UNIVERSIDAD CATÓLICA CLÍNICA ODONTOLÓGICA
LOS ÁNGELES DE CHIMBOTE DOCENTE ASITENCIAL
HISTORIA CLÍNICA ESTOMATOLÓGICA DEL BEBÉ
FECHA HC N°
I. ANAMNESIS
1. FILIACIÓN:
Apellidos y nombres: ____________________________________ ___________________
Sexo: _____ Edad: ____a _____m Fecha de nacimiento: ___/___/____ Lugar: _______________
Procedencia: ____________________________ ________________________________________
Domicilio: ______________________________Referencia______________ Tf._________________
N° de hermanos: _____Orden que ocupa: ____ Informante: ________________________________
Padre ____________________ocupación _____________________grado de instrucción_________
Madre ____________________ocupación _____________________grado de instrucción_________
2. MOTIVO DE CONSULTA:
_______________________________________________________________________ _________
3. EVALUACION GENERAL ,GESTACION, NACIMIENTO E INFANCIA:
3.1. G. Ingestión de medicamentos_____¿cual?___________tiempo__________trimestre_______
3.2. G. Dieta de la madre___________________________________________________________
3.3. G Accidentes______________ 3.4. Parto normal______________3.5. Cesárea ____________
3.6. Fórceps_______3.7.Prematuro______3.8. Peso______________3.9. Talla______________
3.10. Dificultad de succión _______3.11. Anomalías congénitas-_________3.12 otros ___________
3.13 Enf.infancia-__________________________________________________________________
3.14 Hospitalizaciones______________________________________________________________
AMPLIACIÓN: ___________________________________________________________________
4. EVALUACIÓN: ALIMENTACION – HIGIENE
4.1. Alimentación:
Pecho:( ) _____________Biberón:( ) ______________ Leche:( ) ______________
Agua de tiempo ( ) ______________ Gaseosas ______Golosinas _____Otros______________
4.2. Endulzante: Si( ) No( )
Azúcar ( ) __________ Miel ( ) ___________ Otros_____________
¿Endulza el chupón? ______________
4.3 Alimentación nocturna:
Pecho:( ) _________________Para dormir ( ) durante la noche ( ) Nro___________________
Biberón:( ) _________________Para dormir ( ) durante la noche ( ) Nro___________________
4.4 Higiene bucal:
d.4.a. Si ( ) No ( ) tipo: ____________________________
frecuencia: ________________inicio:__________________
d.4.b. higiene nocturna: Si ( ) No( ) inicio:____________________
5. EVALUACION FAMILIAR
E.1. La familia recibe tratamiento odontológico Si ( ) No ( ) frecuencia____________
e.1.a. ¿Enfría el alimento del bebe soplándolo? Si ( ) No( )
e.1.b. ¿El bebe es besado en la boca por los padres o familiares? Si ( ) No ( )
e.1.c. Cuando se ensucia el chupón o tetina: ¿Cómo lo limpia? ______________________________
1
II. EXAMEN CLÍNICO
EXÁMEN CLÍNICO:
1.-FÍSICO GENERAL: Ectoscopia _________________________Peso ___________ Talla___________
Piel y anexos: temperatura, elasticidad, textura, humedad, alteraciones:__________________________
Funciones Vitales: Respiración___________Temperatura_________
Alteraciones Físicas: Si _____ No ______ Especifique________________________________
Alteraciones Neurológicas: Si ______ No ______ Especifique___________________________
2.- EXAMEN ESTOMATOLÓGICO
Cabeza y Cuello:
____________________________________________________________________
Labios:
____________________________________________________________________
Carrillos:
____________________________________________________________________
Paladar :
____________________________________________________________________
Orofaringe:
____________________________________________________________________
Lengua:
____________________________________________________________________
Piso de Boca:
____________________________________________________________________
Rebordes gingival: presencia de cordón fibroso:
Si…..No…..__________________________________________________ ________
Frenillos :
____________________________________________________________________
Dientes:
____________________________________________________________________
Otras Alteraciones:
____________________________________________________________________
1. CONDUCTA: (Según Frankl)
Definitivamente Positivo
Positivo
Negativo
Definitivamente Negativo
2
2. RIESGO CARIES
________________________________________________________________
___________________________________________________________ _____
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
3. DIAGNOSTICO PRESUNTIVO
ESTADO GENERAL
ESTADO
ESTOMATOLÓGICO
Tejidos Blandos
Tejidos Duros
Conducta
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III.EXAMENES COMPLEMENTARIOS
I. EXAMENES COMPLEMENTARIOS
ESTOMATOLÓGICOS
Fotografías: ______________________________________________________________
Examen radiográfico:
( ) Periapicales ( ) Oclusales ( ) Especiales
( ) Bitewing ( ) Extraorales ( ) Otros
Otros especifique: __________________________________________________________
Informe radiográfico: lectura e interpretación
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
OTROS EXAMENES COMPLEMENTARIOS: ________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
RIESGO Y/O ACTIVIDAD DE CARIES
HUESPED MICROORGANISMOS SUSTRATO
Fosas profundas Experiencia de Caries Endulzante > 1 v/d
Hipoplasia Contaminación Consumo Harinas
Besos en la boca
Hipomineralización Consumo gaseosas > 1 v/d
Enfría alimentos soplando
No exposición a fluoruros Ataque ácido >120 min.
Higiene oral
Erupción precoz Higiene menos de 2 v/d Lactancia nocturna
antes de 5 m
FD FD FD
Riesgo de caries Actividad de caries
Sin actividad:
En esmalte (manchas blancas
0 - 1 FD Riesgo no identificado brillantes).
En dentina (cavidades oscuras o
pardas y duras).
2 o + FD Riesgo identificado Con actividad:
En esmalte (manchas blancas
opacas).
En dentina (cavidades de color marrón
con reblandecimiento).
4
IV. DIAGNÓSTICO DEFINITIVO
DIAGNÓSTICO DEFINITIVO
1.- Estado de Salud general: _______________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
2.- Estado Estomatológico:
Tejidos Blandos
Tejidos Duros:
Riesgo de caries
Conducta
1. OBJETIVOS DE TRATAMIENTO
5
VI. PLAN DE TRATAMIENTO
PLAN Y SECUENCIA DEL TRATAMIENTO SUGERIDO
1.- FASE SISTÉMICA: _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2.- FASE ESTOMATOLOGICA
a. Fase de
Higiene:_________________________________________________________________
_______________________________________________________________________ ____
_______________________________________________________________________ ____
___________________________________________________________________________
b. Fase
Preventiva:_____________________________________________________________
_______________________________________________________________________ ____
__________________________________________________________ _________________
_______________________________________________________________________ ____
c. Fase
Correctiva:______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
d. Fase de
Mantenimiento:___________________________________________________________
____________________________________________________________________ _______
____________________________________________________________________ _______
___________________________________________________________________________
PROGRAMACION POR CITA:
VII. EVOLUCIÓN
FECHA LABOR REALIZADA PROFESOR FIRMA
