ASOCIACION UNIVERSIDAD PRIVADA SAN JUAN BAUTISTA
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA DE MEDICINA HUMANA
HISTORIA CLINICA Nº1
REATEGUI QUISPE, DANIELA
I. ECTOSCOPIA: paciente fenotípicamente varon de 23 años , en aparente
regular estado
II. ANAMNESIS: (directa)
1.-FILIACION
Nombre: Paul Contreras
Edad:23
Sexo: Masculimo
Raza: Mestizo
Ocupación:obrero
Estado Civil: Casada
Grado de Instrucción: Secundaria Completa
Religión: Católica
Idioma:Castellano
Lugar de Nacimiento:Lima
Lugar de Procedencia:Chosica
Forma de Ingreso:Emergencia
2.- ENFERMEDAD ACTUAL
Tiempo de Enfermedad: 1 mes y semana
Episodio Actual: 1 mes y una semana
Forma de Inicio: Brusco
Curso de la Enfermedad: Estacionario
SIGNOS Y SINTOMAS
Dolor al abrir la boca
Heridas cortantes en nariz y en parpado superior
RELATO CRONOLOGICO: Paciente refiere que hace un mes y
una semana sufre accidente de tránsito en moto lineal , sufriendo un
golpe fuerte en la cara y múltiples heridas cortantes debido a que la
fibra del visor del casco se convirtió en un objeto cortante …motivo
por el cual es llevado ala emergencia del hospital materno de
Chosica,,,donde lo derivan al hospital Hipólito Unanue por no tener
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especialista ..estando en el hospital Hipólito Unanue,,,donde sus
heridas son suturadas..y el paciente se queda ahí tres días en
emergencia ..y luego es subidoa piso quedándose hasta fines de
agosto dándole su alta paciente regresa el 11 de septiembre para ser
hospitalizado para el dia de su cirugía ..que se lleva a cabo el 15 de
septiembre
3.- FUNCIONES BIOLOGICAS:
Sed:Sin alteraciones
Apetito: Aumentado
Sueño:Sin alteraciones
Orina:Sin alteraciones
Deposiciones: Normal
Peso:Conservado
4.- ANTECEDENTES:
ANTECEDENTES PERSONALES
ANTECEDENTES GENERALES:
- Vivienda Material:Material Noble Servicios Básicos:
Agua, Luz, Desague.
- Habitaciones: 3 Personas: 4
- Alimentación: Balanceada
- Vestimenta: Adecuada a la estación
- Higiene: Baño 3 veces a la semana
- Hábitos nocivos:
- Fuma: Niega
- Alcohol:Niega
- Café: Niega
- Drogas: Niega
- Deportes:Niega
- Crianza de Animales:-
ANTECEDENTES FISIOLOGICOS:
- Nacido de Parto:Eutócico
- Desarrollo Psicomotor:Sin alteraciones
- Vacunas de la Infancia:no recuerda
- Lactancia Materna:Hasta los 2 años
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ANTECEDENTES PATOLOGICOS:
- Anemia: Niega
- TBC: Niega
- DM: Niega
- HTA:Niega
- Fiebre Amarilla: Niega
- Cirugías:
1. Colecistectomía hace 10 años Transfusiones:Niega
- Alergias: Niega
- Grupo Sanguíneo:O+
ANTECEDENTES FAMILIARES
Sin antecedentes familiares de importancia
III. EXAMEN FISICO
Signos Vitales:
- T°: 37°C
- FR: 15vpm
- FC: 80ppm
- PA: 110/70 mmHg
- Peso:52. kg
- Talla: 1.53m
- IMC: 22.2kg/m2
Examen general:
Aspecto General:
Paciente mujer en bipedestación que aparenta su edad en regular estado
general, regular estado de nutrición, regular estado de hidratación, orientada
en tiempo, espacio y persona
o Piel: tibia elástica y húmeda, llenado capilar <2”
o Tejido celular subcutáneo:
EXAMEN REGIONAL:
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Cabeza:
cráneo: mesoocéfalo con buena implantación del cabello de manera
uniforme y abundante
Ojos: simétricos, pupilas centrales isocoricas reactivas a la luz, edema
malar y supraorbitario izquierdo.
Oído: pabellones auriculares bien implantados con audición conservada
Nariz: fosas nasales asimétricas , con cicatriz en ala izquierda de la
nariz , permeables sin congestión, tabique recto
Boca: labios con leve resequedad con pérdida de la continuidad,
mucosa algo reseca, encías no inflamadas, con piezas dentarias,
paladar integro, úvula centrada sin inflamación, amígdalas no
eritematosas y orofaringe no granulosa.
Cuello: cilíndrico, móvil, sin adenopatías en la región cervical anterior
derecha , dos tumoraciones móviles e indoloras a la palpación superficial mas
no al profunda de 2 cm de tamaño y en la región izquierda de 1 cm de tamaño,
pulso carotideo presente,
Tórax y pulmones:
inspección: tórax simétrico sin alteración en la columna con respiración
toracoabdominal con mamas centradas en línea media clavicular.
Palpación: buena amplexación con vibraciones vocales normales no
frémito.
Percusión: Timpanismo fisiológico conservado.
Auscultación: murmullo vesicular pasa bien en ambos campos
pulmonares no presenta crepito, no sibilantes, no rales.
Cardiovascular:
inspección: no se observa choque de punta
Palpación: no se palpa choque de punta
Percusión: matidez cardiaca conservada
Auscultación: ruidos cardiacos rítmicos de buena intensidad, no soplos
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Abdomen:
inspección: globuloso, cicatriz umbilical conservada, cicatriz en línea
media por laparotomía (peritonitis).
Palpación: blando, depresible, no doloroso a la palpación profunda.
Percusión: matidez hepática conservada
Auscultación: ruidos hidroaereos presentes
Aparato Urinario:
PPR (-)
PRU(-)
Examen Ginecológico: no se palpan nódulos, ni adenopatías
Genitales externos: -
Tacto Rectal: deferido
Examen Neurologico:
Estado de conciencia: despierta
Escala Glasgow: 15/15
Marcha: conservada
Fuerza Muscular: conservada
Sensibilidad: conservada
Equilibrio y Coordinacion: sin alteraciones
Reflejos: RCT(+)
Pares Craneales: sin alteraciones
Funciones Superiores: conservada
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COMENTARIO
Paciente sufrió fractura malar y supra orbitaria cuya cirugía fue una
reconstrucción
