HISTORIA CLINICA DE BELLEZA, NUTRICIÓN Y DEPORTE
Apellidos y Nombres:……………………………………..……Edad: . . . . . Años Fecha:……...…..
Domicilio:…………………………………………………..Distrito:…………….Celular:……………...
Motivo de Consulta:…………………….…………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………..
Alérgica a algún medicamento: No ( ) Si ( ) ¿Cuál?......................................………………….
Antecedentes patológicos…………………….……………Familiares:………….……………………
Grado de instrucción: Analfabeta ( ) Primaria ( ) Secundaria ( ) Superior ( )
Lugar de Procedencia:…………………..………………Fecha de nacimiento………………………
Ocupación:……………………………Estado civil:…………….………….Religión:………………….
FUM:………G……P…….. MAC………..………. PAP:…………..Sec. Vaginal …………..….…….
EXAMEN CLÌNICO: CFV: PA:…...MmHg Temp:…….ºC Pul:………por min. Resp:….por min
EXAMENES AUXILIARES: Hemograma:( ) Colesterol( ) Glucosa( ) Triglicéridos ( ) Orina ( )
Otros:…………. Sesión de foto:………Interconsulta:……………….
REGISTRO DE ACTIVIDAD FÍSICA:
¿Realiza deporte? No ( ) Si ( ) ¿Cuántas horas a la semana?............................
¿Cuál?.....................................................C.....................................................................................
Antecedentes de dieta o hábito de comida:
D:……………………………………………………………….……..A…………………………………
…………………………….………..C………………………………………………..………………….
REGISTRO DE TALLA:…………..cm
CONTROL DE DATOS NUTRICIONALES:
Sesión Fecha Peso IMC Grasa Musculo Grasa Metabolismo Edad
Kg. Corporal. Esquelético Visceral Basal Corp.
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EVOLUCIÓN DE MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS
FECHA CUE. B.D B. I ESPALDA AB.S CIN. AB.I CAD. T. P.D P.I
EJERCICIO RUTINARIO PERSONALIZADO:
1 2 3 4 5 6 7 8 9
10 11 12 13 14 15 16 17 18
19 20 21 22 23 24 25 26 27
28 29 30 31 32 33 34 35 36
37 38 39 40 41 42 43 44 45
46 47 48 49 50 51 52 53 54
ENCUESTA RECUENTO 24 HORAS:
HORARIO HABITO ALIMENTO
DESPIERTA
DESAYUNO
MERIENDA
ALMUERZO
MERIENDA
CENA
DESCANSO
Consumo de agua aproximado: ______________
Consumo de ensaladas: ____________________
Consumo de Frutas: _______________________
Consumo de frutos secos: _________________
Alimentos preferidos: ____________________
Alimentos Rechazados: ____________________
Diagnóstico:……………………………………………………………………………………………………
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DOSIS DE VITAMINA C ENDOVENOSA
Fecha Nº Dosis Fecha Nº Dosis Fecha Nº Dosis Fecha Nº Dosis
Plan de Alimentación (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
Recomendaciones Nutricionales:
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