferirse la opción más simple.

3.9. Pregunta clínica 9: En pacientes críticamente enfermos para quienes

las necesidades calóricas se miden usando calorimetría indirecta o se
estiman usando ecuaciones predictivas, ¿se debe usar nutrición isocalórica
o hipocalórica?
Recomendación 16

Si se usa calorimetría indirecta, la nutrición isocalórica en lugar de la nutrición hipocalórica puede

implementarse progresivamente después de la fase temprana de la enfermedad aguda.

Grado de recomendación: 0 - fuerte consenso (95% de acuerdo)

Recomendación 17

La nutrición hipocalórica (que no exceda el 70% de EE) debe administrarse en la fase temprana de la
enfermedad aguda.

Grado de recomendación: B - fuerte consenso (100% de acuerdo)

Recomendación 18

Después del día 3, el aporte calórico puede incrementarse hasta el 80-100% de la EE medida.

Grado de recomendación: 0 - fuerte consenso (95% de acuerdo)

Comentario a las recomendaciones 16-18

Nuestro metanálisis (ver Fig. 6 y Metanálisis VI en materiales complementarios) centrado solo en estudios que
utilizan calorimetría indirecta encontró una tendencia (RR 1.28, CI 0.98, 1.67, p = 0.07) a mejorar la mortalidad a
corto plazo cuando se utiliza calorimetría indirecta como objetivo de calorías, pero no hubo diferencias
significativas en la mortalidad a largo plazo, la infección o la duración de la estancia. Cuatro ECA han basado
sus objetivos energéticos en calorimetría indirecta. El estudio piloto TICACOS [ 124 ] mostró que dicha
estrategia se asoció con una mejora en la supervivencia de 60 días en el estudio por protocolo, pero también
con un aumento en la duración de la ventilación, las infecciones y la duración de la estadía relacionada con la
sobrecarga de calorías y la energía positiva. equilibrio debido a ingestas energéticas no nutricionales. Petros y
col. [ 125] mostró una reducción en la tasa de infección en el grupo de estudio. Heiddeger y col. [ 126 ] midió
EE en el día 3 y adaptó la ingesta de calorías en consecuencia, comparando la NP suplementaria desde el día
cuatro con un grupo de EN solamente. El grupo de intervención tuvo una tasa de infección nosocomial tardía
más baja después del día 9. El reciente estudio EAT-UCI comparó el grupo dirigido por objetivos, recibiendo la
EE medida con calorimetría indirecta como un objetivo calórico para alcanzar en 24 horas a los pacientes que
reciben terapia estándar. El grupo de estudio también recibió proteínas según la pérdida de nitrógeno urinario.
No se observaron ventajas ni daños en términos de resultado funcional, morbilidad o mortalidad en este ECA [
127 ] .

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Fig. 6
Metaanálisis de (A) mortalidad a corto plazo y (B) complicaciones de infección en pacientes que reciben
terapia de nutrición médica iso o hipocalórica guiada por calorimetría indirecta o ecuaciones predictivas
(Metaanálisis VI).

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Un análisis más amplio de la base de datos sugirió que la ingesta de calorías se asocia con una supervivencia
significativamente mejor cuando está cerca de la EE medida [ 128 ] o entre el 70 y el 100% del gasto de energía
en reposo medido repetidamente [ 129 ] . La desnutrición o la sobrenutrición son perjudiciales para el resultado
según estos grandes estudios observacionales. Un metaanálisis reciente reveló que el efecto de los diferentes
niveles de ingesta de energía en el resultado clínico según lo sugerido por los estudios observacionales
probablemente se sobreestima [ 130 ]. Además, tales estudios observacionales son propensos a sesgos
intrínsecos. Esta es una de las razones por las cuales varios expertos y coautores del trabajo real decidieron no
basar las recomendaciones con respecto a la nutrición en la UCI en estudios observacionales, ya que un mejor
resultado (enfermedad menos grave) puede resultar en una mejor provisión de energía y viceversa [ 41 ] .

Si existe un consenso que indique que se debe evitar la sobrealimentación, sigue siendo difícil definir qué
objetivos de calorías se deben proponer en las diferentes fases de la enfermedad crítica. La EE real no debe ser
el objetivo durante las primeras 72 h de enfermedad crítica aguda. La alimentación completa temprana causa
sobrealimentación, ya que se suma a la producción de energía endógena que asciende a 500-1400 kcal / día [
114 ] . La evaluación de la producción de nutrientes endógenos sería muy útil (aunque hasta ahora no era
posible) para corregir y prevenir la sobrenutrición y los efectos nocivos como el aumento de la duración de la
estadía, la duración de la ventilación y las tasas de infección, si se administran nutrientes exógenos por encima
de esta producción endógena [ 131 ]. La alimentación completa temprana también aumenta el riesgo de
realimentación (véase la Recomendación 57). Por otro lado, una ingesta demasiado baja, por debajo del 50%,
puede conducir a una grave deuda de calorías y vaciar las reservas de energía, reducir la masa corporal magra
y puede aumentar las complicaciones infecciosas [ 116 , 117 ]. Recientemente, el análisis de una gran base de
datos que incluye 1171 pacientes con datos de calorimetría indirecta [ 129 ] confirmó que la sobrealimentación
y la sobrealimentación eran perjudiciales, y que la cantidad óptima parecía estar entre el 70 y el 100% de la EE
medida. Los estudios prospectivos aleatorizados que comparan la entrega del 70–80% de la EE medida con
otro régimen pueden mejorar nuestro conocimiento.

Recomendación 19

Si se utilizan ecuaciones predictivas para estimar la necesidad de energía, se debe preferir la nutrición
hipocalórica (por debajo del 70% de las necesidades estimadas) a la nutrición isocalórica durante la
primera semana de estancia en la UCI.

Grado de recomendación B: fuerte consenso (acuerdo del 95%)

Comentario

Doce estudios que utilizan ecuaciones predictivas [ 16 , 44 , 132 , 133 , 134 , 135 , 136 , 137 , 138 , 139 , 140 ,
141 , 142] Además de los estudios de observación se analizaron tratando de encontrar el nivel óptimo de
calorías para administrar a los pacientes de la UCI. Si se usan ecuaciones predictivas para determinar la
prescripción de energía, sugerimos usar nutrición hipocalórica (hasta 70% de las necesidades estimadas),
sobre nutrición isocalórica (70% o más de las necesidades estimadas), en la fase temprana de la enfermedad
aguda (tasa de infección mejorada: RR 0,92, 0,86, 0,99, p = 0,02).

Desafortunadamente, también para esta pregunta, los estudios identificados no permitieron abordar diferentes
períodos de tiempo. Dos preguntas PICO inicialmente separadas se analizaron juntas debido a las dificultades
en su separación, de modo que la nutrición "trófica" se integró en el "hipocalórico". No se observó ningún
beneficio claro de la nutrición hipocalórica versus isocalórica en ninguno de los resultados estudiados. En la
última década, varios estudios han comparado la ingesta de energía basada en ecuaciones predictivas con la
ingesta reducida de calorías, logrando incluso la alimentación enteral trófica. Estos estudios [ 132 , 136 ] y el
metanálisis derivado de ellos [ 142 , 143 , 144] concluyeron que no había diferencia entre las dietas
normocalóricas versus hipocalóricas en pacientes críticos. En otro metanálisis, Marik y Hooper [ 130 ]
informaron una mortalidad hospitalaria más baja por la alimentación insuficiente permisiva en comparación con
la alimentación normocalórica estándar. El estudio Braunschweig [ 134 ] encontró un aumento en la mortalidad
en el grupo de pacientes que reciben calorías cercanas a la ingesta de energía recomendada, sin una
explicación de la causa de la muerte, excepto un posible síndrome de realimentación [ 145 ]. Esto subraya la
importancia del momento además del objetivo y la ruta en la interpretación de los estudios. Algunos estudios
administran la terapia de nutrición médica completa desde el día uno o dos (fase temprana) (EAT-ICU [ 127 ] ,
NUTRIREA-2 [ 64 ] , CALORIES [ 63 ] ) mientras que otros comienzan solo después de tres o cuatro días o
incluso más tarde. De todos estos estudios, no se puede determinar la cantidad ideal de calorías. Grandes
series de observación que incluyen de cientos a miles de pacientes han observado que la carga óptima de
calorías asociada con la mejor supervivencia es alrededor del 80% de las necesidades de energía previstas [

https://www.clinicalnutritionjournal.com/article/S0261-5614(18)32432-4/fulltext 16/50
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146 ] , mientras que la ingesta de calorías demasiado baja o demasiado alta se asocia con una mayor
Descargar
mortalidad [5 ].PDF
Otros estudios observacionales
Directriz sugirieron
ESPEN sobre queclínica
nutrición no hay en
relación entrede
la unidad la ingesta y elintensivos
cuidados resultado o- Nutrición clínica
un mejor resultado con menores ingestas de energía [ 147 , 148 , 149 ]. Sin embargo, en todos estos estudios,
la entrega de calorías fue inferior a la recomendada / prescrita o los estudios no se dirigieron a este parámetro.
Hay que destacar que se ha demostrado que el balance energético negativo está asociado con malos
resultados [ 115 , 116] y es uno de los principales conceptos fisiológicos que guían la prescripción nutricional.
Este déficit de energía está asociado con el catabolismo proteico y la pérdida de masa corporal magra y de
grasa que se ha asociado con un mal resultado. Por lo tanto, en un momento determinado, el aporte calórico
probablemente debería coincidir con la energía gastada. El momento óptimo probablemente difiere entre los
pacientes y aún no está establecido.

3.10. Pregunta clínica 10: ¿Cuándo debemos aplicar / implementar NP

suplementaria?
Recomendación 20

En pacientes que no toleran la dosis completa de EN durante la primera semana en la UCI, la seguridad
y los beneficios de iniciar la NP deben sopesarse caso por caso.

Grado de recomendación: GPP - fuerte consenso (96% de acuerdo)

Recomendación 21

PN no debe iniciarse hasta que se hayan intentado todas las estrategias para maximizar la tolerancia
EN.

Grado de recomendación: GPP - fuerte consenso (acuerdo del 95%)

Comentario a las recomendaciones 20 y 21.

A pesar del hecho de que los ECA están disponibles, los estudios son tan diferentes que decidimos no realizar
un metanálisis. Se ha sugerido que cuando el nivel de necesidades de energía proporcionadas por EN es
inferior al 60% tres días después de la admisión a la UCI, se debe iniciar una PN complementaria para alcanzar
un máximo del 100% de las necesidades de energía (medida por calorimetría indirecta siempre que sea
posible) (ESPEN 2009: la NP suplementaria debe iniciarse en pacientes críticos cuando las necesidades
energéticas no están cubiertas con EN dentro de los tres días posteriores al ingreso) [ 2 ] . Aunque la
alimentación enteral temprana se recomienda en la mayoría de los casos [ 15 ](ver sección específica), los
objetivos de calorías y proteínas son difíciles de lograr en muchas situaciones. Numerosos estudios
observacionales han señalado los efectos nocivos del balance energético negativo [ 116 , 117 ] y no hay debate
sobre la necesidad de suplementar PN a EN en el caso de déficit nutricional prolongado. Sin embargo, el mejor
momento para prescribir NP suplementario sigue siendo debatido. Las pautas ESPEN 2009 [ 2 ] establecieron
que todos los pacientes que reciben menos de su alimentación enteral específica después de dos días deben
considerarse para la NP suplementaria.

Casaer y col. [ 16 ] observó que la NP temprana (complementaria o exclusiva) se asocia con una mayor
morbilidad, incluida la dependencia prolongada de la UCI y la ventilación mecánica, y una mayor tasa de
infección y la necesidad de terapia de reemplazo renal. Estos hallazgos pueden estar relacionados con el
protocolo de estudio específico, las características de los pacientes y la gran cantidad de calorías
administradas guiadas por ecuaciones predictivas en lugar de calorimetría indirecta. Sin embargo, los
resultados de este estudio revelaron el daño potencial de la intervención nutricional dirigida a objetivos
calóricos completos, posiblemente sobreestimados durante la fase aguda de la enfermedad crítica. Los
resultados primarios de los estudios más pequeños que comparaban la NP temprana con otras modalidades
no diferían entre los grupos [ 150 , 151] Estos hallazgos divergentes podrían resultar de las diferencias en el
tamaño de la muestra, la cantidad de nutrientes proporcionados, o podrían reflejar el impacto limitado de la
nutrición en los resultados globales utilizados para otros fines. Además, no se sabe si el uso de calorimetría
habría dado como resultado diferentes objetivos y diferentes resultados en el estudio EPaNIC. El momento
óptimo para la NP suplementaria con el objetivo de alcanzar las necesidades calóricas completas no está claro,
pero se sugiere que sea entre los días cuatro y siete [ 126 , 152 ].

Como resultado, ASPEN / SCCM [ 41 ] recomiendan que en pacientes con riesgo nutricional bajo o alto, el uso
de NP suplementaria se considere solo después de siete a diez días si no pueden alcanzar> 60% de energía y
proteína requisitos por la ruta enteral solo. Esta afirmación se basa en la evaluación de que iniciar una NP
complementaria además de la EN antes del día 7-10 después de la admisión en la UCI no mejora el resultado
clínico e incluso puede tener consecuencias perjudiciales. En particular, no tenemos conocimiento de ningún
estudio que comience la NP tardía más allá del día ocho o que compare los efectos de comenzar la PN tardía
entre el día cuatro al siete versus el ocho al diez.

Algunos de los otros estudios que abordan la NP suplementaria [ 126 , 152 , 153 ] no mostraron hallazgos
similares al estudio EPaNIC. Además, el estudio Calories [ 63 ] y NUTRIREA-2 [ 64 ] , aunque no estudiaron la
NP suplementaria sino que compararon la NP temprana con la EN temprana, demostraron que la ruta del
soporte nutricional no estaba asociada con la aparición de complicaciones infecciosas en cuanto a la cantidad
del nutriente proporcionado fue limitado (en el estudio NUTRIREA-2 [ 64 ], se observó un aumento de la
isquemia intestinal en el grupo enteral). Se sugirió que las primeras observaciones del aumento de la morbilidad
infecciosa pueden haber estado relacionadas con la carga de calorías (sobrealimentación) más que como
consecuencia de la administración de NP suplementaria [ 16 ] . Finalmente, el estudio EAT-UCI [ 127 ] que
asocia la NP suplementaria con la alimentación enteral desde la etapa inicial de ingreso para alcanzar un
objetivo definido por calorimetría indirecta, no encontró ningún daño o ventaja en términos de morbilidad,

https://www.clinicalnutritionjournal.com/article/S0261-5614(18)32432-4/fulltext 17/50
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función a largo plazo o mortalidad. El papel de la PN suplementaria queda por definir en términos de tiempo,
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y composición. Directriz ESPEN sobre nutrición clínica en la unidad de cuidados intensivos - Nutrición clínica

3.11. Pregunta clínica 11: en pacientes adultos gravemente enfermos, ¿la

ingesta alta de proteínas en comparación con la baja ingesta de proteínas
mejora el resultado (reduce la mortalidad, reduce las infecciones)?
Recomendación 22

Durante una enfermedad crítica, se pueden administrar progresivamente 1,3 g / kg de proteínas

equivalentes por día

Grado de recomendación: 0 - fuerte consenso (91% de acuerdo)

Declaración 3

Physical activity may improve the beneficial effects of nutritional therapy.

Consensus (86% agreement)

Commentary to recommendation 22 and statement 3

Muscle comprises the largest protein pool in the body. Critical illness is associated with marked proteolysis and
muscle loss (up to 1 kg per day) that is associated with ICU acquired weakness [31]. A higher protein intake and
physical activity might be needed to overcome anabolic resistance associated with older ager and critical illness
[182].

Energy and protein requirements may not change in a parallel way and should be considered separately. While a
too large energy delivery could lead to overfeeding and refeeding, and may therefore be deleterious, increased
protein delivery may be of benefit in critically ill patients. It has been observed [5] that in daily practice the
amount of protein provided to most ICU patients is less than the loss, and is related to technical difficulties and
commercial product composition not adequately enriched with proteins in comparison to the calorie content
[154]. In addition, 100 g of protein hydrolysate produces only 83 g of amino acids [155]. Recently products with
a higher protein to energy ratio have become available. The previous ESPEN guidelines [2] recommended
administering 1.2–1.5 g/kg/d protein based on three studies showing improvement in nitrogen balance [156,
157, 158].

Los estudios de observación han demostrado los beneficios del alto suministro de proteínas. Leverve y col.
demostró que solo los pacientes que recibieron una gran carga de aminoácidos y pudieron tener un flujo de
aminoácidos positivo en sus piernas sobrevivieron [ 159 ] . Weijs y col. [ 160 ] que estudiaban a 886 pacientes
mostraron que los pacientes de la UCI con 1.2 a 1.5 g / kg / día de proteína administrada habían reducido la
mortalidad a los 28 días. Allingstrup y col. [ 161 ] mostraron una mejoría gradual y dependiente de la dosis en la
supervivencia cuando la entrega de proteínas fue mayor. Nicolo [ 162 ] en 2824 pacientes mostró una mejora en
la supervivencia si los pacientes recibían más del 80% de su proteína objetivo. Compher y col. [ 163 ]mostró
que las probabilidades de muerte disminuyeron un 6.6% con cada 10% de aumento en la ingesta de proteínas.
Rooyackers [ 164 ] que combina varios estudios de isótopos de proteínas y aminoácidos marcados, demostró
que la proteína adicional estaba asociada con un mejor equilibrio neto de proteínas. En un estudio
retrospectivo, Song et al. [ 165 ] mostraron una mejora significativa en los resultados de la UCI de pacientes
críticamente enfermos ventilados que recibieron> 90% de la ingesta de proteínas objetivo. Looijaard y col. [ 166
] mostraron que los pacientes con UCI sarcopénicos se benefician más de la ingesta de proteínas> 1.2 g / kg
por día. Finalmente Zusman et al. [ 129 ] mostró una supervivencia significativamente mayor cuando se
administró proteína> 1.3 g / kg / d, lo que resultó en una ganancia de supervivencia del 1% por cada 1 g de
proteína.

Sin embargo, los ECA son menos concluyentes. El estudio Nephro-Protect [ 167 ] con una mayor
administración de aminoácidos en el brazo de intervención resultó solo en mejorar el aclaramiento de creatinina
de los pacientes en el día 4, sin afectar los criterios de valoración clínicos. Los estudios anteriores que
administraban proteínas altas [ 168 ] en pacientes con insuficiencia renal aguda solo encontraron mejoría renal.
Scheinkestel y col. [ 169 ] también administraron dosis crecientes de proteínas en pacientes que padecen
insuficiencia renal aguda. Confirmaron una mejora en el equilibrio de nitrógeno con una mayor ingesta de
proteínas y descubrieron que el equilibrio de nitrógeno estaba asociado con una mejora en el resultado, pero no
con la ingesta de proteínas. El estudio más reciente de Ferrie [ 170 ]incluyeron 119 pacientes que recibieron 0,8
o 1,2 g / kg de aminoácidos parenterales como parte de su régimen nutricional. Descubrieron que los pacientes
que recibieron la mayor cantidad de aminoácidos tenían menos fatiga, mayor grosor muscular del antebrazo en
la ecografía y un mejor equilibrio de nitrógeno, pero no hubo diferencias en la mortalidad o la duración de la
estadía. La interpretación del estudio también fue complicada por una mayor incidencia de muerte en el grupo
de aminoácidos altos, lo que puede haber creado un artefacto en la fuerza muscular en los sobrevivientes,
como lo sugieren los análisis adicionales proporcionados por los autores. En un pequeño estudio, Rugeles et al.
[ 138 ] compararon EN hiperproteico (1.4 g / kg / d) hipocalórico versus isocalórico (0.76 g / kg / día de proteína)
EN y solo encontraron una diferencia en los puntajes de SOFA. En otro estudio [ 139 ], este grupo administró
1,7 g / kg / d de proteína con regímenes normocalóricos e hipocalóricos y no encontró diferencias significativas
entre los 2 grupos. No se realizó un metanálisis de estos estudios aleatorizados, ya que se centraron en
diferentes poblaciones y no tenían un punto final uniforme.

El estudio Top Up [ 140 ] no encontró ninguna diferencia en el resultado entre aquellos que alcanzaron el
objetivo de proteína versus los controles. El estudio EAT ICU [ 127 ] comparó el alto consumo de proteínas
administrado de acuerdo con la excreción de nitrógeno desde el primer día hasta la administración estándar y
no encontró ninguna diferencia en la prueba de caminata de seis minutos (objetivo primario) u otros parámetros

https://www.clinicalnutritionjournal.com/article/S0261-5614(18)32432-4/fulltext 18/50
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relacionados con la morbilidad o la mortalidad. Es de destacar que este estudio proporcionó energía completa
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Además, el Directriz
análisis post hoc de
ESPEN los estudios
sobre nutriciónEPaNIC
clínica[ en
171la, unidad
172 ] sugirió que la administración
de cuidados intensivos - Nutrición clínica
temprana de aminoácidos (principalmente en el día 3) se asoció con una descarga viva posterior de la UCI ,
cuestionando la indicación de administrar aminoácidos en la estadía temprana en la UCI [173 ]. Por otro lado,
Doig et al. [ 152 ]mostraron beneficio (reducción del tiempo de ventilación y mejor estado general de salud) al
administrar 1 g / kg / día de proteína.

El momento óptimo de la ingesta de proteínas tampoco está claro. Mientras Weijs et al. [ 128 ]
retrospectivamente encontró que la ingesta temprana de proteínas de ≥1.2 g / kg / día en el día cuatro se
asoció con una mejor supervivencia en pacientes no sépticos no sobrealimentados y Zusman et al. [ 174 ]
mostró una ventaja de supervivencia significativa para la administración temprana de proteínas alcanzando 1 g
/ kg / día en el día tres versus la administración tardía de proteínas, otro estudio retrospectivo [ 175 ] encontró
que una mayor cantidad de proteína administrada durante los días tres a cinco estaba asociada con mayor
mortalidad, mientras que una mayor ingesta de proteínas en general se asoció con una menor mortalidad.

Ninguno de estos estudios es comparable a los demás en términos de selección de pacientes, ingesta de
calorías y proteínas, tiempo y vía de administración. Subrayan la necesidad de ECA bien realizados para
responder a la pregunta sobre la administración de proteínas en la UCI. Sin embargo, es posible que, de
manera similar a los objetivos calóricos, los objetivos óptimos de proteínas cambien con el tiempo en la UCI y
que una ingesta alta de proteínas solo sea beneficiosa si no está asociada con la sobrealimentación.

Se ha sugerido que el ejercicio en varios estudios [ 176 , 177 ] es efectivo para prevenir la resistencia anabólica
[ 178 ] , reducir la morbilidad y mejorar el nivel de actividad. Sin embargo, también se han publicado algunos
resultados divergentes [ 179 , 180 , 181 ]. La administración de una mayor ingesta de proteínas junto con una
mayor actividad física debe explorarse más a fondo y parece ser prometedora [ 182 ] .

3.12 Pregunta clínica 12: ¿Cuáles son las combinaciones óptimas de

carbohidratos y grasas durante EN y PN?
Recomendación 23

La cantidad de glucosa (PN) o carbohidratos (EN) administrada a pacientes de la UCI no debe exceder
los 5 mg / kg / min.

Grado de recomendación: GPP - fuerte consenso (100% de acuerdo)

Recomendación 24

La administración de emulsiones lipídicas intravenosas generalmente debe ser parte de la PN.

Grado de recomendación: GPP- fuerte consenso (100% de acuerdo)

Recomendación 25

Los lípidos intravenosos (incluidas las fuentes de lípidos no nutricionales) no deben exceder los 1,5 g de
lípidos / kg / día y deben adaptarse a la tolerancia individual.

Grado de recomendación: GPP - fuerte consenso (100% de acuerdo)

Comentario a las recomendaciones 23 - 25

La composición nutricional óptima de los macronutrientes se define por requisitos mínimos y límites
superiores. Para los carbohidratos, el límite superior debe ser de 5 mg / kg de peso corporal / min: para los
lípidos intravenosos, la recomendación superior es de 1 g / kg de peso corporal / día con una tolerancia de
hasta 1,5 g / kg / día. La administración en exceso puede conducir a desperdicio, almacenamiento o incluso
toxicidad. En voluntarios normales [ 183 ] , la lipogénesis de novo inducida por la sobrealimentación de
cantidades isoenergéticas de dietas ricas en grasas o carbohidratos no fue significativamente diferente.

Los carbohidratos son el sustrato preferencial para la producción de energía, pero en las enfermedades
críticas, la resistencia a la insulina y la hiperglucemia son comunes secundarias al estrés [ 184 ] . Se ha
propuesto un requisito mínimo en las directrices anteriores [ 2 ] basadas en una recomendación de la sociedad [
185 ] . Esta evaluación es débil como se ha dicho: 'los carbohidratos podrían eliminarse teóricamente de la
dieta, pero probablemente sea seguro (r) administrar 150 g / día: esto puede explicarse por la preferencia de los
órganos sobre la glucosa, como el cerebro (100– 120 g / día), glóbulos rojos, células inmunes, médula renal y
todos los tejidos transparentes de los ojos [ 2 ]. La cantidad exacta de carbohidratos óptima para administrar es
difícil de determinar. La enfermedad crítica altera la absorción enteral de nutrientes [ 186 ] . La producción de
glucosa endógena aumenta y no disminuye cuando se administran nutrientes e insulina en comparación con
condiciones saludables [ 187 ] . El suministro excesivo de energía basada en glucosa se asocia con
hiperglucemia, producción mejorada de CO 2 , lipogénesis mejorada, aumento de los requerimientos de insulina
y ninguna ventaja en el ahorro de proteínas en comparación con un suministro de energía basado en lípidos [
114 ] . El uso de fórmula enteral específica para diabéticos en pacientes de la UCI que padecen diabetes
mellitus tipo 2 parece mejorar el perfil de glucosa [ 188, 189 ] y puede tener un impacto clínico y económico [
188 ] . La hiperglucemia relacionada con PN enriquecida en dextrosa requiere dosis más altas de insulina [ 190 ]
. La administración de glucosa recomendada no debe exceder los 5 mg / kg / min [ 2 , 191 ].

Lípidos Los ácidos grasos esenciales (FA) se recomendaron previamente a una dosis de 8 g / día, pero
estudios recientes han demostrado que los pacientes pediátricos que recibieron emulsiones lipídicas de aceite
de pescado puro no desarrollaron deficiencia esencial de FA después de meses [ 192 ] : cabe destacar que el
lípido de aceite de pescado La emulsión contiene 20% de otros FA, lo que probablemente sea la razón de esta

https://www.clinicalnutritionjournal.com/article/S0261-5614(18)32432-4/fulltext 19/50
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buena tolerancia. La grasa se puede administrar enteral o parenteralmente y, en cuanto a los carbohidratos, se
Descargar
desconoce PDF
la cantidad exacta requerida.
Directriz ESPENLa absorción de grasa
sobre nutrición se veen
clínica afectada en enfermedades
la unidad críticas [ 193
de cuidados intensivos ]
- Nutrición clínica
. El metabolismo de los lípidos se modifica en enfermedades críticas y los niveles bajos de triglicéridos en
plasma y los niveles altos de colesterol en plasma (HDL) se asocian con una mejor supervivencia [ 194 ]. La
relación óptima glucosa / lípidos se ha evaluado en términos de mejorar el balance de nitrógeno con una alta
proporción sugerida [ 195 ] . Sin embargo, la administración de cantidades marcadas de carbohidratos y lípidos
puede conducir a hiperglucemia y anormalidades en las pruebas de función hepática, mientras que la
administración alta de grasa puede conducir a una sobrecarga de lípidos, y especialmente a la grasa no
saturada a la función pulmonar deteriorada y la supresión inmune [ 196 ] . Una estrecha monitorización de los
triglicéridos y las pruebas de función hepática pueden guiar al clínico para la mejor proporción [ 197 ] .

Se debe prestar especial atención si se administra propofol, ya que es una fuente de FA. Esta solución lipídica
contiene 1,1 kcal / ml y puede proporcionar una gran carga de calorías por encima del soporte nutricional [ 198
, 199 ]. Los sistemas electrónicos de gestión de datos de pacientes (PDMS) ayudan a reconocer esta
sobrecarga de calorías. El uso de citrato en la hemodiafiltración venovenosa continua (CVVH) también se asocia
con una mayor carga de carbohidratos y debe tenerse en cuenta como una ingesta calórica no nutricional [ 199
].

Con respecto a la composición de FA de las emulsiones lipídicas, las recientes recomendaciones de expertos
indicaron que se debe considerar una combinación de FA, incluidos los triglicéridos de cadena media (MCT),
los FA monoinsaturados n-9 y los FA poliinsaturados n-3. En esta etapa, la evidencia de emulsiones
enriquecidas con n-3 FA en pacientes no quirúrgicos en la UCI no es suficiente para recomendarla como un
método independiente [ 200 ] .

3.13. Pregunta clínica 13: ¿Deberíamos usar glutamina enteral / parenteral

(GLN) adicional en la UCI?
Recomendación 26

En pacientes con quemaduras > 20% del área de superficie corporal, se deben administrar dosis
enterales adicionales de GLN (0.3-0.5 g / kg / d) durante 10-15 días tan pronto como se inicie la EN.

Grado de recomendación: B - fuerte consenso (95% de acuerdo)

Recomendación 27

In critically ill trauma, additional EN doses of GLN (0.2-0.3 g/kg/d) can be administered for the first five
days with EN. In case of complicated wound healing it can be administered for a longer period of ten to
15 days.

Grade of recommendation: 0 – strong consensus (91% agreement)

Recommendation 28

In ICU patients except burn and trauma patients, additional enteral GLN should not be administered.

Grade of recommendation: B – strong consensus (92.31% agreement)

Commentary to recommendations 26 - 28

The amino acid GLN is a normal component of proteins, representing around 8% of all amino acids, and is
present in standard commercial enteral feeds. GLN for parenteral use has been available since 1994, after its
synthesis by Fürst and Stehle [201]. For stability reasons, it was not present in standard PN [202].

GLN transports nitrogen between cells and/or organs and serves as a metabolic fuel in rapidly proliferating cells
[201]. Under physiological conditions, sufficient endogenous GLN stores are maintained by both daily nutritional
intake (80 g of mixed protein contains approximately 10 g GLN) and by endogenous synthesis (skeletal muscle
and liver) [201].

Plasma GLN levels have repeatedly been shown to be low during critical illness, and low values to be
associated with poor outcome [203, 204, 205]. However, not all critically ill patients are GLN depleted. Rodas
et al. [205] showed a U-shaped association between plasma GLN levels and outcome. Most patients with very
high plasma GLN concentrations suffered acute liver failure [201]. As GLN is one of the most potent
gluconeogenic and ureogenic amino acids, liver failure reduces the normal removal of ammonia produced from
GLN metabolism. In the REDOXS trial [206], some patients exhibited high levels of plasma GLN [207, 208].

In major burns, studies include limited number of patients: nevertheless, the existing randomized trials have
repeatedly demonstrated that GLN (and its precursor ornithine α-ketoglutarate) have beneficial effects in major
burn injuries, reducing infectious complications (mainly gram negative infections) and also mortality [209]. This
has been confirmed in the latest meta-analysis [210, 211], and is included in the specific ESPEN burn guidelines
[212]. A well conducted meta-analysis including four trials (155 patients) with intention to treat analysis
concluded that GLN supplementation was associated with a significant reduction of infectious complications,
and of mortality due to bacteremia [213]. The most recent randomized trial was published in 2014 [214]
confirmed the reduction of infectious complications in 60 patients. This higher requirement is explained by
exudative losses: analysis of burn exudates shows that GLN is lost in larger amounts than any other amino acid
[215].

The efficiency of enteral GLN on infection reduction was also suggested in major trauma [216]. A RCT in 20
trauma patients with delayed wound healing, showed that oral antioxidant and GLN containing supplements

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reduced time to wound closure (22 days versus 35: p = 0.01). In the control patients a decline of plasma GLN
wasDescargar
observed,PDF
while it was Directriz
modestlyESPEN
increased in those
sobre havingclínica
nutrición received
en 20 g GLN per
la unidad de day for 14 days.
cuidados Finally,- Nutrición clínica
intensivos
enteral GLN has also proven to improve body composition and in particular lean body mass in a group of 44
head and neck cancer patients randomized to receive a GLN supplement (30 g daily) for four weeks [217]. The
authors observed a significant Improvement of fat-free mass, serum albumin, and quality of life scores
postoperatively [217 ].

Durante la terapia de reemplazo renal continuo, se observan pérdidas de aproximadamente 1,2 g de GLN / día [
218 ] . Estos pacientes pueden ser candidatos para la complementación enteral.

En otros pacientes críticos, el ensayo MetaPlus [ 219 ] no mostró ninguna ventaja en términos de infección de
una solución de alimentación que contenga GLN enteral adicional. Cabe destacar que ninguno de los grupos
recibió la dosis alta de proteína prevista, lo que resultó en un suministro promedio de 0.9 g / kg / día. El
metanálisis mostró que el GLN enteral reduce significativamente el aumento de la permeabilidad intestinal pero
no reduce la mortalidad [ 220 , 221 ].

Recomendación 29

En pacientes de UCI inestables y complejos, particularmente en aquellos que padecen insuficiencia

hepática y renal, no se administrará el péptido GLN parenteral.

Grado de recomendación: A - fuerte consenso (92.31% de acuerdo)

Comentario

Estaba disponible un metanálisis previo que incluía estudios publicados después de 2000 y, por lo tanto, no se
realizó un nuevo metanálisis. Desde la década de 1990, se han realizado muchos estudios en pacientes
críticos, principalmente utilizando GLN junto con EN o PN a dosis nutricionales (0.2–0.3 g / kg / d de GLN);
Estos ensayos han mostrado beneficios en términos de reducción de complicaciones infecciosas, menor
mortalidad [ 222 , 223 , 224 ] y reducción de los costos hospitalarios [ 225 ] . Los resultados fueron consistentes
a través de varios metanálisis [ 226 , 227] y se confirmó recientemente en un análisis que incluye ECA
realizados después de 2000, utilizando GLN como parte del soporte nutricional. El único ensayo negativo en
términos de ausencia de efecto se atribuyó a la administración de una dosis de GLN inferior a la recomendada [
228 ] .

Cuando se analizaron juntos [ 229 ], la mayoría de los estudios de un solo centro observaron una mejor
supervivencia, mientras que algunos estudios multicéntricos no confirmaron este hallazgo y no alcanzaron
resultados significativos en la población general (mortalidad del 29% para aquellos que recibieron GLN y del
28% para el grupo control). Los ensayos positivos utilizaron GLN como parte de la nutrición global en pacientes
estabilizados. Por otro lado, la administración de GLN enteral y parenteral combinados [ 230 ] en dosis
superiores a las recomendadas en pacientes gravemente enfermos con insuficiencia multiorgánica se asoció
con una mayor mortalidad. El estudio REDOXS [ 206 ], diseñado como un ensayo factorial 2 × 2, generó
inquietudes por varias razones, incluido el hecho de que la aleatorización resultó en una mayor gravedad con
más fallas orgánicas en los grupos GLN, lo que explica en gran medida la mayor mortalidad [ 206 ] . Finalmente,
Stehle et al. [ 203 ] en un metanálisis que incluye solo pacientes estables mostró una ventaja para administrar
GLN. Es de destacar que no hay datos sobre la administración a largo plazo de GLN, la mayoría de los ensayos
han usado GLN adicional durante menos de 14 días.

El impacto positivo de GLN parenteral en el costo ha sido claramente demostrado. En una población italiana de
UCI multicéntrica [ 225 ] , Pradelli et al. estimó la posible relación costo-efectividad del GLN parenteral en una
población de UCI multicéntrica en función del beneficio clínico esperado según se informa en ECA que evalúan
el GLN parenteral. Encontraron una reducción de costos de 4991 € en comparación con PN sin GLN. Cabe
destacar que el análisis se actualizó en 2015, confirmando los datos publicados anteriormente [ 231 ] . No hay
datos de costo-eficiencia para la adición de GLN a EN, excepto para un estudio en 68 recién nacidos de muy
bajo peso al nacer [ 232 ], en quienes GLN resultó en la reducción de costos. Sabiendo que el GLN en plasma
alto puede ocurrir en la fase temprana, la administración ciega puede no ser segura. Los dispositivos de punto
de atención aún no están disponibles, ya que se encuentran en la fase de desarrollo.

3.14. Pregunta clínica 14: ¿Deberíamos usar EPA / DHA enteral /

parenteral?
vRecomendación 30

No se deben administrar altas dosis de fórmula EN enriquecida con omega-3 mediante la administración
en bolo.

Grado de recomendación: B - fuerte consenso (91% de acuerdo)

Recomendación 31

Se puede administrar EN enriquecido con omega-3 FA en dosis nutricionales.

Grado de recomendación: 0 - fuerte consenso (95% de acuerdo)

Recomendación 32

Las dosis altas de fórmulas enterales enriquecidas con omega-3 no deben administrarse de forma
rutinaria.

https://www.clinicalnutritionjournal.com/article/S0261-5614(18)32432-4/fulltext 21/50
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Grado de recomendación: B - consenso (90% de acuerdo)
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Comentario a las recomendaciones 30 - 32

Se identificaron ocho estudios [ 233 , 234 , 235 , 236 , 237 , 238 , 239 , 240 ] que abordan esta cuestión; en
cuatro de ellos también se administraron antioxidantes. Un metanálisis no reveló ningún beneficio (ver
Metanálisis VII en Materiales suplementarios), pero hubo una tendencia hacia un aumento en PO 2 / FiO 2 con
intervención (RR 22.59, IC -0.88, 46.05, p = 0.06). Sin embargo, debido a que puede cambiar rápidamente y
depende de la configuración del ventilador, el estado del líquido, la posición del cuerpo, etc. PO 2 / FiO 2
probablemente no sea la mejor variable de resultado.

Calder y col. [ 200 ] resumieron recientemente las diversas fórmulas disponibles y sus efectos descritos en
diversas afecciones relacionadas con cuidados intensivos. La Sociedad Internacional para el Estudio de FA y
Lípidos recomienda una ingesta diaria de 500 mg de ácido eicosapentaenoico (EPA) + ácido docosahexaenoico
(DHA) para humanos sanos [ 241 ] , tres a siete veces esta dosis podría considerarse una dosis alta en la UCI
pacientes Sin embargo, incluso dosis más altas no se asociaron con complicaciones. Las fórmulas enterales
enriquecidas en aceite de borraja y / o omega-3 FA se han administrado en pacientes con SDRA, lesión
pulmonar aguda (LPA) y sepsis con efectos positivos en cuanto a la duración de la estadía, la duración de la
ventilación e incluso la mortalidad [ 233 , 234, 239 , 242 ]. Estos cuatro estudios utilizaron las mismas fórmulas
de estudio y control. Santacruz y col. [ 243 ] analizaron los efectos de las fórmulas enriquecidas de acuerdo con
la composición lipídica del grupo de control. Un estudio multicéntrico que compara la fórmula enriquecida en
EPA, ácido gamma-linolénico (GLA; del aceite de borraja) y antioxidantes con una fórmula regular solo pudo
encontrar una ventaja en términos de duración de la ventilación [ 244 ]. Nuestro metaanálisis (ver Metaanálisis
VII en Materiales suplementarios) encontró una tendencia a la ventaja en la oxigenación para fórmulas enterales
enriquecidas en EPA, GLA y antioxidantes, mientras que otros resultados no cambiaron. Otros estudios
administraron omega-3 FA y aceite de borraja como un aditivo, en lugar de como un componente de la fórmula
[ 237 ] y en Rice et al. estudio [ 238 ] , en combinación con una ingesta diaria muy baja de proteínas (lejos de las
recomendaciones y menor que en el grupo control), lo que no conlleva ninguna ventaja o incluso un mayor
riesgo asociado con una mayor administración de omega-3 FA. Agregar todos los estudios sin tener en cuenta
la cantidad de omega-3 FA o si se administran como bolo o administración continua, no ofrece ninguna ventaja
para ninguna fórmula [244 ]. Glenn y Wischmeyer [ 245 ]analizaron por separado los estudios que administraron
omega-3 FA en forma de bolo o de manera continua y encontraron que la administración continua mejoró la
duración de la estadía y la duración de la ventilación; en contraste, la administración de bolo no tenía ventaja.
La administración preventiva de la misma fórmula administrada en los primeros 3 estudios en pacientes con
trauma múltiple grave, ventilado no encontró ninguna ventaja [ 239 ]. En este estudio, el contenido de
membrana de EPA y DHA fue muy bajo al inicio y apenas se corrigió con la administración de omega-3 y aceite
de borraja, lo que sugiere que no sabemos la cantidad exacta de omega-3 FA para administrar a esta categoría
de pacientes. . En el análisis post-hoc del estudio MetaPlus [246 ], administrando GLN, EPA / DHA y
antioxidantes a pacientes críticos, solo el cambio desde la línea de base hasta el día 4 de la relación EPA +
DHA / triglicéridos de cadena larga (LCT) se asoció estadísticamente significativamente con la mortalidad a los
seis meses (razón de riesgo 1.18, 95 % ci 1.02–1.35, P = 0.021) lo que sugiere un efecto nocivo de estos
nutrientes en pacientes médicos en UCI. Cabe señalar que este efecto nocivo no se observó en los estudios
anteriores en pacientes con ALI o SDRA.

Recomendación 33

Se pueden proporcionar emulsiones lipídicas parenterales enriquecidas con EPA + DHA (dosis de aceite
de pescado 0.1-0.2 g / kg / d) en pacientes que reciben NP.

Grado de recomendación: 0 - consenso fuerte (100% de acuerdo)

Comentario

No realizamos nuevos metanálisis, ya que los metaanálisis anteriores, incluidos los estudios del año 2000 y
posteriores, están disponibles. De las recomendaciones anteriores y recientes [ 2 , 29 ], está claro que el uso de
emulsiones de grasa intravenosa basadas únicamente en un aceite de soja rico en 18 carbonos omega-6 FA
debe evitarse debido a sus probables efectos proinflamatorios. Los estudios comparativos de administrar
emulsiones lipídicas a diario o nada en absoluto no mostraron ningún efecto nocivo y, como en las guías
ESPEN anteriores [ 2 ] , recomendamos no retrasar la administración y proporcionar emulsiones lipídicas
intravenosas diariamente [ 247 ]. Las emulsiones lipídicas alternativas están disponibles, incluidas las fuentes
que incorporan aceite de oliva, aceite de pescado y aceite de coco (MCT) en varias combinaciones. Los
metanálisis han demostrado una ventaja para las emulsiones lipídicas enriquecidas en aceite de pescado o
aceite de oliva [ 248 ] . Dai y col. mostró una mejor supervivencia, así como una estancia más corta [ 249 ] . El
aceite de oliva también tenía una ventaja sobre el aceite de soja en términos de LOS [ 250 , 251 ]. Sin embargo,
Umpierrez et al. [ 252 ]no encontró ninguna diferencia en términos de morbilidad y mortalidad entre el aceite de
oliva y el aceite de soja. Los estudios prospectivos aleatorizados que incluyen pacientes quirúrgicos ingresados
en la UCI durante un período de hospitalización han mostrado menos morbilidad en el grupo de aceite de
pescado en comparación con otras emulsiones lipídicas [ 253 , 254 , 255 , 256 , 257 , 258 ]. Grau y col. en un
estudio multicéntrico, prospectivo, aleatorizado, doble ciego, mostró una disminución significativa en la tasa de
infección usando una emulsión de lípidos con triglicéridos de cadena larga (LCT; aceite de soja), MCT y aceite
de pescado en comparación con una emulsión con LCT / MCT sola [ 259 ] . Una revisión de numerosos
metanálisis [ 260] está disponible comparar estas nuevas emulsiones lipídicas entre sí y con las emulsiones
lipídicas a base de aceite de soja, que resumen muchos estudios comparativos prospectivos. Los de Palmer et
al. [ 261 ] , Chen y col. [ 262 ] , Pradelli y col. [ 263 ] , Manzanares y col. [ 264 ] y Zhu et al. [ 244 ] mostró una
disminución en la duración de la estadía, mientras que Manzanares et al. [ 264 ] y Zhu et al. [ 244 ] también
mostró una disminución de las infecciones. Se ha administrado aceite de pescado en pacientes sépticos que
muestran una mejoría en la morbilidad [ 265 , 266 ,267 ]. Tao y col. [ 268 ]encontraron una reducción en los días
de ventilación mecánica en pacientes sépticos que recibieron emulsión lipídica intravenosa enriquecida con
aceite de pescado, pero los estudios mostraron heterogeneidad y tenían un tamaño de muestra bajo. Lu y col. [

https://www.clinicalnutritionjournal.com/article/S0261-5614(18)32432-4/fulltext 22/50
6/3/2020 Directriz ESPEN sobre nutrición clínica en la unidad de cuidados intensivos - Nutrición clínica
267 ]y Manzanares et al. [ 269 ]informaron hallazgos similares en otros metanálisis. Kreymann y col. [ 270
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]analizaron PDF
recientemente los efectosESPEN
Directriz de EPAsobre
/ DHA nutrición
adicionales en comparación
clínica en la unidadcondeLCT y LCT / intensivos
cuidados MCT en - Nutrición clínica
pacientes críticos y encontraron una mejora significativa en la tasa de infección. Sin embargo, muchos de los
estudios sufrieron un alto sesgo y un bajo nivel de evidencia. El ASPEN [ 41 ]y las recomendaciones para
sobrevivir a la sepsis [111 ]no reconocen ninguna ventaja para las nuevas emulsiones lipídicas.

3.15. Pregunta clínica 15: ¿Deberíamos usar micronutrientes y

antioxidantes parenterales en pacientes críticos?
Los micronutrientes, es decir, oligoelementos y vitaminas, tienen numerosas funciones que generalmente
ejercen en combinación: son esenciales para el metabolismo de carbohidratos, proteínas y lípidos (es decir,
nutrición), inmunidad y defensa antioxidante, función endocrina y síntesis de ADN. reparación genética y
señalización celular. Las recomendaciones actuales se limitan a los aspectos nutricionales y antioxidantes.

Recomendación 34

Para permitir el metabolismo del sustrato, los micronutrientes (es decir, oligoelementos y vitaminas)
deben proporcionarse diariamente con PN.

Grado de recomendación: B - fuerte consenso (100% de acuerdo)

Comentario

Proporcionar micronutrientes para incluir la gama completa de oligoelementos y vitaminas es una parte integral
del soporte nutricional como se indica en las directrices de 2009 [ 2 ] . Las preparaciones de alimentación
parenteral y enteral difieren en que las soluciones de PN disponibles comercialmente no contienen
micronutrientes por razones de estabilidad: esto requiere su prescripción por separado [ 2 ] . No hay estudios
sobre PN con o sin micronutrientes, pero estos estudios no serían éticos. Esta falta de evidencia no nos permite
dar recomendaciones sólidas, pero los ensayos se considerarían poco éticos.

Varios micronutrientes se agotan severamente durante la respuesta inflamatoria y, por lo tanto, son difíciles de
interpretar. La evidencia reciente tiende a mostrar que las concentraciones persistentemente bajas de zinc
podrían convertirse en un biomarcador importante en la sepsis [ 271 ] .

Del mismo modo, recomendamos la reposición de micronutrientes, en condiciones de deficiencia crónica y

aguda. La terapia de reemplazo renal continuo durante más de dos semanas es una nueva causa de
deficiencias agudas de micronutrientes y particularmente de deficiencia severa de cobre que puede explicar
complicaciones potencialmente mortales en pacientes que requieren esta terapia [ 272 ] .

Recomendación 35

Los antioxidantes como dosis altas de monoterapia no deben administrarse sin deficiencia comprobada.

Grado de recomendación: B - fuerte consenso (96% de acuerdo)

Comentario

El estrés oxidativo, definido como un desequilibrio entre el aumento de las especies reactivas de oxígeno y
nitrógeno y los mecanismos antioxidantes endógenos, se observa en condiciones severas de cuidados críticos
que requieren ventilación mecánica [ 273 ] , como shock séptico, pancreatitis severa, SDRA, quemaduras
mayores y trauma: esto es asociado con daño oxidativo a proteínas y lípidos [ 274 ] . Los micronutrientes
antioxidantes, y en particular el cobre, el selenio, el zinc y las vitaminas E y C pertenecen a las defensas
antioxidantes principales: sus niveles circulantes disminuyen por debajo de los rangos de referencia en estas
condiciones [ 275 , 276 , 277 , 278 ] en asociación con inflamación intensa. .

Sobre la base del análisis de 15 ECA [ 279 ] , que muestran una reducción significativa de las complicaciones
infecciosas y de la mortalidad, las directrices ASPEN 2016 [ 41 ] recomiendan la provisión de una combinación
de micronutrientes antioxidantes "en dosis seguras" (es decir, 5-10 tiempos de ingesta dietética de referencia =
DRI). Un ensayo aleatorizado europeo que no se incluyó en este análisis sugiere que el efecto clínico de una
combinación de antioxidantes ya es evidente después de cinco días de administración [ 280 ] . Este apoyo a
corto plazo del sistema antioxidante endógeno no debe confundirse con las dosis nutricionales diarias de
oligoelementos y vitaminas requeridas junto con la PN [ 2 ]. Las dosis superiores a diez veces el DRI no deben
usarse en entornos clínicos sin deficiencia severa comprobada.

El número de ensayos que prueban la administración enteral de micronutrientes antioxidantes es limitado.

Howe y col. mostró en un ECA en 72 pacientes con ventilación mecánica que administrar una combinación
enteral de 1 g de vitamina C y 1000 unidades internacionales (UI) de vitamina E resultó en una reducción de la
duración de la ventilación mecánica sin impacto en la duración de la estadía o la mortalidad [ 281 ] .

Con respecto a la intervención con dosis altas, el selenio y la vitamina C se comentarán por separado, ya que
sus mecanismos de acción difieren: Se apoya la actividad de la familia de enzimas antioxidantes glutatión
peroxidasa, mientras que la vitamina C actúa principalmente en el endotelio y la microcirculación [ 277 , 282 ].

Selenio: la concentración sérica baja de Se se asocia con inflamación intensa, insuficiencia orgánica y mal
pronóstico en niños y adultos [ 283 ] . Se ha investigado el tratamiento con dosis altas de Se (1000-4000 μg) en
condiciones de shock séptico. Un metaanálisis que incluyó nueve ensayos y 792 pacientes con sepsis investigó
la seguridad de la suplementación con Se y observó una importante heterogeneidad [ 284 ] : los autores
concluyeron que en la sepsis, las dosis de Se más altas que las necesidades diarias pueden reducir la
mortalidad. La ausencia de un efecto de la suplementación con Se en el ensayo REDOXS [ 206 ] podría deberse
a la idoneidad del estado de Se en la población de América del Norte en comparación con la población

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6/3/2020 Directriz ESPEN sobre nutrición clínica en la unidad de cuidados intensivos - Nutrición clínica
europea con deficiencia límite de Se [ 285] . Manzanares y col. [ 286 ] , en un metanálisis, no encontró ninguna
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mejoría clínicaPDF
en la terapiaDirectriz
mono o combinada,
ESPEN sobreconnutrición
o sin carga y conen
clínica o sin sepsis. de
la unidad Dosis altas deintensivos
cuidados monoterapia
- Nutrición clínica
con Se han demostrado recientemente ser ineficientes para reducir la mortalidad en una importante cohorte
alemana [ 287 ] . A medida que el riñón excreta Se, se deben evitar dosis en exceso de DRI en caso de
insuficiencia renal.

Ascorbic acid (vitamin C): Critically ill patients exhibit low circulating ascorbic acid concentrations [279]. A low
plasma concentration is associated with inflammation, severity of organ failure and mortality. Preclinical studies
show that high-dose vitamin C can prevent or restore microcirculatory flow impairment by inhibiting activation of
nicotinamide adenine dinucleotide phosphate-oxidase and inducible nitric oxide synthase [282, 288]. Ascorbate
also prevents thrombin-induced platelet aggregation and platelet surface P-selectin expression, thus preventing
micro thrombi formation [282]. It additionally restores vascular responsiveness to vasoconstrictors, preserves
the endothelial barrier by maintaining cyclic guanylate phosphatase and occluding phosphorylation and
preventing apoptosis [289]. Finally, high-dose vitamin C can augment antibacterial defenses [275].

In major burns, the early phase of resuscitation is characterized by massive capillary leak and endothelial
dysfunction causing shock and organ failure. Resuscitation of burn victims with high-dose ascorbic acid
(66 mg/kg/hour for 24 h) was reported in 2000 [289] and later [290, 291] to reduce fluid intakes. Further trials are
ongoing [292]: in 24 patients randomized to vitamin C doses of 50–200 mg/kg/kg or placebo, no adverse safety
events were observed in ascorbic acid-infused patients. These patients exhibited prompt reductions in SOFA
scores (absent in placebo patients), along with a significant reduction of the inflammation biomarkers (C-
reactive protein and procalcitonin). Recently, Marik et al. suggested that administration of high doses vitamin C,
thiamine and hydrocortisone decreased mortality and prevented the occurrence of multiple organ failure in
severe sepsis and septic shock [278]. Indeed, under acidotic conditions in sepsis, ascorbate promotes
dissolution of microthrombi in capillaries, thereby contributing to resolving microcirculatory alterations.

3.16. Clinical question 16: Should additional vitamin D be used in critically

ill patients?
Recommendation 36

In critically ill patients with measured low plasma levels (25-hydroxy-vitamin D < 12.5 ng/ml, or 50 nmol/l)
vitamin D3 can be supplemented.

Grade of recommendation: GPP- consensus (86% agreement)

Recommendation 37

In critically ill patients with measured low plasma levels (25-hydroxy-vitamin D < 12.5 ng/ml, or 50 nmol/l)
a high dose of vitamin D3 (500,000 UI) as a single dose can be administered within a week after
admission.

Grade of recommendation: 0 – consensus (86% agreement)

Commentary to recommendations 36 and 37

Vitamin D3 can be synthesized in sufficient amounts by the human body so long as there is exposure to sunlight
and good liver and renal function. Vitamin D3 has a nuclear receptor and a large number of genes are under
direct or indirect control of this vitamin. Hypovitaminosis D is common in the general population, with a
seasonal occurrence, while low plasma concentrations of vitamin D have been repeatedly shown in critically ill
patients. In the latter patients, deficiency has been associated with poor outcome [293], including excess
mortality, longer length of stay, higher sepsis incidence, and longer mechanical ventilation [294].

Seven randomized supplementation trials including 716 critically ill adult patients have been performed: they
have shown beneficial effects, with mortality reduction when compared to placebo [295, 296] with follow up to
six months after intervention. No side effects have been observed. The trial doses have varied between 200,000
and 540,000 units administered by the enteral, intramuscular or intravenous routes. These doses are far in
excess of the daily recommended intakes (RDI) doses of 600 IU/day, and are based on the demonstration that
using the RDI doses leads to prolonged normalization time [297]: a loading therapy is required [298, 299].
Nutritional doses should be administered to all ICU patients but have been proven not to correct the low plasma
concentrations. At this stage though, a single high dose (500,000 IU) can be administered in the first week and
seems safe in patients with deficiency.

3.17. Clinical question 17: Nutritional therapy in special conditions

The following three recommendations are based on previous recommendations published by the European
Society of Intensive Medicine (ESCIM) [15].

Recommendation 38

EN should be delayed

• if shock is uncontrolled and hemodynamic and tissue perfusion goals are not reached, whereas low
dose EN can be started as soon as shock is controlled with fluids and vasopressors/inotropes, while
remaining vigilant for signs of bowel ischemia;
• in case of uncontrolled life-threatening hypoxemia, hypercapnia or acidosis, whereas EN can be
started in patients with stable hypoxemia, and compensated or permissive hypercapnia and
acidosis;

https://www.clinicalnutritionjournal.com/article/S0261-5614(18)32432-4/fulltext 24/50
6/3/2020 Directriz ESPEN sobre nutrición clínica en la unidad de cuidados intensivos - Nutrición clínica
• in patients suffering from active upper GI bleeding, whereas EN can be started when the bleeding has
stopped and
Descargar PDFno signsDirectriz
of re-bleeding
ESPENare observed;
sobre nutrición clínica en la unidad de cuidados intensivos - Nutrición clínica
• in patients with overt bowel ischemia;
• in patients with high-output intestinal fistula if reliable feeding access distal to the fistula is not
achievable;
• in patients with abdominal compartment syndrome; and
• if gastric aspirate volume is above 500 ml/6 h.

Grade of recommendation: B – strong consensus (100% agreement)

Recommendation 39

Low dose EN should be administered

• in patients receiving therapeutic hypothermia and increasing the dose after rewarming;
• en pacientes con hipertensión intraabdominal sin síndrome del compartimento abdominal, mientras
que se debe considerar la reducción temporal o la interrupción de la EN cuando los valores de
presión intraabdominal aumentan aún más bajo la EN; y
• en pacientes con insuficiencia hepática aguda cuando los trastornos metabólicos agudos que ponen
en peligro la vida de forma inmediata se controlan con o sin estrategias de soporte hepático,
independientemente del grado de encefalopatía.

Grado de recomendación: B - fuerte consenso (95,65% de acuerdo)

Recomendación 40

Se debe realizar una EN temprana

• en pacientes que reciben ECMO

• en pacientes con traumatismo craneoencefálico
• en pacientes con accidente cerebrovascular (isquémico o hemorrágico)
• en pacientes con lesión medular
• en pacientes con pancreatitis aguda grave
• en pacientes después de cirugía GI
• en pacientes después de cirugía aórtica abdominal
• en pacientes con traumatismo abdominal cuando se confirma / restablece la continuidad del tracto
gastrointestinal
• en pacientes que reciben agentes bloqueantes neuromusculares
• en pacientes manejados en posición prono
• en pacientes con abdomen abierto
• independientemente de la presencia de ruidos intestinales a menos que se sospeche isquemia u
obstrucción intestinal en pacientes con diarrea

Grado de recomendación: B - fuerte consenso (95.83% de acuerdo)

Comentario a las recomendaciones 38-40

Respaldamos las pautas del ESICM que formularon 17 recomendaciones que favorecen el inicio de la EN
temprana (dentro de las 48 h posteriores a la admisión en la UCI) y siete recomendaciones que favorecen el
retraso de la EN [ 15 ] , tal como se resume en nuestras recomendaciones 34–36. En los metanálisis realizados
para las pautas de ESICM, la EN temprana redujo las complicaciones infecciosas en pacientes críticos no
seleccionados, en pacientes con pancreatitis aguda grave y después de una cirugía GI, mientras que no se
detectó evidencia de superioridad para la NP temprana o la EN tardía sobre la EN temprana. cualquiera de las
subpreguntas Sin embargo, todas las recomendaciones emitidas fueron débiles debido a la baja calidad de la
evidencia, y la mayoría de ellas finalmente se basaron en la opinión de expertos [ 15 ] .

3.18. Pregunta clínica 18: Condiciones especiales no incluidas en las

recomendaciones del ESICM
yo Pacientes no intubados
Recomendaciones 41

En pacientes no intubados que no alcanzan el objetivo energético con una dieta oral, los suplementos
nutricionales orales deben considerarse primero y luego EN.

Grado de recomendación: GPP - fuerte consenso (96% de acuerdo)

Recomendaciones 42

En pacientes con disfagia no intubados, se puede considerar la alimentación adaptada a la textura. Si se

prueba que la deglución no es segura, se debe administrar EN.

Grado de recomendación: GPP - fuerte consenso (94% de acuerdo)

Recomendaciones 43

En pacientes no intubados con disfagia y un riesgo de aspiración muy alto, se puede realizar EN
pospilórica o, si no es posible, PN temporal durante el entrenamiento de deglución con el tubo
nasoenteral retirado.

https://www.clinicalnutritionjournal.com/article/S0261-5614(18)32432-4/fulltext 25/50
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Grado de recomendación: GPP - fuerte consenso (92% de acuerdo)
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Comentario a las recomendaciones 41 - 43

La ingesta oral se prescribe con frecuencia en el entorno de cuidados intensivos que varía del 25 al 45% de los
pacientes en los primeros cuatro días, pero no alcanza los requisitos de energía o proteína según la encuesta
de la UCI del Día de Nutrición [ 5 ] . Esta población incluye pacientes ingresados para monitoreo, pacientes que
reciben ventilación no invasiva y pacientes con intubación / traqueotomía posteriores.

Pacientes no ventilados: Reeves et al. [ 300 ] describieron la ingesta de energía y proteínas de pacientes con
SDRA que reciben ventilación no invasiva. De este pequeño estudio observacional, se concluye que la ingesta
oral fue inadecuada, principalmente con el aumento del tiempo de ventilación no invasiva y antes durante su
ingreso en el hospital. En total, el 78% de los pacientes cumplieron menos del 80% de los requisitos. De 150
pacientes que requirieron ventilación no invasiva durante más de 48 h, 107 fueron incapaces de la ingesta oral y
recibieron alimentación enteral, lo que se asoció con un aumento de las complicaciones de las vías
respiratorias y la mediana de la duración de la ventilación no invasiva [ 301 ]. Los pacientes que requirieron
oxígeno de alto flujo a través de una cánula nasal se consideraron médicamente apropiados para reanudar la
alimentación oral (78% de 50 pacientes), mientras que el 22% continuó cero por os [ 302 ] . Los autores
recomendaron referir a los pacientes reconocidos con problemas de deglución para la evaluación de la
deglución, a fin de prevenir complicaciones de nutrición oral [ 38 ] .

La ingesta oral se ve afectada después de la extubación y se ha descrito una alta incidencia de disfunción de
deglución (entre 10 y 67.5%, con una media de alrededor del 50%, a pesar de los diferentes tiempos y
métodos para evaluar la disfagia) [ 303 ] . Este trastorno de la deglución posterior a la extubación puede
prolongarse hasta 21 días, principalmente en ancianos y después de una intubación prolongada. Por lo tanto, a
los 21 días después de la extubación, el 24% de los pacientes mayores estaban alimentados con sonda
dependiente [ 304 ] . Recientemente, el 29% de 446 pacientes de la UCI tenían un trastorno de deglución
prolongado después de la extubación al alta y se ha mostrado algún trastorno de deglución posterior a la
extubación 4 meses después del alta [ 305 ]. Los mismos autores que describieron las herramientas para
diagnosticar el trastorno de la deglución posterior a la extubación, también sugieren el uso de alimentos
espesantes para aumentar la ingesta oral. Sin embargo, este enfoque no ha sido validado en la UCI [ 305 ] . En
un seguimiento de cuatro años por Kruser y Prescott [ 306 ], el tiempo para la recuperación autoinformada de la
función de deglución fue de tres meses, pero el 25% de los pacientes tardó más de seis meses en recuperarse.
Después de una semana, ninguno de los 50 pacientes estudiados por Peterson et al. [ 307 ] excedió el 50% de
los requerimientos diarios y se les prescribió una dieta terapéutica.

After tracheostomy, a cohort study showed that the majority of the patients returned to oral intake, but the
time to commencement of oral intake was correlated with increased time to decannulation and increased time
to decannulation correlated with increased hospital length of stay [308]. Supplemental PN has not been
extensively studied in this population.

ii Frail patients

Frail patients can be diagnosed at admission as well as during the ICU stay. Frailty is a clinical syndrome in
which 3 or more of the following criteria occur: 1. Unintentional weight loss, 2. Self-reported exhaustion, 3.
Weakness (by grip strength), 4. Slow walking speed and 5. Low physical activity [19]. Specific criteria
diagnosing frailty during ICU stay are not available. Poor appetite and nutritional intake [19, 309] may be
evident. Frailty is more frequent in the elderly population (50% in patients older than 80 years) and is associated
with increased mortality. It is different from malnutrition, as demonstrated in a systematic review assessing
malnutrition and frailty: in 5447 older patients from ten studies, 2.3% were malnourished (according to Mini-
Nutritional Assessment) while 19.1% were frail. 68% of the malnourished were frail while only 8.4% of the frail
were malnourished [310]. For those surviving, loss of autonomy and increased length of recovery is expected.
Physical function can be impaired for a prolonged time (more than 4 years). In a recent systematic review [311]
including ten observational studies enrolling a total of 3030 patients (927 frail and 2103 fit patients), frailty was
associated with higher hospital mortality (RR 1.71; 95% CI 1.43, 2.05; p < 0.00001; I2 = 32%] and long-term
mortality (RR 1.53; 95% CI 1.40, 1.68; p < 0.00001; I2 = 0%). The pooled prevalence of frailty was 30% (95% CI
29–32%). Frail patients were less likely to be discharged home than fit patients (RR 0.59; 95% CI 0.49, 0.71;
p < 0.00001; I2 = 12%). Frailty occurrence was also decreased in patients fed with EN enriched with the omega-
3 FA EPA [312]. In patients receiving >1 g/kg per day protein as 20% of the calories, frailty was less common.
An ESPEN expert working group [313] recommend 1.2–1.5 g protein/kg/day in older people who are
malnourished or at risk of malnutrition because they have acute or chronic illness, with even high protein intake
for individuals with severe illness or injury”.

3.19. Clinical question 19: In adult critically ill patients with sepsis, does EN
compared to no nutrition improve outcome (reduce mortality, reduce
infections)?

3.19.1. Clinical question 20: In adult critically ill patients with sepsis, does EN compared to PN
improve outcome (reduce mortality, reduce infections)?
The clinical questions 19 and 20 are both answered by the following Recommendation 44.

Recommendation 44

Early and progressive EN should be used in septic patients after hemodynamic stabilization.

If contraindicated, EN should be replaced by progressive PN.

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Grade of recommendation: GPP – strong consensus (94% agreement)
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Commentary

A meta-analysis on enteral versus no nutrition was not feasible due to paucity of related studies. The stress-
related increased metabolic needs observed during sepsis have been well quantified and are likely to promote
malnutrition, or aggravate pre-existing malnutrition, at the time of admission to the ICU. Knowing that
malnutrition is associated with impaired clinical outcomes, it is likely that no nutrition is deleterious or at least
less favorable for long term outcome than nutrition support. Elke et al. [314] confirmed this opinion in a
secondary analysis of a large nutrition database including 2270 patients with sepsis, pneumonia and with an
ICU stay > three days. Increased amounts of calories and protein per day were associated with a decrease in 60
day mortality and an increase in ventilation-free days. The surviving sepsis campaign guidelines do not
recommend full EN and suggests administering low-dose enteral feeding in the 1st week of ICU stay giving an
evidence grade of 2B. However, this statement is based on studies not aimed at septic patients.

A meta-analysis was not possible due the paucity of studies on this question (enteral versus parenteral
nutrition). The respective value of EN and PN should be discussed separately for patients with sepsis from
those with septic shock, since shock may jeopardize intestinal perfusion during enteral feeding. Patients with
sepsis on EN are likely to be underfed, due to their poor gastrointestinal tolerance to liquids and feeds. Such a
condition is associated with the development of a progressively increasing energy debt, representing the
difference between energy need and intake, strongly correlated with complications and/or reduced survival [87,
89, 315, 316]. Unfortunately, recent studies showed that the use of EN often provides about half of the
measured energy expended over the first week in the ICU, a condition associated with an increased
complication rate proportional to the deficit incurred over the ICU stay [317]. Only one outcome study in septic
patients compared “early” EN with energy target reached by the 3rd day after admission with “late” EN (no
nutrition until day 3 after ICU admission) and found no difference (survival or infection rate) [318]. A number of
physiologic advantages are associated with the use of EN, such as the preservation of gut integrity and
intestinal permeability, as well as a down modulation of the inflammatory response and of insulin resistance
[190]. Two studies [56, 319] have compared the respective effect of hypocaloric or trophic EN (about 70% of the
predicted energy target), versus full EN (≥80% of the predicted energy target) and found no differences in terms
of survival. On the other hand, PN generally allows to fully cover the nutritional needs even during the first days
of the ICU stay. However, the full provision of energy needs during the first three to four days after ICU
admission may not be desirable, as there is an intense endogenous production of energy substrate during the
first days of disease/trauma-related stress [320] and because refeeding may play a role. This was also the
conclusions of the EPaniC study including more than 1000 septic patients [16]. On this basis, a pragmatic
approach remains to consider EN as the first choice for nutrition support during the first three to four days after
ICU admission in order to avoid overfeeding, a condition shown to be deleterious. For those patients for whom
EN is not feasible or is insufficient after three days, PN should be prescribed up to approximatively half of the
predicted or measured energy needs and EN prescribed as soon as the clinical condition permits. In addition,
protein administration has been recommended in higher doses in critically ill patients. Weijs et al. reported that
septic patients did not improve outcome when receiving increased (1.2 g/kg/d) protein intake compared to non-
septic patients [128, 321], but they found no harm either.

Septic shock

En pacientes con shock séptico que reciben vasopresores o inotrópicos, no se puede proponer una respuesta
basada en la evidencia, ya que hasta la fecha no se han informado estudios de intervención. Sobre una base
fisiopatológica, es probable que la intolerancia a la EN en pacientes con shock no controlado sea muy alta. De
hecho, la perfusión esplácnica alterada relacionada con el shock puede agravarse aún más con la
administración de EN ya que la digestión representa una carga de trabajo adicional teóricamente capaz de
conducir a isquemia o necrosis intestinal [ 322 ] . Se demostró que el uso de EN durante las primeras 48 h
después del ingreso en pacientes con shock no controlado fue menos favorable en términos de supervivencia
que su uso retrasado (48 h después del ingreso) en pacientes con reanimación exitosa y parámetros
hemodinámicos estables [ 323 ]. En el reciente estudio NUTRIREA-2 [ 64 ] , el 61% en el grupo enteral y el 64%
en el grupo parenteral sufrieron shock séptico. No se observaron diferencias entre los grupos en términos de
mortalidad. Sin embargo, hubo significativamente más complicaciones digestivas en el grupo temprano de EN,
lo que indica que se debe evitar la alimentación completa durante el shock y que, de hecho, la PN puede ser la
ruta más segura en algunos grupos de pacientes. ESICM [ 15 ] , así como nuestras directrices (recomendación
38) recomiendan retrasar la introducción de EN en tales casos.

Como los resultados del estudio siguen siendo conflictivos, se puede considerar un enfoque pragmático en
pacientes con sepsis: se debe iniciar una fracción (20–50%) de un soporte nutricional completo lo antes posible
para "abrir" la ruta enteral, luego la cantidad de los alimentos deben aumentarse progresivamente de acuerdo
con la tolerancia gastrointestinal para lograr un soporte nutricional óptimo una vez que los pacientes hayan
superado las alteraciones hemodinámicas relacionadas con la sepsis, es decir, unos días después del ingreso.
Para aquellos pacientes con sepsis para quienes la EN no es factible por períodos prolongados (por ejemplo,
discontinuidad intestinal, etc.), se debe prescribir NP después de una reanimación exitosa hasta
aproximadamente la mitad de las necesidades de energía pronosticadas o medidas y se debe prescribir EN tan
pronto como el estado clínico permisos

3.20 Pregunta clínica 21: pacientes críticos con complicaciones quirúrgicas

después de una cirugía abdominal o esofágica
Recomendación 45

En pacientes después de una cirugía abdominal o esofágica, se puede preferir la EN temprana a la EN

tardía.

https://www.clinicalnutritionjournal.com/article/S0261-5614(18)32432-4/fulltext 27/50
6/3/2020 Directriz ESPEN sobre nutrición clínica en la unidad de cuidados intensivos - Nutrición clínica
Grado de recomendación: 0 - fuerte consenso (96% de acuerdo)
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Recomendación 46

En pacientes críticamente enfermos con complicaciones quirúrgicas después de una cirugía abdominal
o esofágica y que no pueden comer por vía oral, se debe preferir la EN (en lugar de la PN) a menos que
haya discontinuidad u obstrucción del tracto gastrointestinal o síndrome del compartimento abdominal.

Grado de recomendación: GPP - fuerte consenso (96% de acuerdo)

Recomendación 47

En el caso de una fuga anastomótica no reparada, fístula interna o externa, un acceso de alimentación
distal al defecto debe estar destinado a administrar EN.

Grado de recomendación: GPP - fuerte consenso (95.83% de acuerdo)

Recomendación 48

En el caso de una fuga anastomótica no reparada, una fístula interna o externa, o si no se logra el
acceso a la alimentación distal, se debe suspender la EN y comenzar la PN.

Grado de recomendación: GPP - fuerte consenso (100% de acuerdo)

Recomendación 49

En caso de estoma o fístula de alto gasto, la idoneidad de la reinfusión de quimo o la enteroclisis debe
evaluarse y realizarse si es adecuado.

Grado de recomendación: GPP - fuerte consenso (100% de acuerdo)

Comentario a las recomendaciones 45 - 49

Realizamos un metanálisis de EN versus ninguna nutrición dentro de las primeras 48 h, que no reveló un
beneficio claro de EN en este subgrupo de pacientes, pero se observó una tendencia hacia menos
complicaciones infecciosas (RR 0,47, IC 0,20, 1,07, p = 0.07). Se identificaron dos estudios que abordan la EN
temprana versus la NP temprana en la cirugía electiva del tracto gastrointestinal superior [ 55 , 56 , 324 ] (ver
Metaanálisis VIII en Materiales suplementarios).

No identificamos ningún ECA sobre cirugía de trauma abdominal ni cirugía aórtica abdominal (complicada)
publicada desde el año 2000. Los estudios anteriores se han resumido en guías recientes [ 15 ] .

En un análisis de subgrupos del estudio EPaNIC, se comparó la NP temprana y tardía en pacientes

complicados de cirugía pulmonar / esofágica y abdominopélvica. Se observaron tasas de infección reducidas
en la NP tardía versus temprana (29.9% vs. 40.2%, p = 0.01) sin diferencias en los resultados de mortalidad,
mientras que todos estos pacientes prácticamente no recibieron EN durante los siete días de estudio [ 16 ] . El
último hallazgo probablemente debe interpretarse como un efecto nocivo de la alimentación completa
temprana, también demostrado en varios otros estudios recientes.

No identificamos ningún ECA que comparara EN gástrica versus pospilórica en pacientes después de una
cirugía abdominal complicada.

No identificamos ningún estudio centrado en el impacto de las diferentes rutas en los períodos de la UCI que
permanecen más allá de "temprano".

Sin evidencia, pero con base en un razonamiento común y consideraciones fisiopatológicas, las
complicaciones quirúrgicas que conducen a la pérdida de contenido gastrointestinal en la cavidad abdominal
siempre deben llevar a la retención / interrupción de la EN. Al momento de desarrollar tales complicaciones, los
pacientes generalmente han desarrollado déficits de energía considerables. Por lo tanto, la NP debe
considerarse temprano después de la re-cirugía si tal problema claramente no puede resolverse en los
próximos días, pero comenzó a una velocidad de infusión lenta. En estos casos, debe buscarse el acceso a la
alimentación enteral distal a la fuga. La isquemia del intestino delgado asociada con EN temprana (en algunos
casos agresiva) mediante yeyunostomía quirúrgica se ha informado en varios informes de casos [ 325 , 326] En
estos casos, se requiere una estrecha monitorización de los síntomas abdominales, y solo se recomienda la
administración continua y la acumulación lenta de EN a través de la yeyunostomía.

Es importante destacar que la presencia de una anastomosis intestinal o re-anastomosis sin fugas no debe
retrasar la EN.

La cirugía esofágica comúnmente produce la pérdida de la función del esfínter esofágico inferior y, por lo tanto,
se asocia con un riesgo significativamente mayor de aspiración. Por lo tanto, muchos centros utilizan la
estrategia de "nada por boca" con EN a través de una yeyunostomía quirúrgica. Identificamos dos ECA que
abordaban la EN temprana a través de la yeyunostomía quirúrgica en pacientes después de la cirugía esofágica
(en un caso, el grupo de estudio incluyó a otros pacientes de cirugía gastrointestinal superior, sin limitarse a la
cirugía esofágica [ 58 ] ), lo que sugiere efectos potencialmente beneficiosos sobre el estado inflamatorio en
comparación con NP temprana y tasas de infección más bajas en comparación con EN tardía [ 71 ]. Un estudio
retrospectivo más amplio que comparó la EN temprana a través de la yeyunostomía quirúrgica versus la NP
temprana dio como resultado complicaciones menos peligrosas para la vida y una hospitalización
postoperatoria más corta [ 327 ] .

En muchos casos de cirugía abdominal complicada, la tolerancia del paciente a la EN se ve afectada. Además,
dependiendo de la cirugía, puede ocurrir una mala digestión y / o malabsorción. Por lo tanto, la NP

https://www.clinicalnutritionjournal.com/article/S0261-5614(18)32432-4/fulltext 28/50
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(suplementaria) debe considerarse oportuna para evitar déficits nutricionales prolongados. En situaciones
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específicas PDF
con estoma o fístula de alto
Directriz ESPENgasto, se debe
sobre considerar
nutrición la reinfusión
clínica de quimo
en la unidad o la entero
de cuidados /
intensivos - Nutrición clínica
fistuloclisis [ 328 ] .

3.21. Pregunta clínica 22: ¿Cómo se debe alimentar a los pacientes con
traumatismo craneoencefálico?
Recomendación 50

Los pacientes con trauma deben recibir preferentemente EN temprano en lugar de PN temprano.

Grado de recomendación: B - fuerte consenso (96% de acuerdo)

Comentario

Nuestro metaanálisis que incluye tres estudios [ 62 , 329 , 330 ] mostró una disminución en la duración de la
estadía (RR -0.47, IC -7.57, −1.71, p = 0.002), una tendencia a la disminución de la mortalidad (RR 0.69, IC 0.39
, 1.23, p = 0.21), pero no hubo diferencia en la incidencia de neumonía cuando se administró EN temprana. (Ver
Metaanálisis IX en Materiales Suplementarios).

La mayoría de los pacientes con trauma no están desnutridos al ingreso (6% SGA C), pero pueden estar
desnutridos durante la estancia en la UCI (aumento de SGA B) [ 331 ] . La puntuación NUTRIC puede pasar por
alto a estos pacientes en riesgo, ya que se produce una pérdida significativa de masa muscular y se
correlaciona con la duración de la hospitalización y el nivel funcional de tres meses [ 332 ] . La mayoría de los
pacientes [ 230 ] están desnutridos (reciben el 58% de los requerimientos de energía y el 53% de los
requerimientos de proteínas). Después del alta, el déficit nutricional persiste [ 332 ] . Kompan y col. [ 329
]comparó la EN temprana a través de una sonda nasogástrica con la NP temprana seguida de EN en pacientes
con traumatismos múltiples y encontró una disminución significativa en la neumonía y la LOS, pero no en la
estadía hospitalaria y la mortalidad. Justo Meirelles en al. [ 62 ] , en la lesión cerebral traumática moderada,
comparó EN con PN después de la reanimación y no mostró ninguna diferencia de resultado significativa. Fan y
col. [ 330 ] comparó 3 grupos: EN temprano, PN temprano y EN seguido por PN suplementario. La mortalidad,
las complicaciones disminuyeron significativamente y el estado nutricional y los resultados clínicos mejoraron
en el grupo de NP suplementario EN + temprano [ 334 ] . Un metanálisis anterior [ 335 ]mostró que la EN
temprana se asoció con una mortalidad reducida Se puede considerar una mayor ingesta de proteínas que
alcance 1.5–2 g / kg / día en esta población, ya que hay grandes pérdidas de proteínas (20–30 g / L) [ 336 ] .

3.22. Pregunta clínica 23: ¿Cómo se debe alimentar a los pacientes obesos?
Recomendación 51

Se puede administrar una dieta alta en proteínas isocalóricas a pacientes obesos, guiada
preferentemente por mediciones indirectas de calorimetría y pérdidas de nitrógeno urinario.

Grado de recomendación: 0 - consenso (89% de acuerdo)

Recomendación 52

En pacientes obesos, la ingesta de energía debe guiarse por calorimetría indirecta.

El suministro de proteínas debe guiarse por las pérdidas de nitrógeno urinario o la determinación de la
masa corporal magra (utilizando CT u otras herramientas).

Si no se dispone de calorimetría indirecta, la ingesta de energía puede basarse en el "peso corporal

ajustado".

Si las pérdidas de nitrógeno urinario o la determinación de la masa corporal magra no están disponibles,
la ingesta de proteínas puede ser de 1.3 g / kg de "peso corporal ajustado" / d.

Grado de recomendación: GPP - consenso (89% de acuerdo)

Comentario a las recomendaciones 51 y 52.

Los pacientes con sobrepeso y obesidad se han vuelto más frecuentes en las UCI en paralelo con el aumento
de la prevalencia en la población [ 337 ] . Las recomendaciones informadas [ 41 ] se basan en ensayos
aleatorios de ingesta hipocalórica realizados hace más de 20 años en menos de 50 pacientes y modelos
basados en datos observacionales y resumidos por Dickerson et al. [ 336 ] . El límite de IMC para un menor
suministro de energía y un alto suministro de proteínas fue principalmente de 30 kg / m 2. Los pacientes con
sobrepeso no han sido abordados. Los pacientes obesos son solo un poco más frecuentes en la UCI que en el
hospital y en las poblaciones relacionadas. Existe una gran variabilidad en la prevalencia entre países con más
del 39% y 37% de obesidad (IMC> 30 kg / m 2 ) presente en las UCI y salas hospitalarias de los EE. UU., 22% y
19% en Europa, 17% y 14% en América del Sur y 10% y 7% en la región de Asia y el Pacífico, según datos del
proyecto del Día de la Nutrición [ 6 , 337 ]. Estas grandes diferencias pueden explicarse por las diferentes
etapas de la epidemia de obesidad, pero también por las diferencias en el origen genético y el origen étnico.
Además, los límites para el sobrepeso y la obesidad deben adaptarse al origen étnico.

La nutrición hipocalórica generalmente se considera cuando el suministro de energía es <70% de las

necesidades de energía calculadas en función del peso corporal ideal. En la nutrición hipocalórica, se considera
aceptable una pérdida de peso de 2 a 3 kg por semana. No se ha informado ninguna investigación sistemática

https://www.clinicalnutritionjournal.com/article/S0261-5614(18)32432-4/fulltext 29/50
6/3/2020 Directriz ESPEN sobre nutrición clínica en la unidad de cuidados intensivos - Nutrición clínica
sobre límites seguros para la pérdida de peso en pacientes con sobrepeso y obesidad en la UCI. Además, la
terapia de nutrición
Descargar PDF médicaDirectriz
hipocalórica parece
ESPEN ser nutrición
sobre la regla enclínica
muchas enUCI [ 6 ] . de cuidados intensivos - Nutrición clínica
la unidad

Recomendamos la medición del consumo de energía con calorimetría indirecta y pérdida de nitrógeno urinario
para guiar los requerimientos de energía y las necesidades de proteínas, ya que las ecuaciones predictivas son
inexactas. Los pacientes obesos definidos en función del IMC son un grupo heterogéneo de pacientes. El IMC
alto puede estar asociado con una masa muscular extremadamente entrenada como en el fisicoculturista en un
extremo del espectro y obesidad sarcopénica con una masa muscular aún más baja de lo que se esperaría de
la altura en el otro extremo. La masa muscular de los pacientes obesos dependerá en gran medida de su nivel
de actividad. La edad es otro factor a tener en cuenta. La masa muscular generalmente es máxima entre los 25
y 35 años de edad y disminuye a partir de entonces. Por lo tanto, en una persona mayor con el mismo peso
corporal, es probable que haya una masa muscular más baja.

Si no se dispone de calorimetría indirecta y no se mide la excreción de nitrógeno, sugerimos el uso del peso
corporal ideal como peso de referencia en pacientes con sobrepeso y obesidad. Muchas pautas proponen
límites específicos a IMC 30, 40 y 50 kg / m 2 donde las fórmulas de nutrición estándar se reemplazan por
fórmulas alternativas para las necesidades de energía y proteínas. Con el aumento del IMC, disminuye la
proporción de tejidos con menor consumo de energía y menor renovación de proteínas. Por lo tanto,
proponemos disminuir la provisión de energía donde el IMC indica sobrepeso u obesidad. El peso corporal de
referencia (ajustado) debe cambiar del peso corporal real al peso corporal ideal con un IMC> 25 kg / m 2.
Probablemente usando como peso corporal ideal: 0.9 × altura en cm −100 (hombre) (o −106 (mujer)) es lo
suficientemente precisa como para dar las incertidumbres generales. Tal enfoque ignoraría por completo la
demanda metabólica del tejido adiposo y el músculo. El tejido adiposo utiliza 4,5 kcal / kg / día y el músculo 13
kcal / kg / día [ 338 ] . La proporción de músculo dentro del exceso de peso de un individuo obeso podría ser
aproximadamente del 10%. Un enfoque pragmático es agregar del 20 al 25% del exceso de peso (peso
corporal real, peso corporal ideal) al peso corporal ideal para todos los cálculos de los requerimientos de
energía.

Varios autores abogan por una desnutrición controlada de los sujetos obesos al tiempo que proporcionan una
dosis relativamente mayor de proteína entre 2 y 2.5 g / kg / día (peso corporal ideal como referencia) [ 339 ] .
Una pérdida de peso observada de 2.7 kg por semana se consideró ventajosa cuando se pudo lograr el
equilibrio de nitrógeno. No está claro si los pacientes críticos con sobrepeso y obesidad tienen una mayor
pérdida de nitrógeno que los pacientes con un IMC normal cuando se ajustan a la masa corporal magra real.

Los trastornos metabólicos adicionales, como la disminución de la tolerancia a la glucosa, la alteración del
metabolismo de los lípidos, la falta de micronutrientes y la disminución de la motilidad intestinal necesitarán
atención específica [ 340 ] . Las recomendaciones sobre EN temprana, tolerancia gastrointestinal y aumento
progresivo de la nutrición durante varios días se aplican de manera similar a los pacientes con sobrepeso y
obesidad que a todos los demás pacientes de la UCI.

3.23 Pregunta clínica 24: ¿Cómo se debe monitorear la terapia nutricional

durante la estadía en la UCI?
El tema del monitoreo generalmente no se aborda en las pautas de nutrición, a pesar de que es el paso
principal para lograr el éxito con cualquier terapia. En un intento por disminuir la brecha entre las cantidades
prescritas y las realmente entregadas, particularmente con EN, proponemos procedimientos operativos
estándar desarrollados en un documento separado [ 197 ] . Los objetivos principales del monitoreo de la terapia
nutricional en la UCI son:

un) Para garantizar que se planifique y brinde un soporte nutricional óptimo según lo prescrito en relación con
los objetivos de energía, proteínas y micronutrientes,
si) Para prevenir o detectar cualquier posible complicación,
C) Para monitorear la respuesta a la alimentación y detectar la realimentación, y
re) detectar deficiencias de micronutrientes en categorías de pacientes en riesgo.

3.24 Pregunta clínica 25: ¿Qué parámetros de laboratorio se deben

monitorear?
Los estudios que comparan la medición de parámetros de laboratorio versus no medición no están disponibles.
Sin embargo, no se requiere ningún estudio para demostrar que los parámetros de laboratorio son importantes
para prevenir o detectar complicaciones graves, como el síndrome de realimentación o disfunción hepática
relacionada con la nutrición, así como para ayudar a lograr la normoglucemia y los valores normales de
electrolitos. Se destaca la importancia del monitoreo de fosfato, potasio y magnesio cuando se inicia la
alimentación en pacientes críticos. Por lo tanto, la mayoría de las recomendaciones de laboratorio seguirán
respaldadas por un bajo nivel de evidencia. Destacamos la importancia de controlar la glucosa y prevenir el
síndrome de realimentación en esta guía. Las otras recomendaciones de monitoreo se discuten en un artículo
separado [ 197 ] .

yo Glucosa
Recomendación 53

La glucosa en sangre debe medirse inicialmente (después de la admisión a la UCI o después del inicio
de la nutrición artificial) y al menos cada 4 h, durante los primeros dos días en general.

Grado de recomendación: GPP - fuerte consenso (93% de acuerdo)

Recomendación 54

https://www.clinicalnutritionjournal.com/article/S0261-5614(18)32432-4/fulltext 30/50
6/3/2020 Directriz ESPEN sobre nutrición clínica en la unidad de cuidados intensivos - Nutrición clínica
Se administrará insulina cuando los niveles de glucosa excedan los 10 mmol / L.
Descargar PDF Directriz ESPEN sobre nutrición clínica en la unidad de cuidados intensivos - Nutrición clínica
Grado de recomendación: A - fuerte consenso (93% de acuerdo)

Comentario a las recomendaciones 53 y 54.

El tema de la hiperglucemia relacionada con el estrés ha sido un tema de intenso debate durante 2 décadas. El
objetivo ideal de glucosa en sangre parece difícil de alcanzar cuando los factores relacionados con el paciente
(p. Ej., Presencia de diabetes previa, un trastorno neurológico), el tratamiento (cantidad y ruta de calorías
proporcionadas) y el tiempo transcurrido desde la lesión no están bien definidos. Varios estudios
observacionales confirmaron una fuerte asociación entre hiperglucemia severa (> 180 mg / dl, 10 mmol / l) [ 341
] , variabilidad glucémica marcada (coeficiente de variación> 20%) [ 342 , 343 ], hipoglucemia leve (<70 mg / dl,
3,9 mmol / l) [ 344 ]y aumento de la mortalidad. Sin embargo, los ensayos prospectivos no son concluyentes,
debido a las diferencias en las prácticas y a las dificultades para lograr un control glucémico seguro y efectivo.
El objetivo glucémico asociado con el mejor resultado ajustado varía de 80 a 150 a 140-180 mg / dl (7.8-10
mmol / l), que es diferente de los niveles de glucosa en sangre realmente alcanzados [ 345 ] .

Por lo tanto, las recomendaciones actuales sugieren comenzar la terapia con insulina cuando la glucosa en
sangre excede 150 [ 333 ] o 180 mg / dl (10 mmol / l) [ 346 ] . El control de la glucosa en sangre es esencial y
debe apuntar a una concentración de 6 a 8 mmol / l, que se ha demostrado que está asociada con un mejor
resultado [ 347 , 348 , 349 , 350 , 351 , 352 ]. Aunque la evidencia de apoyo es débil, no existe una justificación
para respaldar otro nivel objetivo de glucosa en sangre. La monitorización de la glucosa en sangre se analiza en
un artículo separado centrado en la monitorización [ 197 ] .

En pacientes inestables, pueden requerirse mediciones aún más frecuentes, mientras que la frecuencia
generalmente puede disminuirse cuando se alcanza una fase estable, generalmente después de 48 h.

El proceso de control glucémico abarca múltiples pasos [ 353 ] :

- Extracción de sangre: preferentemente venosa central o arterial. Evitar pinchazos capilares en pacientes
críticos
- Medidor de glucosa: los dispositivos de punto de atención no están validados para su uso en pacientes
críticos, ya que es probable que haya varias fuentes de interferencia. El uso de analizadores de gases en
sangre o analizadores de laboratorio central (basados en hexoquinasa) es esencial
- Insulina: intravenosa y continua en caso de soporte nutricional continuo (enteral o parenteral) usando una
jeringa eléctrica
- Algoritmo de insulina: escala dinámica en lugar de escalas deslizantes

¿Cómo evitar la hipo e hiperglucemia durante el soporte nutricional?

Se debe evitar la hiperglucemia severa, la hipoglucemia leve y la alta variabilidad glucémica, como resultado de
las asociaciones fuertes y consistentes informadas por los estudios de cohortes entre cada uno de estos
dominios de disglucemia y mortalidad y morbilidad ajustadas. El uso de un límite bajo del rango objetivo> 90
mg / dl y de escalas dinámicas para valorar la infusión de insulina aparecen como estrategias razonables que
deberán adaptarse al entorno local. Probablemente también sea recomendable evitar la infusión intravenosa de
grandes cantidades de glucosa (> 3–4 mg / kg / min).

Comúnmente, la hiperglucemia se puede manejar con dosis aumentadas de insulina, pero siempre se debe
considerar la idoneidad de la administración de carbohidratos cuando persisten altas necesidades de insulina
(superiores a 6 U / h) durante más de 24 h. En raras ocasiones, se puede considerar una reducción temporal de
la alimentación. Estos límites proporcionados son arbitrarios y no se basan en evidencia, por lo tanto, se
requiere un enfoque individual para diferenciar las posibles razones de las altas necesidades de insulina
(suministro de calorías, infección, esteroides, etc.) y se requiere la interpretación de las tendencias.

ii Electrolitos
Recomendación 55

Los electrolitos (potasio, magnesio, fosfato) deben medirse al menos una vez al día durante la primera
semana.

Recomendación de grado: GPP - fuerte consenso (92% de acuerdo)

Recomendación 56

En pacientes con hipofosfatemia realimentada (  <  0,65 mmol / lo una caída de  >  0,16 mmol / l), los
electrolitos deben medirse 2-3 veces al día y complementarse si es necesario.

Recomendación de grado: GPP - fuerte consenso (100% de acuerdo)

Recomendación 57

En pacientes con realimentación de hipofosfatemia, el suministro de energía debe restringirse durante

48 hy luego aumentarse gradualmente.

Recomendación de grado: B - fuerte consenso (100% de acuerdo)

Comentario a las recomendaciones 55 - 57

El síndrome de realimentación puede definirse como los cambios potencialmente fatales en los líquidos y
electrolitos que pueden ocurrir en pacientes desnutridos que reciben realimentación artificial. Cada caso de
síndrome de realimentación, un estado potencialmente letal [ 354 ] , debe detectarse temprano para evitar

https://www.clinicalnutritionjournal.com/article/S0261-5614(18)32432-4/fulltext 31/50
6/3/2020 Directriz ESPEN sobre nutrición clínica en la unidad de cuidados intensivos - Nutrición clínica
complicaciones [ 355 ]. Por lo tanto, es necesario evaluar el estado nutricional al ingreso con un cronograma
paraDescargar PDF
la medición de electrolitos, incluido
Directriz ESPENel fosfato.
sobre Los estudios
nutrición que miden
clínica los parámetros
en la unidad de laboratorio
de cuidados intensivos - Nutrición clínica
versus no medir no están disponibles. Sin embargo, los parámetros de laboratorio son importantes para
prevenir o detectar complicaciones graves como el síndrome de realimentación o la disfunción hepática
relacionada con la nutrición, así como para ayudar a lograr la normoglucemia y los valores normales de
electrolitos. Las mediciones repetidas de P, K y Mg durante el inicio de la alimentación en pacientes críticos son
importantes para detectar el desarrollo del síndrome de realimentación, especialmente porque entre los
pacientes críticos las alteraciones electrolíticas en la realimentación no se limitan a pacientes con desnutrición
manifiesta. La aparición de realimentación de hipofosfatemia puede concebirse como una señal de advertencia.
En un ECA, Doig et al.141 ].

Las progresiones lentas al objetivo de energía durante las primeras 72 h, también llamadas restricción calórica,
deben considerarse para facilitar el control de las alteraciones electrolíticas si se anticipa o detecta el síndrome
de realimentación [ 356 ] . Es importante destacar que, mientras que el potasio se mide comúnmente en
pacientes críticos, las mediciones de fosfato son menos comunes. El desarrollo rápido no detectado de
hipofosfatemia severa puede conducir a la muerte después del inicio de la alimentación ya que los pacientes
ingresados en la UCI a menudo están desnutridos antes o durante el ingreso al hospital [ 84 ]. Las alteraciones
electrolíticas perdidas podrían explicar el aumento dramático en la mortalidad temprana asociada con la
alimentación intensiva en el ensayo INTACT, incluidos los pacientes con ALI y no alimentados durante 6 a 8 días
antes de la intervención [ 134 , 145 ]. Un estudio reciente de restricción calórica temprana mostró que las
alteraciones electrolíticas tenían menos probabilidades de ocurrir con una introducción prudente de la
alimentación [ 357 ] . Esto fue confirmado por un estudio retrospectivo [ 358 ] .

4. Conclusiones
La terapia de nutrición médica del paciente crítico sigue siendo un desafío. Sin embargo, numerosos ensayos
publicados nos han permitido mejorar la evaluación de las necesidades de los pacientes durante su estadía en
la UCI, integrándonos con una mejor comprensión de la fisiología. La ausencia de estudios centrados en la
estadía temprana o prolongada no nos permite ajustar la prescripción de nutrición en estas condiciones. Los
pacientes de la UCI son un grupo heterogéneo y no se puede sugerir una recomendación única para cada
paciente y situación. Cada diagnóstico, cada período de tiempo (temprano, post resucitado, estabilizado, de
larga estadía) y cualquier complicación concurrente deben tenerse en cuenta. Sin embargo,

Reconocimiento
Apreciamos mucho y agradecemos a Heleen M. Oudemans-van Straaten por su crítica y útil revisión del
manuscrito.

Apéndice A. Datos suplementarios

Los siguientes son los datos complementarios relacionados con este artículo:

Componente multimedia 1

Componente multimedia 2

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