HISTORIA CLINICA FACIAL Fecha:
DATOS PERSONALES
Nombres y apellidos:
Dirección:
Teléfono:
Fecha de nacimiento
Sexo: Edad: Hijos:
Profesión: Horarios de trabajo:
Actividad Fisca:
Fuma: Cantidad:
Bebe Alcohol:
Toma Sol: Horarios:
Usa Protector Solar: Factor:
FOTOENVEJECIMIENTO:
20’30 30’40 50’60 +60
ANTECEDENTES:
Alergias Diabetes Hipertensión
Problemas endocrinos: Enfermedades: Cirugías:
Toma Medicamentos? Cual?
Alimentos q consume:
Toma Agua? Cantidad:
Observaciones:
Motivo de consulta: __________________________________________________________
BIOTIPO CUTANEO: Mixta Grasa
Seca Deshidratada Grasa Deshidratada
Seca Alipica Grasa Oleosa
Normal Grasa Seborreica
COLOR DE PIEL: Normal pálida cetrina
rojiza amarilla negra
FOTOTIPO DE PIEL: Blanca tipo I blanca tipo II blanca tipo III
blanca tipo IV café tipo V negra tipo VI
TEMPERATURA: Fría normal caliente
GROSOR: Delgada media gruesa
TEXTURA: Lisa áspera rugosa granulosa
TURGENCIA: Seca hidratada elasticidad
Sensibilidad suave tersa
ALTERACIONES DE LA PIGMENTACION (DISCROMIAS)
HIPERCROMIAS: Melasma secuelas de acné cloasma efélides nevos
HIPOCROMIAS: manchas blancas hipocromía por depilación
ACROMIAS: Vitíligo albinismo
HIPERQUERATOSIS: callosidades ictiosis hiperqueratosis folicular
QUERATOSIS ESCAMOSA: Eczemas soriasis caspa
Milium
ALTERACIONES DE LA CIRCULACION SANGUINEA
Telangiectasias punto rubí angiomas
ERITEMAS:
ALTERACIONES DE LAS GLANDULAS SEBACEAS
Brillo folículo sebáceo dilatado comedones pápulas
Xantelasma palpebral otros cual
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GRADO DE HIDRATACION:
ARRUGAS: Superficial líneas de expresión profundas
Orbicular de los ojos orbicular de labios frente
surco nasogeniano otros donde
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Apoyo Domiciliario: