DEFINICION
El CMV (virus herpes humano tipo 5) se transmite a través de la sangre, los líquidos corporales o
los órganos trasplantados. La infección puede contagiarse por vía transplacentaria o durante el
parto. La prevalencia aumenta con la edad, y entre el 60 y el 90% de los adultos tuvieron una
infección por CMV. Los pacientes pertenecientes a niveles socioeconómicos bajos tienden a
presentar menor prevalencia.
La infección congénita (ver Infección congénita y perinatal por citomegalovirus (CMV)) puede ser
asintomática o causar aborto, muerte fetal intrauterina o neonatal. Las complicaciones de la
enfermedad incluyen daño extenso del hígado o del sistema nervioso central.
La infección por citomegalovirus (CMV) puede contagiarse en el período prenatal o en el perinatal
y es la infección viral congénita más frecuente. En el momento del nacimiento, los signos, si están
presentes, son retraso de crecimiento intrauterino, prematurez, microcefalia, ictericia, petequias,
hepatoesplenomegalia, calcificaciones periventriculares, coriorretinitis, neumonitis e hipoacusia
neurosensorial. Si se contagia en etapas más tardías de la lactancia, los signos pueden consistir en
neumonía, hepatoesplenomegalia, hepatitis, trombocitopenia, síndrome similar a sepsis y
linfocitosis atípica. La mejor manera de llegar al diagnóstico de infección neonatal es mediante la
detección del virus por medio de cultivo o PCR. El tratamiento es sintomático. El ganciclovir
parenteral puede prevenir el deterioro de la audición y mejorar los resultados del desarrollo,
aunque su uso sigue estando restringido a los recién nacidos con enfermedad del SNC grave
sintomática identificada en el período neonatal.
Es frecuente aislar CMV en los recién nacidos. Aunque la mayoría de los recién nacidos que
excretan este virus son asintomáticos, otros presentan enfermedad potencialmente fatal y
secuelas devastadoras a largo plazo.
No se sabe cuándo puede concebir de manera segura una mujer con infección primaria por CMV.
Como el riesgo para el feto es difícil de evaluar, debe asesorarse a las mujeres que presentan
infección primaria por CMV durante el embarazo, pero pocos especialistas recomiendan la
evaluación serológica en busca de CMV antes del embarazo o durante éste en mujeres sanas.
Etiología
La infección congénita por CMV, que afecta al 0,2-1% de los nacidos vivos en todo el mundo,
puede deberse al contagio transplacentario de una infección materna primaria o recurrente. Es
mucho más probable que el recién nacido presente enfermedad clínicamente evidente después de
una exposición materna primaria, en particular en la primera mitad del embarazo. En algunos
grupos socioeconómicos más altos de los Estados Unidos, el 50% de las mujeres jóvenes no tienen
anticuerpos contra CMV, lo que las vuelve susceptibles a la infección primaria.
La infección perinatal por CMV se contagia por la exposición a secreciones cervicales, leche
materna o hemoderivados infectados. Se considera que los anticuerpos maternos son protectores,
y la mayoría de los recién nacidos de término expuestos son asintomáticos o no están infectados.
Por el contrario, los recién nacidos pretérmino (que no tienen anticuerpos contra CMV) pueden
presentar una infección grave o pueden morir, en particular cuando reciben transfusiones de
sangre positiva para CMV. Deben hacerse esfuerzos para transfundir a estos recién nacidos sólo
con sangre o hemoderivados negativos para CMV o utilizar sangre que ha sido filtrada para
eliminar leucocitos, que transportan CMV. Esa sangre con reducción de leucocitos es considerada
por muchos expertos como segura para CMV.
Patogénesis
Una carga viral elevada se ha relacionado con un mayor riesgo de EMCV en todo tipo de pacientes.
Por el contrario, la infección primaria es factor de riesgo para el desarrollo de ECMV en el
embarazo y el paciente TOS, pero no para VIH y TPH8.
Las vías de entrada de CMV suelen ser el epitelio genitourinario, el tracto digestivo superior y el
tracto respiratorio, aunque en el feto el virus entra por vía hematógena. Los leucocitos y el
endotelio vascular parecen jugar un papel importante en la diseminación de CMV en el sujeto
infectado. CMV permanece en estado latente en individuos inmunocompetentes.
Tanto la inmunidad humoral como la celular y las células natural killer están implicadas en el
control de la infección. Mientras que la primera parece prevenir la progresión a ECMV, ya que
reduce el grado de replicación viral, la mayor gravedad parece relacionarse más con afectación
severa en la inmunidad celular3,8,18.
La infección por CMV induce la formación de anticuerpos específicos IgM, IgA e IgG, que aparecen
casi a la vez que la excreción del virus por saliva y orina. Los anticuerpos tipo IgM pueden persistir
durante 2-8 meses en situaciones normales, mientras que los IgA pueden ser detectables hasta 1
año después. En pacientes inmunodeprimidos, la producción de IgM puede no darse a valores
detectables. Los anticuerpos tipo IgG también aparecen pronto tras la primoinfección, durante la
que incrementa su título, declinando después y, habitualmente, perdurando de por vida. Los
anticuerpos IgG neutralizantes se dirigen fundamentalmente frente a las glucoproteínas de
envoltura gB y gH. En la mujer gestante, la presencia de IgG previa al embarazo se correlaciona
con un menor riesgo de transmisión al feto3,19.
La inmunidad celular, por otro lado, es crucial en el control de la infección por CMV. Las principales
dianas de los linfocitos T CD8+ y CD4+ son las proteínas virales pp65 (pUL83) y la proteína IE1. La
adecuada respuesta inmune celular específica se ha asociado con un curso clínico favorable en
TPH. En trasplantados esta fracción de linfocitos está prácticamente ausente hasta el sexto mes
postrasplante, en función de la dosis y tipo de inmunosupresores. También está inhibida en niños
con infección congénita o perinatal. La respuesta inmune celular específica se va recuperando con
el tiempo coincidiendo con el cese de la viruria8,18.
Los diferentes síndromes asociados a ECMV que se presentan principalmente en sujetos
inmunodeprimidos no se deben de forma directa a la replicación del virus en el órgano afectado,
sino a los factores solubles como citocinas producidas por el sistema inmune.
Principales síndromes clínicos asociados a la infección por citomegalovirus
Mononucleosis infecciosa
Aunque generalmente la infección primaria por CMV suele ser asintomática, sobre todo en el
período perinatal, la mononucleosis es el principal síndrome asociado a esta, constituyendo el 50%
de las mononucleosis con prueba negativa a anticuerpos heterófilos frente a virus de Epstein Barr
(VEB) y el 8% del total de mononucleosis.Característicamente, la mononucleosis por CMV cursa
con menor grado de tonsilitis, linfadenopatía y faringitis que la producida por VEB1. Los signos y
síntomas que se dan en la mayoría de los pacientes son fiebre, elevación discreta de
transaminasas y linfocitosis con linfocitos atípicos.
El síndrome postransfusional por CMV es un caso especial de mononucleosis adquirida por
transfusiones.
Infección congénita
CMV es la causa más frecuente de infección congénita en los países desarrollados, con una
prevalencia en torno al 0,6%21. La inmunidad natural materna proporciona una protección del
69% frente a infección congénita. De los niños infectados congénitamente, aproximadamente solo
un 10% presentará una infección sintomática.
Las manifestaciones clínicas van desde crecimiento retardado intrauterino, hepatoesplenomegalia,
coriorretinitis, trombocitopenia, encefalitis y microcefalia. La presencia de calcificaciones
periventriculares es un hallazgo típico de las pruebas de imagen en los casos graves. Algunos están
tan gravemente afectados al nacimiento que mueren durante la infancia (0,5%). Los supervivientes
que presentan microcefalia o alteraciones del sistema nervioso central tienen un elevado riesgo de
desarrollar graves secuelas neurológicas, déficits cognitivos y motores, y afectación visual y
auditiva.
Los recién nacidos asintomáticos tienen mejor pronóstico, y la mortalidad es prácticamente nula,
aunque también pueden desarrollar secuelas a largo plazo. Alrededor de un 13% tendrá afectación
de la función auditiva, aunque esta fuese normal en el momento del nacimiento. Esta es la secuela
más frecuente en infección congénita y se estima que es la causa principal de sordera no
hereditaria21. La infección perinatal suele ocurrir por reactivación o reinfección de la madre, por
lo que el recién nacido tiene anticuerpos maternos y, por tanto, son generalmente asintomáticos.
Sin embargo, los prematuros de muy bajo peso (< 1.500 g) tienen mayor riesgo de enfermedad,
que suele cursar como hepatitis, neutropenia, trombocitopenia o un cuadro séptico con
hemocultivos negativos.
Infección en inmunodeprimidos
En este grupo de pacientes se pueden dar tanto infecciones primarias como recurrencias. La
gravedad de la infección por CMV en inmunodeprimidos está directamente relacionada con el
grado de inmunosupresión. Los pacientes con recuento muy bajo de linfocitos CD4+ presentarán
cuadros más graves. Lo más frecuente es que se presente solo con fiebre, que se resolverá en
pocos días. Cuando esta va acompañada de leucopenia y viremia se le conoce como síndrome por
CMV.
El espectro de patologías graves por CMV varía en función del tipo de paciente. Así, la neumonitis
se da principalmente en TPH, la retinitis y encefalopatía en pacientes VIH y la fiebre con o sin
hepatitis en TOS8,18.
Infección en trasplante de órgano sólido. El estatus serológico antes del trasplante permite
identificar a la población con mayor riesgo de desarrollar enfermedad por CMV.
La situación de mayor riesgo se produce en los receptores de TOS seronegativos (R–) en los que se
trasplanta un órgano de un donante seropositivo (D+) para CMV (R–/D+). En un receptor
seropositivo (R+) para CMV se puede reactivar la infección previa o bien reinfectarse con CMV del
donante seropositivo (D+), aunque el riesgo de desarrollo de enfermedad es menor que en el R–
8,18,23.
CMV es la causa más frecuente de enfermedad viral en TOS durante los 6 primeros meses
postrasplante, período en el que se alcanza la máxima incidencia. Las manifestaciones clínicas más
frecuentes son fiebre, malestar, artralgias, leucopenia y exantema macular. Algunos pacientes
desarrollan enfermedades graves como neumonitis, úlceras gastrointestinales e insuficiencia
hepática8,18.
Infección en trasplantados de precursores hematopoyéticos. Tanto en TOS como en TPH, la
infección suele darse por reactivación del virus del propio receptor. Si el donante es D+ hay menor
riesgo de desarrollo de enfermedad, ya que este transfiere inmunidad al receptor de médula ósea
con depleción de células T. Posiblemente, en el proceso de depleción se eliminen las células
específicas frente a CMV y se dejen intactas otras células del sistema inmune, siendo capaces de
funcionar en el receptor y confiriéndole inmunidad frente a CMV. Las manifestaciones clínicas más
frecuentes son la neumonitis, seguida de la enfermedad gastrointestinal y, en mucha menor
medida, se han descrito casos de hepatitis, encefalitis y retinitis8.
Infección en pacientes con el virus de la inmunodeficiencia humana.
CMV puede estimular la replicación del VIH cuando este está en forma de provirus y CMV no se
está replicando. Ambos virus frecuentemente infectan el mismo órgano e incluso la misma célula.
La clínica más frecuente en este grupo de pacientes es la retinitis, seguida de esofagitis, colitis y un
cuadro conjunto de retinitis y esofagitis.
Cargas virales elevadas de CMV se correlacionan con una progresión más rápida de infección VIH a
sida o de sida a muerte. La viremia CMV positiva ha demostrado ser un factor predictor del riesgo
de retinitis, y una viremia positiva con recuentos bajos de linfocitos CD4+ se asocia a mayor
mortalidad, independientemente de la carga viral de VIH8,18,24,25.
Epidemiología
La infección por CMV tiene una altísima prevalencia mundial, especialmente en países
subdesarrollados, en los que el 90% de la población está infectada, frente al 60% estimado en los
países desarrollados11. En zonas con malas condiciones socioeconómicas, la mayoría de los niños
se ha infectado antes de la pubertad. El hacinamiento y la falta de higiene favorecen la transmisión
de CMV. En los países desarrollados, el 40% de los adolescentes son seropositivos, aumentando la
prevalencia aproximadamente un 1% por año de vida.
En individuos inmunocompetentes, la infección primaria suele ser asintomática, leve o causar un
síndrome mononucleósico. Tras esta, el virus queda latente de por vida en monocitos y
posiblemente también en otros órganos y tejidos. Se pueden producir infecciones recurrentes bien
por reinfección con otra cepa o por reactivación de la cepa latente. CMV se excreta de múltiples
sitios: orina, saliva, secreciones vaginales, semen y leche materna. La infección primaria se
produce comúnmente por contacto directo con estos fluidos de una persona infectada. La
transmisión puede ser vertical, de la madre al hijo en el embarazo o periparto, y horizontal, en el
período perinatal o posnatal. En adultos inmunocompetentes, la excreción viral es intermitente e
indefinida mientras que en inmunodeprimidos e infección congénita, perinatal o posnatal
temprana es prolongada (incluso años) y constante.
Vías de transmisión
Infección congénita.
La infección congénita es sinónimo de transmisión intrauterina o transplacentaria. La transmisión
intrauterina ocurre solo en un tercio de las embarazadas con primoinfección. Además, gestantes
seropositivas pueden sufrir reinfecciones y reactivaciones; en ambos casos, la infección puede
transmitirse al feto13. En zonas con nivel socioeconómico bajo, debido a la alta seroprevalencia en
las madres, es más probable que un feto se infecte de una madre con infección recurrente que con
infección primaria. Sin embargo, esta última presenta un riesgo para el feto mucho mayor, por lo
que la infección congénita por CMV es más frecuente en países ricos con un porcentaje mayor de
madres seronegativas.
Infección perinatal
La transmisión ocurre por contacto con secreciones genitales de la madre durante el parto o a
través de la lactancia materna. La presencia de CMV en la leche materna constituye una ruta de
transmisión por sí sola, ya que no se ha demostrado transmisión en niños de madres infectadas
alimentados con leche de fórmula.
Infección posnatal
Se ha recuperado CMV de saliva en juguetes de guarderías, por lo que se postula que la saliva
puede ser una vía de transmisión en niños. No se sabe con certeza si CMV se transmite por vía
sexual, ya que se ha encontrado CMV en semen y secreciones vaginales, pero, generalmente,
antes del contacto sexual hay contacto oral, pudiendo producirse la transmisión a través de la
saliva. Los varones homosexuales tienen una prevalencia más alta de infección por CMV, quizás
debido a que la mucosa rectal proporciona una barrera menos eficiente que la mucosa vaginal.
Transfusiones sanguíneas
CMV puede estar presente en la sangre de donantes sanos, en estado latente en monocitos y
reactivarse al transfundirse a otro paciente. La infección se puede transmitir, aunque no se ha
podido identificar hasta la fecha los donantes de alto riesgo de transmisión. En individuos
inmunodeprimidos se puede detectar CMV en polimorfonucleares y macrófagos, probablemente
procedente de la fagocitosis de residuos celulares infectados. Actualmente, esta vía de transmisión
está prácticamente eliminada gracias al uso rutinario de filtros para separar los leucocitos durante
las transfusiones.
Trasplante de órganos
En trasplante de órgano sólido (TOS) se pueden presentar primoinfección (en receptor
seronegativo) e infecciones recurrentes, bien por reinfección con otra cepa del donante o de otra
persona infectada o por reactivación del virus latente en el receptor, siendo esta última la
situación más frecuente y la primoinfección la de mayor riesgo de enfermedad por CMV (ECMV).
En trasplante de precursores hematopoyéticos (TPH) hay menor riesgo de infección en el receptor
si el donante es seropositivo, ya que transfiere cierta inmunidad al receptor de médula ósea con
depleción de células T
https://www.seimc.org/contenidos/ccs/revisionestematicas/serologia/ccs-2012-revisionesEIMC-
citomegalovirus.pdf
