HISTORIA CLINICA OBSTETRICA

 Datos de Identificación y Filiación: *Nombres y Apellidos:

* Edad: *Estado Civil: * Religión: * Ocupación:

 Motivo de Consulta:
- Dolores de Parto: “Contracciones uterinas dolorosa (CsUsDs)”
- Romper Fuente: “Pérdida de liquido por genitales externos”
- Desangramiento o hemorragia: “Sangrado genital”
- Tensión Alta: “Cifra tensionales elevadas”
- Referida por especialista por: - Hallazgos ecográficos, cifras tensionales elevadas, entre otras.
 Enfermedad Actual: Se trata de paciente de XX años de edad, natural de XXXXXXXXX y procedente de XXXXXXXXX,
N° Gestas, N° de Para, N° Cesareas, N° Abortos, N° Ectopicos, N° Emb. Molar, FUM: XX/XX/XXXX, FPP: XX/XX/XXXX;
quien refiere presentar desde el dia XX/XX/XXXX a las XX:XX am-pm, en caso de trabajo de parto normal:
Contracciones uterinas dolorosas las cuales han ido aumentando en intensidad, frecuencia y duración; en caso de
perdida de liquido por genitales: perdida de liquido por genitales externos, posterior a esfuerzo físico o mientras se
encontraba en reposo, de aspecto claro, amarillento, verdoso, en escasa, moderada o abundante cantidad que baña
miembros inferiores, fétido o no; en caso de aborto incompleto: sangrado genital escaso tipo mancha, moderado,
abundante, mientras se encontraba en reposo o posterior a esfuerzo físico, rojo rutilante, rojo oscuro, como borra de café,
acompañado o no de coágulos, fétido o no, en caso de cifras tensionales elevadas: cuando acude a consulta de
control prenatal o a consulta en ambulatorio de su localidad donde evidencian cifras tensionales elevadas (XXX/XX
mmHg) si presenta cefalea (ALICIA-DR para el Dolor); en caso de ser referida por especialista: cuando acude a facultativo
quien realiza rastreo ecográfico y por hallazgos encontrados (ausencia de FCF, disminución de la cantidad de liquido
amniótico, malformación congénita tipo XXXXXX); motivo por el que acude a este centro, donde previa evaluación se
decide su ingreso. Pertinentes negativos o positivos según sea el caso, en preeclampsia signos de eclampsismo: cefalea,
escotomas, tinnitus y epigastralgia.
 Antecedentes Familiares: Hipertensión arterial, diabetes mellitus, asma bronquial, cáncer de cualquier tipo, embarazos
múltiples, entre otras
 Antecedentes Personales: Hipertensión arterial, diabetes mellitus, asma bronquial, episodios convulsivos previos,
patología tiroideas, entre otras, antecedentes quirúrgicos excepto los de tipo obstétricos y alergia a medicamentos
 Antecedentes Ginecoobstétricos: *Menarquia: XX años, *ciclo menstruales: XX/XX días (en el numerador días de
duración del sangrado y en el denominador cada cuantos días tiene la menstruación), PRS: XX años, PS: XX.* Uso o no
de anticonceptivos hormonales (orales, Inyectables, Parches, Implantes, aro) tipo, tiempo de uso (año de inicio-año de
suspensión), causa de la suspensión del método. *Uso de Dispositivo Intrauterino (DIU) tipo, tiempo de uso (año de inicio-
año de suspensión), causa de suspensión. *Enfermedades de transmisión sexual (VPH, Sifilis, gonorrea, chancro, herpes
genital, entre otras) fecha de diagnostico, tratamiento recibido, control sanitario por las autoridades respectivas. *Ultima
citología realizada fecha y resultados. N° Gestas, N° de Para, N° Cesareas, N° Abortos, N° Ectopicos, N° Emb. Molar,
FUM: XX/XX/XXXX, *Describir detalladamente cada gesta indicando vía del parto vaginal o cesárea, fecha (dia/mes/año),
en caso de cesárea causa de la misma, complicaciones durante embarazo, parto y puerperio, RN Vivo o Muerto, a termino
o pretermino, PAN, sexo en caso de abortos indicar fecha, si amerito o no legrado uterino y si realizo maniobras
abortivas.* Embarazo Actual: planificado o no, deseado o no, aceptado o no, controlado o no (nro de consultas) en centro
publico o privado, inicio control a las XX semanas de gestación, trae o no tarjeta de control prenatal, si presenta la tarjeta
indicar tensión arterial basal XXX/XX mmHg y Ganancia de peso: XX Kg, describir complicaciones médicas durante el
embarazo actual: infecciones urinarias y/o vaginales, amenaza de abortos o parto pretérmino, preeclampsia, placenta
previa, entre otras. Indicar trimestre de diagnóstico de la patología, tratamiento indicado y duración, si lo cumplió o no, si
amerito hospitalización y duración en días. Si recibió o no inductores de la maduración pulmonar fetal, tipo, nro de dosis,
edad gestacional que lo recibió. Si recibió o no toxoide tetánico semanas de gestación.
 Laboratorios: Hematologia completa, glicemia, urea, creatinina, TP-TPT, uroanalisis, coproanalisis, HIV, VDRL, Serología
para hepatitis B, tipiaje y cualquier examen adicional de importancia. Anotar los vigentes preferiblemente.
 Ecosonograma Obstetrico y/o Perinatal: Describir preferiblemente el 1er y ultimo eco realizado, extrapolándolos para
la fecha actual. En caso de observaciones en cualquier otro eco describirlos y anotarlos.
 Radiocefalopelvimetria: (Solo en caso de primigestas o pacientes con pelvis no probadas) Anotar los diámetros de cada
estrecho (superior, medio e inferior) y el índice cefálico. Omitir la conclusión del informe radiológico.
 Examen Físico:
- Signos Vitales: TA: XXX/XX mmHg FC: XX X’ FR: X’ Talla: XXX cms Peso: XX kgs
- Inspección general: Paciente en buenas, regulares o malas condiciones generales, hidratada o con signos de
deshidratación, febril o afebril, con buena o con palidez cutáneo-mucosa.
- Mamas: Simetricas, turgentes, no dolorosas a la palpación, no secretantes, sin masas.
- Cardiopulmonar: Ruidos cardiacos rítmicos sin soplos. Ruidos pulmonares audibles en ambos hemitórax sin
agregados.
- Abdomen: Globoso a expensa de útero gestante, Altura Uterina (AU): XX Cms, feto único ó multiple, situación
longitudinal, transversa u oblicua, presentación cefálica o podálica, dorso derecho o izquierdo, FCF: XX X’, mov.
Fetales presentes, Dinamica Uterina: XX/XX’/XX’’ (N° de contracciones en 10 minutos que duran tantos segundos)
- Genitales: Vello púbico de distribución ginecoide o androide, labios mayores que cubren los menores, vestíbulo e
introito vaginal sin lesiones ni retracciones.
- Especulo Vaginal: Vagina permeable, de paredes rosadas o violáceas, se evidencia secreción blanquecina,
amarillenta, verdosa, grisácea, fluida, espesa o grumosa, que se adhiere o no a sus paredes, cuello de aspecto sano
o con ectopia periorificiaria amplia o pequeña en hora X, OCE puntiforme (nulíparas) o rasgado transversalmente
(multíparas) con o sin secreciones. Maniobras de Valsalva o Tarnier negativas.
- Tacto: Vagina Temperatura (normotérmica, hipotérmica o hipertérmica) Tonicidad (normotónica, hipotónica o
hipertónica) cuello posición (posterior, anterior, central o intermedio) Longitud ( largo, corto o borrado XX%),
Consistencia (blando, renitente o petreo) Permeabilidad (cerrado, permeable a pulpejo de dedo, permeable a 01 dedo
en parte del trayecto, permeable a 01 dedo en todo su trayecto, permeable a 02 dedos en todo el trayecto, dilatado
XX cms). En caso de realizar amniorrexis o amniotomía: se realiza amniotomía obteniéndose abundante,
moderado, escaso líquido amniótico claro con o sin grumo, meconial espeso o fluido, fétido o no. En caso de
primigestas o pelvis no probadas: Angulo subpubico amplio o estrecho, espinas ciáticas no tactables o tactables
romas o prominentes, paredes convergentes o divergentes, promontorio accesible o no, con buena excavación sacra
o con sacro inclinado hacia adelante.
- Extremidades: Sin varices o con varices uni o bilaterales grado xx/IV, con o sin edemas grado XX/IV
- Neurológico: Consciente, orientada en tiempo espacio y persona, normo o hiperreflexica.
- Dx de Ingreso: 1. Embarazo de XX semanas + XX días pro FUM o por ECO
2. Diagnóstico que amerita el ingreso
3. Diagnósticos adicionales por orden de importancia

COMENTARIO DE INGRESO: Caso conocido por equipo de guardia y discutido con especialista, quiene en vista de
tratarse de paciente con XXXXXXXXX…..

AAGH/2011
NOTA DE PARTO

1. Paciente en posición ginecológica o de litotomía.

2. Asepsia y antisepsia de región vulvoperineal.
3. Anestesia local infiltrativa con lidocaína ó cifarcaína al 1 0 2% en región vulvoperineal.
4. Episiotomía oblicua derecha.
 5. Obtención de recién nacido único, vivo o sin signos vitales , a término o pretérmino, en presentación cefálica

o podálica, sexo masculino o femenino, peso al nacer (PAN), talla al nacer (TAN), quien lloro y respiro

espontáneamente o con estimulo al nacer, con APGAR de XX puntos y XX puntos al 1’ y 5’ respectivamente.

6. Doble pinzamiento y sección precoz o tardía del cordón umbilical, con circular simple o doble circular

reductible o no reductible.
7. Alumbramiento espontaneo, asistido o manual a los XX minutos, se obtiene placenta indemne o incompleta

con membranas ovulares completas o incompletas.

8. Revisión manual del canal del parto que se evidencia indemne o se evidencia desgarro vaginal y/o perineal

grado XX de aprox tantos cms.

9. Episiorrafia por planos con cromico 0, previa Anestesia local infiltrativa con lidocaína ó cifarcaína al 1 0 2%

en bordes cruentos. En caso de desgarros: rafia de desgarro descrito por planos con cromico 0, previa

Anestesia local infiltrativa con lidocaína ó cifarcaína al 1 0 2% en bordes cruentos.

10. Revisión, verificación de hemostasia y tacto final.

NOTA: (Los puntos 3,4 y 9 solo se escriben en caso de realizar episiotomía o haya evidencia
de desgarro el punto 9)

AAGH/2011
NOTA DE LEGRADO UTERINO

1. Paciente en posición ginecológica o de litotomía.

2. Asepsia y antisepsia de región vulvoperineal y canal vaginal.
3. Vaciamiento vesical con sonda de Nelaton N° XX
4. Tacto inicial: Vagina normotérmica, normotónica, cuello posición, longitud, consistencia, permeabilidad,

BIMANUAL: útero posición, de aprox XX cms, consistencia, superficie, anexos.

5. Colocación de valva posterior (Sims o Doyen) y pinzamiento de labio anterior o posterior de cuello uterino

con pinza de Pozzi o Foerster o Misett.

6. Histerometria de XX Cm
7. Se realiza legrado uterino con cureta de Sims N° XX, obteniendo abundante, moderado, escasos restos

ovulares fetidos o no, hasta sensación de limpieza.

8. Retiro de instrumetal.
9. Tacto final: útero indemne
10. Asepsia final
 AAGH/2011
NOTA DE CESAREA
1. Paciente en decúbito dorsal
2. Asepsia y antisepsia de región abdominopelvica
3. Laparotomía obstétrica por incisión de Pfannestiel o mediana infraumbilical
4. Dieresis de tejidos por planos hasta abordar cavidad abdominal
5. Hallazgos: Útero grávido
6. Histerotomia tipo Kerr
7. Aspiración de escaso, moderado o abundante liquido amniótico claro con grumos o sin grumos o meconial fluido

o meconial espeso
8. Orientación y extracción en cefálico o podálico de recién nacido único o multiple, vivo o sin signos vitales, sexo

masculino o femenino, quien lloro y respiro espontáneamente o con estimulo al nacer, con APGAR de XX puntos

y XX puntos al 1’ y 5’ respectivamente, atendido o no por residente de pediatría.

9. Alumbramiento mixto, se obtiene placenta en cara anterior o posterior con o sin signos de desprendimiento y

membranas ovulares completas.

10. Curaje de cavidad uterina
11. Histerorrafia en un solo plano con cromico 1
12. Peritonización visceral con cromico 2-0
13. Limpieza de cavidad abdominal
14. Ovarios y trompas de falopios sin anormalidades o describir anomalía.
15. Esterilización quirúrgica por técnica de Pomeroy, Parkland o Kroning con cromico 2-0 o seda 1
16. Verificación de hemostasia y cuenta completa seguninstrumentista.
17. Peritonización parietal con cromico 2-0
18. Afrontamiento de músculos rectos del abdomen con cromico 2-0.
19. Síntesis de aponeurosis con vycril 1
20. Síntesis de tejido celular subcutáneo con simple 2-0
21. Síntesis de piel con dermalon 2-0
22. Asepsia final y colocación de apósito quirúrgico

AAGH/2011