ASISTENCIA DE ENFERMERIA
EN EL POSOPERATORIO
INMEDIATO EN LA URPA
Introducción
•
• La atención al paciente en la etapa posquirúrgica se lleva a efecto, una vez
que ha sido concluida su intervención quirúrgica, para ser trasladado de la
sala de operaciones a la sala de recuperación post-anestésica, el inicio de
esta etapa se considera al ser ingresado a la unidad de recuperación
postanestesica (URPA)
• Su ubicación es dentro de las instalaciones del quirófano, o bien con acceso
directo a la misma.
• En la etapa posquirúrgica la atención de la enfermera (o) se centra, en torno
a la valoración integral del paciente y su vigilancia continua, con el
propósito de proporcionar una asistencia de alta calidad profesional,
iniciando por la identificación de complicaciones potenciales y su
tratamiento oportuno, incluyendo la atención a sus familiares, sin olvidar
otorgar la atención al paciente con capacidad, seguridad y calidez.
•
ETAPAS DEL POSTOPERATORIO
INMEDIATO MEDIATO TARDIO
• COMPRENDE • COMPRENDE • PACIENTE EN
LAS DEL SU
PRIMERAS TERCERO AL DOMICILIO
72 HORAS TRIGESIMO POR LO
DIA MENOS UN
MES
PERSONAL PARA EL CUIDADO DEL
PACIENTE
• Debe haber un numero adecuado de miembros del personal
disponibles para monitorizar a los pacientes y proporcionarles el
cuidado apropiado según la necesidad. La educación y
entrenamiento de las enfermeras de la URPA deberían incluir
conocimientos de lo siguiente:
• TECNICAS DE MANEJO DE LA VIA AEREA. Incluyendo posición,
hiperextensión del cuello, movilización de mandíbula, aspiración,
ventilación con ambú y colocación de vía aérea.
• VALORACION CIRCULATORIA. Incluyendo hemodinámica, estado
neurovascular y función renal.
PERSONAL PARA EL CUIDADO DEL
PACIENTE
• ESTADO NEUROLOGICO., como nivel de conciencia.
• AGENTES ANESTESICOS Y SUS ACCIONES. Depresión fisiológica,
asociada con anestesia general.
• MEDICACIONES Y SUS ACCIONES. Narcóticos, tranquilizantes.
• PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS .
COMPETENCIAS DE LA ENFERMERA
DE LA URPA
• Valoración física. Ej. Ruidos cardiacos y pulmonares.
• Reconocimiento de complicaciones fisiológicas. Obstrucción de vía
aérea, hipotermia, hipertermia maligna, dolor, nauseas y vómitos
y/o aspiración
• Manejo de urgencias fisiológicas. Obstrucción de vía aérea,
hemorragia y paro cardiaco.
• Interpretación de los datos de la monitorización procedentes de ECG y
dispositivos de oximetría.
Atención al paciente en la sala de
recuperación
En esta etapa los cuidados de enfermería tienen como propósito
identificar la importancia de los signos que manifiesta el paciente,
anticiparse y prevenir complicaciones post-operatorias.
Además de cubrir sus necesidades y/o problemas hasta lograr su
recuperación por completo de la anestesia.
Objetivos
Asegurar la conservación de la función respiratoria adecuada.
Vigilar y prevenir la depresión respiratoria.
Mantener el estado hemodinámico del paciente.
Vigilar el estado de conciencia y condiciones generales del paciente.
Conservar la seguridad del paciente y promover su comodidad.
Recepción del paciente en la sala de
recuperación
Para el traslado a la sala de recuperación postanestésica, el paciente debe ir acompañado por personal de anestesia y
por la enfermera (o) circulante, la enfermera (o) del servicio recibe al paciente del cual se entrega información de los
aspectos más importantes como serían:
ü Estado pre-operatorio del paciente, antecedentes que pudiesen ocasionar una complicación post-operatoria como:
Diabetes, insuficiencia renal, cardiopatía, alergia a medicamentos, etc.
ü Valoración de las condiciones del paciente, nivel de conciencia, datos sobre la función respiratoria y hemodinámicos,
coloración de la piel, temperatura, etc. Observar si existe reflejo nauseoso.
ü Verificar la identificación del paciente, el procedimiento quirúrgico y el cirujano que practicó la cirugía.
ü Información sobre el periodo trans-operatorio, hallazgos operatorios, si existieron complicaciones o acontecimientos
no habituales.
ü Técnica anestésica utilizada y duración de la misma.
ü Fármacos administrados en el quirófano (incluyendo los anestésicos).
ü Líquidos y sangre perdidos y administrados durante la cirugía.
ü Localización de catéteres, drenajes y apósitos.
ü Aplicación de vendaje como protección de la herida quirúrgica.
ü Revisión del expediente clínico.
CUIDADOS DE ENFERMERIA EN EL
POSTOPERATORIO INMEDIATO
CONTROL DE
SIGNOS
VITALES
VIGILANCIA DE
POSIBLES SIGNOS CUIDADOS DE VIGILAR LA
DE ALERTA A NIVEL ENFERMERIA EN EL POSICION DEL
CARDIOVASCULAR, POSTOPERATORIO PACIENTE
RESPIRATORIO, INMEDIATO
NEUROLOGICO Y
GASTROINTESTINAL
CONTROL DEL
DOLOR
CONTROL DEL DOLOR
PULSO RAPIDO ANALGESIA
RESPIRACION RAPIDA Y PROFUNDA
SE PUEDE REALIZAR
ES IMPORTANTE QUE LA AUMENTO DE LA PRESION ARTERIAL
ENFERMERA CONTROLE LA SUDORACION, PALIDEZ
• PROGRAMADA
APARICION DE LOS SGTES. TENSION MUSCULAR • SEGÚN NECESIDAD
SIGNOS Y SINTOMAS NAUSEAS Y VOMITOS
POSTURA RIGIDA, INQUIETUD,
LLANTO, GEMIDOS.
Dolor
El dolor post-operatorio es un síntoma subjetivo, una sensación de sufrimiento causada por lesión de los tejidos, en el que
existe traumatismo o estimulación de algunas terminaciones nerviosas como resultado de la intervención quirúrgica. Es uno
de los temores más frecuentes que el paciente manifiesta al recuperar el estado de conciencia. El dolor post-operatorio
máximo se presenta durante las primeras 12 a 32 horas posteriores a la cirugía, y suele disminuir después de 48 horas.
Las manifestaciones clínicas
Aumento de la frecuencia cardiaca y respiratoria, elevación de la tensión arterial, aumento de la transpiración, irritabilidad,
aprensión, ansiedad, el paciente se queja de dolor.
Tratamiento y acciones de enfermería
a) Administrar analgésico por prescripción médica.
b) Cuando el dolor post-operatorio es valorado de mayor intensidad, el médico suele prescribir la administración de morfina,
es necesario valorar la función respiratoria, ya que puede ocasionar depresión pulmonar. Si el dolor aún no es controlado
suele indicarse la administración de nalbufina.
c) Cuando el dolor se mantiene en forma constante, se valora la situación de prescribir el analgésico por horario y no por
“ciclo de demanda”, que suele a la larga crear dependencia, por situaciones psicológicas del paciente para manejar el dolor.
d) Mantener la vigilancia ante la presencia de posibles efectos secundarios como: Depresión respiratoria, hipotensión,
náuseas, exantema cutáneo y otros.
CONTROL
DE SIGNOS
VITALES
SE CONTROLARAN CADA 15 MIN., LUEGO CADA
HORA Y CUANDO SE ESTABILICEN LAS
CONSTANTES CADA 2 HORAS
ECG P/A F.C SaO RESP. Tº DIURESIS
DECUBITO SUPINO
POSICION DEL
PACIENTE
SEMIFOWLER
PUEDE HABER O NO INDICACION DE
UNA POSICION DETERMINADA
LUEGO DEL PROCEDIMIENTO
QUIRURGICO. EN TODO CASO DECUBITO LATERAL
SIEMPRE ES COMPETENCIA DE
ENFERMERIA COLOCAR AL PACIENTE
EN UNA POSICION ADECUADA PARA
MANTENER LAS VIAS AEREAS LIBRES
Y COMODO.
VALORACION NEUROLOGICA
• SE DEBE VERIFICAR EL NIVEL DE
CONCIENCIA
ØDESPIERTO: OJOS ABIERTOS,
BUENA RESPUESTA VERBAL Y
ORIENTADO
• SOMNOLIENTO: RESPONDE A
ESTIMULOS VERBALES Y
MOTORES.
HEMORRAGIA
Hemorragia
La hemorragia es el escape copioso de sangre de un vaso sanguíneo, la cual se
puede presentar durante la cirugía o en las primeras horas posteriores a ésta, y
primeros días después de la misma.
En cuanto a las características de su origen:
a) Capilar: Su flujo es lento, se manifiesta como exudación capilar.
b) Venosa: Su flujo es a borbollones de color rojo oscuro.
c) Arterial: Su flujo es a chorro y de color rojo brillante.
En relación a su localización:
a) Evidente o externa hemorragia visible en forma superficial.
b) Interna (oculta) hemorragia no observable.
Manifestaciones clínicas
Aprensión, inquietud, sed, piel fría, húmeda, pálida y palidez peri bucal.
Aumento de la frecuencia cardiaca y respiratoria, hipotensión e hipotermia.
Conforme aumenta la progresión de la hemorragia, se disminuirá el gasto cardiaco y
la presión del pulso, disminución de hemoglobina, hematocrito y de no corregirse a
tiempo, puede llegar a causar la muerte.
Tratamiento
Inspeccionar la herida como posible sitio de hemorragia y aplicar vendaje
compresivo sobre el sitio de la hemorragia externa, como medida inicial. Si se
sospecha de una hemorragia interna, se realizarán exámenes radiológicos
pertinentes y tratamiento quirúrgico.
Aumentar el flujo de los líquidos intravenosos y administración de sangre tan pronto
como sea posible.
•
HEMORRAGIA INTERNA O EXTERNA
INDICADORES ACTIVIDADES
• IDENTIFICACION
• PALIDEZ
• REFERENCIA
• HIPOTENSION
• TRANSFUSION
• TAQUICARDIA
RESUTURA
• DESHIDRATACION
REGISTRO
Principales complicaciones post-operatorias
Ante las complicaciones post-operatorias, el personal de enfermería debe tener la capacidad de identificar las posibles complicaciones para
otorgar un tratamiento oportuno, por lo que a continuación mencionaremos algunas de estas complicaciones:
●
●Choque
La colocación
del catéter El choque es una respuesta del organismo a una disminución del volumen circulante de sangre; se deteriora el riesgo
central es una tisular y termina finalmente en hipoxia celular y muerte, el cual puede ser de origen hipovolémico, séptico, cardiogénico,
parte del neurogénico y anafiláctico.
tratamiento de ● Acciones preventivas
la complicación 1.Vigilar signos y síntomas tempranos de choque (ya mencionados).
del choque. 2.Vigilar estado hidroelectrolítico.
3.Tener sangre disponible, por si existiera la indicación de que pudiese ser necesaria.
4.Medir con precisión la hemorragia.
5.Vigilar con frecuencia los signos vitales y valorar sus desviaciones. La hipertensión ortostática es un indicador de que
existe choque hipovolémico.
6.Realizar acciones de prevención de infecciones (cuidado de catéteres intravenosos, sondas a permanencia, cuidado de
heridas) para minimizar el choque séptico.
● Tratamiento
1.Conservar la vía aérea permeable, así como la administración de oxígeno por catéter o mascarilla.
2.Controlar la hemorragia.
3.Colocar al paciente en la posición fisiológica más aconsejable para evitar el choque (Trendelenburg).
4.Asegurar el retorno venoso adecuado, colocar catéter central, administración de líquidos expansores del plasma y sangre,
medición de la PVC.
5.Vigilar la cuantificación de gases arteriales, mantener el equilibrio ácido base y control del hematócrito.
6.Colocar sonda transuretral (si el paciente no la tiene colocada) y vigilar la diuresis horaria.
7.Administración de antibioticoterapia para contrarrestar la infección.
Retención urinaria
Se ocasiona por espasmos del esfínter vesical, se presenta con mayor frecuencia después
de la cirugía de ano, vagina o parte inferior del abdomen.
Acciones de enfermería
§ Ayudar al paciente a ponerse de pie o llevarlo que miccione en el sanitario (si está
permitido que deambule) ya que algunos pacientes no pueden miccionar estando en la
cama.
§ Proporcionar privacía al paciente.
§ Utilizar la ayuda psicológica, dejar correr el agua de la llave del lavabo, esta medida suele
relajar el esfínter vesical.
§ Utilizar calor local (compresas húmedas calientes, sediluvio).
§ Colocar sonda para vaciamiento, cuando han fracasado todas las medidas.
INGRESO DEL
PACIENTE A URPA
Una vez realizada la identificación del paciente y la recepción del mismo de la sala de cirugía, se procede a su instalación de la
siguiente manera:
Ø Examinar la permeabilidad de las vías respiratorias. Dejar conectada la cánula de guedel, hasta que el paciente recupere el
estado de conciencia o manifieste reflejo nauseoso; dejarla por más tiempo provoca náuseas y vómito.
Fundamento: Con esta medida se favorece a la función respiratoria y se evita que la lengua caiga hacia atrás, ocluyendo las vías
respiratorias.
Ø
Ø Aspirar el exceso de secreciones, al ser audibles en orofaringe o nasofaringe.
Ø Conectar al paciente al sistema para administración de oxígeno e iniciar la administración de oxígeno húmedo nasal o por
mascarilla, a 6 l/min. o según esté indicado.
Fundamento: Al administrar el oxígeno húmedo se favorece la fluidificación de secreciones y facilita su aspiración
Ø
Ø Conectar al paciente al monitor de signos vitales. Mantener la observación de los mismos.
Ø Colocar al paciente en decúbito lateral con extensión del cuello, si no está contraindicado.
Fundamento: Con esta posición se favorece a una adecuada ventilación pulmonar.
Ø Vigilar los signos vitales cada 5 a 15 minutos según lo requiera el estado del paciente.
Ø Valoración de las cifras y sus características (hipertensión, hipotensión, arritmias cardiacas,
taquicardia o bradicardia, taquipnea o bradipnea, hipertermia o hipotermia).
a) Los datos nos darán la pauta para el tratamiento.
b) Recordar que las salas de operaciones son frías y favorecen a la vasoconstricción, para lo cual se
debe colocar un cobertor al paciente o regular la temperatura ambiental, si es que existe el sistema de
clima artificial.
Ø Llevar el control de líquidos (ingresos de líquidos parenterales, excreción de orina, drenes, sondas,
etc.)
Ø Mantener en ayuno al paciente.
Ø Vigilar la administración de líquidos parenterales: Cantidad, velocidad del flujo ya sea a través de
bomba de infusión o controlador manual. Observar el sitio de la flebopunción para detectar datos de
infiltración o flebitis.
ØVigilar la diuresis horaria.
ØLlevar el registro de fármacos administrados y las observaciones de sus efectos.
ØVigilar la infusión de sangre y derivados (si se está administrando al paciente)
verificar la identificación correcta del paquete y corroborar con los datos del
paciente, asimismo la tipificación, exámenes clínicos reglamentarios para su
administración (si existe duda se debe revisar el banco de sangre), prescripción,
hora de inicio y terminación de la infusión. Estar alerta ante la aparición de
signos adversos a la transfusión sanguínea.
ØObservar posibles signos adversos de la anestesia general o raquídea:
Hipertermia maligna, vigilar estado de conciencia, movilidad de las extremidades
inferiores y su sensibilidad.
ØVigilar signos y síntomas tempranos de hemorragia y choque como son:
Extremidades frías, oliguria (menos de 30 ml/hora) retraso en el llenado capilar
(más de 3 segundos), hipotensión, taquicardia, pulso débil, diaforesis fría.
•
INFORMAR AL MÉDICO PARA INICIAR TRATAMIENTO O TOMAR MEDIDAS INMEDIATAS COMO:
a) Iniciar la oxigenoterapia o aumentar la concentración de oxígeno.
b) Colocar al paciente en posición Trendelenburg si es que no existe contraindicación.
c) Aumentar el flujo de líquidos parenterales si no existe contraindicación o buscar alternativas.
Ø Observar los apósitos y drenes quirúrgicos cada media hora o cada hora según las condiciones del paciente.
a) Realizar anotaciones sobre la cantidad, color del material que está drenando en apósitos, sondas y drenes.
b) Comunicar al médico si existe una cantidad excesiva.
c) Verificar que los apósitos estén bien colocados y seguros.
Ø Conservar la seguridad del paciente y promover su comodidad.
a) Colocar los barandales laterales de la camilla.
b) Proteger las extremidades de la flebopunción de manera que el catéter no se desconecte accidentalmente.
c) Practicar cambios de posición del paciente y conservar la alineación correcta de su cuerpo.
d) Colocar almohadas en las zonas de presión para prevenir el daño a los nervios y articulaciones musculares.
Ø Valorar la presencia de dolor.
a) Observar manifestaciones fisiológicas y de conducta.
b) Administrar analgésico según indicaciones médicas y observar la respuesta del paciente.
Ø
Ø
ØVigilar el vendaje de protección de la herida quirúrgica (si está bien colocado) que no presente
demasiada presión o poca que no cumpla su efectividad.
ØOrientar al paciente una vez que recupere el estado de conciencia con respecto a su entorno.
a) Ubicar al paciente, informarle repetidamente que la cirugía terminó y que se encuentra en
la sala de recuperación, esto puede disminuir su ansiedad.
b) Disipar dudas con respecto a sus condiciones y tratamiento para disminuir su ansiedad o
temor.
ØEvitar comentarios en presencia del paciente, pretendiendo pensar que el paciente se
encuentra dormido, dichos comentarios pueden ser comprometedores para el hospital o
bien pueden faltar a la ética profesional o crear una imagen negativa de la institución o de la
profesión de enfermería
PREPARAR EL ALTA DEL PACIENTE.
En resumen, para ser dado de alta el paciente de la sala de recuperación post anestésica, se deben
considerar los siguientes criterios:
a) Que respire con facilidad y que en la auscultación los ruidos pulmonares sean claros, además
de que las vías respiratorias se mantengan sin medios artificiales, a menos que el
paciente, así lo amerite.
b) Que alcance la estabilidad de los signos vitales.
c) Que alcance el nivel de consciencia satisfactorio, que se mantenga despierto y alerta.
d) Que el dolor haya sido controlado de manera adecuada.
e) Que conserve los niveles adecuados de diuresis horaria.
f) Que el vómito haya sido controlado o exista ausencia del mismo.
g) Que alcance la sensación de las extremidades en caso de que se le hubiese administrado
anestesia regional.
En algunas instituciones uno de los requisitos para aprobar el
alta de la sala de recuperación es:
Determinar la valoración de los parámetros para su alta de la
sala de recuperación. Uno de los sistemas de valoración post-
anestésica más utilizada, es la establecida por Aldrete, donde
se valora la actividad de movimiento de las extremidades, la
respiración, la circulación, el nivel de conciencia y la
coloración de la piel.
EGRESO DEL PACIENTE DE LA SALA DE RECUPERACIÓN
Una vez aprobada el alta del paciente de la sala de recuperación, la enfermera (o) que
estuvo encargada (o) de su vigilancia, debe comunicar al área de hospitalización a dónde
va a ser trasladado el paciente y sobre el equipo especial que va a necesitar el mismo.
Además, deberá acompañar al paciente durante su traslado, presentarlo a la unidad
donde va a ser hospitalizado y relatar y presentar el expediente clínico en el que se hará
referencia a:
ü Tipo de intervención quirúrgica realizada.
ü Estado general del paciente.
ü Medicamentos y analgésicos administrados, soluciones parenterales, sangre y
derivados.
ü Evolución post-opertoria, si existieron complicaciones o tratamientos administrados en
la sala de recuperación post-anestésica.
ü Existencia y situación de apósitos, drenajes y catéteres.
ü Registro de las últimas cifras de signos vitales.
Infección de herida
Se define como infección de herida quirúrgica e incisiones, aquella que ocurre en el sitio quirúrgico
dentro de los primeros 30 días posteriores a la cirugía; involucra piel, tejido subcutáneo o músculos
localizados por debajo de la aponeurosis implicada. La infección quirúrgica profunda, es la que se
presenta en el área quirúrgica específica dentro de los primeros 30 días posteriores a la cirugía, si no
se colocó implante, o en el término de un año si éste fue realizado.
El 50% de las infecciones de herida quirúrgica se presentan durante la primera semana del post-
operatorio y el 90% se diagnostica a los quince días. La infección de herida quirúrgica continúa
siendo una de las complicaciones postoperatorias más frecuentes; aumenta el riesgo del paciente y
en ocasiones nulifica el objetivo de la cirugía, aumenta la estancia hospitalaria, la utilización de
antibióticos y material de curación en grandes cantidades, así como el costo de tiempo médico y
enfermeras (os) a su cuidado, además del riesgo que corre el paciente de adquirir otras infecciones
intrahospitalarias. Sin olvidar los gastos propios del paciente, las consecuencias psicológicas de un
padecimiento prolongado y doloroso se hacen más presentes. Por esto se debe mantener una
vigilancia epidemiológica adecuada de las infecciones de herida quirúrgica, con fines de control y
prevención de las mismas.
La clasificación de las heridas se hace de acuerdo al grado de
contaminación bacteria:
Contaminada Tipo III
Limpia Tipo 1
Cirugía de urgencia (traumatismo, enfermedad
Cirugía electiva no traumática. inflamatoria aguda).
Cierre primario de herida sin drenajes. Salida de contenido gastrointestinal.
Sin evidencia de inflamación o de infección.
Incisión de vías biliares, genitourinaria, respiratoria u
Limpia orofaringe con infección presente.
Cirugía electiva o de urgencia. “Ruptura mayor” de la técnica aséptica.
Contaminada Tipo II
Incisión con presencia de inflamación no purulenta.
Sucia con tejido Tipo IV
Cambios macroscópicos de inflamación. Sin
evidencia de infección.
Incisión controlada de vías digestivas, Cirugía de urgencia (traumatismo, enfermedad
inflamatoria aguda) desvitalizado, cuerpos extraños
genitourinarias, respiratorias u orofaríngeas. retenidos, contaminación fecal, bacteriana o ambas
Puede haber “ruptura menor” de las técnicas por perforación de víscera hueca.
asépticas. Inflamación e infección aguda, con presencia de pus
Colocación de drenajes y llevar a cabo ostomías. detectada durante la intervención quirúrgica.
Dehiscencia de herida
(evisceración)
Por lo general ocurre entre el quinto u octavo día post-
operatorio, y con mayor frecuencia se presenta en
Manifestaciones clínicas
Salida repentina de líquido serosanguinolento de la herida quirúrgica.
intervenciones quirúrgicas abdominales. Entre los En herida intestinal, los bordes pueden separarse y salir los intestinos
en forma gradual.
factores que se relacionan con esta complicación
podemos mencionar: Por lo que es necesario observar si existe drenaje líquido peritoneal en
el apósito (líquido claro o serosanguinolento).
Entre los factores que se relacionan con dehiscencia de heridas están
los puntos de sutura no seguros.
a) Puntos de suturas no seguros, inadecuados o
Acciones de enfermería
excesivamente apretados (esto altera el aporte
sanguíneo). Si están los intestinos expuestos, cubrirlos con apósitos estériles y
humedecidos con solución para irrigación.
b) Hematomas, seromas. Vigilar los signos vitales y valorar si hay presencia de choque.
c) Infecciones, tos excesiva, distensión abdominal. Conservar al paciente en reposo absoluto.
Dar instrucciones al paciente para que flexione lentamente sus rodillas
d) Nutrición deficiente, inmunosupresión, uremia, y colocarlo en posición semifowler para disminuir la tensión sobre el
diabetes, uso de glucocorticoides. abdomen.
Preparar al paciente para intervención quirúrgica y reparación de la
herida.
Manifestar al paciente que su herida recibirá el tratamiento adecuado;
intentar mantenerlo tranquilo y relajado, sobre todo mantener la calma.
