TALLER DE EKG

Dr. Caleb Pino Venero

Servicio de Cardiología
Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins
Lima - Perú
 CONTENIDO
• EKG normal

• Crecimiento de cavidades

• Bloqueos de rama y hemibloqueos

• Bloqueos auriculo-ventriculares

• Infarto de miocardio

• Taquicardias QRS estrecho y QRS ancho

• Misceláneas
ELECTROCARDIOGRAMA
NORMAL
Sistema de conducción cardiaca
Activación Celular - dipolo
Papel de registro

Calibración
10mm = 1mV
25mm/s
 Derivaciones
EN EL PLANO FRONTAL

Bipolares DI, DII, DIII. Monopolares AVR, AVL, AVF.

DERIVACIONES PRECORDIALES
Sistema triaxial y hexaxial de Bailey
Formación del Electrocardiograma
 Activación normal de las aurículas
Onda P
Derivaciones
frontales
 Activación normal de las aurículas
Onda P
Derivaciones
horizontales
Repolarización ventricular
onda T
Interpretación del electrocardiograma
1. ¿Bien tomado?
2. Análisis del ritmo.
3. Cálculo de la FC.
4. Cálculo del eje eléctrico del QRS en el plano frontal.
5. Cálculo del intervalo PR.
6. Cálculo del intervalo QT.
7. Análisis de la morfología de c/u de las ondas: onda P,
complejo QRS, segmento ST, onda T y onda U.
 1. Bien tomado?
• Calibración del aparato
• Velocidad del papel
• Colocación apropiada de los electrodos
• Interferencias en el trazado
 2. Análisis del ritmo ¿Es sinusal?

1. Onda P negativa en aVR, positivas en el resto de

derivaciones, salvo el V1 que es isobifásica.
2. Seguida de un complejo QRS.
3. Intervalo R-R constante.
 3. Cálculo de la FC.

FC = 1500 / #cuadrados pequeños

FC = 300 / #cuadrados grandes

6. Cálculo del eje eléctrico del QRS en el plano frontal.
6. Cálculo del eje eléctrico del QRS en el plano frontal.

Metodos:

1. Localización del cuadrante (sistema de

coordenadas).
2. Buscar la derivada isodifasica
3. Método gráfico o polar.
4. Método matemático (arcotangente)
5. Variantes del arcotangente / tangente.
 4. Cálculo del intervalo PR.
• <120ms: Conducción atrioventricular acelerada.
• >200 ms: Conducción atrioventricular enlentecida.

PR corto PR largo
 5. Cálculo del intervalo QT.
• Su medida depende de la frecuencia cardiaca.
• El intervalo QTc es normal hasta 440 - 460 ms.
• El valor de QT es normal cuando no excede en +4 unidades
respecto al QTc.

Fórmula de Bazet para el calculo del QT corregido

7. Análisis de la morfología de c/u de las ondas: onda P,
complejo QRS, segmento ST, onda T y onda U

• Onda P:
– Delante del QRS
– ÂP: -30º y +90º (plano frontal)
– Duración: < 0,10 s (2,5 mm) y Altura: < 0,25 mV (2,5 mm)
• Complejo QRS:
• Duración: < 0,11 s
• ÂQRS (plano frontal): entre -30º y +110º
• Transición eléctrica: V3-V4
• Onda Q: - Duración: < 0,04 s
- Profundidad: < 1/3 del QRS
• Segmento ST: Isoeléctrico (+/- 1 mm)
• Onda T: Asimétrica y con polaridad = QRS correspondiente.
EKG: CRECIMIENTO ATRIAL
CRECIMIENTOS AURICULARES
 CRECIMIENTO DE AURICULA DERECHA

• Plano frontal: P acuminada

• P > 2.5 mm
• P duración < 110 msg
• Plano Horizontal:
• V1: P ++-, complejos qR
• Diferencia en voltaje QRS entre V1
(pequeña) y V2 (grande)
• Voltaje V2/ voltaje V1 ≥ 4, voltaje V2/voltaje
V1 > 5 (si V1≤ 4mm)

La onda P alta y acuminada se denomina P Pulmonale

 CAUSAS
• Estenosis pulmonar
• Tetralogía de Fallot
• Estenosis e insuficiencia Tricuspídea
• Hipertensión arterial pulmonar
• Cor Pulmonale
• Valvulopatía mitral con insuficiencia tricuspídea
funcional.
CRECIMIENTOS AURICULARES
 CRECIMIENTO DE AURICULA IZQUIERDA

• Plano frontal:
• P duración > 110 msg
• P con muesca en el vértice (P bimodal)
• Si HIPERTROFIA AI asociada, voltaje del 2° modo >2.5mm
• Plano Horizontal:
• V1: P +--, demás positivas

La onda P bimodal se denomina P Mitrale

CAUSAS
• Estenosis e insuficiencia mitral
• Hipertensión arterial sistémica
• Estenosis e insuficiencia aórtica
• Miocardiopatía hipertrófica o dilatada
• Cardiopatía isquémica en fase dilatada
 CRECIMIENTO BIATRIAL
• Signos combinados de crecimiento de AI y AD.
• Eje de la onda P variable, según predomine crecimiento AI
o AD.
• Frontal: P> 110 msg (AI) y aumentada de voltaje
sobretodo del 1° modo (AD)
• Frontal: CAI ondas P Bimodales + Precordial: CAD V1 ++-
• Frontal: CAD onda P Pulmonale + Precordial: CAI V1 +--
CRECIMIENTOS BIAURICULARES
EKG: CRECIMIENTOS VENTRICULARES
DESPOLARIZACIÓN NORMAL DE LOS
VENTRÍCULOS

Tabique IV Pared libre Masas Paraseptales

izquierda a derecha de ápice a bases altas
HIPERTROFIA DE VENTRÍCULO
IZQUIERDO
• Afecta al septum y a la pared libre
• Vector resultante desviado a la izquierda
 CARACTERÍSTICAS
• Desviación eje a la izquierda: < -30°
• Aumento de voltaje QRS: V5-V6 R, V1-V2 S profunda
• Índice de Sokolow (SV1 + RV6) mayor de 35 mm.
• Aumento del tiempo de deflexión intrinsecoide
• índice de Lewis (RD1 + SD3) - (RD3 + SD1) mayor de 17mm.
• Desviación del plano de transición a la derecha : V1-V2 y
qRs en V3-V4
• Signos de sobrecarga sistólica del VI.
 DEFLEXIÓN INTRINSECOIDE
• Tiempo necesario para producirse la máxima deflexión QRS
• En la HVI, al aumentar la pared libre, aumenta el TDI en
precordiales izquierdas (V5-V6 > 45 ms)
´ SOKOLOW - LYON
´ LEWIS > 17 mm
> 35 mm

´ R D1 + S D3
´ Onda S --- V1
´ -
´ +
´ R D3 + S D1
´ Onda R --- V5 o V6

´ SOKOLOW
modificado >45 ´ Cornell
mm ´ Hombres > 28
´ Mujeres > 20mm
´ Onda S --- V2
´ + ´ R aVL + S V3
´ Onda R --- V6
 CAUSAS
• Estenosis aórtica, estenosis subaórtica y coartación de
aorta.
• Hipertensión arterial sistémica
• Miocardiopatía hipertrófica.
• Insuficiencia aórtica
• Miocardiopatía dilatada
• Cardiopatías congénitas con sobrecarga diastólica VI
(PCA, CIV)
 CRITERIOS
• El estudio EKG no es concluyente, S 50% y E 85%
• Criterios de Romhilt y Estes (S 27% - E 84%), hay
HVI si la puntuación ≥ 5
• Casos como derrame pericárdico, enfisema
pulmonar o hipertrofia ventricular derecha
asociada, pueden minimizar los signos de HVI.
HIPERTROFIA DE VENTRÍCULO
DERECHO
• Aumento de la pared libre del VD, y en ocasiones de las masas paraseptales altas.
• Vector Resultante desviado a la derecha.
 CARACTERÍSTICAS

• Desviación eje a la derecha: > 110°

• Aumento de voltaje QRS: V1-V2 R
• Aumento del tiempo de deflexión
intrinsecoide
• Desviación del plano de transición a la
izquierda: V5-V6 y Rs en V3-V4
• Signos de sobrecarga sistólica del VD.
 ´ LEWIS < -14 mm
´ ENRIQUE CABRERA ≥ 0.5 mm

´ R D1 + S D3
´ Onda R V1
´ -
´ R+S
´ R D3 + S D1
 CAUSAS
• Valvulopatías izquierdas con repercusión retrógrada, estenosis e
insuficiencia mitral.
• Obstrucciones del TSVD, Tetralogía de Fallot, estenosis valvular
pulmonar y estenosis de ramas de la arteria pulmonar.
• Insuficiencia tricuspídea.
• Malformación de Ebstein.
• Cor pulmonale.
• Tromboembolismo pulmonar.
• Hipertensión pulmonar
• Cardiopatías congénitas con sobrecarga diastólica: CIA
 CRITERIOS
• El estudio EKG no es concluyente.
• Criterios de Flowers y Horan, hay
HVD si la puntuación ≥ 10
 CRECIMIENTO BIVENTRICULAR

• Se sospecha si hay criterios de HVI

(precordiales), con eje desviado a la derecha
(plano frontal).
• Criterios de HVI en precordiales izquierdas con
ondas R altas en precordiales derechas.
• Síndrome de S poco profunda: V1: S de bajo
voltaje y V2: S de mayor voltaje.
BLOQUEOS AURICULO
VENTRICULARES
 SISTEMA DE CONDUCCION ELECTRICA

Nodo sinusal
Haces internodales
Nodo auriculoventricular
Haz de his
Fibras de Purkinge
 1er grado: PR largo

BLOQUEOS A-V 2do grado:

Mobitz I (Wenckebach)
Mobitz II
3er grado:
Suprahisiano.
Intra-infrahisiano.
 Bloqueo AV de 1er grado

El bloqueo esta ubicado en el

Se caracteriza por prolongación del PR. nodo AV
Usualmente mayor de 0.20seg o 200ms.
El intervalo PR normal depende de la edad.

Raras veces amerita implante de marcapaso.

 Bloqueo AV 2do grado
Tipos:
Bloqueo AV 2do grado Mobitz I o fenómeno de
Wenckebach
Bloqueo AV 2do grado Mobitz II
Bloqueo AV de segundo grado fijo.
Bloqueo AV de segundo grado variable.
Bloqueo AV de segundo grado avanzado.
 Fenómeno de Wenckebach

Alargamiento progresivo
del PR hasta que una P no
conduce.
Es frecuente en jóvenes Solo el 25% esta ubicado por debajo del
nodo. Estos podrían requerir marcapaso
deportistas. definitivo.
 Bloqueos AV 2do grado
Bloqueo AV 2do grado FIJO

Bloqueo AV 2do grado VARIABLE

Bloqueo AV 2do grado AVANZADO

 Bloqueos AV 2do grado

Los bloqueos AV 2do

grado usualmente están
ubicados por debajo del
nodo AV, y son
indicaciones frecuentes
de marcapaso definitivo.
 Bloqueos AV 3er grado

También se llaman BAV

completos.
Requieren implante de
marcapasos.
Pueden ser suprahisianos
(por encima del has de
his) o infrahisianos
(dentro o por debajo del
has de his).
 BAV 3er grado
Bloqueo AV completo suprahisiano.

Bloqueo AV completo infrahisiano.

BLOQUEOS DE RAMA
 Alteraciones de la conducción intraventricular

Se refiere a la propagación
interventricular anormal de los
impulsos supraventriculares que
genera cambios en la
forma/duración del complejo
QRS. Pueden ser fijos o
intermitentes según la
frecuencia cardiaca.
 COMPLETO

BLOQUEOS FASCICULARES O
COMPLET
INCOMPLETO
HEMIBLOQUEOS

BLOQUEOS
BLOQUEOS BIFASCICULARES
TRIFASCICULARES
Clasificación de los bloqueos de rama y
fasciculares
Bloqueo de rama derecha del haz de His
– Incompletos (grados I y II): QRS < 0,12s
– Completos (grado III): QRS > 0,12s
Bloqueo de rama izquierda del haz de His
– Incompletos (grados I y II): QRS < 0,12s
– Completos (grado III): QRS > 0,12s
Bloqueos fasciculares
– Bloqueo de la subdivisión anterior izquierda o hemibloqueo anterior
– Bloqueo de la subdivisión posterior izquierda o hemibloqueo posterior
Bloqueos bifasciculares
– Bloqueo de la rama derecha + bloqueo de la subdivisión anterior izquierda
– Bloqueo de la rama derecha + bloqueo de la subdivisión posterior izquierda
Bloqueos trifasciculares
– Bloqueo de la rama derecha + bloqueo de la subdivisión anterior izquierda + bloqueo de la
subdivisión posterior izquierda
– Bloqueo bifascicular + bloqueo atrioventricular de primer grado (PR largo)
Barrera eléctrica intraseptal
BLOQUEO DE LA RAMA DERECHA
DEL HAZ DE HIS
(BRDHH)
 BRDHH
• HTA
• Cardiopatía Isquémica
• Cardiopatía congénita: CIA, Coa. Ao, A. Ebstein
• Card. Valvular reumática
• Cor pulmonar agudo y crónico
• Miocarditis
• Miocardiopatías
• Postoperados de cirugía cardiaca (más frecuente)
 III: Vector Salto
de Onda

QRS > 0.12

Muescas y empastamiento

rSR’ qRs
Criterios Electrocardiográficos
1. QRS
> 120ms en adultos
> 100ms niños 4 a 16 años
> 90ms en menores de 4 años.
2. rsr’, rsR’ o rSR’ en V1 o V2,
3. Onda S mayor que R, o mayor 40ms en I y V6 en
adultos.
4. Tiempo onda R normal en V5 y V6, pero > 50ms en V1.

Circulation. 2009; 119: e235-e240

 BLOQUEO DE LA RAMA
IZQUIERDA DEL HAZ DE HIS
BCRIHH
 Criterios Electrocardiográficos
1. QRS
>120ms en adultos
>100ms niños 4 a 16 años
>ms en menores de 4 años.
2. Onda R ancha empastada en I, aVL, V5 y V6.
3. Ausencia de onda q en I, V5 y V6.
4. Tiempo máximo onda R > 60ms V5 y V6.
5. Onda T y ST usualmente en dirección opuesta a QRS.
6. El eje eléctrico puede variar según la frecuencia
cardiaca.

Circulation. 2009; 119: e235-e240

 Deflexión intrinsecoide
(tiempo de activación ventricular)
 Trastorno inespecífico de la
conducción intraventricular

1. QRS
>110 ms en adultos
>90 ms niños 8 a 16 años
>80 ms en menores de 8 años.
2. No cumple criterios de BRI o BRD.
3. Patrón de BRD en precordiales y BRI en deriv.
miembros.

Circulation. 2009; 119: e235-e240

BLOQUEO FASCICULAR ANTERIOR
IZQUIERDO
Bloqueo Fascicular anterior izquierdo (HBAI)

EJE: < -45º

 Criterios Electrocardiográficos

1. Eje en el plano frontal -45º y -90º.

2. Patrón qR en aVL.
3. Tiempo pico R aVL > 45ms
4. QRS < 120ms.

Circulation. 2009; 119: e235-e240

BLOQUEO FASCICULAR
POSTERIOR IZQUIERDO
Bloqueo Fascicular Posterior izquierdo (HBPI)
EJE: > +120º
 Criterios Electrocardiográficos

1. Eje en el plano frontal entre 90º y 180º.

2. Patrón rS en I y aVL.
3. Patrón qR en III y aVF.
4. Duración QRS < 120ms

Circulation. 2009; 119: e235-e240

i
 Bloqueo bifasciculares

1. BRD + HBAI
2. BRD + HBPI
 Bloqueo
trifasciculares
1. BRD + HBAI + HBPI
2. BAV1G + BRD + HBAI/HBPI
Ejercicios
 Gracias por su atención

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