Lesiones osteocondrales
10 de astrágalo y cuerpos libres
Mario Herrera Pérez1,2 y María José Gutiérrez Morales1
1
Unidad de Pie y Tobillo, Hospital Universitario de Canarias, San Cristóbal
de La Laguna, Santa Cruz de Tenerife
2
Departamento de Cirugía, Facultad de Medicina, Universidad de La Laguna,
San Cristóbal de La Laguna, Santa Cruz de Tenerife
INTRODUCCIÓN parte de las investigaciones anatómicas realizadas por
Berndt y Harty en 1959. Sobre la base de estos experi-
Las lesiones osteocondrales (LOC) del astrágalo mentos se diseñó una clasificación radiológica que des-
se definen como un defecto en el cartílago hialino cribía los cambios morfológicos inducidos por fuerzas
articular, predominantemente en la zona de carga de traumáticas en la articulación del tobillo. Esta clasi-
la cúpula astragalina, con afectación del hueso sub- ficación fue posteriormente modificada por Loomer
yacente. Para denominarlas, se han utilizado distin- et al6, que añadieron la presencia de quistes subcon-
tos nombres (como osteocondritis disecante, fractura drales. Flick y Gould7 describieron la morfología de
transcondral o fractura osteocondral), pero parece que las LOC en más de 500 pacientes. Describieron que
el término “lesión osteocondral” es el más aceptado1. el 98% de las LOC laterales y el 70% de las mediales
Deben considerarse siempre en el diagnóstico dife- estaban asociadas a traumatismo. Respecto a la etiopa-
rencial de pacientes con dolor crónico de tobillo y tología de las lesiones quísticas frecuentemente encon-
antecedentes traumáticos, si bien muchas veces se tra- tradas en las LOC, existe bastante controversia8. Se ha
ta de lesiones por microtraumatismos2. postulado que, secundariamente a las altas presiones
intraarticulares por la gran congruencia que existe en
la articulación tibioastragalina, el líquido sinovial se ve
ETIOLOGÍA
forzado a “escaparse” a través de pequeños defectos o
Antiguamente se pensaba que estaban causadas roturas que se pueden producir en el hueso subcon-
por fenómenos isquémicos y fue König quien acuñó dral, creando una especie de cavernas en la superficie
el nombre de “osteocondritis disecante” en la rodilla. esponjosa del astrágalo. Al contrario que el cartílago, el
Sin embargo, la experiencia clínica actual aboga por hueso subcondral está muy inervado, lo que explicaría
un origen traumático en la mayoría de los casos3. En la sensación dolorosa que refieren los pacientes que
pacientes sin antecedentes traumáticos evidentes se tienen lesiones quísticas8,9.
postula que podría deberse a microtraumatismos repe-
tidos desapercibidos, anomalías vasculares que produ-
DIAGNÓSTICO
cen osteonecrosis y/o factores congénitos. En cualquier
caso, en estudios experimentales se ha demostrado Diagnóstico clínico
que la inclinación astragalina en la mortaja durante el
esguince o la fractura de tobillo puede producir daño La anamnesis revela frecuentemente un dolor sor-
cartilaginoso y fracturas osteocondrales3-5. Esta idea do o mal definido a nivel de la interlínea del tobillo,
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M. Herrera Pérez y M. J. Gutiérrez Morales
con presencia de bloqueos articulares, inestabilidad
subjetiva u objetiva y/o tumefacción del tobillo. Es
fundamental efectuar un diagnóstico de sospecha en
pacientes con dolor persistente de tobillo tras una
lesión aguda (especialmente esguinces de tobillo con
dolor persistente tras 6 semanas de evolución2) o
bien en pacientes sin un antecedente traumático cla-
ro y dolor a nivel articular. No hay que obviar que,
en pacientes que no refieren un antecedente traumá-
tico claro, siempre se debe buscar una microinesta-
bilidad o inestabilidad subclínica no diagnosticada.
Dentro del diagnóstico diferencial hay que descar- Figura 1. Proyección de Saltzmann para evaluar la
tar una fractura de tobillo, de astrágalo, calcáneo o alineación del retropié.
pilón tibial, así como una lesión ligamentaria exter-
na o interna o bien lesiones de tendones peroneos.
Dada la inespecificidad de su clínica, el diagnóstico como localizaciones determinadas de esta. Por otro
suele ser tardío, pues queda enmascarado por la pre- lado, al tratarse de un estudio en 2 dimensiones,
sencia de otras lesiones más evidentes de pie y tobi- es necesario complementarla con una tomografía
llo; de hecho, según algunos autores, hasta el 28% computarizada (TC), hasta tal punto que algunos
de las LOC de astrágalo se asocian a fracturas en autores aseveran que toda lesión identificada en la
pie y tobillo, sobre todo fracturas maleolares y otras radiología simple se debería evaluar mediante TC,
fracturas ocultas2,5. ya que ofrece imágenes más precisas de la integridad
La exploración física debe incluir: inspección del del hueso subcondral y permite una reconstrucción
tobillo, palpación de puntos dolorosos, examen de tridimensional y multiplanar que facilita una mejor
la alineación del retropié y la estabilidad del tobillo planificación del abordaje quirúrgico (abierto frente
y examen de la marcha. En muchos pacientes es fre- a artroscópico)10.
cuente la presencia de un retropié varo y una inesta-
bilidad lateral.
Resonancia magnética
Su realización de forma rutinaria añade información
Diagnóstico por imagen
respecto a la morfología del cartílago articular, evalua-
ción de la vascularización del fragmento y alteraciones
Radiología simple
concomitantes de partes blandas (sinovitis anterola-
Por su disponibilidad, coste-efectividad y capa- teral o medial), así como presencia de actividad en
cidad de evaluar al mismo tiempo la alineación del el hueso subcondral (interpretado como edema de la
retropié en carga, la radiología simple es la primera médula ósea), y es una prueba con mayor sensibilidad
prueba que hay que realizar. Se efectuará de rutina que la TC en estadios iniciales de la enfermedad. No
la denominada serie radiológica de pie y tobillo, que existe una clara superioridad de la resonancia mag-
incluye: radiografía simple de tobillo anteroposterior nética (RM) frente a la TC11. Quizás esta última es
y lateral en carga, radiografía dorsoplantar y perfil inferior en detectar lesiones puramente cartilagino-
en carga del pie, una proyección de mortaja (20º sas, mientras que la RM puede sobredimensionar el
de rotación interna del tobillo) y una proyección verdadero tamaño de la LOC, pues un edema exce-
de Saltzmann (fig. 1) o similares para evaluar la ali- sivo impide valorar bien la extensión de esta11. Hay
neación del retropié. Sus principales desventajas son disponibles otras pruebas de imagen (gammagrafía
una limitada sensibilidad para diagnosticar estadios ósea, tomografía computarizada por emisión de fotón
iniciales de la lesión o lesiones no desplazadas, así único, ecografía) que pueden añadir alguna informa-
60
Lesiones osteocondrales de astrágalo y cuerpos libres
ción, pero no desempeñan un papel fundamental en
el diagnóstico de las lesiones osteocondrales9,12,13. Tabla 1. Clasificación de la International Cartilage
En la práctica habitual, para evaluar al paciente con Repair Society
dolor crónico de tobillo, se realiza antes una RM que Grado Definición
una TC, puesto que la RM permite diagnosticar de 1 Lesiones superficiales, fisuras,
manera más precisa otras lesiones (lesiones ligamen- brechas e indentaciones
tarias, pinzamiento de partes blandas, etc.). Con fre-
2 Lesiones que alcanzan hasta un
cuencia, tras diagnosticar la LOC mediante RM, se
50% del grosor del cartílago
debe solicitar un estudio mediante TC para obtener
una mejor descripción de dichas lesiones y su planifi- 3 Lesiones que afectan a más
cación quirúrgica. del 50% del grosor del cartílago,
llegando a la capa de cartílago
Respecto a la localización de las LOC, clásicamente
calcificado pero no al hueso
se consideraba que la mayoría de las LOC del astrá- subcondral
galo se localizaban en la región posteromedial o ante-
rolateral de la cúpula astragalina, y se estableció una 4 Pérdida completa del cartílago
relación más firme entre lesiones laterales y trauma- con hueso subcondral expuesto
tismo. En los últimos años, tras el estudio de Elias et
al14, la descripción topográfica de las lesiones se basa
en la plantilla anatómica descrita por estos autores que
divide la cúpula astragalina en 9 zonas iguales. Dichos sino también su profundidad (tabla 1). Esta escala
autores analizaron mediante RM a 424 pacientes con ICRS tiene varias modificaciones, y una de las más
LOC utilizando esta plantilla, y encontraron que el útiles es la que correlaciona los hallazgos artroscópi-
62% de las lesiones eran mediales y el 34% latera- cos con los hallazgos obtenidos mediante RM15. En
les. De hecho, sorprendió que la mayoría de las lesio- la publicación de O’Loughlin et al15 se puede revisar
nes fueran centrales (80%). También confirmaron la una lista completa de todas las clasificaciones disponi-
observación previa de que las lesiones mediales eran bles. La artroscopia de tobillo es útil en casos de dolor
más anchas y profundas que las laterales. Esto con- de tobillo de origen incierto y con pruebas de imagen
cuerda con el mecanismo de lesión propuesto por no concluyentes.
Berndt y Harty, en el que las lesiones laterales están
ocasionadas generalmente por un cizallamiento entre
HISTORIA NATURAL Y PRONÓSTICO
el astrágalo y el peroné que produce lesiones en “for-
ma de oblea”, desplazadas y poco profundas, mientras El cartílago astragalino tiene poca capacidad de
que las lesiones mediales están producidas por torsión reparación intrínseca per se, pero la historia natural
e impactación de la tibia contra el astrágalo, causando de las LOC que se dejan evolucionar sin tratamiento
lesiones en “forma de cuenco”, más profundas. sigue siendo desconocida. Elias et al16 y Shearer et al17
publicaron los resultados del tratamiento conservador
de estas lesiones, con unas tasas de éxito que oscilaban
CLASIFICACIÓN
entre un 45-54%. Tol et al18 realizaron un metaanálisis
Aunque se han descrito multitud de clasificaciones en el año 2000 y encontraron una tasa de éxito con
basándose en los estudios mediante TC y/o RM, la dicho tratamiento de tan solo el 45% en LOC gra-
clasificación más utilizada actualmente sigue siendo do I, grado II y grado III mediales. Los pacientes en
la descrita por Berndt y Harty basada en la radiolo- estadios I o II que seguían presentando dolor tras un
gía simple. No obstante, en la última década se ha período que oscilaba entre 6 meses y 1 año, o aquellos
impuesto el uso de la clasificación de la International pacientes en estadios III y IV, frecuentemente nece-
Cartilage Repair Society (ICRS). Esta nueva clasifica- sitaban tratamiento quirúrgico. Más recientemente,
ción no solo tiene en cuenta el tamaño de la lesión, Klammer et al19 han presentado los resultados de
61
M. Herrera Pérez y M. J. Gutiérrez Morales
48 lesiones osteocondrales tratadas de manera con-
servadora y con un seguimiento promedio de 2 años, Tabla 2. Recomendaciones de tratamiento
concluyendo que aquellas LOC con mínima sinto- de lesiones osteocondrales según el tamaño
matología muestran escasa progresión clínica y por < 1,5 cm2 1,5-3 cm2 > 3 cm2
estudios de RM; es decir que, según estos autores, Desbridamiento Mosaicoplastia Mosaicoplastia
parece que la relevancia clínica debería ser la clave de + estimulación (varios
las actuaciones terapéuticas, independientemente del de médula ósea cilindros)
tamaño de las lesiones.
Cultivo de Aloinjerto
Parece bastante claro que el tamaño de la lesión condrocitos osteocondral
resulta crítico a la hora de evaluar los resultados del (ACI/MACI)
tratamiento de las LOC. Numerosos investigadores
ACI: implante de condrocitos autólogos; MACI:
establecen el punto de corte en 1,5 cm2 como deter- implante de condrocitos autólogos en membrana.
minante pronóstico a la hora de la elección del trata-
miento20. Otros factores relacionados con el resultado
incluyen la apariencia artroscópica, la presencia de
lesiones asociadas, que la lesión esté rodeada en su pacientes en estadios III y IV, frecuentemente necesi-
totalidad por cartílago, la duración de los síntomas y tarán tratamiento quirúrgico21.
el antecedente traumático. Choi et al20 encontraron
en su estudio que la edad tiene un efecto negativo en
Tratamiento quirúrgico
los resultados y que el pronóstico es más favorable en
pacientes menores de 45 años. Se han descrito 2 grandes grupos de técnicas
según el tamaño de la LOC (tabla 2): técnicas de
estimulación de la médula ósea (microperforaciones,
TRATAMIENTO
nanoperforaciones, microfracturas, drilling, etc.) y
Depende del estadio de la lesión, de la presencia de técnicas de reparación osteocondral o sustitutivas:
lesiones asociadas, la sintomatología, las característi- trasplante osteocondral autólogo o aloinjerto, culti-
cas y expectativas del paciente. Por otro lado, el méto- vo de condrocitos o sustitutivos sintéticos (que han
do de tratamiento debe tener en cuenta si la lesión demostrado unos malos resultados). Recientemen-
es puramente cartilaginosa o se trata de una lesión te se ha desarrollado un nuevo concepto, la “rege-
osteocondral, como suele ser lo más frecuente. neración guiada”, cuyo objetivo es la estabilización
del coágulo y una mayor capacidad de regeneración
empleando distintas sustancias como “inductores de
Tratamiento conservador
la regeneración”21. Antes de optar por un tipo de téc-
En todas las lesiones osteocondrales de astrágalo no nica u otro, se deberán valorar las siguientes caracte-
desplazadas debe realizarse un intento de tratamiento rísticas de la lesión:
conservador. La contraindicación a este tratamiento
sería una lesión aguda con fragmentos osteocondrales – Localización.
desplazados en los que debería realizarse una resec- – Extensión.
ción o una reducción y fijación interna, dependiendo – Profundidad.
del tamaño y viabilidad de estos. El tratamiento con- – Clasificación de la lesión según la ICRS.
servador consiste en un período inicial de descarga e
inmovilización con botina de yeso u ortesis funcional El papel de la cirugía artroscópica en el tratamiento
durante 1 mes, seguido de carga parcial progresiva de las lesiones osteocondrales (LOC) es importante,
hasta la carga total en 12-16 semanas. Los pacientes y tiene un grado de recomendación B. No obstante,
en estadios I o II que siguen presentando dolor tras la mayor parte de trabajos publicados presentan unos
un período que oscila de 6 meses a 1 año o aquellos niveles de evidencia IV y V21,22.
62
Lesiones osteocondrales de astrágalo y cuerpos libres
Figura 2. Visión artroscópica de fibrocartílago, resultado Figura 3. Técnica de microfracturas en lesión condral
de perforaciones osteocondrales. astragalina posterior.
Desbridamiento y estimulación de la médula ósea siempre la primera opción20,22. En los últimos años se
Se fundamenta en la creación de canales vasculares han diseñado técnicas para aumentar las indicaciones
en el hueso subcondral subyacente utilizando agujas de las microfracturas a defectos mayores de 1,5 cm2,
o punzones (perforaciones o microfracturas) o un incorporando elementos que protegen el coágulo para
resector artroscópico (condroplastia por abrasión). que se quede en el defecto existente (fundamental-
Esto permite que elementos de la médula ósea (células mente membranas de colágeno). Esta última técnica
madre pluripotenciales, factores de crecimiento, etc.) también estaría indicada en caso de lesiones quísticas,
lleguen al foco de la lesión y formen fibrocartílago debiendo realizarse el legrado y microfracturas o per-
para cubrir la lesión (fig. 2). En los últimos años se ha foraciones de estas y su posterior relleno con injerto
desarrollado la utilización de la técnica de microfrac- óseo autólogo, añadiendo finalmente la membrana22.
tura e incluso nanofractura, con instrumentos muy
precisos diseñados para penetrar la lámina subcondral
Autotransplante osteocondral
de la lesión unos 3 mm sin alterar el resto del hue-
o mosaicoplastia
so subcondral y el cartílago circundante sano21. En
una publicación reciente, no se encuentran diferen- Actualmente es la técnica de sustitución del car-
cias clínicas entre el uso de perforaciones con aguja tílago más utilizada. Consiste en obtener uno o más
o microfracturas con punzón para lesiones peque- cilindros de cartílago-hueso subcondral de la zona
ñas-medianas23. A pesar de las novedades terapéuticas, que no soporta carga de la tróclea femoral externa e
no se dispone de ningún estudio a largo plazo que implantarlo en el defecto astragalino una vez prepara-
muestre la superioridad de otras técnicas frente a la do hasta llegar al hueso subcondral sano (a menudo
técnica de desbridamiento y estimulación de la médu- tras la realización de osteotomía de maléolo interno
la ósea. Es una técnica sencilla, barata y fácilmente en lesiones mediales o de maléolo externo en lesiones
realizable mediante artroscopia estándar de tobillo, laterales). Se puede cubrir un área extensa creando
incluso en lesiones posteriores (fig. 3). Respecto a los una especie de mosaico (de ahí su nombre), quedando
resultados, sus beneficios clínicos parecen decaer tras los espacios intermedios rellenos de fibrocartílago. Sus
los primeros 5 años de seguimiento; así y todo, espe- principales ventajas son la utilización de tejido autó-
cialmente en lesiones menores de 1,5 cm2, debe ser logo, el ser un procedimiento en una sola etapa y la
63
M. Herrera Pérez y M. J. Gutiérrez Morales
relativa facilidad técnica con los sistemas actualmente ttberg et al en 1994 para la rodilla, y continúa en ple-
disponibles en el mercado. Las principales desventa- no auge. Es un procedimiento secuencial en 2 etapas:
jas son la morbilidad asociada de la zona donante, obtención de una pequeña cantidad (entre 100 y 300
las complicaciones de las osteotomías (seudoartrosis, mg) de tejido cartilaginoso sano de una zona articular
retirada de material de osteosíntesis, etc.) y la dificul- exenta de carga de la rodilla, mediante artroscopia de
tad para restablecer la esfericidad del astrágalo, des- esta o del propio tobillo. De este tejido recogido se
cribiéndose que hasta pequeñas alteraciones en la dis- obtienen los condrocitos mediante degradación enzi-
posición anatómica son capaces de crear alteraciones mática, para posteriormente someterlos al aislamien-
biomecánicas importantes22. El seguimiento más lar- to, purificación y expansión antes de reimplantarlos
go para este procedimiento fue publicado por Imhoff en el foco (cultivo de 6-8 semanas, con una media
et al24. Se trataba de 25 pacientes con un seguimien- de unos 12 millones de células disponibles). En la
to promedio de 84 meses (rango, 53-124). De ellos, técnica original —implante de condrocitos autólogos
9 pacientes eran fracasos de técnicas de estimulación (ACI, del inglés autologous chondrocyte implantation)
de la médula ósea. Los investigadores encontraron un de primera generación— los condrocitos cultivados
aumento significativo de la puntuación de la Ameri- se sembraban en la zona dañada por debajo de un
can Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS) parche de periostio. Como alternativa, el periostio se
—de 50 a 78 puntos— y una disminución significati- puede sustituir por una matriz de colágeno, que pue-
va de la Escala Visual Analógica (EVA) —de 7,8 a 1,5 de ser pegado o suturado sobre el defecto22. En el más
puntos—. Scranton et al revisaron retrospectivamente reciente desarrollo de esta técnica —implante de con-
una cohorte de 50 pacientes con cirugías fallidas pre- drocitos autólogos en membrana (MACI, del inglés
vias (sobre todo tras técnicas de estimulación medu- membrane-associated autologous chondrocyte implanta-
lar), que presentaban una lesión quística de más de 8 tion) o segunda generación de ACI— los condrocitos
mm de diámetro22. Ellos mostraron una mejora signi- están incrustados en una matriz de colágeno inme-
ficativa en la puntuación clínica después de un segui- diatamente después del cultivo. El estudio con mayor
miento medio de 36 meses (rango, 24-83 meses). En seguimiento utilizando esta técnica ha sido el de
consecuencia, recomendaron la mosaicoplastia como Anders et al26: 22 pacientes sometidos a MACI fueron
procedimiento de rescate en una situación de revisión seguidos durante 63,5 meses y se obtuvo mejoría en la
con un gran defecto óseo cuando la alternativa es la puntuación AOFAS para retropié y en la escala EVA a
fusión de tobillo. los 5 años (95,3 y 0,9, frente a 70,1 y 5,7, respectiva-
mente antes de la cirugía). Como principal ventaja de
estas técnicas, cabe destacar que consiguen, al menos
Comparación de técnicas de estimulación
teóricamente, formar el mismo cartílago hialino de la
de médula ósea frente a mosaicoplastia
articulación original; sus principales desventajas son
Gobbi et al25 publican sus resultados con 33 pacien- el alto coste económico y que se trata de un procedi-
tes tratados con condroplastia (11 casos), microfrac- miento en 2 etapas.
turas (10 casos) y trasplante osteocondral autólogo
(mosaicoplastia, 12 casos). No se detectaron diferen-
Trasplante de aloinjerto
cias significativas entre los grupos a los 53 meses de
seguimiento (rango, 24-119) con respecto a la escala Está indicado en lesiones mayores de 3 cm2 y con-
AOFAS para el retropié. siste en tallar el defecto existente en un astrágalo de
banco de huesos e implantarlo tras osteotomía maleo-
lar en el astrágalo receptor, fijándolo posteriormente
Implante de condrocitos autólogos/implante
con tornillos con cabeza ocultable. Se discute si es
de condrocitos autólogos en membrana
mejor que sea fresco o congelado, por la viabilidad
Es un procedimiento que se ha desarrollado durante de los condrocitos22. En 2009, Raikin27 publicó sus
los últimos 20 años, tras la publicación inicial de Bri- resultados en grandes defectos en 15 pacientes (tama-
64
Lesiones osteocondrales de astrágalo y cuerpos libres
ño medio de 6 cm3). Tras un seguimiento promedio parse el cuerpo libre que se mueve libremente dentro
de 54 meses (rango, 26-88), la escala AOFAS y EVA de la articulación. Estos síntomas empeoran con la
mejoraron de una media de 30 a 83 puntos y de 8,5 a práctica deportiva.
3,3 puntos, respectivamente. Solo 2 pacientes requi-
rieron una artrodesis posterior. Algunos de los incon-
Diagnóstico por imagen
venientes de los aloinjertos son los altos costes y la
disponibilidad limitada. La radiología simple suele ser diagnóstica, aunque
a menudo infravalora su tamaño real por poseer, en
la mayoría de casos, una cubierta cartilaginosa. Esto
Procedimientos adicionales
sucede en la condromatosis sinovial (las lesiones car-
Como se ha mencionado al inicio del capítulo, la tilaginosas son radiotransparentes). En estos casos, la
inestabilidad lateral es muy frecuente en pacientes RM es la prueba complementaria diagnóstica de elec-
con LOC, por lo que cualquier técnica de tratamien- ción.
to debe incluir una reparación (abierta o artroscó-
pica) del ligamento lateral externo. En casos de mal
Tratamiento
alineación del retropié (lo más frecuente es el retropié
varo), hay que añadir una osteotomía valguizante del En la actualidad, dada su baja morbilidad y posibi-
calcáneo. Si la deformidad es superior a la interlínea lidad de una rehabilitación precoz y recuperación más
articular, se debe recurrir a osteotomías supramaleo- rápida, el tratamiento de elección es la extirpación
lares valguizantes o varizantes, según la deformidad22. artroscópica. Se han publicado buenos resultados,
incluso empleando la vía de abordaje anterior y poste-
rior del tobillo28. Los resultados clínicos dependen de
CUERPOS LIBRES EN EL TOBILLO
la causa subyacente del cuerpo libre y de la presencia
Es una patología relativamente frecuente en pacien- de artropatía degenerativa del tobillo; en este último
tes deportistas. Puede ser de origen condral u osteo- caso los resultados tienden a ser menos favorables.
condral (la mayoría de casos) o de la membrana sino-
vial. Las causas de los cuerpos libres son variadas y van Bibliografía
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