SITIO / LUGAR NUMERO ATS FECHA NUEVA ATS
REVISION ATS
TRABAJO TAREA/ PROCEDIMIENTO
Autoevaluación Previa de Tarea (APT)
EVALUAR EL PELIGRO ¿Qué cosa, qué objeto o qué fuente de energía me puede hacer daño?
EVALUAR EL RIESGO ¿Qué me puede pasar o qué me podría pasar?
Tomar las Medidas de Control necesarias para asegurar que la tarea se haga en forma segura, aplicando la jerarquía
MEDIDAS DE CONTROL
de controles: Eliminación, Sustitución, Controles de Ingeniería, Controles Administrativos y Señalización, EPP.
PERSONAS QUE ELABORAN ATS POSICION / CARGO REVISADO POR POSICION / CARGO
DENTIFICACION DE
RIESGO
Alrededore Herramientas (Herr.)/ Equipos EPP Requerido
s Herr. de Mano Andamio Gafas de Seguridad Careta
Ruido Químicos Escaleras Extintor de Fuego Ropa Resistente o a Prueba de Fuego
Iluminación Material con filo Especial/Herramienta Inusual Casco Guantes
Ventilación Congestión Herr. Eléctrica/ Extensiones Eléctricas Respirador Arnés de Seguridad
Trabajos Altura Caminos Grúa / Tecle / Winche Equipo Lava Ojos Calzado Seguridad
Golpes/Caídas Carga suspendida Equipo Mobil Esingas para cargar Protección auditiva
Alto voltaje Clima Circuito Interruptor/Tierra Chaleco Salvavidas
Proyección part. Atropellos Otros Ropa Protectora para Cortes/Soldadura
Atrapamiento Combustibles Otros
Otros
Pruebas Notificaciones Riesgos Identificados
Eléctrico Soldadura
Pruebas de Enlace Cliente(s) Supervisor Sitio Excavación Atropello/choque
Otros Proyección part. Caída mismo distinto
Otros Incendio nivel.
Golpes/ Cortes
Otros
Producto / Material Requerimientos Especializados - Otro
Personal s
Equipos: Supervisor Procedimientos
Otros: Trabajador contratista Consideraciones Ambientales
Empleado Temporal Inspecciones de Equipos
Otros Otros
1.- PASOS DEL TRABAJO/TAREA 2.- RIESGOS POTENCIALES 3.- MEDIDAS DE CONTROL
NOMINA DEL PERSONAL QUE PARTICIPA DE LA ACTIVIDAD
Apellidos y Nombres DNI Cargo Firma
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