Oral Clinic
Santa María
Dra. Sandra Patricia López Villegas
"Guía Clínica Práctica para el Blanqueamiento Dental"
INTRODUCCION
El blanqueamiento dental, es un procedimiento común en odontología general,
pero muy especialmente en el campo de la odontología cosmética. Los dientes
deciduos de un niño son generalmente más blancos que los dientes de un
adulto. Cuando una persona envejece, los dientes adultos a menudo se vuelven
más amarillos debido a los cambios en la estructura mineral del diente, ya que la
dentina secundaria es de un color más oscuro. Los dientes también pueden
mancharse por pigmentos bacterianos, la comida y el tabaco.
Ciertos medicamentos antibióticos como la tetraciclina, también puede
causar manchas en los dientes o una reducción en el brillo del esmalte. El
blanqueamiento dental no es una práctica moderna. Los antiguos romanos, por
ejemplo, utilizaban la orina como un producto para blanquear los dientes.
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Según la FDA, la limpieza cosmética restaura el color natural del diente y el
blanqueamiento lo hace más allá del color natural. Hay muchos métodos
para blanquear los dientes, como el cepillado con pastas con agentes
oxidantes, geles blanqueadores, el blanqueamiento con luz halógena, láser y el
blanqueo con productos naturales.
Tradicionalmente, los blanqueadores que se utilizan en el hogar son pasta para el
cepillado o cubetas autoajustables con químicos blanqueadoras de acción
tópica.
El peróxido de carbamida tiene aproximadamente un tercio de la fuerza
de peróxido de hidrógeno. Esto significa que una solución al 15 por ciento de
peróxido de carbamida es el equivalente aproximado de una solución al cinco por
ciento de peróxido de hidrógeno. En los kits de venta libre para blanquear suelen
utilizarse el peróxido de carbamida a una concentración, equivalente de 0,1 a
0,3% de peróxido de hidrógeno.
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Los efectos de la decoloración pueden durar varios meses, pero puede
variar dependiendo del estilo de vida del paciente. Los factores que disminuyen
el blanqueamiento incluyen el tabaquismo y la ingesta de líquidos de
colores oscuros como el mate, café, té y vino tinto.
La tinción interna de la dentina por hemorragias intra-
pulpares (traumatismos o biopulpectomias deficientes)
puede decolorar los dientes de adentro hacia afuera. El
blanqueamiento internopuede solucionar este
problema. “Ver imagen derecha”
Los ensayos clínicos han demostrado que la luz halógena
es la mejor fuente para la producción de un resultado
óptimo del tratamiento. La fuente ideal de luz debe ser de
alta intensidad para excitar las moléculas de peróxido sin
sobrecalentar la pulpa del diente. Las luces
son típicamente dentro del espectro del azul, en esta
longitud de onda es más eficaz para iniciar la reacción del
peróxido de hidrógeno.
Lámparas blanqueadoras: Izquierda de led múltiples, derecha de un solo led.
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Un tratamiento generalmente implica el aislamiento de los tejidos blandos con
una barrera flexible de resina fotopolimerizable, la aplicación debe hacerla un
profesional entrenado en el uso del gel blanqueador en el rango de 16 a 35% de
peróxido de carbamida con una exposición a la luz de 6 - 15 minutos máximo;
para evitar la deshidratación del esmalte.
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Durante muchos años Clinical Research Associates (CRA) ha estudiado el
efecto de la luz y el calor en el blanqueo de los dientes. El último de sus
estudios fue publicado en marzo de 2003 en la CRA Newsletter, en el que informó
sobre las características de varios kits de blanqueamiento que utilizan luz. La
siguiente cita incluye parte de las conclusiones de la CRA en el boletín de
noticias: "El uso de luces de acuerdo a las instrucciones del fabricante no mejora
el blanqueamiento para cualquier sistema de prueba." Los sistema probados
fueron: LaserSmile, LumaArch, Niveous, Opalescence Xtra Boost, PolaOffice,
Rembrandt y Zoom.
Pruebas sobre BriteSmile todavía no se han completado. En estos estudios,
no aumenta la decoloración durante el uso de productos químicos para el
blanqueo. La pequeña diferencia en el color del diente observado como resultado
de blanqueo con luces y peróxido de hidrógeno, frente al blanqueo con peróxido
de hidrógeno solo, parece ser temporal y causada por la deshidratación que
produce la luz al calentar los dientes.
La luz podría aumentar la capacidad para blanquear unos pocos puntos
porcentuales, pero en realidad ni siquiera es suficiente para darse
cuenta. Después de unos días o semanas, no parece haber ninguna diferencia
significativa entre los dientes blanqueados con luz intensa y los blanqueados sin
luz. Las luces utilizadas para blanqueamiento en el consultorio parecen ser sobre
todo un factor psicológico para el paciente. (Efecto placebo)
Los sistemas de luz ultravioletas para el blanqueamiento fueron descartados por
ser altamente nocivos para la piel, mucosas y ojos.
En la actualidad el blanqueamiento dental es un sistema útil para ciertos casos
clínicos, dónde un "diagnóstico acertado" es sinónimo de éxito en la consulta
dental. Pero la falta de conocimiento y entrenamiento en dicha técnica,
generará fracasos clínicos, con consecuencias desfavorables para el paciente y
profesional.
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DEFINICION
El blanqueamiento dental es una técnica basada en un proceso químico de óxido-
reducción que busca el aclaramiento de pigmentaciones de la superficie del
esmalte dental
OBJETIVO
Constituir una guía que suministre al profesional una orientación que le brinde la
posibilidad de dar una atención segura a sus pacientes en lo relacionado con la
elaboración de obturaciones en resina compuesta
JUSTIFICACION
En la actualidad, una de las causas frecuentes de consulta estética son los
cambios de color por causas intrínsecas o extrínsecas, o simplemente, el deseo
de tener los dientes cada vez más claros. A partir de esta situación, se han
propuesto diversas técnicas de aclaramiento con materiales a base de peróxido
buscando por medio de la oxidación una reducción de las moléculas oscurecidas,
a través del oxígeno liberado. Pero, existe controversia en cuanto a los efectos
sobre los tejidos orales duros y blandos, tratando de promulgarse el uso racional y
responsable de los mismos, así, como la elección de productos sometidos a
investigación, con una base diagnóstica sólida y aplicándola con un fundamento
académico basado en la evidencia. Por lo que se considera necesario, organizar y
socializar una guía de manejo clínico del blanqueamiento dental con sus diferentes
alternativas.
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INDICACIONES DE ACLARAMIENTO DENTAL
Estarán indicados los pacientes que cumplan con el diagnóstico todos los
pacientes adultos mayores de 18 años que consulten para valoración y tratamiento
que presenten alguna de estas condiciones y entre las opciones de tratamiento
sea éste el más indicado:
1. Pacientes que presentan una coloración amarillenta, parduzca, o
anaranjada
2. Pacientes que tienen manchas debidas a la edad
3. Pacientes exfumadores o con pigmentaciones producidas por otros factores
extrínsecos como manchas de cafeína o taninos.
4. Coloración provocada por tetraciclinas tipo I y II, que aunque es difícil que
mejoren un 100% ayuda para posteriormente complementar con otras
técnicas estéticas
5. Dientes tratados endodónticamente con decoloraciones en las que esté
indicado el blanqueamiento dental (Ver indicaciones y contraindicaciones)
Estas condiciones pueden ser diagnosticadas y tratadas en la clínica de
pregrado de la línea de profundización de Materiales Dentales y en las de
postgrado de Operatoria Estética Adhesiva y Rehabilitación Oral de la
facultad, al cumplir con los criterios de alta expuestos en esta guía. 3 No se
tendrá alcance en la terapéutica en pacientes que presenten alteraciones
de color asociados a manchas tipo III y IV por tetraciclinas, fluorosis dental,
hipoplasias generalizadas, amelogénesis imperfecta, o decoloraciones
causadas por pigmentos metálicos, casos que se diagnosticarán y tratarán
con otras técnicas restauradoras.
MATERIALES PARA ACLARAMIENTO DENTAL
Peróxido de hidrógeno
El peróxido de hidrógeno es un agente oxidante por que tiene la capacidad
de producir varios tipos de radicales libres, que son muy reactivo. O2 es el
radical libre más fuerte, llamado superóxido. Es un oxidante poderoso
disponible en varias concentraciones, la más frecuentemente usada es la
solución estabilizada al 35%. Estas soluciones deben ser manejadas con
sumo cuidado ya que son altamente inestables, se volatilizan a no ser que
estén refrigeradas y /o conservadas en un contenedor oscuro. Además es
un químico cáustico queman los tejidos orales.
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Peróxido de carbamida
El peróxido de carbamida es una combinación de peróxido de hidrógeno
más urea equimolar formada por adición.
Se encuentra disponible en varias concentraciones, también conocida como
peróxido de urea o urea perhidrol. Este peróxido se descompone en urea,
amonio, dióxido de carbono y peróxido de hidrógeno. Los productos a base
de peróxido de carbamida contienen una base de carbopol o de glicerina o
glucopropileno, estanato de sodio, ácido fosfórico o cítrico y saborizantes.
En algunas preparaciones de carbopol se adicionan resinas hidrosolubles
para prolongar la liberación de peróxido activo y mejorar la vida de
almacenamiento.
Perborato de sodio
Este agente oxidante está disponible en forma de polvo, o en varias
combinaciones comerciales, cuando está fresco, contiene casi 95% de
perborato de sodio, que corresponde al 9.9% de oxígeno disponible. Es
estable cuando está seco; pero en presencia de aire caliente, ácido o agua
se descompone para formar metaborato de sodio, peróxido de hidrógeno y
oxígeno efervescente.
PROCEDIMIENTO CLINICO
ACLARAMIENTO DENTAL CONSULTORIO
1. Historia Clínica Diligenciada
2. Prueba de Sensibilidad
3. Detartraje Supra y Subgingival “según necesita paciente”
4. Profilaxis :
Pasta Profiláctica
Agua Oxigenada
5. Registro de Color
Guía Vita
Fotografías por Arcadadas
Fotografía de Frente
Fotografía de perfil
“Fotos con luz natural y artificial”
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6. Se realiza retiro de Focos Infecciosos y se deja desfocalizado totalmente al
paciente.
7. Protección de Tejidos Blandos
Resina bloqueadora fotoperemizable colocada en la encía marginal
Tela de Caucho Blanqueadora “ para proteger labios y mucosas”
8. Aplicación primera sección del Blanqueador que poder ser:
Gel
Preparación Polvo - Liquido
9. Aplicamos Blanqueador con Pincel en todas las superficies Vestibular de
los dientes
“Se recomienda de Segundo Premolar a Segundo Premolar pero
debe tenerse en cuenta el tipo de sonrisa del paciente”
10. Verificamos y Retiramos todos los excesos “ Estos no deben tocar ningún
tejido Blando o Mucosa”
11. Dejar Actuar según las indicaciones del fabricante
12. Retirar todo el material con una gasa y algodón
13. Enjuagar
14. Aplicamos flúor Neutro al finalizar la sección.
15. Verificar si es necesario otra sección.
16. Dar recomendaciones por escrito.
ACLARAMIENTO CASERO - AMBULATORIO
1. Historia Clínica Diligenciada
2. Prueba de Sensibilidad
3. Detartraje Supra y Subgingival “según necesita paciente”
4. Profilaxis :
Pasta Profiláctica
Agua Oxigenada
5. Registro de Color
Guía Vita
Fotografías por Arcadadas
Fotografía de Frente
Fotografía de perfil
“Fotos con luz natural y artificial”
6. Se realiza retiro de Focos Infecciosos y se deja desfocalizado totalmente
al paciente.
7. Tomar impresiones en Alginato y Realizamos Vaciado en yeso tipo III.
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8. Realizamos Funda para Aclaramiento dental y se realizan alivios para
evitar laceraciones de tejidos blandos.
9. Repasar con el paciente las instrucciones para el blanqueamiento y
mostrarle como debe realizar la aplicación del gel y la colocación de la
funda a practicar la colocación de la funda con el gel en uno o los dos
arcos dentales.
10. Dar las indicaciones por escrito
11. Indicar al paciente que debe interrumpir el tratamiento y llamar si surge
algún problema
12. Citar al paciente a revisión a los 2 ó 3 días, para comprobar cómo
progresa el tratamiento.
13. Citar al paciente al cabo de dos semanas o a la conclusión del
tratamiento. Se debe tomar de nuevo una fotografía con el tono vita más
las fotografías con luz natural – artificial.
14. Aplicación de flúor neutro
15. Dar recomendaciones
ELABORACION MATRICES O FUNDAS DE ACLARAMIENTO
Obtener buenas impresiones dentales en Alginato
Recortar el modelo en forma de U
Dejar secar los modelos durante varias horas, aplicando a
continuación el mantenedor de espacio que es un tipo de resina de
color debe quedar a 1 mm del margen gingival del diente, a 1 mm de
mesial y de distal y 1 mm de incisal, nunca se coloca por oclusal. Los
mejores resultados se consiguen con una capa de 0.5 mm de
espesor y fotopolimerizar la resina separadora.
Colocar el modelo en el stac-vac con la placa para blanqueamiento y
realizar la funda.
Recortar con tijeras a nivel del margen gingival
Colocar la funda en el modelo para comprobar la adaptación gingival
Lavar las fundas con agua jabonosa y esterilizarlas en frío.
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RECOMENDACIONES
Saber determinar el punto de saturación
Cuando el aclaramiento continúa más allá de lo indicado empieza a romper el
enlace peptídico de las proteínas y de otros materiales que contienen carbono.
Los compuestos con grupos hidroxi (usualmente incoloros) se dividen, rompiendo
el material en constituyentes aún más pequeños. Durante el aclaramiento actual,
todas estas reacciones ocurren al mismo tiempo, puesto que la mayoría de
materiales contienen diferentes cantidades de componentes químicos simples y
complejos. Sin embargo, unos procesos ocurren más rápida y fácilmente que
otros, el rango de cada reacción química cambia mientras el aclaramiento
continúa. Estas reacciones son comunes a todas las proteínas, incluyendo las de
matriz del esmalte. El resultado final de los procesos de aclaramiento es, como
todo proceso de oxidación, rompimiento y pérdida de parte de la estructura del
esmalte dental. Es crítico, entonces, que el odontólogo sepa que el proceso de
aclaramiento debe ser detenido antes del punto de saturación, pues el precio de la
pérdida de material (porosidad del diente) será mayor que cualquier ganancia en
el aclaramiento dental. El aclaramiento óptimo alcanza el máximo mientras 8 que
el sobre aclaramiento degrada el esmalte dental sin ningún aclaramiento
alcanzado.
CONTRAINDICACIONES
Evitar durante el embarazo o período de lactancia
Totalmente contraindicado en pacientes fumadores
Pacientes menores de 18 años
Pacientes con líneas de fractura, hipoplasias marcadas o generalizadas
desgates marcados o restauraciones defectuosas y caries dental
En dientes que van a recibir restauraciones de cubrimiento total o parcial
vestibular
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PRECAUCIONES O RECOMENDACIONES
Mantener buena higiene oral
Evitar consumo de alimentos ácidos durante el tratamiento
Evitar cualquier producto que manche los dientes: café, té, colas o vino rojo
durante el tratamiento y posterior al tratamiento por 3 semanas.
Asegurarse de proteger tejidos blandos
Antes de empezar el tratamiento asegurarse que el paciente no presente
caries y periodontalmente se encuentre sano, ni que presente manchas
extrínsecas, todas las restauraciones deben estar en buenas condiciones,
perfectamente selladas
En pacientes que tienen dentina o cemento descubierto a causa de
recesión gingival o de algún problema periodontal, esta zona debe ser muy
bien protegida para evitar contacto con el agente blanqueador
Para los pacientes que necesitan restauraciones estéticas se recomienda
esperar mínimo 3 semanas después de haber terminado el tratamiento 9
para que se estabilice el color blanqueado antes de restaurarlos con resina
compuesta
Disminuir la dosis, tiempo o suspender temporalmente, si hay mucha
sensibilidad
Aplicación de flúor neutro al terminar el tratamiento o enjuague de fluoruro
durante dos semanas
COMPLICACIONES
Liberación de radicales libres: Mutagénico- Potenciador si el paciente es
fumador
Alteración lengua
Alteración flora normal oral
Acción sobre la matriz de materiales restauradores disminuyendo su dureza
• Sensibilidad pulpar
Efectos sobre la superficie radicular expuesta
Longevidad deficiente, si el paciente no se cuida
Irritación gástrica y garganta si es ingerido
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Abuso por parte de los pacientes
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