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Historia de la queratoplastia lamelar Annals d’Oftalmologia 2010;18(5):248-151

Historia de la queratoplastia lamelar

J. Gallardo Paredes
Servicio de Oftalmología. Hospital Universitario Mútua de Terrassa. Terrassa (Barcelona)
Correspondencia:
Jorge Gallardo Paredes
Hospital Universitari Mútua de Terrassa
Pl. Dr. Robert, 5
08221 Terrassa (Barcelona)
E-mail: Jorge_gallardo_p@hotmail.com

Introducción de alegorías y leyendas. Muy poco progreso se logró en el tratamiento de las

enfermedades corneales hasta el siglo XVIII, donde despertó el interés por la
La idea de reemplazar una córnea opaca ha sido sugerida por siglos y ha patología corneal, destacando el trabajo pionero de Antoine Van Leeuwenhoek
estimulado el desarrollo de teorías y distintos enfoques por parte de médicos (1632-1723) y sus observaciones microscópicas de la córnea. La idea de
a lo largo de la historia. Sin embargo, muy poco se avanzó hacia la realización Galeno de la “abrasio corneae”, persistió hasta el siglo XVIII, y fue en la
de este sueño hasta el siglo XIX, cuando los pioneros en esta cirugía realizaron segunda mitad de este siglo cuando la idea de cambiar completamente una
extensos estudios tanto en humanos como en animales. córnea disfuncional empezó a ganar adeptos2,3.
La queratoplastia lamelar consiste en ubicar un injerto corneal donante en Erasmus Darwin (1731-1802), fue el primero que propuso la remoción
un lecho receptor preparado con una disección de tejido anormal. Se puede (trepanación) de una córnea opaca en 1760, sin embargo, a pesar de las
realizar con fines ópticos o tectónicos1. sugerencias teóricas, el trasplante de córnea no empezó a realizarse hasta
el siglo XIX2,4.
El principio de la queratoplastia lamelar es reemplazar sólo la porción afec-
tada de la córnea, fue necesario el progreso científico-técnico para establecer Un impulso determinante para este interés fue el aumento de las enfermeda-
los conceptos básicos: el uso de tejidos frescos y de la misma especie, el des corneales y cegueras causadas por el tracoma, la viruela y el traumatismo
correcto manejo de los tejidos a transplantar, la técnica de implantación y ocular tras las Guerras Napoleónicas2,5.
los instrumentos especializados.
Franz Riesinger (1768 -1855), fue el primero en proponer reemplazar una
En la segunda mitad del siglo XX cirujanos expertos han perfeccionado las córnea humana opaca con una córnea transparente animal en 1834, desa-
técnicas e instrumentos, lo anterior unido a nuevas herramientas como rrolló experimentos en conejos en los cuales escindía la córnea con un bisturí
esteroides, antibióticos, microscopios quirúrgicos, trépanos mejorados, de cataratas y tijeras, suturando en su lugar un injerto corneal. Las córneas
visco elásticos, el microqueratomo y nuevos materiales de sutura, permiten cicatrizaban pero ninguna de ellas se mantenía transparente. A Riesinger
hoy realizar queratoplastias lamelares de forma rutinaria y con éxito en la le debemos el término de queratoplastia. Estos experimentos atrajeron la
mayoría de los casos2. atención de muchos cirujanos que hicieron nuevos estudios con animales,
desafortunadamente el resultado de éstos en su mayoría fue el fracaso por
A continuación describo el desarrollo de las ideas y de las técnicas desde edema corneal o endoftalmitis2,6.
sus inicios hasta nuestros días, resaltando los conceptos y los autores más
Avances relevantes que favorecieron el éxito de esta técnica ocurrieron en
relevantes de la queratoplastia lamelar.
distintas ramas de la cirugía, los más importantes en la década de 1840
con la introducción de la anestesia de éter y cloroformo y dos décadas más
tarde los principios de asepsia y antisepsia por Lister, ambos mejorando las
Desde la idea hasta la primera queratoplastia lamelar perspectivas para un transplante corneal exitoso.
Las primeras referencias escritas del transplante, tanto de piel como de Phillip Franz Von Walther (1782 - 1849) profesor de cirugía en Múnich,
córnea, ya se pueden encontrar en los manuscritos egipcios que datan de quién había realizado numerosos intentos de llevar a cabo la queratoplastia
alrededor de 2000 años a. C. Con posterioridad Hipócrates (460-375 a. penetrante sin éxito, recomendó la escisión de las capas anteriores solamente,
C.), describió úlceras y cicatrices de “la membrana transparente” del ojo, dejando intacta la membrana de Descemet. Sus injertos experimentales eran
sin embargo, no fue hasta Galeno (130-200 d. C.), quien primero sugirió cortados en forma de triángulos isósceles y se sostenían mediante una sutura
el concepto de restaurar la transparencia de una córnea opaca, y también y la presión intraocular. Konigshofer, publicó una monografía en 1841 titulada
preconizó la “abrasio corneae” (queratectomía superficial) para mejorar el “De transpantatione Corneae”, en la cual también apoyó la técnica lamelar2,7.
resultado cosmético (Figura 1).
Las siguientes décadas trajeron mayores luces sobre la importancia de la
En la época medieval no hubo avances significativos en relación a la córnea, asepsia, el manejo y la colocación del injerto, además de uso de tejido
sin embargo existieron referencias con respecto al transplante ocular en forma de la misma especie. Por otra parte, el conocimiento de la anatomía

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 Queratoplastias lamelares automatizadas

corneal aumentó gracias al trabajo de William Bowman (1816 -1892),

quién realizó una extensa y detallada descripción microscópica del tejido
corneal en 1847.
Arthur Von Hippel (1841 – 1916) fue quién reportó el primer transplante
lamelar, parcialmente exitoso en 1866. Von Hippel, fue profesor en varias
universidades alemanas entre 1868 y 1890, donde llevó a cabo estudios de
los mecanismos de reparación corneal y experimentos pioneros en transplante
corneal trabajando con cientos de humanos y animales. El creía -errónea-
mente- que la membrana de Descemet era como un cristal que no se podía
unir una vez cortada. Atribuía el fracaso de los trasplantes entre especies
distintas al edema, y abandonó el trasplante de grosor completo de la córnea,
creyendo que el endotelio y la membrana debían quedarse en su lugar. Su
primera serie de queratoplastias lamelares en perros se volvió opaca, y se lo
atribuyó al excesivo trauma durante la disección. Usando anestesia en base
a cocaína y antisépticos trasplantó una córnea de conejo de grosor completo
en un lecho corneal lamelar de una niña. La visión de ésta mejoró y Von
Hippel publicó el caso. También inventó el trépano circular que se usó para
la escisión reproducible, tanto del donante como del receptor, siendo este
un adelanto en la técnica de la queratoplastia2,8 (Figura 2).
Eduard Konrad Zirm (1887–1944) realizó la primera queratoplastia pe-
netrante exitosa en un humano el 7 de diciembre de 1905, en Olmutz, Figura 1. Galeno e Hipócrates2
ciudad cercana a Praga. El paciente, fue un hombre de 45 años que había
sufrido una abrasión química bilateral. El donante, fue un niño de 11 años
cuyo ojo había sido enucleado inmediatamente antes del trasplante por un
traumatismo escleral perforante.
Además de lograr un hito en la historia del trasplante de córnea, Zirm planteó
conceptos clave de la queratoplastia, tales como el uso exclusivo de córneas
humanas, la utilización de anestesia y técnicas de asepsia, y la conservación
del tejido a injertar2 (Figura 3).

Desde Von Hippel hasta el último cuarto del siglo 20

Durante la primera mitad del siglo pasado, la queratoplastia lamelar era un
procedimiento común para la rehabilitación óptica o tectónica de la córnea9,10.
Sin embargo, antes de 1975 la queratoplastia lamelar era un procedimiento
manual dificultoso cuya expectativa máxima de agudeza visual era de 0.6.
En la medida que los avances técnicos lo permitieron, la queratoplastia
penetrante pasó a ocupar el sitial que tenía la queratoplastia lamelar,
convirtiéndose en el procedimiento de elección para finales de la década
de los 709,11.
Figura 2. El trépano de Von Hippel2
El microqueratomo de Barraquer mejoró la velocidad de la cirugía, pero que-
daba aún por avanzar en cuanto a agudeza visual. A pesar de los avances
técnicos, la queratoplastia penetrante siguió siendo la preferida por sobre la
queratoplastia lamelar óptica por su mayor potencial de lograr una agudeza
visual mayor9,12.
Fue José Barraquer quien en la misma década de los 70 sentó las bases
de la queratoplastia lamelar buscando mejorar el resultado óptico: lograr la
interfase más profunda posible para evitar cicatrices, una capa posterior de
grosor uniforme, un corte liso de las superficies tanto donante como receptora,
obtener el tejido donante de la mejor calidad posible, asegurar la correcta
aposición de los bordes, tracción uniforme de las suturas, y asegurar la
limpieza de la interfase9,13.
Estas fueron las directrices que marcaron la evolución de la queratoplastia
lamelar en el último cuarto del s.XX y son fundamentos que se aplican hasta
hoy permitiendo a los pacientes beneficiarse de las ventajas de la querato-
plastia lamelar sobre la penetrante: pérdidas insignificantes de células del
Figura 3. Eduard Zirm durante su cirugía2
endotelio receptor y bajas tasas de rechazo.

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Avances en los últimos 30 años y las aplicaciones Queratoplastia lamelar posterior

actuales: Queratoplastia lamelar anterior y El principio fundamental de la queratoplastia lamelar es reemplazar la
queratoplastia lamelar posterior porción afectada de la córnea y dejar el resto intacto, sólo con posterioridad
a 1975 fue posible aplicarlo exitosamente al endotelio.
Queratoplastia lamelar anterior Dos formas de enfrentar el problema se han planteado: una usando un flap
El objetivo es remover todo el tejido estromal sobre la zona pupilar receptora, creado con microqueratomo para acceder al estroma profundo y la otra
dejando solo la membrana Descemet y el endotelio receptor (queratoplastia usando un acceso limbar para acceder y reemplazar el tejido posterior.
lamelar anterior profunda) o bien remover hasta una porción del estroma Jones y Culbertson usaron un microqueratomo para crear un flap en bisagra de
anterior (queratoplastia lamelar anterior). Antes de 1975 las técnicas de 480 micras de espesor y de 9.5 mm de diámetro, el cual se retiró para luego
Malbran y Gasset lograban queratotomías relativamente profundas con el resecar el estroma posterior receptor con un trépano de 7.0 mm. Se suturó un
trasplante de córneas en las cuales sólo se había removido la membrana de botón donante de 7.2 mm de diámetro y de 250 micras de espesor con una
Descemet en la córnea donante9,14,15. sutura continua9,22. Esta técnica fue modificada por Busin, obteniendo en una
Alrededor del 80% de los pacientes con queratocono lograban una visión serie de 6 pacientes astigmatismos menores a 4 Dioptrias a las 4 semanas9,23.
de 0.5 o mejor. Uno de los problemas de esta técnica era la retención de Melles y su grupo describieron un método para la disección posterior profunda
Descemet residual en la córnea donante que contribuía a la formación de por un acceso limbar. El desarrollo posterior por parte de este grupo derivó en la
una pseudocámara anterior en algunas ocasiones. técnica de querastoplastia posterior por acceso limbar que hoy se usa en clínica.
En 1982 Kaufman and Werblin16 introdujeron la epiqueratofaquia para el tra- A Melles le debemos el abordaje limbar para queratoplastia lamelar posterior
tamiento del queratocono y la afaquia. Procedimiento extraocular que consiste en humanos, ya que realizó el primero en 199924,25. Resolvió los problemas
en suturar tejido corneal sobre la Bowman de la córnea receptora, de esta relativos a las suturas en la queratoplastia endotelial sustituyéndolas por aire
manera preserva el endotelio del receptor y reduce el riesgo de rechazo y de en cámara anterior para sostener el injerto. Análoga a la técnica de retinopexia
dehicencia traumática. El resultado visual estaba frecuentemente limitado por neumática, el aire bajo el injerto lo sostiene hasta que el injerto es capaz de
un astigmatismo alto y problemas estromales por lo que se abandonó su uso17. sostenerse por si mismo. Esta aportación de Melles transformó la cirugía
La dificultad técnica de la disección profunda dada por la pobre visualiza- de queratoplastia endotelial moderna25,26. En 2002 Melles desarrolló una
ción y el riesgo de perforación fue enfrentada por Archila en 1985 con una técnica de queratoplastia endotelial posterior con una incisión reducida de
técnica en la cual inyectaba 1 cc de aire con una jeringa de tuberculina con 5 mm, plegando el tejido a injertar25,27.
una aguja de 26G justo sobre la membrana de Descemet, separándola del Los datos obtenidos por los grupos de cirujanos que trabajaron con la qerato-
estroma que la cubre9,18. plastia posterior indicaban que la interfase era responsable por la limitación
Posteriormente otros autores como Price y Chau publicaron series con esta de agudeza visual a 0.4 o 0.525,28,29. Nuevamente fue Melles quien propuso
técnica describiendo complicaciones, como perforación de la Descemet quitar manualmente la membrana de Descemet de la córnea receptora,
durante la disección requiriendo conversión a queratoplastia penetrante y la eliminando así la disección estromal en la cornea receptora del injerto de la
disección incompleta sobretodo de las áreas con mayor cicatrización o más cirugía de la queratoplastia endotelial por acceso limbar25,30.
afectadas por la patología subyacente. Este método permitió hacer el procedimiento más fácil y mejorar la interfase.
La queratoplastia lamelar profunda (DLK) es un procedimiento que presenta Price fue el primero en publicar resultados con esta técnica de descematorexis,
ventajas sobre la queratoplastia penetrante. Aún sigue siendo trabajoso y y la renombró como DSEK (queratoplastia endotelial con descematorexis)25,31.
requiere bastante tiempo además del riesgo de perforación que en manos Actualmente la técnica se realiza con microqueratomo y se le llama DSAEK
experimentadas puede ser de 25% o mayor9,19. (queratoplastia endotelial automatizada con descematorexis)20.
Actualmente se realiza exitosamente la queratoplastia lamelar anterior asistida Busin publicó la serie de sus 100 primeros casos donde el 76% de ellos
con microqueratomo para la realizar la disección tanto del tejido donante tenía una BCVA mejor o igual a 0.5 un mes tras la cirugía, y al año el 79%
como receptor para así obtener una superficie lisa que mejora el resultado tenían una BCVA mejor o igual a 0.5 con un astigmatismo refractivo en el
óptico. Se realizan queratoplastias superficiales usando un cabezal de micro- rango de 1.5D. En este control el 11% de los pacientes tenía una visión de 1.0
queratomo de 130 micras, y profundas con cabezales de 200 micras o más. o mejor y las pérdidas de células endoteliales fueron de 22.5 +/- 4.2%32.
La queratoplastia lamelar anterior superficial está indicada en opacidades
derivadas de infecciones, procedimientos refractivos, distrofias o traumatis-
mos. La queratoplastia lamelar anterior profunda permite tratar opacidades Perpectivas futuras
profundas como cicatrices post herpéticas, distrofias o abrasiones químicas20.
La idea original de reemplazar sólo la porción afectada de la córnea sigue
Hoy la queratoplastia lamelar anterior asistida por microqueratomo se utiliza hoy vigente.
para tratar queratoconos moderados a severos de manera regular. Es un
procedimiento relativamente simple, cuyas complicaciones generalmente no Actualmente la aplicación del láser de femtosegundo permite una nueva
comprometen la visión y es tan efectiva como la queratoplastia penetrante forma de obtener tanto tejido donante como trepanar la córnea receptora de
en el tratamiento quirúrgico del queratocono. Un beneficio adicional es que una manera muy predecible. Además los cortes en la córnea mediante láser,
requiere menor tiempo para estabilizarse que la queratoplastia penetrante. teóricamente permitirán realizar queratoplastias más resistentes y mejorar el
Una serie publicada en 2005 por Busin de 50 casos presentaron al año de resultado óptico. Aún está por determinar los alcances de esta tecnología
seguimiento una BCVA de 0.5 o mejor en el 88% de los casos21. en la queratoplastia lamelar33.

Estas técnicas lamelares combinadas con el laser excímer sobre el tejido Por estos días se proponen técnicas innovadoras como el caso reportado
donante, pueden ser la clave para mejorar los resultados visuales en los por el grupo de Melles que realizaron un transplante exclusivamente de
pacientes. membrana de Bowman en un paciente con “haze” persistente tras LASEK34.

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 Queratoplastias lamelares automatizadas

En cuanto a la queratoplastia lamelar de endotelio en la cual hoy la DSAEK 18 Morrison J, Swan K. Full thickness lamellar keratoplasty: a histologic study in human
se ha impuesto como la técnica de elección, Melles publicó en 2006 el eyes. Ophthalmology 1982;89:715-9.
primer uso de una nueva técnica que consiste en sólo realizar el transplante 19 Sugita J, Kondo J. Deep lamellar keratoplasty with complete removal of pathological
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visual que la DSAEK, pero la preparación del donante es más compleja, 20. Busin M, Arfa, R Atlas of microkeratome assisted lamellar keratoplasty, Thorofare:Slack
el injerto al no tener estroma tiende a enrollarse, y la tasa de reinjertos es incorporated.
mayor (alrededor del 20%)36,37.Por otra parte, aparece en el horizonte una 21. Busin M, Zambianchi L, Arffa RC. Microkeratome-assisted lamellar keratoplasty for
nueva forma de enfrentar el problema, el trasplante de células endoteliales the surgical treatment of keratoconus. Ophthalmology. 2005;112(6):987-97.
cultivadas38, aún en fase experimental pero, ya hay reportes que muestran 22. Jones D, Culbertson W. Endothelial lamellar keratoplasty (ELK). Invest Ophthalmol
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