HISTORIA CLÍNICA / ENTREVISTA O ANAMNESIS

NOMBRE DEL RESPONSABLE O RESPONSABLES

FECHA DE ENTREVISTA HORA LUGAR

1. DATOS REFERENCIALES DEL PACIENTE

NOMBRE Y APELLIDO SEXO

FECHA DE NACIMIENTO EDAD ACTUAL

PROCEDENCIA LUGAR DE NACIMIENTO NACIONALIDAD

ESTADO CIVIL NUMERO DE HIJOS

IDIOMA RELIGIÓN O CREENCIA TIPO DE SANGRE

PROFESIÓN / OCUPACIÓN GRADO DE PREPACIÓN

DIRECCIÓN DE DOMICILIO Nº TELEFONICO

Nº DE TELEFONO MOVIL Nº TELÉFONICO DE REFERENCIA

RECOMENDADO POR

DIAGNÓSTICO MEDICO ……………………………………………………………………………

MOTIVO DE CONSULTA………………………………….…………………………………………

DATOS PERSONALES

2. PATOLOGIAS Y ENFERMEDADES  Desarrollo psicomotriz

hasta el momento.
 Neurodesarrollo
 Patológicos
2.1. Aparato Locomotor:  Quirúrgicos
 Traumatológicos
 ¿Padece algún tipo de molestias, dolor, lesión que te pueda limitar y/o condicionar la  Tóxicos
 Alérgicos
hora de practicar actividad física?  Farmacológicos
 Clínico/Obstetricia
 Urinarios
 Cardiovasculares
1. Molestias cervicales  Endocrinos/metabólicos
 Intergumentarios
2. Molestias dorsales  Ocupacionales
 Actividades Físicas
 Enfermedades
3. Molestias Lumbares

4. Art. Escápulohumeral
5. Art. Humerocubital
ANTECEDENTES
6. Art. Radiocubitocarpiana FAMILIARES

 Diabetes
7. Art. Coxofemoral  Cáncer
 Cardiopatías
8. Art. Femorotibial  Hipertensión
 Otros.

9. Art. Tibioperoneostragalina

10. Hernias
11. Caries o mala oclusión dental

12. Otros
OBSER VACIONES:

T = Traumatismo

E = Enfermedad

I = Intervención Quirúrgica

S = Sobrecarga

PF = Postura Forzada

M = Molestias

……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………

2.2. Historial Médico DATOS PERSONALES

 Desarrollo psicomotriz
 ¿Cuándo paso por última vez a una revisión médica? ……………………….…………… hasta el momento.
 Neurodesarrollo
 Patológicos
 Es alérgico a medicamentos, alimentos u otras sustancias? ……… ¿A cuáles? ………...  Quirúrgicos
 Traumatológicos
………….…………………………………………………………………………………..  Tóxicos
 Alérgicos
 Farmacológicos
 ¿Le han comentado que padece alguna enfermedad crónica importante? ………………..  Clínico/Obstetricia
 Urinarios
Indique ¿Cuál? …………………………………………………………………………….  Cardiovasculares
 Endocrinos/metabólicos
 ¿En la actualidad toma alguna medicación? ……… ¿Indique cuál? ………………..……  Intergumentarios
 Ocupacionales
 Actividades Físicas
……………………………………………………………………………………………...  Enfermedades

2.2.1. Antecedentes Personales.

 ¿Padece en la actualidad o ha padecido en el pasado? (Marcar en solo en caso afirmativo, ANTECEDENTES

si fuese necesario, una breve explicación) FAMILIARES

 Diabetes
 Cáncer
Problemas cardiovasculares  Cardiopatías
 Hipertensión
Problemas respiratorios o pulmonares  Otros.

Problemas musculares, articulares o dolor de espalda

Hernias u otras afecciones que puedan verse agradas con la
práctica del ejercicio físico.
Debilidad, mareos o pedida de conciencia.
Hipertensión o hipotensión.
 Algún problema con el ejercicio físico.
Diabetes u otras alteraciones hormonales. ¿Cómo las controla)
Problemas de digestión (digestión lenta, gases, estreñimiento)
Hipercolesterolemia
Sobrepeso ( partir de los ___________ años)
Tendencia a variaciones de peso (ganar o perder)
Celulitis
Embarazo en la actualidad o en los últimos 3 meses
Problemas menstruales
Insomnio
Stress
Excesivos nervios o ansiedad, sin razón aparente

 ¿Sabe su médico que vas a iniciar este programa de ejercicio físico? ……………..…………

Observaciones de interés en relación a los campos señalados: …………………………..

…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
DATOS PERSONALES
(En caso de contar con estudios complementarios, adjuntar una fotocopia al cuestionario)
 Desarrollo psicomotriz
hasta el momento.
 Neurodesarrollo
2.2.2. Antecedentes familiares  Patológicos
 Quirúrgicos
 Traumatológicos
 Tóxicos
 ¿Algún miembro de la familia padece o ha sido tratado o padece alguna de las siguientes  Alérgicos
enfermedades? Indicar el grado de parentesco: padre, hermano, etc.  Farmacológicos
 Clínico/Obstetricia
 Urinarios
 Cardiovasculares
Diabetes  Endocrinos/metabólicos
 Intergumentarios
Colesterol  Ocupacionales
 Actividades Físicas
Sobrepeso  Enfermedades

Hipertensión
Enfermedad Cardiaca
Problemas Cardiovasculares ANTECEDENTES
FAMILIARES
Problemas Respiratorios
 Diabetes
Ictus (Accidente Cerebro Vascular)  Cáncer
 Cardiopatías
Epilepsia  Hipertensión
 Otros.

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si el usuario es menor
3. HÁBITOS DE VIDA

3.1. Hábitos de Vida Deportiva. (En caso de afirmativo complemente las siguientes preguntas)

 ¿Ha practicado anteriormente algún deporte o actividad no competitiva? …………………

¿Cuál? ……………………………………………………………………………………….

 ¿Con que frecuencia semanal lo practicaba?.......................................................................

 ¿Cuantas horas al día se dedicaba dicha práctica?..............................................................
 ¿Cuántos años estuvo realizando la actividad deportiva?...................................................

 ¿Ha practicado anteriormente algún deporte a nivel competitivo? ………..…………………

¿Cuál? …………………………………………………………………………………………

 ¿Con que frecuencia semanal entrenaba? ………………………………………………..

 ¿Cuantas horas al día dedicaba a los entrenamientos? …………………………………..
 ¿Cuántos años estuvo realizando el deporte competitivo? ………………………………
 ¿Recibía alguna remuneración económica? ……………………………………………..

 ¿Ha entrenado alguna vez en un centro de fitness o con un entrenador personal?...…………

¿Por qué dejo de asistir? …………………………………………………………………….. DATOS PERSONALES

 Desarrollo psicomotriz
hasta el momento.
 ¿Con que frecuencia semanal entrenaba? ………………………………………………..  Neurodesarrollo
 Patológicos
 ¿Cuantas horas al día dedicaba a los entrenamientos? …………………………………..  Quirúrgicos
 Traumatológicos
 ¿Cuántos años estuvo realizando los entrenamientos? ……..……………………………  Tóxicos
 Alérgicos
 Farmacológicos
 ¿Ha trabajado la fuerza con pesos libres? ………………………………………………..  Clínico/Obstetricia
 Urinarios
 ¿Ha trabajado la fuerza en máquinas? …………………………….……………………..  Cardiovasculares
 Endocrinos/metabólicos
 Intergumentarios
 Ocupacionales
 ¿Tiene alguna sensación negativa hacia el ejercicio o ha tenido alguna experiencia negativa  Actividades Físicas
 Enfermedades
durante la práctica de ejercicio físico? ……………….. ¿Cuál?…………………………….
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
ANTECEDENTES
FAMILIARES
Algunas observaciones Complementarias………………………………………………………
 Diabetes
………………………………………………………………………..…………………………… 

Cáncer
Cardiopatías
 Hipertensión
………………………………………………………………………..……………………………  Otros.

……………………………………………………………………………..………………………
………………………………………………………………………..……………………………
……………………………………………………………………………..………………………
……………………………………………………………………………..………………………
3.2. Hábitos de Estilo de Vida y Laboral

 Complete el cuadro según el ejemplo siguiente, marcando horas de sueño, trabajo, comidas, etc.

Sueño Desayuno Trabajo Almuerzo Trabajo Entreno Cena Ocio

8h 1h 4h 2h 4h 2h 2h 1

Sueño Desayuno Trabajo Almuerzo Trabajo Entreno Cena Ocio

Profesión o Actividad Laboral: ……………………………..…………………………...

………………………………………………………………………..……………………………
……………………………………………………………………………..………………………
………………………………………………………………………..……………………………
……………………………………………………………………………..………………………
………………………………………………………………………..……………………………
……………………………………………………………………………..………………………
DATOS PERSONALES

 Desarrollo psicomotriz
Esfuerzo Físico que comporta tu actividad Laboral o Estudios hasta el momento.
 Neurodesarrollo
 Indique el gado de esfuerzo que supone: 1 Inactivo, 5 Trabajo ligero, 10 trabajo pesado  Patológicos
 Quirúrgicos
 Traumatológicos
 Tóxicos
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10  Alérgicos
 Farmacológicos
 Clínico/Obstetricia
 Urinarios
 Indique la frecuencia con la que realiza Actividad Física en su tiempo de ocio.  Cardiovasculares
 Endocrinos/metabólicos
 Intergumentarios
 Ocupacionales
Ninguna Ocasionalmente Con Regularidad  Actividades Físicas
 Enfermedades

Percepción de la sensación de estrés

 ¿Tiene la sensación de estrés en su trabajo o durante sus actividades laborales? Valore de 1 a 10 ANTECEDENTES
FAMILIARES

 Diabetes
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10  Cáncer
 Cardiopatías
 Hipertensión
 Otros.
 ¿Tiene la sensación de estrés fuera del trabajo o durante sus actividades laborales? Valore de 1 a 10

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
3.3. Hábitos No saludables

 ¿Ha fumado alguna vez cigarrillos, puros o en pipa? ……………………………………….

 ¿Fuma en la actualidad? ……………………… ¿Cuántos al día? ………………………….
 ¿A qué edad empezó a fumar? ………………… años.
 Si dejo de fumar, ¿Hace cuánto fue? ………………………..………………………………
 ¿Toma alguna droga o sustancias perjudicial para la salud? ………………………………..
o Esteroides Anabolizantes……………………………………………………………
o Diuréticos…………………………….……………………………………………..
o Drogas estimulantes…………………………….…………………………………..

3.4. Hábitos Nutricionales

 Mantiene algún tipo de dieta?............. ¿Cuál? ………………………………………………

………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..

 Describa brevemente las diferentes comidas a lo largo del día:

DATOS PERSONALES

Desayuno  Desarrollo psicomotriz

hasta el momento.
 Neurodesarrollo
 Patológicos
 Quirúrgicos
 Traumatológicos
Media  Tóxicos
mañana  Alérgicos
 Farmacológicos
 Clínico/Obstetricia
 Urinarios
 Cardiovasculares
 Endocrinos/metabólicos
Almuerzo  Intergumentarios
 Ocupacionales
 Actividades Físicas
 Enfermedades

Media
Tarde

ANTECEDENTES
FAMILIARES
Cena
 Diabetes
 Cáncer
 Cardiopatías
 Hipertensión
 Otros.
Antes del
Entrenamiento

Posterior al
Entrenamiento
 Complete el siguiente cuadro con varias opciones por casilla, sobretodo remarcando
aquellos alimentos que no aceptarías por intolerancia o por hábitos:

Alimentos que más le gustan Alimentos que menos le gusten

Verduras

Frutas

Carnes

Pescados

Mariscos

Embutidos

Lácteos /
Huevos
Cereales y
derivados

Legumbres
DATOS PERSONALES
Hortalizas
 Desarrollo psicomotriz
hasta el momento.
 Neurodesarrollo
 Patológicos

 ¿Con que frecuencia come fuera casa? …………………………….…………………………  Quirúrgicos

 Traumatológicos
 Tóxicos
 Alérgicos
¿Cuál es el tamaño de las raciones que ¿Cuál es el tamaño de las raciones que  Farmacológicos
 Clínico/Obstetricia
come normalmente? come normalmente?  Urinarios
 Cardiovasculares

o Pequeño o Siempre  Endocrinos/metabólicos

 Intergumentarios
o Grande o Normalmente  Ocupacionales
 Actividades Físicas
o Moderado o Algunas Veces  Enfermedades

o Muy Grande o Nunca

 ¿Cuántas veces por semana consume alimentos fritos? …………………………………….. ANTECEDENTES

FAMILIARES

 ¿Consume habitualmente grasas? ……………………………………………………………  Diabetes

 Cáncer
 ¿Suele tomar dulces y azucares? …….……………………………………………………… 

Cardiopatías
Hipertensión
 Otros.
 ¿Acompaña las comidas con pan? ………….. ¿Cuánto? ……………………………………
 ¿Añade sal a la comida? ………….. ¿Cuánto? ………………………………………………
 ¿Suele consumir postres después de las comidas (mediodía y/o cena?……………..……….
¿Cuál? ………………………………………………………………………………………..
 ¿Consume bebidas con las comidas y cantidad?
o Agua ……………………………………………………………
o Refrescos ……………………………………………………………
o Gaseosas………………..…………………………………………….
o Zumos………………………………………………………………...
o Cerveza………………………………………………………………..
o Vino……………………………………………………………………

 Señala el tipo de bebida que consumes y a cantidad diaria y/o semanal

Bebida Cantidad diaria Cantidad Semanal
Agua
Leche (entera / descremada)
Café (solo/ con leche)
Te / infusión
Cerveza con alcohol
Combinados
Refrescos
Otras
Otras
DATOS PERSONALES

 ¿Picas entre horas? …………………………………………………………………………..  Desarrollo psicomotriz

hasta el momento.
 Neurodesarrollo
 ¿Cuánto tiempo invierte en tomar una comida? …………………………………………….  Patológicos
 Quirúrgicos
 ¿Qué tipo de digestión presenta? ……………………………………………………………  Traumatológicos
 Tóxicos
 ¿Sufre de gases?......................................................................................................................  Alérgicos
 Farmacológicos
 Clínico/Obstetricia
 ¿Toma algún suplemento alimenticio?...................................................................................  Urinarios
 Cardiovasculares
 Endocrinos/metabólicos
Tipo de Suplemento Tiempo de consumo Objetivo  Intergumentarios
 Ocupacionales
 Actividades Físicas
 Enfermedades

ANTECEDENTES
 Considera que su dieta es inadecuada o equilibrada? ………..…………………………. FAMILIARES

 Diabetes
……………………………………………………………………………..……………..  Cáncer
 Cardiopatías
…………………………………………………………………………..………………..  Hipertensión
 Otros.

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4. MOTIVACIONES E INTERESES

 ¿Cuántos días a la semana tiene interés de entrenar?....................días.

 ¿De preferencia que días dispone para hacerlo?.......................................................................
 ¿De cuánto tiempo dispone para cada sesión?..................... Horas………………. Min.
 ¿Es usted constante en la puesta en marcha de sus actividades?.............................................
 ¿Cuánto tiempo puede usted al programa de entrenamiento?
 Horas al día:…………………………………………………………………………..
 Minutos al día:………………………………………………………………………..
 Días / semana:………………………………………………………………………..

 Valore su capacidad del 1 al 6 en los siguientes aspectos (1 muy baja – 6 muy buena)
Resistencia y capacidad respiratoria 1 2 3 4 5 6

Fuerza y resistencia muscular 1 2 3 4 5 6

Velocidad 1 2 3 4 5 6

Flexibilidad y Elasticidad 1 2 3 4 5 6

Agilidad 1 2 3 4 5 6
DATOS PERSONALES
Coordinación 1 2 3 4 5 6
 Desarrollo psicomotriz
hasta el momento.
 Neurodesarrollo
 Patológicos
4.1. ¿Qué tipo de actividades le gustaría realizar en el programa?  Quirúrgicos
 Traumatológicos
 Tóxicos
Caminar Pesas  Alérgicos
 Farmacológicos
 Clínico/Obstetricia
Correr en un medio natural Aerobics  Urinarios
 Cardiovasculares
 Endocrinos/metabólicos
Correr en una cinta sin fin Bailes  Intergumentarios
 Ocupacionales
 Actividades Físicas
Elíptica Tenis, Frontón , squash  Enfermedades

Ciclismo Estiramientos

Natación Yoga, Tai – chi

ANTECEDENTES
FAMILIARES
Actividades Acuáticas Pilates
 Diabetes
 Cáncer
Otras actividades:  Cardiopatías
 Hipertensión
 Otros.

……………………………………………………………………………..……………..
…………………………………………………………………………..………………..
…………………………………………………………………………..………………..
…………………………………………………………………………..………………..
4.2. ¿Por qué motivos desea realizar el programa de Acondicionamiento Físico?

 Para mejorar la Condición Física:

o Mejorar la resistencia cardiorrespiratoria
o Mejorar la fuerza muscular.
o Mejorar la flexibilidad
o Preparación Física especifica. Concretar:……………………………………………
………………………………………………………………………………….……
o Complemento para otro deporte. Concretar…………………………………………
……………………………………………………………………………………….

 Por razón de estética:

o Mejora de la imagen corporal
o Definición / Perdida de grasa.
o Ganar masa muscular.
o Ganar o perder peso.
o Mejorar la relación grasa – musculo.

 Por una mejora en mi estado de salud: DATOS PERSONALES

o Mejorar la forma física.  Desarrollo psicomotriz

hasta el momento.
 Neurodesarrollo
o Como prevención de enfermedades derivadas de la inactividad  Patológicos
 Quirúrgicos
o Disminuir algún tipo de dolor. Concretar:………………………………….……….  Traumatológicos
 Tóxicos
 Alérgicos
………………………………………………………………………………………  Farmacológicos
 Clínico/Obstetricia
o Rehabilitación. Concretar:………………………………………………….……….  Urinarios
 Cardiovasculares
 Endocrinos/metabólicos
………………………………………………………………………………………  Intergumentarios
 Ocupacionales
o Hipertensión.  Actividades Físicas
 Enfermedades

o Embarazo
o Dejar de fumar o fumar menos.
o Relajarme y combatir el estrés. ANTECEDENTES
FAMILIARES
o Divertirme y conocer nueva gente.
 Diabetes
 Cáncer
o Rehabilitación. Concretar:………………………………………………….……….  Cardiopatías
 Hipertensión
o Otros……………………………………………………………………………...…  Otros.

………………………………………………………………………………………
o Cuáles son sus actividades favoritas: ………………………………..……………
………………………………………………………………………………………
5. ALGUNOS OTROS DATOS SIGNIFICATIVOS O RELEVANTES

……………………………………………………………………………………………………
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…………………………………………………………………………………………………… DATOS PERSONALES

……………………………………………………………………………………………………  Desarrollo psicomotriz

hasta el momento.
……………………………………………………………………………………………………  Neurodesarrollo
 Patológicos
 Quirúrgicos
……………………………………………………………………………………………………  Traumatológicos
 Tóxicos
……………………………………………………………………………………………………  Alérgicos
 Farmacológicos
……………………………………………………………………………………………………  Clínico/Obstetricia
 Urinarios
 Cardiovasculares
……………………………………………………………………………………………………  Endocrinos/metabólicos
 Intergumentarios
……………………………………………………………………………………………………  Ocupacionales
 Actividades Físicas
 Enfermedades
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………… ANTECEDENTES
FAMILIARES

……………………………………………………………………………………………………  Diabetes
 Cáncer
……………………………………………………………………………………………………  Cardiopatías
 Hipertensión

…………………………………………………………………………………………………… Otros.

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