Fase Preanalítica - Toma de
muestra sanguínea: Lineamientos
del estándar GP41 del CLSI.
QFI. JOSÉ ANTONIO ARROYO
QFB. CARLOS JARAMILLO MADRID
AGENDA
1. CLSI y guías de flebotomía
2. La sangre
3. Fase preanalítica
Dos horas, quince minutos
4. Errores en el laboratorio
5. Factores que afectan las determinaciones analíticas
6. Consentimiento informado
7. Anatomía Participación
8. Material activa
9. Centrífugación
10. Técnicas de toma
Premios
Aprendizaje
significativo
The Clinical & Laboratory Standards Institute (CLSI)
provides standards and guidelines for medical
professionals through its unique consensus process.
CLSI and our volunteer members actively identify and
develop new guidance on standards that raise
laboratory testing quality, safety, and efficiency.
https://clsi.org/
Valida para Europa y
LATAM
• Capacitación inicial 100
tomas
• Sistema de Gestión de
Calidad
• Certificación de personal
• Indicadores
• Auditorias
• Mejora continua
• Re-certificación cada 3 años
Difiere en el
orden de
algunos pasos
del STD de
CLSI
¿Por donde
iniciar?
Flebotomia
La flebotomía es la práctica
de extraer sangre.
La palabra flebotomía se deriva
del griego flebo-, que significa
"vena" y -tomos, que significa
"hacer una incisión".
La flebotomía es una
profesión antigua.
Se remonta a 3500 años
antiguos egipcios y
griegos.
Los primeros
flebotomistas
extrajeron sangre
en un intento de
curar
enfermedades
Mantener el cuerpo en un estado de bienestar.
La Medicina Regenerativa es el área de la Terapia celular concerniente al desarrollo y uso de estrategias
médicas para reparar o recuperar órganos, tejidos o células dañadas, enfermas o metabólicamente
deficientes.
¿Que es la sangre?
Sangre.- “Tejido
Líquido” LGS
Conformado por:
Paquete Celular.- Glóbulos rojos
(eritrocitos) + Glóbulos Blancos
(Leucocitos) + Plaquetas.
Plasma o suero.- Líquido que lleva proteínas,
hormonas, gases, polisacáridos, azucares,
electrolitos, etc…
Diferentes parámetros de
análisis y valores de referencia
Diferencias entre matrices
Elementos
Componentes de la sangre Formes
(número por mm) Neutrófilos
57 - 67 %
Leucocitos
5,000 -10,000 Eosinófilos
1-3%
Total
( volumen) Eritrocitos Basófilos
0 - 0 75 %
4.2 - 6.2
Millones
Elementos
Formes Linfocitos
45 % Plaquetas 25 - 33 %
140,000 -340,000
Peso Corporal
Monocitos
3-7%
Plasma Peso
Sangre 8 %
55 % del Plasma
Otros
Líquidos Proteínas 7%
y
Tejidos
92 % Agua
91.5 %
Sales, enzimas
hormonas etc. 1.5 %
Plasma:
Coagulación
Anticoagulante
Sangre total: Hematología
Anticoagulante
Suero:
Sangre venosa Procoagulante + Química Clínica
Gel separador
Química Clínica,
Suero: Activador Inmunología,
de coagulo Hormonas
Sangre total
Sangre Capilar Plasma: Gases,
Anticoagulante Hematología.
Suero: Activador Química clínica,
de coagulo Inmunología,
Hormonas
Sangre Arterial Gases Arteriales,
Sangre total:
electrolitos,
Anticoagulante glucosa, Lactato
ESTANDARIZACIÓN DE LA PUNCIÓN VENOSA
CLSI en el documento CLSI GP41 A16
Aspectos:
1. Condiciones inherentes del paciente
2. Selección del material
3. Posición para la toma
4. Selección del sitio de punción
¿Nuestro
objetivo en
el
laboratorio?
Laboratorio Clínico
¿Que implica tratar
de reproducir las
funciones
in vivo?
1. BPL
2. Actualización
profesional
3. Calidad
¿Para que?
Resolución de un problema diagnóstico
Formular pronóstico
Orientación para seguimiento de la terapéutica
Evaluación del estado de salud a futuro
LAS PRUEBAS DE
LABORATORIO
e INFLUYEN en
Representan el
2%
De los gastos de inversión
70%
De las decisiones
en el cuidado de la salud médicas
PLoS One. 2016; 11(3): e0149856. IVD Testing in Medical Practice: A Status Report
¿Que pasa si mis procedimientos de
laboratorio no se siguen las BPL?
Presentan error sistemático
No correlacionan con la clínica del paciente
Presentan error aleatorio
Tratamiento para un padecimiento inexistente
¿Por donde empezar?
FASES DEL
PROCESO
FASES DEL PROCESO
Pre Post
Examen
examen examen
FASE PRE ANALÍTICA ISO 15189
TODOS LOS PASOS A SEGUIR ORDEN CRONOLÓGICO
SOLICITUD DEL CLÍNICO PREPARACIÓN DEL
PACIENTE TOMA DE MUESTRA TRANSPORTE
HACIA Y DENTRO DEL LABORATORIO CUANDO SE
INICIA EL PROCEDIMIENTO ANALÍTICO.
Gestión de Calidad para Laboratorios. OMS/OPS. 2016
GARANTÍA DE LA CALIDAD ANALÍTICA:
EJEMPLO 1. Se debe verificar, controlar y registrar los volúmenes de
dispensación de los equipos.
2. Las micropipetas deben estar calibradas y verificadas en
balanzas que se encuentren debidamente calibradas.
3. El laboratorio puede verificar localmente sus micropipetas:
para ello requiere de una balanza analítica de sensibilidad
de 1x10-4 gr y la tabla de conversión de la densidad del
H2O a diferentes temperaturas, siendo 1.0 g/ml a 15°C (la
precisión y exactitud de las micropipetas debe ser inferior
a 1 % de CV).
4. Las micropipetas nuevas deben estar acompañadas de un
certificado de calibración vigente.
Diversos factores dentro y fuera del alcance
del laboratorio
La prueba de laboratorio DEBE SER:
BIEN JUSTIFICADA
BIEN SELECCIONADA
BIEN INFORMADA
BIEN INTERPRETADA
• Conjunto de acciones planificadas y sistemáticas
que resultan necesarias para generar la confianza
Aseguramiento de que un producto o servicio cumple con los
de la Calidad requisitos de calidad establecidos.
• Técnicas y actividades de carácter operativo
utilizadas para satisfacer los requisitos
Control de relacionados con la calidad.
Calidad
Gestión de Calidad para Laboratorios. OMS/OPS. 2016
Interesados en la Confiabilidad de Resultados
40.00
35.00 34.00 34.00
30.00
25.00
20.00
16.00
15.00 13.50
10.00
5.00
2.50
0.00
Innovadores Primeros Seguidores Mayoría Precoz Mayoría Tardía Rezagados
En Francia 1% de error
Calidad •
significa cada día
14 minutos sin agua o electricidad
Asegurar un • 5,000 envíos perdidos por el
99% de calidad servicio postal
significa aceptar • 22 recien nacidos identificados de
un 1% de forma erronea
error • 3 aterizajes forzozos en el
aeropuerto
43
¿Cuánto “error” se permite
el laboratorio?
¿Alguien lo ha medido?
HOW IS EFLM WG-PRE IMPROVING THE QUALITY OF THE PREANALYTICAL PHASE IN EUROPE? Mads
Nybo Dept. of Clinical Biochemistry and Pharmacology Odense University Hospital
Innovation in the Preanalytical Phase of POC Testing
Ana K. Stankovic, MD, PhD, MSPH Senior Vice President, Regional Medical Affairs and Global Health
HOW IS EFLM WG-PRE IMPROVING THE QUALITY OF THE PREANALYTICAL PHASE IN EUROPE? Mads
Nybo Dept. of Clinical Biochemistry and Pharmacology Odense University Hospital
Todos los pacientes deben ser identificados
proactivamente, haciendo dos preguntas : "¿Cuál es
su nombre?" y "¿Cuál es su fecha de nacimiento?"
Criterios para
identificación
Para una identificación adecuada, al menos dos
identificadores deben emplearse y preferiblemente un
identificador adicional debe ser usado.
Entonces ¿Cuanto error esta permitido en
el laboratorio?
Proposed Pre-analytical
and Post-analytical
Quality Specifications
from IFCC Working Group
Project ‘‘Laboratory Errors
and Patient Safety’’
Ann Lab Med 2012;32:5-16
Variación Pre-analítica
Cualquier factor
(fisiológico, técnico ó de
procedimiento)
que puede afectar la
concentración de un
analíto, previo a su
determinación o medición
en el laboratorio
La punta del iceberg
Fase Pos PROCESO DE DIAGNOSTICO
Fase pos analitica s¡ Fase
analitica dentro fuera del lab preanalitica
del lab 4% fuera del lab
14% 20%
Fase
Fase analitica preanalitica
25% dentro del lab
37%
Gestión de Calidad para Laboratorios. OMS/OPS. 2016
Preanalítica Más del 90%
es actividad humana
Fuera de nuestra Dentro del
Pre exámen
evaluación Laboratorio
Ingreso de orden
Id paciente
ID muestra
Petición del clínico Estudio Etiquetado
Tipo de muestra Calidad en toma
Info. Clínica Centrifugado
Correlación clínico- Alicuotado
Indicaciones de y
químico Distribución en área
para la toma
analítica
Gestión de Calidad para Laboratorios. OMS/OPS. 2016
CLSI indica que se debe realizar
investigación de factores de
riesgo e interferencia y
documentarlos
¿Qué podemos evaluar?
Gestión de Calidad para Laboratorios. OMS/OPS. 2016
Previo a la toma de muestra
Revisión de la solicitud
SUGERENCIA
NORMA Oficial Mexicana NOM-
004-SSA3-2012, Del expediente
clínico.
5.11 Las notas en el expediente
deberán expresarse en lenguaje
técnico-médico, sin abreviaturas,
con letra legible, sin enmendaduras
Procedimiento por escrito
ni tachaduras y conservarse en
de como realizar
buen estado. verificación de
indicaciones y
correcciones
Consentimiento informado
Ley General de Salud,
Reglamento de la Ley General de Salud
Leyes Estatales de Salud
Reglamento de Servicios Médicos del IMSS
Normas Oficiales Mexicanas
Comisión Nacional de Certificación de Establecimientos de Salud
Cartas de los Derechos de los Pacientes (CONAMED).
NORMA Oficial Mexicana NOM-007-SSA3-2011,
Para la organización y funcionamiento de los
laboratorios clínicos.
4.4.2 Deberá proporcionarse al paciente información completa, en
términos comprensibles, sobre los servicios y procedimientos a los
que va a ser sometido, así como los requisitos y riesgos para su
realización. En los procedimientos considerados de alto riesgo, Nuevo
deberá recabarse la carta de consentimiento informado, PROY
NOM
de conformidad con lo establecido en la NOM, referida en el numeral
2.6 de esta norma.
2.6 Norma Oficial Mexicana del Expediente Clínico. Punción
venosa
¿Alto Riesgo?
Consentimiento informado
Ley General de Salud
• Salvo casos de hospitalización urgente
Norma Oficial Mexicana del Expediente Clínico
• Procedimientos diagnósticos o terapéuticos que impliquen riesgos
físicos, emocionales o morales.
• Procedimientos invasivos.
• Procedimientos que produzcan dolor físico o emocional.
Hablarle
al
paciente
con la
verdad
@Victor Gomez
Experiencia funcional
Trabajo • Cirugía
Social
• Cada vez que el
Laboratorio paciente acuda a
realizar pruebas.
ADECUADAS INDICACIONES AL
PACIENTE
HOW IS EFLM WG-PRE IMPROVING THE QUALITY OF THE PREANALYTICAL PHASE IN EUROPE? Mads
Nybo Dept. of Clinical Biochemistry and Pharmacology Odense University Hospital
ADECUADAS
INDICACIONES AL
PACIENTE
Empatía
Comunicación
Factores fisiológicos
• Por ejemplo aumento en el nº de hematíes, hematocrito y Hb en
Edad: neonatos.
Sexo: • Magnitudes que presentan diferencias como Hb, mioglobina, CK, etc.
Embarazo: • Aumento de colesterol, fosfatasa alcalina, hierro, etc.
• Variaciones de las hormonas sexuales durante el ciclo de la MUJER;
Ciclos biológicos: ritmo circadiano del cortisol…
Estación: • Afectación estacional de parámetros como la vit. D durante el verano.
• Mayor concentración de Hb en individuos que viven en elevadas
Altura: altitudes.
Estilo de vida: • Ejercicio, Tipo de dieta, consumo de café, alcohol, tabaco, etc.
¿Qué factores
conoce que
son variables
en la
población?
ISO15189
Relacionados con la muestra
• LDH, GOT, y potasio se encuentran en
Hemolisis: mayor concentración en eritrocitos;
invalida la prueba o bien hay que
informar de su presencia.
• Puede producir interferencias ópticas
Lipemia: en algunas determinaciones analíticas.
• Interferencia en el fórmula leucocitaria
Ictericia: y pruebas inmunoenzimaticas.
Relacionados con la muestra
• Anticoagulantes o conservantes.
Contaminación • Por ejemplo, una muestra con EDTA no es
útil para determinar metales divalentes
(calcio, hierro, magnesio) ni enzimas como
de la muestra: ALP ni LDH porque requieren estos iones
para su funcionamiento.
• Tratamientos farmacológicos.
Interferencias • Nutrición parenteral
• Suplementos nutricionales
químicas: • Drogas de abuso
• Tratamientos “no farmacológicos”
Preguntar al paciente
antes de la toma
sanguínea que
medicamentos,
suplementos o
“tratamientos
naturistas” esta
consumiendo y si los
tomo ese día.
Conclusión
El laboratorio debe:
Establecer por escrito los requisitos para
indicaciones del paciente para la toma.
Establecer por escrito los lineamientos a
seguir en caso de que detecte variaciones en
las muestras.
Debe informar acerca del procesamiento de
la muestra bajo las condiciones en que fue
obtenida y procesada.
@Victor Gomez
CONSIDERACIONES DE TODO
BUEN FLEBOTOMISTA
Bioseguridad
“RE-
ENCAPUCHADO”
DE AGUJA
Técnica para retirarse los guantes:
PNO
Lavado
de manos
Antes del contacto directo con el paciente
Antes de una tarea aséptica o manipular
un dispositivo invasivo
5
Los Después del contacto con fluidos o secreciones
momentos Después del contacto con el paciente
Después del contacto con objetos en el entorno
del paciente
Anatomía
STD GP41
CLSI
Colapso venoso Adrenalina
Posibles
inserciones
de aguja en
la toma de
muestras
Conocimiento del material
ISO 6710: 2017 Contenedores de un solo uso para la
recolección de muestras de sangre venosa humana
Especifica los requisitos y métodos de
prueba para contenedores de muestras
de sangre venosa de un solo uso.
No especifica los requisitos para las
agujas de recolección de sangre,
portaagujas, receptáculos de cultivo de
sangre o dispositivos de extracción de
gas sanguíneo "arterial" que se pueden
usar para la sangre venosa.
SISTEMA AL VACÍO
Reservorio
Tallo
Bisel
Código de colores
de los tubos
STD GP41 CLSI
Y no vuelvas a agarrar cosas
de “MI CAJITA” de toma,
pasante del demonio
Descripción del material en PNO
TECNICAS DE RECOLECCION
DE MUESTRAS
Punción
Difícil
Muestra
Punción
para Tamiz
Capilar
Neonatal
Resultado
confiable
Veno Sangre
punción Arterial
Hablando
de técnicas
de
recolección
SITIOS PARA EXTRACCIÓN DE
SANGRE
El sitio de punción dependerá de las
características de cada paciente.
El calibre de la aguja deberá ser
seleccionado de acuerdo a cada paciente.
Qué posición es mejor para la toma
El cambio de una posición del cuerpo de supino a vertical y viceversa puede
afectar la concentración de los analítos.
Lo ideal es que el paciente no cambie su posición dentro de los 15
minutos previos al muestreo
Si el paciente estaba acostado, la toma debe hacerse acostado
(pacientes hospitalizados).
Los pacientes ambulatorios idealmente deben descansar en una
posición sentada durante 15 minutos antes del muestreo de sangre.
Si un cambio en la postura es inevitable dentro de este período de tiempo,
debe documentarse
Destruyendo un mito
COMO REALIZAR LA ASEPCIA DEL SITIO DE
PUNCIÓN
1. MOVIMIENTO CIRCULAR DE
DENTRO HACIA AFUERA.
2. NO TOCAR NUEVAMENTE.
3. REALIZAR NUEVAMENTE LA ASEPCIA
4. SOLU-PREP: WHO GUIDELINES
Torniquete:
7,5 a 10 cm del sitio
a puncionar no mas
de 1 minuto.
Destruyendo otro mito
No doblar el brazo, no usar “curitas”
Y tú, ¿Qué
tubo tomas
primero para
la extracción
de sangre?
¿Como hago
las
inversiones?
¿EN EL CASO DE LA JERINGA?
¿Se permite el uso de sistema
abierto?
En resumen FACTORES QUE PUEDEN ESTAR EN
CONTROL DEL FLEBOTOMISTA
Instrucciones al paciente Tipo de muestra Muestra de Calidad
Torniquete
Centrifugación
BPL - ¿Cómo realizó la centrifugación?
RPM
ó
Fuerza Centrífuga relativa
¿CÓMO DEBO CENTRIFUGAR UN TUBO AL VACÍO?
Entonces…
EL PUNTO MÁS CRÍTICO
Los tubos deben trabajarse
en Gravedades (FCR) y no en
RPM
Las FCR varían de acuerdo al
tipo de centrifuga (ángulo fijo
o flotante) y a la longitud del
radio
Nomograma
Balanceo
¿Cómo saber si realmente estoy recolectando el
volumen de muestra adecuado?
Referencia de Drenado
FACTORES QUE PUEDEN ALTERAR LA
MUESTRA
Foto Manejo
Tiempo Temperatura Volatilidad
labilidad físico
PREPARACIÓN DE UN MUESTRA
Retracción del Trasporte de muestras no
coagulo 30 Min mayor a 2 h
Puntos críticos
• Contenedor
primario
Secundario
Material
absorbente
Contenedor
terciario
Este caso subraya la importancia de que las
muestras de suero deben dejarse coagular por
completo antes de la centrifugación y el
análisis, especialmente las recogidas de
pacientes bajo tratamiento anticoagulante.
La flotación anormal del gel puede explicarse por el uso de medios de contraste
yodados, deben usarse tubos sin gel para evitar las no conformidades preanalíticas.
Se debe descartar un volumen de sangre equivalente al doble de la extensión del
catéter para eliminar los medios de contraste residuales antes de la recolección de
muestras.
¿Qué hay en
el futuro?
Informe de resultados
Debe indicar si la calidad de la muestra primaria recibida fue
inadecuada para el análisis o puede haber comprometido el
resultado.
Marit Sverresdotter Sylte Senior Biomedical laboratory scientist/PhD Laboratory of Clinical
Biochemistry, Haukeland University Hospital
La herramienta básica
Ciclo de
Deming
Las mejores
prácticas en los
peores
momentos.
Gracias
arroyo.qfi@Gmail.com
