Control interno de la calidad analítica

Sesión clínica
Dr. Enrique Ricart Álvarez
Servicio Análisis Clínicos. Hospital Verge dels Lliris. Alcoy
Miércoles, 31 de octubre de 2012
Gestión de la calidad

UNE-EN ISO 15189:2007

UNE-EN ISO 9001:2008
UNE-EN ISO 17025
 Concepto del control de la calidad
 Conjunto de actividades y técnicas operacionales
emprendidas por el personal de un laboratorio para la
evaluación continuada de la fiabilidad de su trabajo y los
resultados obtenidos.

 Es la principal estrategia para verificar que los resultados

obtenidos cumplen con los requisitos de la calidad
preestablecidos. Con esta herramienta se debe detectar la
presencia de errores que superen las especificaciones
prefijadas.

 El mecanismo básico consiste en el análisis de muestras

de control entre los especimenes de los pacientes, a los
que se les realiza un tratamiento estadístico bajo un
conjunto de reglas que se usan para verificar la
confiabilidad de los resultados.
Tipos de control de la calidad
 Fases Preanalítica; Analítica; Postanalítica.

 Interno; Interno-externo; Externo.

Materiales de control de la calidad

 Estabilidad
 Homogeneidad
 Conmutabilidad
 Diferentes niveles de concentración
 Presentación (liofilizados, líquidos o congelados)
Objetivos de la sesión clínica del control interno de la calidad

 Conocer las estrategias para saber si los

resultados del laboratorio cumplen con las
especificaciones definidas de calidad y las
acciones que tendremos que llevar a cabo para
conseguirlo.

 Establecer una medida de la calidad, como los

máximos valores de error tolerables, que no
inducirán al médico a interpretar erróneamente
los datos de laboratorio.

 ¿Cuántos errores podemos cometer y estar

todavía produciendo un servicio o producto de
calidad?
Control interno de la calidad analítica (CCI)
ESTABLECIMIENTO DE REQUISITOS DE LA CALIDAD SEGÚN EL ERROR TOTAL

error total
ET=(1,65xCV)+ES
Control interno de la calidad analítica (CCI)
ESTABLECIMIENTO DE REQUISITOS DE LA CALIDAD SEGÚN EL ERROR TOTAL

 Estrategias para establecer especificaciones globales de la calidad

en el laboratorio clínico. Estocolmo 1999: se definieron las
especificaciones de calidad analítica según un modelo jerárquico, en
orden decreciente por el impacto en el uso clínico ():

1. Evaluación del efecto de las prestaciones analíticas en situaciones clínicas concretas.

2. Evaluación del efecto de las prestaciones analíticas en decisiones clínicas generales:

Variación biológica (Base datos SEQC, 370 magnitudes). Análisis de opiniones de los
clínicos.

3. Recomendaciones de grupos de expertos profesionales (ADA; CAP; NCEP).

4. Propuestas por ley (CLIA, RILIBAK) y/o programas de evaluación externa de la calidad
(EMC).

5. Objetivos basados en recurrir al estado del arte del laboratorio con las prestaciones
medias de los métodos actuales: datos extraídos de PEECs; publicaciones actuales
sobre metodología (criterios estadísticos), o descritos por fabricantes de los sistemas
analíticos.
Se acepta que si nuestro procedimiento analítico cumple las especificaciones de calidad analítica, basadas
en Variación Biológica, éste es apto para generar resultados con utilidad clínica. Actualmente es el criterio
óptimo para establecer el EMP.

Kallner a. The Stockholm consensus conference on quality specifications in laboratory medicine. Scand J Clin Lab Invest 1999; 59(7):475.
 Control interno de la calidad analítica (CCI)
Especificaciones de la calidad analítica en nuestro laboratorio

 Imprecisión analítica: Aceptar los resultados si éstos están dentro de

Media±2 Desviaciones Estándar (Manual de calidad; certificación
norma UNE-EN ISO 9001:2008).
Si se incumple (12s), iniciar acciones correctivas, inmediatas o no.

 Inexactitud analítica: Especificaciones de Variación Biológica (VB)

en PEECs.
Si se incumple (DP%) o (iDE), iniciar acciones correctivas,
inmediatas o no.

 Especificaciones Mínimas de la Calidad (EMC). Consenso 2012.

Buscar la causa y solucionar el problema de forma inmediata, ya que
los resultados son inaceptables desde el punto de vista clínico.

 España: Decreto autorización administrativa laboratorios, establece la necesidad de seguir

un CCI mínimo, pero no incluye especificaciones de la calidad mínimas.

 CLSI C24-A2:2006 Clinical and Laboratory Standards Institute (NCCLS). Statical quality
control for quantitative measurements: Principles and definitions. Aproved Guideline, third ed.
 Control interno de la calidad analítica (CCI)
 Evaluación del Error Total derivada de la variación biológica: SEQC
a) Especificaciones basadas en la variación biológica para el Error Total (%).
b) Desviación Porcentual (DP%). Índice de desviaciones estándar (iDE).
c) Límite Deseable. Límite Mínimo. Límite Óptimo.

La Comisión de la Calidad Analítica de la SEQC tiene publicada y actualizada en su página web, la VBI, VBG,
así como las especificaciones y sus niveles para EA, ES y ET de 370 magnitudes en diferentes matrices
biológicas. http://www.seqc.es/es/comisiones/7/51/102
 Control interno de la calidad analítica (CCI)
 Evaluación del Error Total derivada de la variación biológica: SEQC
a) Especificaciones basadas en la variación biológica para el Error Total (%).
b) Límite Deseable. Límite Mínimo. Límite Óptimo.

2012.

La Comisión de la Calidad Analítica de la SEQC tiene publicada y actualizada en su página web, la VBI, VBG,
así como las especificaciones y sus niveles para EA, ES y ET de 370 magnitudes en diferentes matrices
biológicas. http://www.seqc.es/es/comisiones/7/51/102
Control interno de la calidad analítica (CCI)
 Evaluación del Error Total derivada de la variación biológica: SEQC y GVA

SEQC

inexactitud

GVA

excentricidad
Control interno de la calidad analítica (CCI)
 Evaluación del Error Total derivada de la variación biológica : SEHH
Control interno de la calidad analítica (CCI)
Establecer el error máximo permitido para cada procedimiento de medida
 Especificaciones Mínimas de la Calidad (EMC) consensuadas
por las sociedades científicas AEBM, AEFA, SEQC, SEHH.

Es una declaración de mínimos. Sirva como señal de alarma y acción INMEDIATA

en caso de incumplimiento.
 Control interno de la calidad analítica (CCI)
Establecer el error máximo permitido para cada procedimiento de medida

Especificaciones Mínimas de la Calidad (EMC)

 Buño Soto A, et al. Consenso sobre especificaciones mínimas

de la calidad analítica. Rev Lab Clin 2008; 1(1):35-39.

 Calafell R, et al. Consenso sobre especificaciones mínimas de

la calidad analítica para magnitudes hematológicas y de
bioquímica especial. Rev Lab Clin 2010; 3(2):87-93.

 Ricós A, et al. Minimum analytical quality specifications of

inter-laboratory comparisions: agreement among Spanish
EQAP organizers. Clin Chem Lab Med 2012; 50(3):455-461.
Control interno de la calidad analítica (CCI)
ESTABLECIMIENTO DE REQUISITOS DE LA CALIDAD SEGÚN EL ERROR TOTAL

 Etapas para obtener, de forma objetiva, reglas de decisión para

cada procedimiento de medida con resultados cuantitativos:

1) Establecer el Error Máximo Permitido (EMP)

2) Cuantificar el error aleatorio (EA) y el sistemático (ES).

Control interno de la calidad analítica (CCI)
ESTABLECIMIENTO DE REQUISITOS DE LA CALIDAD SEGÚN EL ERROR TOTAL

 Etapas para obtener, de forma objetiva, reglas de decisión para

cada procedimiento de medida con resultados cuantitativos:
3) Seleccionar la regla de decisión a aplicar y el número de materiales de
control a procesar.

4) Establecer los intervalos de aceptación de los resultados de los controles.

Control interno de la calidad analítica (CCI)
1. Establecer el error máximo permitido para cada procedimiento de medida

 Derivados del estado de arte del laboratorio en función

de las instrucciones del fabricante del material de control.
Utilizar los límites de aceptación de los controles
establecidos por el mismo.

 Satisfacer las necesidades médicas en situaciones clínicas

generales. Trabajar armónicamente con los restantes
laboratorios del área geográfica. Utilizar especificaciones
procedentes de los informes de programas de evaluación
externa de la calidad (PEECs).

 Garantizar la utilidad de los datos analíticos para el

correcto diagnóstico, seguimiento o tratamiento de los
pacientes. Utilizar las especificaciones derivadas de la
variación biológica (Base de datos SEQC, 370 magnitudes).
 Control interno de la calidad analítica (CCI)
2. Cuantificar el error aleatorio (EA) y el error sistemático (ES)

 Error total: diferencia entre el valor medido de una magnitud y el valor de

referencia de una magnitud. ET(%)=1,65*CV+ES(%). Error máximo permitido:
valor extremo del error de medida, con respecto a un valor de referencia
conocido, permitido por especificaciones, para una medición, instrumento o
sistema de medida dado.

 Error Aleatorio: componente del error de medida que, en mediciones repetidas,

varía de forma imprevisible. Se expresa como desviación estándar (s) o
coeficiente de variación (CV).

 Error Sistemático: componente del error de medida que, en mediciones

repetidas, permanece constante o varía de forma predecible. Se obtiene
mensualmente.

1. Los materiales de control deben procesarse en cada serie analítica y a varios niveles. El laboratorio
determina la unidad de tiempo, habitualmente 6 meses.

2. Con los resultados de controles obtenidos se realizan los cálculos del EA y ES mediante las fórmulas
correspondientes. Se utilizan todos los resultados de controles, excepto los excluidos por el
laboratorio según sus especificaciones.

3. Una vez calculados el EA y el ES, se debe verificar si cumplen las especificaciones preestablecidas.
Éstas NO se han de considerar como un objetivo de la calidad del laboratorio, deben tratarse como
una señal de acción, comprobar y corregir.

Si no se cumplen: corregir el problema, seguimiento para verificar que lo hemos corregido,

cambio de procedimiento analítico. En última instancia, elegir otras especificaciones de
escalón inferior en la jerarquía, menos estrictas, que podamos cumplir.
Control interno de la calidad analítica (CCI)
3. Seleccionar la regla de decisión a aplicar y el número de materiales control a procesar

 Regla estadística de decisión: es el criterio que permite la

aceptación o el rechazo de los resultados de una serie analítica con
una probabilidad de detección de error (Pde≥90%) y de falso rechazo
(Pfr<5%) conocidas.

Reglas de Westgard. Programa informático específico para el seguimiento del CCI, bien en
el mismo analizador o de forma independiente (http://www.westgard.com).
Para decidir qué regla es la adecuada:

1.Gráfico de función de potencia. Es posible analizar como se comportarán las reglas de

control frente a posibles situaciones de error. En el eje y se representa la probabilidad de
rechazo y en el eje x el tamaño del error .

2.Diagramas OPSpecs. Gráfica para especificaciones de proceso operativo, cuyo eje y se

representa el error sistemático permitido y en el eje x la imprecisión permitida.

3.Seis-Sigma. El objetivo de la máxima calidad es 6 sigma. Se considera como la mínima

calidad aceptable en el laboratorio clínico un sigma de 3.
Sigma = (EMP - ES) / CV (todos expresados en %).

La regla de decisión se establece con el nivel de control que tiene resultados cercanos a los niveles de
decisión clínica, y se puede aplicar a los otros niveles de control.
El número de controles a procesar puede variar en función de las reglas de decisión seleccionada, del
error máximo elegido y de los EA y ES. Lo habitual es emplear entre 2 y 4 controles de diferentes niveles.
Control interno de la calidad analítica (CCI)
3. Seleccionar la regla de decisión a aplicar y el número de materiales control a procesar

IEc = %ET / (1.96 x CVa)

 Control interno de la calidad analítica (CCI)
3. Seleccionar la regla de decisión a aplicar y el número de materiales control a procesar

 Seis-Sigma. σ: (ETa - ESa) / CVa

Regla de decisión a aplicar en función del valor sigma obtenido:

a. Sigma 6 ó 5: reglas amplias, tipo 13s ó 12s con 2 datos de controles por serie analítica.

b. Sigma 4: regla simple, con 4 datos de controles.

c. Sigma 3: multireglas, con 4-6 datos de controles.

d. Sigma <3: aplicar máximo rigor en el control de la calidad.

Pineda Tenor D, et al. Importancia de la detección de una especificación de calidad adecuada

en la selección del modelo Seis-Sigma en el laboratorio clínico. Rev Lab Clin 2012.
http://dx.doi.org/10.1016/j.labcli.2012.04.003.
Control interno de la calidad analítica (CCI)
3. Seleccionar la regla de decisión a aplicar y el número de materiales control a procesar

 Reglas de Westgard.

a. 12s: un dato control fuera de ±2s. Detecta un EA.

Actitud: Alerta y Revisión.

b. 13s: un dato control fuera de ±3s. Detecta un EA.

Actitud: Rechazo resultados.

c. 22s: dos datos control consecutivos fuera de ±2s. Detecta un ES. También un EA.
Actitud: Alerta y Revisión.

d. R4s: la diferencia entre dos datos control consecutivos es >4s. Detecta un EA.
Actitud: Rechazo resultados.

e. 41s: 4 datos consecutivos fuera de 1s en un mismo lado de la media. Detecta un ES.

Actitud: Alerta y Revisión.

f. 10x:10 datos consecutivos por encima o debajo de la media. Detecta un ES.

Actitud: Alerta y Revisión.

Westgard JO, et al. Performance characteristics of rules for internal quality control:
probabilities for false rejection and error detection. Clin Chem 1977; 23:1857-1867.
Control interno de la calidad analítica (CCI)
3. Seleccionar la regla de decisión a aplicar y el número de materiales control a procesar
Control interno de la calidad analítica (CCI)
3. Seleccionar la regla de decisión a aplicar y el número de materiales control a procesar

Multi-reglas. Algoritmo de Shewhart

Minimiza los falsos rechazos

Potencia la detección de errores
Facilita la identificación en EA y/o ES

Westgard JO, et al. A multi-rule Shewhart chart for quality control in clinical chemistry.
Clin Chem 1981; 27:493-501.
 Control interno de la calidad analítica (CCI)
4. Establecer los intervalos de aceptación de los resultados de los controles

Gráfico de Youden

Gráfico de Levey-Jennings
Control interno de la calidad analítica (CCI)
4. Establecer los intervalos de aceptación de los resultados de los controles

 Imprecisión (s): Una vez seleccionada la regla de decisión, se establecen los intervalos
de aceptación. Ejemplo: si el valor diana es 100, nuestro CV es 2% y la regla operativa
es la 12s, entonces 2*2=4, con lo que el intervalo sería 100±4.

 Límites de aceptabilidad (Deseable, Mínimo, Optimo) para el EMP en las especificaciones

de la calidad para la evaluación del ET derivadas de la variación biológica (Base de datos
SEQC, bianual).

 Intercambiabilidad de los resultados en laboratorios que disponen de más de un

instrumento para analizar el mismo constituyente y los utilizan indistintamente para
determinar muestras de un mismo paciente (diferencia máxima):

1. La especificación deseable es que la diferencia entre el promedio de una serie de

mediciones (muestra control o sueros de pacientes), procesados por los dos instrumentos,
sea inferior a 1/3 de la variación biológica intraindividual (DM:<0.33CVbi).

2. Se está debatiendo la posibilidad de ampliar la especificación a 2/3 o 3/3, según la dificultad

en alcanzar la calidad deseable (Reunión expertos Bio-Rad 2011).

Cuando los resultados de los controles superan los intervalos de aceptación,

se debe investigar el motivo, solucionarlo y repetir la serie analítica.
 Control interno de la calidad analítica (CCI)
Integración de las especificaciones de la calidad basadas en la variación biológica en un
Protocolo de establecimiento de CCI para cada magnitud biológica.

1º. Durante un periodo de 6 meses medir la variabilidad

del procedimiento de medida tomando el nivel normal
del control interno:

%CVa:

%ESa:

%ETa: (1,65 x CVa) + ESa

2º. Se calcula la métrica seis-sigma:

σ: (ETa - ESa) / CVa

3º. Se elige la regla Westgard en función de la sigma 4º. Ante la obtención de un Error Aleatorio o Sistemático.
obtenida para detectar un posible error de medida: Comprobar y corregir.

Sigma 6 ó 5: reglas amplias, tipo 13s ó 12s con 2 datos de

controles por serie analítica.
Sigma 4: regla simple, con 4 datos de controles.
Sigma 3: multireglas, con 4-6 datos de controles.
Sigma <3: aplicar máximo rigor en el control de la calidad.
 Control interno de la calidad analítica (CCI)

Error Aleatorio (EA)

 Se deben a factores que afectan a la precisión (reproducibilidad).
 Son causas accidentales difíciles de determinar, impredecibles e
inherentes a toda medición. Afectan al resultado en cualquier sentido
(positiva o negativamente).
 Causas potenciales de imprecisión:
a) En el intraensayo: pipeteo (pipetas, émbolos, jeringas reactivos),
temperatura, burbujas muestra control, voltaje eléctrico, lámpara.
b) En el interensayo-intradía: recalibraciones, reactivos, sensibilidad.
c) En el interensayo-interdía: relevo del personal.
d) Manejo inapropiado del material de control: error de reconstitución,
evaporación, colocación, confusión de vial.
Control interno de la calidad analítica (CCI)

Error Sistemático (ES)

 Se deben a factores que afectan a la exactitud.
 Se deben a una misma causa que se repite siempre
de igual manera. Afecta al resultado en el mismo
sentido.

 Causas potenciales de inexactitud:

a. Reactivos: estabilidad, nuevo lote, preparación.
b. Calibradores: reciente.
c. Material control: estabilidad, nuevo lote, preparación, colocación.
d. Avería mecánica: Mantenimiento inapropiado, temperatura.
Control interno de la calidad analítica (CCI)

Actitud ante un resultado fuera de control

El personal técnico y/o facultativo deben retener los resultados de los pacientes,
revisar las posibles causas de error y resolverlas.

1. Examinar gráficos de control (Youden, Levey-Jennings), reglas de

Westgard y algoritmos de Shewhart afectados para determinar el
tipo de error.
2. Relacionar el tipo de error a causas potenciales.
3. Considerar factores comunes en sistemas multiprueba.
4. Relacionar el origen del problema a cambios recientes.
5. Verificar la solución y documentar el remedio.

Es un mal hábito repetir el control múltiples veces sin verificar la causa

mediante los pasos anteriores.
Control interno de la calidad analítica (CCI)

Actitud ante un cambio de comportamiento o patrón del CCI

Soluciones:
- Recalibrar
- Nuevo control
- Nuevo reactivo

Pensar en:
- Cambio calibrador
- Cambio reactivo
- Cambio electrodos
 Control interno de la calidad analítica (CCI)

Actitud ante un cambio de comportamiento o patrón del CCI

1. Examinar los últimos 20 datos de cada nivel de control sin
excluir los valores extremos.

2. Registrar la proporción de controles con alarmas en cada nivel.

3. Verificar si afecta a una, varias o todas las magnitudes de análisis

del instrumento.

4. Verificar si en los instrumentos alternativos se da el mismo

problema.

5. Verificar las fechas de cambio en: lote de reactivo, casete de

reactivo, lote o vial del calibrador, lote o vial del control,
mantenimiento del instrumento, cambio electrodos, nuevo
personal, cambio de versión software de la aplicación.
Control interno de la calidad analítica (CCI)
Establecer los intervalos de aceptación de los resultados de los controles
Control interno de la calidad analítica (CCI)
Establecer los intervalos de aceptación de los resultados de los controles
conclusiones
 Cada laboratorio puede decidir las especificaciones de la
calidad que desea aplicar.
 Se constata que las especificaciones de la calidad no son
seguidas en forma global, debido a su complejidad y el
coste asociado.

 El material de control debe estar valorado por métodos

de referencia y debe ser trazable a patrones
internacionales.
 El material de control interno se procesa en cada serie
analítica y su utilidad principal es aceptar o rechazar
resultados.
conclusiones
 Actualmente el criterio óptimo para establecer el EMP
está basado en el análisis de la variabilidad biológica. La
Comisión de la Calidad Analítica de la SEQC tiene
publicada y actualizada en su página web, la VBI, VBG, así
como las especificaciones y sus niveles para EA, ES y ET
de 370 magnitudes en diferentes matrices biológicas.

 En 2012 se han publicado las Especificaciones Mínimas

de Consenso (EMC) para 60 magnitudes por parte de las
cuatro sociedades científicas del laboratorio clínico en
España.
Muchas gracias