AN ORL MEX Vol. 55, Núm.
4, 2010
Caso clínico
Reconstrucción de fractura de piso orbitario
con malla dinámica de titanio y apoyo
endoscópico
Antonio Robles Avilés,* Ramón Salazar Salinas**
Resumen Abstract
En las lesiones faciales uno de los procedimientos más difíciles de Surgical treatment of orbitary fractures represents one of the most
realizar es el tratamiento quirúrgico de las fracturas orbitarias. Las difficult procedures in facial trauma. Traditional incisions used to
incisiones tradicionales que se hacen para reparar los defectos de repair orbital defects leave surgical sequel in spite of the techni-
la órbita, a pesar de que se ejecuten en forma correcta y cuidadosa, que. To avoid the unfavorable results, endoscopic techniques have
dejan huellas quirúrgicas permanentes; para reducir los posibles re- been developed and applied to orbital fractures. In general they
sultados desfavorables y para evitar las secuelas, se han desarrollado provide a magnified vision, a better illumination of the surgical
técnicas endoscópicas aplicadas al manejo de las fracturas orbitarias. field, simultaneous vision by several members of the surgical
En general, las técnicas endoscópicas asistidas proporcionan una team, the precise size of the fracture, and allow to reduce all of
visión magnificada, una mejor iluminación del campo quirúrgico, la the orbital content, and the proper cover of the orbital defect. This
visualización simultánea –realizada por varios miembros del equipo procedures can be done safer and with a minimal morbidity and
quirúrgico– de la zona de la fractura, la determinación precisa del better cosmetic results.
tamaño de la fractura y de la ubicación del contenido orbitario atra-
pado; además, permiten reducir la hernia de tejidos blandos y cubrir
el defecto óseo. Con estas técnicas se obtienen mínima morbilidad y
excelentes resultados estéticos.
Palabras clave: Key words:
lesiones faciales, fracturas orbitarias, facial injuries, orbital fractures, assis-
técnicas endoscópicas asistidas. ted endoscopic techniques.
* Especialista en otorrinolaringología y cirugía de cabeza y cuello, Hospital Ángeles Mocel, México, DF.
** Residente de cuarto año de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello, Hospital General Naval de Alta Especialidad, México,
DF.
Correspondencia: Dr. Antonio Robles Avilés. Hospital Ángeles Mocel, Gelati 29, consultorio 108, colonia San Miguel Chapultepec, CP
11850, México, DF. Correo electrónico: antonio.robles@drrobles.com.mx
Recibido: julio, 2010. Aceptado: agosto, 2010 .
Este artículo debe citarse como: Robles-Avilés A, Salazar-Salinas R. Reconstrucción de fractura de piso orbitario con malla dinámica de
titanio y apoyo endoscópico. An Orl Mex 2010;55(4):146-149.
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Robles Avilés A y Salazar Salinas R
Introducción y cuáles fueron las consecuencias inmediatas de la misma.
En 1889 Lang describió por primera vez las fracturas or- Lesiones graves se asocian con otras lesiones craneofaciales
bitarias como una entidad clínica, lo cual actualmente se o con lesiones de otras áreas del cuerpo. El examen clínico
entiende como un padecimiento que implica lesiones com- debe realizarse inmediatamente después de la lesión y esta
plejas que afectan a los tejidos blandos y óseos y que pueden evaluación debe repetirse para valorar la estabilidad del pa-
ocasionar síntomas importantes e incapacitantes. Converse ciente. Tan pronto como sea posible debe valorarse la visión;
y Smith emplearon por primera ocasión el término fractura en la valoración se evaluará la percepción de la luz, se hará
blow out de la órbita, que designa una fractura de la pared un conteo de dedos y se utilizarán esquemas estandarizados
orbitaria con un reborde orbitario intacto o con alguna otra para valorar la agudeza visual. Para evaluar la movilidad
pared orbitaria intacta; la fractura también se acompaña de activa de los ojos, el paciente debe seguir un objeto que el
hernia de tejidos blandos contenidos en la órbita.1 El piso y examinador movilizará de un plano a otro. Al mismo tiempo,
la pared medial de la órbita son los sitios que comúnmente deben evaluarse la desviación de la mirada conjugada, los
se fracturan en una fractura de órbita.2 Si la lesión se asocia síntomas de diplopía, las discrepancias de tamaño de la pupila
con un trazo de fractura que se extienda al reborde orbitario, y la reacción de ésta a la luz; asimismo, las alteraciones en el
se considerará una variación de fractura, conocida como reflejo consensual son altamente significativas de lesión del
“fractura impura”. Durante más de un siglo, desde la primera nervio óptico y la hemorragia subconjuntival generalmente
vez que se describió una fractura orbitaria, ha habido debate indica lesión subperióstica, que es un dato para establecer
y confusión sobre el origen de estas fracturas. La inclusión fractura de la pared orbitaria.3-8 Aunque la historia clínica
de la órbita en diferentes tipos de fracturas faciales se explica y el examen físico pueden darnos una idea de la ubicación
fácilmente por razones anatómicas. Estudios experimentales de la lesión y de la severidad de la misma, no tendríamos la
y clínicos en general tienen como objetivo fundamentar cual- exactitud que nos daría un estudio de imagen, como la TC.
quiera de los dos mecanismos de fractura orbitaria que se han Estudios simples de imagen también pueden indicar lesiones
mencionado. Una teoría sostiene que la fractura se produce de piso de órbita, en las que llega a haber un signo de gota
por la fuerza que un golpe directo en la órbita trasmite al de agua, el cual indica que existe protrusión de tejido blando
piso orbitario. La teoría hidráulica difiere de la anterior y de la órbita hacia el seno maxilar.
sugiere que la fractura se produce por la fuerza que un golpe
directo en el globo ocular trasmite al continente orbitario.3 Reporte de caso
Los resultados de diversos estudios demuestran que ambos Paciente masculino de 31 años de edad, quien refirió haber
mecanismos producen fracturas orbitarias; sin embargo, son recibido en una riña un golpe directo en la región ocular dere-
fundamentalmente diferentes en tamaño, posición y probable cha de la cabeza. Tuvo dolor en el sitio del traumatismo, sin
significado clínico. El defecto ocasionado por la fractura deterioro de la agudeza visual, sin restricción de movimientos
blow out se llena con tejido blando y con grasa de la órbita, oculares y sin diplopía; sin embargo, una semana después –en
lo cual hace que el volumen de las paredes aumente y que la valoración de Otorrinolaringología– mencionó aumento de
el contenido intraorbitario se reduzca. La fisiopatología de dolor en la región orbitaria derecha, diplopía vertical y res-
las fracturas, aunque es compleja, debe ser entendida e in- tricción del movimiento ocular derecho cuando realizaba la
dividualizada para cada paciente. Los signos y síntomas son supraducción, lo cual se corroboró cuando se realizó el examen
datos que permiten dar una explicación razonable de cómo físico, en el que se encontró el tercio superior del macizo facial
se relacionan éstos con la información clínica y radiográfica. sin alteraciones, el tercio medio con rebordes orbitarios y sin
Por ejemplo, un defecto en el piso sería consistente con la hundimientos ni escalonamientos, que los reflejos pupilares es-
falla que se produce cuando la mirada se dirige hacia arriba taban sin alteraciones, el ojo derecho con quemosis en la región
y con las restricciones ocasionadas por el atrapamiento de perilímbica inferior, restricción de movimientos oculares –a la
tejido blando. Aun cuando los defectos de la lámina papirácea supraducción e infraducción–, diplopía vertical sin equimosis
del etmoides sean –por lo general– pequeños, son capaces palpebral o enfisema subcutáneo, la región maxilomalar sin
de ocasionar un mal posicionamiento del ojo y problemas alteraciones y el tercio inferior sin alteración. Se realizó una
relacionados con el movimiento del recto medial, sobre TC del macizo facial con atención a las órbitas y se apreció
todo si la pared se encuentra desplazada más de 2 mm.2-6 fractura pura del piso de la órbita, con hernia de contenido
Los datos del sitio y del tamaño de la fractura blow out se orbitario hacia el seno maxilar derecho, sin atrapamiento
derivan de una historia clínica precisa, de un buen examen evidente de músculos extraoculares y sin lesión en el resto de
físico y de exámenes de gabinete. Desde un punto de vista las estructuras (Figura 1). Se decidió manejo quirúrgico con
histórico, es importante saber cómo se llevó a cabo la lesión abordaje subciliar, se realizó un colgajo de músculo cutáneo,
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Figura 3. Con un endoscopio rígido de 0 grados se visualiza el sitio de la
fractura, se libera la hernia de grasa periorbitaria y se retorna la órbita.
Figura 1. Fractura pura del piso de la órbita con hernia de contenido orbitario
hacia el seno maxilar derecho.
se hizo una incisión en el reborde orbitario inferior (Figura
2) –con desperiostización del reborde y del piso orbitario–,
con un endoscopio rígido de 0 grados se visualizó el sitio de
la fractura –cuya hernia de grasa periorbitaria se liberó– y se
retornó la órbita para posteriormente proceder a reconstruir
el piso orbitario (Figura 3) mediante el empleo de una malla
dinámica de titanio, que medía aproximadamente 3.5 cm de
largo por 2.5 cm de ancho (Figura 4) y que se fijó con tres
tornillos de titanio; se realizó la prueba de la pinza y no se
encontró restricción o resistencia de movimientos oculares,
con lo cual se comprobó que no quedó tejido atrapado después
de hacer la reconstrucción con la malla. Se cerró por planos la
incisión, se valoró al paciente –después del evento quirúrgico–
Figura 4. Reconstrucción del piso orbitario mediante el empleo de una malla
dinámica de titanio, que mide aproximadamente 3.5 cm de largo por 2.5 cm
de ancho y que se fija con tres tornillos de titanio.
en las semanas 1, 2, 3, 4, 6 y 8 y se encontró que evolucionó
de manera favorable, sin restricción de movimientos oculares,
sin diplopía y con hipoestesia solamente en la región subciliar,
la cual fue disminuyendo conforme fue valorada su evolución.
En el estudio radiológico de control que se realizó se apreció
que la malla estaba perfectamente adherida al piso orbitario
(Figura 5).
Discusión
Figura 2. Abordaje subciliar. Se realiza un colgajo de músculo cutáneo y Los principios del tratamiento de la fractura orbitaria consis-
se incide en el reborde orbitario inferior. ten en recuperar la posición normal y el movimiento del globo
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Robles Avilés A y Salazar Salinas R
Conclusión
En la reconstrucción de fracturas de órbita es de reconocer el
avance técnico que se ha logrado con las técnicas endoscó-
picas, puesto que éstas –mediante una visión magnificada y
una mejor iluminación del campo quirúrgico– ponen de ma-
nifiesto una relación más precisa de la extensión de la lesión
con el entorno y las estructuras afectadas. Con lo anterior se
concluye que se obtendrá un mejor resultado posquirúrgico
y una disminución significativa de la morbilidad asociada.
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ocular con un mínimo de complicaciones posoperatorias. Sin 5. Nathanson A, Matthis SP, Tengvar M. Diagnosis and
embargo, la consecución de excelentes resultados es difícil treatment of fractures of the orbital floor: a ten-year retros-
en algunos casos. Las líneas de la fractura pueden ser bien pective study. Acta Otolaryngol 1992;112(492):28-32.
visualizadas –antes de reducir el contenido orbitario prolap- 6. O’Regan MB, MacLeod SP. Miniantrostomy for the
sado– mediante los enfoques tradicionales de abordaje de la reduction of fractures of the orbital floor. Br J Oral
órbita, como la incisión subciliar o la incisión transconjuntival Maxillofac Surg 2000;38:191-192.
con o sin cantotomías laterales. Sin embargo, es difícil de- 7. Jin HR, Shin SO, Choo MJ, Choi YS. Endonasal endos-
tectar cómo se encuentra la porción posterior de la fractura y copic reduction of blowout fractures of the medial orbital
cuánto contenido orbitario existe. Con los endoscopios de alta wall. J Oral Maxillofac Surg 2000;58:847-851.
8. Chen CT, Chen YR. Endoscopically assisted repair of orbital
resolución, que se han utilizado en la intervención quirúrgica
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orbitario e, incluso, lesiones del nervio infraorbitario. Se 10. Woog JJ, Hartstein ME, Gliklich R. Paranasal sinus
han usado endoscopios en una antrostomía maxilar –según endoscopy and orbital fracture repair. Arch Ophthalmol
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orbitario– y se han obtenido buenos resultados, sobre todo 11. Potter JK, Ellis E. Biomaterials for reconstruction of
cuando se han empleado en pacientes con grandes defectos. the internal orbit. J Oral Maxillofac Surg 2004;62:1280-
Sin embargo, para reducir y reconstruir la órbita parece que 1297.
es difícil realizar una manipulación precisa, incluso para 12. Carton A, Hislop S. Orbital floor injury with extraocular
los cirujanos más experimentados. En general, es necesario muscle entrapment following functional endoscopic si-
nus surgery. Br J Oral Maxillofac Surg 2000;38:82-83.
hacer una incisión en la piel del párpado o conjuntiva para
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reconstruir la pared orbitaria afectada. El ectropión temporal
complications in functional endoscopic sinus surgery.
y la laceración de la placa tarsal son posibles complicaciones Otolaryngol Head Neck Surg 1993;109:814-820.
de un abordaje transconjuntival; aun así, con este abordaje 14. Mauriello JA (Jr), Wasserman B, Kraut R. Use of vicryl
–que se ha aplicado en una gran variedad de intervenciones (polyglactin-910) mesh implant for repair of orbital floor
quirúrgicas orbitarias– el índice de complicaciones ha sido fracture causing diplopia: a study of 28 patients over 5
bajo. years. Ophthal Plast Reconstr Surg 1993;9:191-195.
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