Manual de Urgencias Obstétricas Manual de bolsillo para el diagnéstico y manejo seguro en cualquier lugar y contexto clinico ee sty 7) Andrés PobleteINDICE PROLOGO...... a URGENCIAS DE LA PRIMERA MITAD DEL EMBARAZO METRORRAGIA DEL PRIMER TRIMESTRE.... Dr. Christian Figueroa - Dra. Constanza Ralph EMBARAZO ECTOPICO. Dr. Sebastién Viguera - Dr. Christian Figueroa 25 39 ABORTO SEPTICO, 53 Dr. Sergio Silva HIPEREMESIS GRAVIDICA. 65 Dra. Javiera Fuenzalida - Dr. Ricardo mez URGENCIAS DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO METRORRAGIA DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO Dra. Javiera Fuenzalida - Dr. Ricardo Gémex ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS DE PRETERMINO. Dr. Ricardo Gémez - Dr. Fernando Gonzalez ‘TRABAJO DE PARTO PREMATURO. Dr. Ricardo Gémez - Dr. Fernando Gonzdlez INSUFICIENCIA CERVICAL AGUDA Dr. Ricardo Gémez - Dr. Christian Figueroa PARTO PREMATURO EXTREMO Dr. Christian Figueroa - Dr. Milenko Pavlovic MUERTE FETAL ANTEPARTO.... Dr. Andrés Pons - Dr. Alfredo Germain CRISIS HIPERTENSIVA.. Dr. Christian Figueroa - Dr. Andrés Poblete ECLAMPSIA. Dr. Christian Figueroa - Dr. Ricardo Gémez SINDROME DE HELLP., Dr. Christian Figueroa - Dr. Ricardo Gomez HIGADO GRASO AGUDO DEL EMBARAZO. Dr. Ricardo Gémez - Dr. Fernando Gonzdlez 7 93 - 103 ~ WS “(127 2135 . 147—_ canistAsla IN THATEPATIC ‘A DEL IMBARAZO ay ty Chieian Figur TMIAS FE TALES sonnei, CO HHeindn Mution« Dra, Gianna Mute " URGINCIAS MEDICO-QUIRURGICAS a) oy SEPSIS LIN OBS TETRICIA scence Dr Christin Biguerot Dr, Hernando Gonadles PILONEERITTS AGUDA Ly, Christian Figueroa COAGULACION INTRAVASCULATCDISEMINADA.. 239 Dr He Fervor De Christian Figueroa {ROMIOFMBOLISMO VENOSO ¥ PULMONAR, Dy, Christian Figueroa» Dr. Fernando Ferrer URGIENCIAS DIABETICAS « Dr. Francisco Avila - Dr, Fernando Gonadles TORMENTA TIROIDEA « De Christian Figueroa Dri. lisa Orlandlini URGENCIAS PSIQUIATRICAS so. Dra, Ximena Puentes ABDOMEN AGUDO EN BL EMBARAZO. Dra, Mirta Bustamante « Dr Christian "TRAUMA ABDOMINAL EN EL EMBARAZC wo Dra, Carolina Winkler COMPLICACIONES AGUDAS DEL EMBARAZC Mt GEMELAR.. Dr. Ricardo Gémea » Dr, Christian Figueroa PARO CARDIORRESPIRATORIO EN LA EMBARAZADA (PRE) Dr, Christian Figueroa | | URGENCIAS EN EL PARTO - POSPARTO i REGISTRO INTRAPARTO ALTERADO (UINA EVALUACION PRACTICA) ... a ‘ | Dr, Andrés Poblete » Dr, C ian Fi CORIOAMNIONITIS Dr. Christian Pi lo Gdmet an Figuetoa - Dr. Rieatdo Gomer PREVENCION DE INFECCION POR SGB Pe Chviaian Figueroa » Dr, Ricardo Gémex > SSIRA DE VASA PREVIA. Dr. Ricardo Gémez yLAPSO DE CORDON UMBILICAL .. ‘Christian Figueroa - Dr. Alvaro Insunza Dr, Alvaro Insunza - Dr. Christian Figueroa DROME ANAFILACTOIDEO DEL EMBARAZO. Dr. Christian Figueroa - Di Alvaro Insunza ¢TO EN NALGAS ‘Dr. Christian Figueroa ~ Dr yRCEPS Y SUS COMPLICACIONES.. De Ricardo Gémez.- Dr. Christian Figueroa ‘ANTERIOR Y SUS COMPLICACIONES..... 433 Dr. Christian Figueroa - Dr. Alvaro Insunza (ORRAGIA POSPARTO. 445 Dr. Christan Figueroa - Dr. Andrés Poblete ’S|ON UTERINA. 403 Dr. Chorstian Figueroa (CION URINARIA AGUDA. De Christan Figueroa - Dr. Alfied Krebs ‘DROME FEBRIL EN EL PUERPERIO. Dz Fernando Gonadlez - Mat. Gabriela Cortés - stan Figueroa )MPLICACIONES EN ANESTESIA OBSTETRICA..... 507 Dr. Rafael Valdés “ANEXOS \TRONERIA EN LA URGENCIA OBSTETRICA..... 519 ‘Mat. Susan Diaz - Mat. Angelina Godoy \COS DE USO FRECUENTE EN ENCIAS OBSTETRICAS Ds. Christian Figueroa 1EXOS - TABLAS DE USO FRECUENTE.. . 553URGENCIAS DE LA PRIMERA MITAD DEL EMBARAZO “Di Christian Figueroa by Dra, Camstanea Ralph 1 1, INFRODUCCION El sangrado genital es un evente fivcuente durante ef pri mer trimestte, ocurriendo en el 20%-40% de lay mujeres embarazalas. Puede ser resultado de una disrupcidn de vasos sanguineos en la decidua o de leslones cervieales 0 vaginales y se puede presentar como un sangrado escaso o abundante acompaniada o no de dolor, En este capitulo nos referiremos prineipalmente al diagnstico y manejo del aborto, Aborto es la inte: rupcidn del embarazo que resulta en la expulsidn de un feo inmaduro, no viable, Se considera aborto aun feto que pesa menos de 500 gramos o que tene de un edad yestacional menor a 22 semanas de amenorrea, 2, EPIDEMIOLOGIA La causa mais frecuente de la metrorragia del primer «ri- mesite no traumética es el aborto, Luego de la concepcidn exiven pérdiday en el perfodo preimplantacional, posim- Phntacional o embarazo bioquimico (22%-33%), y en los Periodos embriogénico y fetal o aborto elinicamente reco- Hocido (1296-149), Aededor del 70% de los abortos espontineos obedecen a aberraciones genéticas, por lo que puede Considerarse al aborto esponténeo como un meeanis~ ‘mo de seleccién natural, Con el antecedente de uni‘Manua pe Uncencias Onsrerricas: pérdida reproductiva el riesgo de abortar un embarazg siguiente es de 19%; 35% con dos y 47% con treg abortos sucesivos. En el grupo con aborto tetenido 9 muerte embrio-fetal precoz, existe una Probabilidaq de 85% de que el aborto siguiente sea de la misma etiologia, Las pacientes con metrorragias del primer trimes. tre presentan un riesgo dos veces mayor de tener un recién nacido prematuro y 1,6 veces mayor de tener un recién nacido de bajo peso al nacer. La incidencia de malformaciones congénitas no varfa, 3. DIAGNOSTICO Anamnesis: + Sintomas: © Volumen del sangrado, sintomas de hipovolemi: etc.). © Expulsién de tejido placentario. © Presencia de dolor pélvico, + Antecedentes: © Antecedente de abortos o condiciones asociadss Gnomalfas uterinas, s{ndrome antifosfolipides, etc.). © Factores de riesgo de embarazo ectépico (ver capi lo “Embarazo ectépico”), © Uso de técnicas de reproduccidn asistida. Presencia de codgulos y ia (Palpitaciones, sincope, Examen fisico * Signos vitales: Especial énfasis en frecuencia cardfaca, resin arterial y evaluacién de ortostatismo. Abdomen: Se deben considerar causas de dolor no gine- coldgicas, 26Mermoanici pe rndsn Tans $$ MARORIAGIA DEL. PRIMER TRIMESTRE © Determinar tamajfio uterino y st a edad gestacional, y su correlacién con la 0 Recordar que el titero permanece intrapélvico hasta las 12 semanas de amenorrea. ‘o. Un titero de mayor tamafio al esperado es compati- ble con el aborto de un feto en embarazo gemelar, mola hidatiforme y patologia uterina benigna (mio- mas u otros). Especuloscopia: © Determinar una aproximacién clinica al volumen del sangrado. ©. Visualizar directamente dilatacién cervical. © Evaluar cualquier tejido expulsado por la paciente. © Descartar diagnésticos diferenciales como, cervicitis, pélipos endocervicales, neoplasias, etc. Ecografia Evaluar presencia de embarazo intrauterino. Constatar viabilidad (presencia de latidos cardiofetales) en embarazos intrauterinos. Determinar linea endometrial si es que hubo un abor- to, Laboratorio * &-hCG: Realizar de forma seriada sélo si no se ha con- firmado un embarazo intrauterino. Laboratorio preoperatorio: Hemoglobina, hematocrito y prucbas de coagulacién. 4. ETIOLOGIA Y MANEJO Amenaza/Sintomas de aborto Definicién; Dolor célico hipogéstrico asociado a me- trorragia de cuantia variable en un embarazo porencial- ‘mente viable, No presenta historia de eliminacién de te- jido ovular o fetal ni de pérdida de liquido amniético. 27nanyens O! Jo a contrac ion Mantak Corresponde | 10-30 minutos: . 1 2096-2596 de las rmajeres embg. es, uterinas dolorosy ° cada Oeurre enere el raveaddasy " De ellas la micad cendnd ane pérdida reproduc. ea Hi ce abort ctinieament recon do). His frecuente que las pacientes consulten por dolor hipogastrice sin sangrado, siendo esto una condi. cign isioldgica del primer trimestre, Esto es muy “il de diferenciar el verdadero sinroma de abor wo as deraremos omo sindnimo + Manejo: © Deterininar si el embarazo ha sido documentals por ultrasonic hha confirmado un EIU vivo, la metrorraga inta fiebre, no es necesario de Recomendamos das para cert = Sise «es leve y no prese rivar a.un servicio de urgenci tun control ecogrifico a los 7-14 ar vitalidad embrionaria. — Sino se ha documentado el embarazo se debe “Terivar al servicio de urgencia con ct objetivo realizar una ecografia (idealmente transvagitull para un adecuad diagndstico diferent © Indicaciones: ~ Reposo relativo, — Abstinencia sexual hasta et = Antiespasméddicos (en caso que © sistente). dnPrivilegiar el uso de antiespaserslco® soles} no las presentaciones combinadas: ‘cose de las molest® 1 dolor sear” oaion. - Indicaciones: _- Defecto de fase litea establecida. ~ Aborto recurrente de etiologia no preci- sada. __- Pacientes que han recibido inducrores de ovulacién. = Presentacién: = Progesterona oleosa 50 mg cada 48 horas IM. “= Gaproato de 17-OH-progesterona 250 mg cada 7 dias via vaginal. __- Progesterona micronizada 200-400 meldta via vaginal. bilizada: Paciente Rh (-) no sensi ca mbarazo entre 8-12 semanas de gestaci6n: Tnmunoglobulina anti-D 150 pe 1M. = Fmnberayo >12 semanas de gestacibm: Inmur noglobulina anti-D 300 »g 1M. ‘Aborto inevitable DefinieiGns Paciente que se presenta con sintom as de aborto y un orificio cervical interno (OCD dilatado. © Actualmente no consideramos a la rorura prematura de membranas ovulares ances de las 22. semBnos con feto vivo como sindnimo de aborto inevitable, dada la existencia de reportes de sobrevida perinatal. + Manejo: Estas pacientes deben ser derivadas al servicio de urgencia. © Una ver confirmado el diagndstico s° debe hospita- lizar a la paciente para su manejo. © Se puede mantener und ‘conducta expectante 0 le- grado uterino, lo que debe ser evaluado caso a caso. Hebets y dispositive intrauterino (DIU) 50% de Ios emabarazos con DIU aborta. El retiro del DIU dlsminuye su riesgo a 25%. Por tal razén, en todo Sekbaeax0 29Mau e Uncancs Oxsre§S be retirar el dispositive. a me retirar DIU 886 confirms IU viable (si as gulas estén visibly, cia de un embarazo ect6pico, tel DIU debe hacerse bajo op, ‘con guias visibles, ‘© Objetivo inicial ‘existencia de un © Descartar la prese © Idealmente el retiro- rol ecogrifico. rs A ° eae ‘servicio de urgencia para su mancjo, . B ign de DIU frustra: ee ake debe eis contol penal en el png np nth iy roturs premarura de membrana y/0 Parto prem, ure. incompleto se Persistencia del dolor, incluso posterior a liminacidn del tjido ovular y/o feral 5 A través del OCI dilatado es posible detectar la pre. sencia de material rofobléstico, © Confirmacién ecogréfica: Utero con contenido he. terogéneo y linea endometrial =5 mm. + Manejo: Hospitalizar y posterior legrado de cavidad uterina. (© Alalta: Reposo relativo,abstinencia sexual por 3 sema ‘nas y anticonceptivos orales al menos por un mes (ils paciente lo desea). Aborto completo ‘+ Definicién: Historia de dolor y metrorragia que, tras climinacién de tjido ovular y/o fetal, disminuyen en for- ma espontinea, © Ala especuloscopia el OCI se encuentra cerrado 0 levemente dilatado asociado a metrorragia escass. © Confitmacién ecogréfica: Utero con contenido ho- ‘mogéneo y I{nea endometrial <15 mm. + Manejo: Reposo relativo, abstinencia sexual por 3 sem nas y anticonceptivos orales al menos por un mes sib paciente lo desea). paciente es Rh (), [Aborto retenido + Definicién: Retencién de j D los prod cién por un plazo superior 28 seman 2 SOmcep- ni © En a actualided la mayoria dee den a un halla ultasonogricg + Clasificacién: En ls cos de dae deb hy nueva evografia entre 10-14 dias —— (0 Huevo anembrionado: = Ecografia transvaginal: Saco gestac (in embrin 0 20 vielino een) san ~ Biolog: Prncipalment genética ees pose tes no requieten de mayor estudio poreney © Aborto retenido o muerte embio-eal pave — Ecografia transvaginal: Embrién con LCN 25 mm en ausencia de lads cndiofeles + Manejo: Derivar al servicio de urgencia para cenifcar dl diagnésticoy ofrecer manejo expectant en espera de abort espontineo, (© Misoprostol 400 jg en fondo de saco Eventual legrado, rcs o Embarazo >12 semanas: Dada la osificacién de la calora se sugiere vaciamiento previo al legrado. ~ Indicar misoprostol hasta en 3-4 oportunida- des y si no se lgra objetivo realizar método de Krause. © Control ambulatorio en sistema de atencin prima ria, Aborto séptico (ver capitulo “Aborto séprico") ‘+ Definicin: Presencia defiebre (238°C) en una paciente ‘con un aborto en cualquiera de sus fasesevoluiva y en las cuales no existe otro foco clinico de infeccién, © Es una importante causa de morbimortalidad ma- terna. (© La mayorfa de los casos son secundarios a aborto aprovocado clandestino, pero también p' tarse en caso de rotura prematura de mem| antes de las 22 semanas y en embarazos con DIU. * Manejo: Derivar al servicio de urgencia para hospital. zacién y manejo. 5. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL El diagnéstico diferencial del sangrado genital no trauma co en el primer trimestre del embarazo considera el siguien. te espectro (los mds importantes se resumen en la Tabla 1); * Condiciones benignas o malignas del tracto genital infe- rior: Cervicitis, pélipos endocervicales, neoplasias, etc. * Aborto (considerando su amplia gama de presentacio. nes). fais ectépico (ver capitulo “Embarazo ectépico”), Enfermedad trofobléstica gestacional: Mola hidatiforme. © Mis del 95% de los casos presenta metrorragia en lz primera mitad del embarazo. = Ocasionalmente presenta eliminacién de tejido molar caracteristico (vesiculas).. © Puede asociarse a hiperemesis, s{ntomas de hiperti- roidismo y preeclampsia antes de las 20 semanas. — Tacto vaginal: Se puede encontrar un titero de tamafio mayor al esperado para la amenorrea (50%). © La ecografia transvaginal orienta fuertemente el diagnéstico: ~ Utero Hleno de miiltiples éreas hipoecoicas pe- quefias (3-10 mm) de refuerzo actistico poste- rior. ~ Visi6n en panal de abejas, racimo de vas 0 copo de nieve. ~ Mientras menos siculos se vean hay que asustarse porque el coriocarcinoma es més sblido.‘ouuometids wou EDs ~ pend ogea kes 3p 021) ‘eloqe op jeurd uo uxBeuay ‘Srous2) UOPEDYTPOU! US © 402) mpuens auasayp ap ridess0n2y sow orerequig reat sown ‘pre wswopay ang op ms 0 wo outcomes edeuongyy ——_eesionous A yeurwopae sojocy | Trioriad ose 9p busy oper sort conpuionuisy ——ooydpie omy puoe pepe | sown 0 puoze ayer 9p OID, ‘ee eferionau us 0 Uo | AT ur wn § « upequeg ‘eopepot ut O20 curate ym oo ‘gus Cpeccraqaat smu gge omssinenur cos uopeac pepe «zou 0 apro7e omg conpuonusy aon sojemuou soxauy wend uss oduson, | sro onmrurptaidesp ua opea auoreaypou Goo ono} | tn o“ouin sp pau [ruoori8 pepo ajgrecou eexonaus © | [rune coe eo 25 openozpe ove 2p 01) opepom ontsiat ounpaodiy sojoqy——=IqHON OMOgY | Siena oun a opsane stn ah cai | a gp on ‘ovat mdr ausoduy efiuonou vopesose | meg opond 35 ayqmuund ous oper) “ontaias onary cons tojoq]—oraydavour ouogy | sepeuuou soxuy - SPIED suoDEyIpoU UIE ruc uo» aiuepunge effenossayy yeast eyedonry Pepe © sonyur oyture 9p o191-) ‘uoyaquss us 0 woo ‘opy2 suopeayipous wis ‘ouuoinen uo ees ‘911 Fopensape 01010) = ptr onfdgjonouf8 wou ansourn sound [ep eessonoui v ap peu|, = Se puede detectar la presencia de quistes tecaly. teinicos en los ovarios (30%). 1 © EL 10% de los diagndsticos se realiza exclusivamente por estudios de anatomia patolégica, = ~ Todo resto ovular siempre deberia enviarse biopsia. *Sangrado fisioldgico 0 de implantacién: Diagnéstico de exclusin, © Metrortagia a los 10-14 dias desp rads de la concep. Gién relacionada a la implantacién, ; No requiere intervenciones, °ANTECEDENTE DE SANGRADO ESCASO le ‘CUELLO CERRADO. ENDOMETRIO 215 MM. ANTECEDENTE DE SANGRADO ABUNDANTE "_CUELLO CERRADO ENDOMETRIO <15 MM SANGRADO MODERADO/ABUNDANTE CUELLO DILATADO/RESTOS ENDOMETRIO 215 MM. ‘ABORTO. INCOMPLETO ‘ANTECEDENTE DE SANGRADO ESCASO- TUMOR ANEXIAL O LIQUIDO LIBRE O ANILLO TUBARIO| B-hCG >2.000 mU/L (" ANTECEDENTE DE SANGRADO CON VESICULAS | STBRO MAY QUETEDAD Gest SciuaL: GARCGELEVADA ‘yar pe URGENCIAS OBSTETRICAS