CURSO ONLINE

ACTUALIZACION EN EL MANEJO DEL ESTREÑIMIENTO

INFANTIL

MODULO 1
Coordinador: Dr. Antonio Pereda

ESTREÑIMIENTO EN LA INFANCIA. ASPECTOS GENERALES

PUNTOS CLAVE

1. El estreñimiento es un síntoma, no una enfermedad. En un escaso

número de pacientes puede ser síntoma de una enfermedad. Su
persistencia puede ser causa de enfermedad.

2. El diagnóstico de estreñimiento funcional, el más frecuente, debe

ajustarse siempre a los criterios de Roma III.

3. Teoría de la fibra y estreñimiento: si bien la deficiencia de fibra no sea el

factor causal único, si parece ser un factor importante.

4. El tratamiento empírico con laxante osmótico puede ser la primera

opción en el estreñimiento funcional (ausencia de signos de alarma y
drogas astringentes) y ser diagnostico ex juvantibus del mismo.

5. La encopresis no siempre es secundaria al estreñimiento puede ser el

único síntoma de un trastorno gastrointestinal funcional, la incontinencia
fecal no retentiva, que debe ser diagnosticada cumpliendo los criterios
de Roma III.

6. Ni la incontinencia ni el estreñimiento son entidades autolimitadas.

1. INTRODUCCIÓN

Las alteraciones en la función o el ritmo intestinal en la edad pediátrica,

suponen un problema cada vez más frecuente y más consultado al médico de
atención primaria y al especialista, causando no sólo malestar en el niño, sino
también en sus padres o familiares y produciendo importantes repercusiones
no sólo físicas sino también sociales y psicológicas tanto a corto como a largo
plazo.

Es bien conocida la influencia de la dieta y los hábitos higiénicos en el ritmo y

características de las deposiciones. En los últimos años en los países
desarrollados por el ritmo de vida y el tipo de alimentos consumidos se ha
acelerado la aparición de circunstancias que favorecen el desarrollo de
estreñimiento. No hay que olvidar en estas situaciones, la importancia del
médico general y especialista de descartar cualquier patología orgánica
asociada.

En general, se considera que se padece estreñimiento cuando se realizan

evacuaciones infrecuentes, deposiciones de consistencia dura o volumen
escaso, con esfuerzo excesivo al defecar o sensación de evacuación
incompleta, no satisfactoria o la combinación variable de cualquiera de estas
posibilidades. Hay que recordar la gran variedad de síntomas, muchas veces
desapercibidos, que pueden verse causados o íntimamente relacionados con el
estreñimiento, tales como halitosis, diverticulitis, fatiga, meteorismo, dolores de
cabeza, hemorroides, insomnio, trastornos digestivos menores, malabsorción
de nutrientes, obesidad. Por todo ello, es el motivo de consulta más frecuente
al gastroenterólogo pediátrico, siendo en el 95% de los casos de origen
funcional, por lo que la necesidad de pruebas complementarias es excepcional,
siendo el diagnóstico

El tratamiento requiere paciencia, dedicación y tiempo y se divide en 3 fases:

desmitificación, desimpactación y mantenimiento, y se basa fundamentalmente
en modificaciones en la dieta, la creación de hábito defecatorio y los laxantes
(donde los laxantes osmóticos son los más recomendados por su eficacia,
tolerancia y seguridad). La ausencia de información, de educación higiénico-
dietética, así como la falta de responsabilidad de los mismos pacientes,
conlleva que los síntomas iniciales en la infancia, se perpetúen y
frecuentemente el estreñimiento se siga manteniendo en la adolescencia o
edades posteriores. Es por ello un tema importante a incluir en educación para
la salud desde la primera infancia, para todas las edades y a toda la población.

2. DEFINICIONES

A lo largo del tiempo, han sido numerosas las definiciones tanto del
estreñimiento como de diferentes conceptos asociados con el mismo:

ESTREÑIMIENTO: Acción y efecto de estreñir o estreñirse.

ESTREÑIRSE: Retrasar el curso del contenido intestinal y dificultar su
evacuación. (Diccionario de la Lengua Española).

Según el British Pediatric Definitions (Oxford. England, OUP) de 1991, el

ESTREÑIMIENTO (constipation) se puede definir como la evacuación de
heces, que pueden o no ser duras, en menos de tres ocasiones por semana. El
MANCHADO (soiling) se define como la evacuación involuntaria de heces
liquidas o semisólidas en la ropa interior, habitualmente como resultado del
rebosamiento de la masa fecal o impactación rectal. En cambio, la
ENCOPRESIS (encopresis) se decribe como la evacuación de heces normales
en lugar socialmente inapropiado, incluyendo la ropa interior, y en ausencia de
estreñimiento o incontinencia, implica un grave problema psicológico. Por otro
lado, la INCONTINENCIA (incontinence) se define como la emisión involuntaria
de heces normales en lugar socialmente inapropiado, incluyendo la ropa
interior

Según el trabajo PACCT (The Paris Consensus in Childhood Constipation

Terminology (PACCT Group), publicado den 2005, anterior a la definición de
los criterios Roma III, de definía el ESTREÑIMIENTO CRONICO EN NIÑOS
como la coincidencia de dos o más de las siguientes características durante
dos semanas:

- Frecuencia de las deposiciones menor de tres por semana.

- Más de un episodio de incontinencia fecal por semana.
- Voluminosas heces en el recto o en la palpación abdominal.
- Evacuación de heces tan voluminosas que obstruyan el retrete
- Posturas retentivas y conducta negativa.
- Defecación dolorosa.

Según la definición más frecuente en la red (Wikipedia), el ESTREÑIMIENTO

es una condición que consiste en la falta de movimiento regular de los
intestinos, lo que produce una defecación infrecuente o con esfuerzo,
generalmente de heces escasas y duras. La frecuencia defecatoria normal
varía entre las personas, desde un par de veces al día hasta tres veces a la
semana. Puede considerarse como un trastorno o una enfermedad según
altere o no la calidad de vida.

2.1. TRASTORNOS GASTROINTESTINALES FUNCIONALES

En general, los Trastornos Gastrointestinales funcionales (TGFs) se definen

como la combinación variable de síntomas gastrointestinales no explicados por
alteraciones estructurales o bioquímicas.

Las primeras definiciones establecidas para estos trastornos por un grupo de

médicos gastroenterólogos se recopilaron en los criterios Roma I. Estos se
basaban en diferentes criterios independientemente de la edad de los
pacientes. En las siguientes revisiones, criterios Roma II, ya se diferenciaban
criterios diferentes en función de la edad de los pacientes, diferenciando en los
adultos TGFS establecidos por aparatos, de los pediátricos (TGFPs) que se
agrupaban por síntomas específicos (vómitos, dolor abdominal, diarrea
funciona, y trastornos de defecación). Estos últimos TGFPs se agrupaban
dentro de los criterios Roma II en el apartado G, y dentro de este en el
subapartado G4 como Disquecia del lactante (G4a), el Estreñimiento Funcional
(G4b), la Retención Fecal Funcional (G4c) y el Manchado Fecal Funcional no
Retentivo (G4d).

En la última revisión de dichos trastornos, conocidos como criterios Roma III

(tabla I), no solo se mantiene la división entre pacientes adultos y pediátricos,
incluyendo estos últimos hasta los 18 años, sino que además se establecen
criterios diferentes para niños menores o mayores de 4 años Si hiciera falta
acreditar la diferencia entre la Medicina Interna y la Pediatría, tanto los criterios
Roma II como su última revisión podrían ser el mejor testimonio.

En los criterios Roma II, la Disquecia del Lactante (G4a), trastorno propio de
niños menores de 6 meses, sanos pero con dificultad a la defecación de
deposiciones blandas, se incluye en el grupo de Trastornos de la Defecación
(G4), independientemente del estreñimiento. En cambio, el Estreñimiento
Funcional (G4b) y la Retención Fecal Funcional (G4c) comparten en común la
característica de las deposiciones duras, estando el hecho diferencial entre
ambos, en la actitud del niño ante el acto defecatorio en el segundo grupo,
además de un cortejo de síntomas que desaparecen tras la evacuación y que
incluyen el manchado de la ropa interior. Este último criterio también se incluía
en la definición de Manchado Fecal no Retentivo (G4d) junto con la realización
de deposición, de mayor o menor tamaño, en lugar inapropiado.

En definitiva, los criterios Roma III define los TGFPs con estreñimiento como
Estreñimiento Funcional en niños menores de cuatro años (G7) y Estreñimiento
Funcional en mayores de cuatro años (H3a), incluyendo, en este último grupo,
el Estreñimiento Funcional y la Retención Fecal Funcional (definida
previamente en los criterios Roma II), mientras que el estreñimiento e
Incontinencia (H3) incluye además la Incontinencia Fecal no Retentiva (H3b).

2.1.1. TRASTORNOS GASTROINTESTINALES FUNCIONALES

EN NEONATOS Y NIÑOS.

2.1.1.1 DISQUECIA DEL LACTANTE

- Criterios diagnósticos: deben incluirse ambos de los siguientes, en un niño

menor de seis meses
1. Al menos 10 minutos de tensión emocional, esfuerzo defecatorio y llanto
antes de lograr la expulsión de heces blandas.
2. No hay otros problemas de salud.
Se define como un trastorno funcional que ocurre en un niño sano, con
desarrollo y exploración física normales, excluyendo malformaciones
anorrectales, que se pone tenso, grita, llora, enrojece con sensación de
esfuerzo defecatorio, que al cabo de unos 15 minutos se resuelve tras la
emisión de una deposición blanda o liquida. Estos episodios pueden ocurrir
varias veces al día a partir del primero o segundo mes y dura varias semanas

Desde el punto de vista fisiopatológico, resulta de la incoordinación entre el

incremento de la presión intra-abdominal y la relajación del suelo pélvico,
factores necesarios e independientes en el acto de la defecación.

2.1.1.2 ESTREÑIMIENTO FUNCIONAL

- Criterios diagnósticos: debe incluir un mes con al menos dos de los

siguientes en niños menores de 4 años:
1. Dos o menos deposiciones por semana
2. Al menos un episodio por semana de incontinencia después de la
adquisición del control de esfínteres.
3. Historia de conductas retentivas.
4. Historia de deposiciones duras o evacuaciones dolorosas.
5. Presencia de fecaloma en el recto
6. Historia de heces voluminosas que pueden obstruir el retrete

- Síntomas acompañantes: pueden incluir irritabilidad, pérdida de apetito y/o

saciedad precoz. Estos síntomas acompañantes desaparecen inmediatamente
tras la expulsión de una gran deposición.

En los criterios Roma III, se establece que no sólo el número de deposiciones

por día o semana puede definir el estreñimiento puesto que ell rango
defecatorio de normalidad varía con la edad, de tal forma que la frecuencia de
las deposiciones va disminuyendo desde los primeros días, de una media de
cuatro al día en la primera semana a dos al día a los cuatro años, resultado del
progresivo aumento del volumen de las deposiciones. El 97% de los niños de
uno a cuatro años hacen deposición entre una y tres veces al día.

Por otro lado, es de interés determinar en qué momento del desarrollo el niño
cambia su habito intestinal normal a realizar deposiciones con menor
frecuencia, duras de gran tamaño o dolorosas, que son criterios de
estreñimiento funcional. Esto se relaciona con las circunstancias en las que
más frecuentemente se inicia el estreñimiento: al final de la lactancia materna;
con la introducción de formula adaptada y según que formulas y con la
introducción de la alimentación complementaria; durante el periodo de
adiestramiento del control de esfínteres, a veces más precoz de lo adecuado y
con mala técnica ; y finalmente con la escolarización por rechazo al servicio o
por dificultad de acceso al mismo en el momento requerido, por la disciplina del
centro escolar. En alguna de estas circunstancias las deposiciones se
acumulan, aumentan de tamaño, se absorbe agua, se endurecen, y su
evacuación se hace con dificultad y dolorosa, el niño retiene las heces para
evitar el dolor y se cierra el ciclo dolor-retención-dolor, igual a más
estreñimiento.

Además, dentro de los criterios Roma III de estreñimiento funcional en niños

con adquisición de control de esfínteres se incluye en la actualidad el de la
incontinencia como paso involuntario o escape de heces líquidas como
resultado de la gran acumulación de las mismas en el recto por encima de una
a gran masa fecal. Este hecho en ocasiones puede confundirse con diarrea o
pseudodiarrea.

A diferencia de lo que sucedía con los criterios Roma II donde la Retención

Fecal Funcional se consideraba un trastorno independiente incluyendo la
conducta retentiva como uno de sus dos criterios de diagnostico, en la
actualidad queda como uno de los criterios de los seis de estreñimiento
funcional, y se tiene en cuenta el criterio de los padres para su consideración.

En los criterios Roma III, no sólo se considera la deposición dolorosa como

posible causa de estreñimiento, sino además considera el tamaño aumentado
de las mismas, identificado como fecaloma, antes de la evacuación o por
obstruir el retrete después, no son síntomas si bien son frecuentes en el
estreñimiento por lo que son incluidos como criterio.

En los criterios diagnósticos de estreñimiento funcional de Roma II, se incluía el

de no evidencia de trastorno estructural, endocrino o metabólico, ahora en
Roma III no están incluidos en el estreñimiento funcional en lactantes/párvulos,
ni en niños/adolescentes, pero si en la incontinencia fecal no retentiva, se
entiende su no inclusión de forma explícita ya que por definición trastorno
funcional es la combinación variable de síntomas gastrointestinales no
explicados por alteraciones estructurales o bioquímicas.

Con una historia clínica y exploración física que cumplan con criterios de
estreñimiento funcional, es posible y adecuado asegurar a los padres que el
niño no tiene una enfermedad. Además estos deben ser informados de los
aspectos fisiológicos y psicológicos del estreñimiento desmitificando el
problema y logrando su colaboración.

En el lactante, el diagnóstico diferencial del estreñimiento funcional incluye

la obstrucción anatómica y la enfermedad de Hirschsprung. Este es un
trastorno del desarrollo habitual del Sistema Nervioso Enterico (SNE). Tiene
prevalencia en niños de 3.8:1 sobre niñas. La incidencia es de 1 sobre 4500.
Causado por un fallo de la migración de las células de la cresta neural en el
intestino; resultando en la estenosis del segmento distal agangliónico. Si bien
puede haber afectación en menor grado de todo el intestino con repercusión
en la función, a tener en cuenta tras la cirugía. La base genética implica
defectos en ambos RET y SOX 10. El diagnostico se confirma por biopsia
rectal por succión, que muestra troncos nerviosos hipertrofiaos e incremento
de fibras acetilcolinesterasa positivas en la muscularis mucosa y lamina propia
y ausencia de neuronas entéricas.
2.1.2. TRASTORNOS GASTRINTESTINALES FUNCIONALES
EN NIÑOS Y ADOLESCENTES. ESTREÑIMIENTO E INCONTINENCIA

2.1.2.1 ESTREÑIMIENTO FUNCIONAL

- Criterios diagnósticos: debe incluir dos o más de los siguientes en un niño

con una edad de desarrollo de más de 4 años con criterios insuficientes de
Síndrome Intestino Irritable:

1. Dos o menos deposiciones en el retrete por semana.

2. Al menos un episodio de incontinencia fecal por semana
3. Historia de postura retencionista o retención voluntaria franca.
4. Historia de deposiciones duras o dolorosas
5. Presencia de fecaloma en el recto.
6. Historia de heces voluminosas que pueden obstruir el retrete.

Estos criterios se cumplen al menos una vez por semana al menos dos meses
antes del diagnostico.

En este grupo de edad, el criterio de tiempo es de 2 meses. En Roma II eran 12

semanas, y es de un mes más que para el grupo de neonatos/párvulos. Los
criterios de incontinencia, deposiciones duras o dolorosas, la presencia de
fecaloma en recto o que las heces lleguen a obstruir le retrete son iguales para
los dos grupos de edad. En el criterio de posturas retentivas se añade la
excesiva actitud voluntaria de retener.

La actitud retencionista puede para los padres pasar desapercibida. Se ha

publicado que el 14% de los padres de niños estreñidos pueden no responder
adecuadamente a preguntas acerca de las posturas retentivas. En más de un
20% de niños mayores de 5 años con incontinencia secundaria a estreñimiento,
los padres no referían actitud retencionista y en otro estudio con adolescentes,
estos muestran escaso conocimiento del concepto de excesiva conducta
retencionista.

La incontinencia fecal, paso inadecuado de materia fecal a la ropa interior, es la

forma más frecuente de presentación del estreñimiento funcional, así ocurre
hasta en el 84% de los niños. Es por otra parte motivo de angustia en padres y
niños y motivo de consulta, que no lo fue el estreñimiento, bien porque que
paso desapercibido o porque fue minusvalorado y que por otra parte es la
causa de la incontinencia. La incontinencia resulta de las heces liquidas y
pútridas que no pueden progresar por unas heces voluminosas y duras en el
recto, que dilatado progresivamente termina por hacer imposible
mecánicamente la evacuación fisiológica por el recto.

La presencia de esa masa fecal en el recto se ha encontrado en el 98% de los

niños que siguiendo los criterios de Roma II eran estreñidos. El criterio de masa
grande o voluminosa introduce la subjetividad en el diagnostico, que puede con
el criterio de “obstruir el inodoro” hacer más objetiva la estimación del tamaño
de las heces.
2.1.2.2 INCONTINENCIA FECAL NO RETENTIVA

- Criterios Diagnósticos: Debe incluir todos de los siguientes en un niño con

una edad de desarrollo de más de 4 años.

1. Defecación en lugares inapropiados para el contexto social al menos

una vez al mes.
2. No hay evidencia de proceso inflamatorio, anatómico, metabólico o
neoplásico que explique los motivos de los síntomas

Estos criterios se cumplen al menos una vez por semana al menos dos meses
antes del diagnostico.

En los criterios Roma III se sustituye el término Manchado Fecal no Retentivo

(soiling) del anterior Roma II, por Incontinencia Fecal no Retentiva
(incontinence). Además, el criterio de 12 semanas se reduce a 2 meses.

Por lo tanto, la incontinencia fecal no retentiva representa la repetida

inapropiada emisión de heces en lugares distintos del retrete, por un niño
mayor de 4 años.

La incontinencia fecal sin retención fecal puede ocurrir en niños con

enfermedades orgánicas como la enfermedad infamatoria. Por lesión de las
vías corticoespinales de cualquier causa; resultando en la inervación anormal
del recto y la incapacidad para mantener la función del esfínter. La pérdida
progresiva de la función puede resultar de un tumor de la medula espinal o
raíces nerviosas .Puede ocurrir después de cirugía endo-rectal.

La incontinencia fecal no retentiva puede ser manifestación de un trastorno

emocional en un niño en edad escolar y puede representar una acción
impulsiva provocada por un enojo inconsciente. La incontinencia no retentiva se
ha descrito en niños con trastornos psiquiátricos, deficiencia mental, problemas
de aprendizaje, y problemas de conducta. Se ha descrito también como
secuela de abusos sexuales en niños. Aunque raro el síndrome de Spock-
Bergen, por el trauma emocional durante la adquisición del control de
esfínteres, por el requerimiento por los padres de un comportamiento más
maduro.

3- EPIDEMIOLOGIA DEL ESTREÑIMIENTO

El estreñimiento es un problema frecuente en todo el mundo. A causa de que

sólo una minoría de los pacientes consultan por este motivo, la exacta
prevalencia es difícil de asegurar. Por esto las tasas de prevalencia varían
mucho, con un rango entre 0.7% y 29.6% en niños. El estreñimiento ocasiona
anualmente 2.5 millones de visitas medicas en los Estados Unidos, con un
coste de 2.757 dólares por paciente diagnosticado y 3.362 dólares por niño
tratado y año.

El alto coste en los niños es, sobre todo, en Atención Primaria, y Servicios de
Urgencias con lo que se aumenta el gasto farmacéutico. El estreñimiento tiene
un alto impacto en la calidad de vida, afectando el bienestar tanto físico como
mental. Debido a todo esto, el estreñimiento debe considerarse un importante
problema de salud pública en niños y el conocimiento de su epidemiología es
altamente relevante para proveer los recursos en Atención Primaria,
gastroenterólogos y en política de salud.

Utilizando los criterios de Roma I (10 estudios), Roma II (17 estudios), y Roma
III (6 estudios); las tasas medias de prevalencia fueron de un 18%, un 12.7% y
un 11% respectivamente. En 19 estudios investigando la prevalencia del
estreñimiento en niños, ésta fue del 12% (0.7%-29.6%). En los niños, definir el
estreñimiento tiene la dificultad añadida de que los médicos obtienen los
síntomas por la interpretación de los padres. Por continentes, Asia tiene una
baja prevalencia de estreñimiento (media 10.8%) comparada con Norte
America (16%), Europa (19.2%) y Oceanía (19.7%). Esta variación mundial de
las tasa de prevalencia se debe a factores culturales, dietéticas, genéticos,
ambiéntales y socioeconómicos y diferentes sistemas de salud. Hay pocos
datos de comunidades en vías de desarrollo, particularmente en África.

En nuestro entorno, tradicionalmente de forma reiterativa, se estima que los

niños asistidos por este motivo ocupan del 3 al 5% y que las visitas al
especialista son del 10 al 15 (incluso el 25%). En cualquier caso las tasas de
prevalencia, que son dependientes de los criterios utilizados para definir el
estreñimiento, seguirán siendo muy discordantes hasta la aplicación de criterios
uniformes.

En cuanto a la incidencia de la incontinencia fecal no retentiva, encopresis, se

estima que afecta al 2.8% de niños mayores de 4 años; 1.9% de mayores de 6
años y 1.6% de niños entre 10 a 11 años. La prevalencia global de pacientes
con incontinencia fecal publicadas recientemente van de 0.8% al 7.8%; con una
relación de niños/niñas de 3/1 a 6/1. La mayoría, el 82%, tienen estreñimiento
asociado. La incontinencia fecal asociada a estreñimiento es 4.5 veces más
frecuente que la incontinencia fecal no retentiva.

4- HISTORIA NATURAL DEL ESTREÑIMIENTO. PATRON DE NORMALIDAD

Es opinión general que un patrón normal de evacuación es un signo de salud

del niño en todas las edades. Por ello es necesario establecer un patrón de
normalidad.

Inicialmente, en los primeros días de vida, puede producirse una deposición

con cada toma (diarrea prandial o reflejo gastrocólico). En la fase de
crecimiento rápido inicial, de máximo aprovechamiento nutricional, puede
producirse un falso estreñimiento. En el caso de lactancia artificial se producen
heces más consistentes, a veces posible estreñimiento.

Un patrón de frecuencia bien definido, desde el registro de Fontana, considera

“normal” una media de 4 deposiciones al día la primera semana; una media de
2.9 y 2 deposiciones al día en el primer trimestre, según sea con lactancia
materna o con fórmula artificial respectivamente; entre 6 y 12 meses: 1.8
dep./día; entre 1 y 3 años 1.4 dep./día y, a partir de los 3 años, una deposición
diaria.

La valoración de la consistencia y forma de las heces, necesario y de obligado

registro para definir el estreñimiento, se ha hecho con diferentes escalas. La
más utilizada, la conocida como “escala de Bristol”, evalúa, de forma
descriptiva y grafica, 7 tipos de heces y permite al paciente viendo su
representación en un dibujo la descripción más aproximada. La escala va del
nº 1 heces duras, a nº 7 heces liquidas; la de tipo 3 y 4 son las que más se
asocian a defecación normal. En la práctica, una dificultad es la variabilidad en
un mismo día, incluso en la misma deposición, y la discordancia que se
constata entre observadores.

Como todos los trastornos funcionales, el estreñimiento, se explica dentro del

modelo biopsicosocial, que en su inicio en la infancia representan los factores
genéticos y ambientales. También tiene una alta carga familiar; los hijos de
padres estreñidos tienen de 6 a 12 veces más posibilidades de ser estreñidos
que los hijos de padres no estreñidos. Si ambos padres son estreñidos la
prevalencia de estreñimiento en los hijos es de 48.5%, si sólo uno lo es 10.3%
y si ninguno está afectado el 3.4%. En un estudio con 338 pares de gemelos la
concordancia de estreñimiento fue casi cuatro veces más alta en gemelos
monozigotos que dizigotos (70 vs 18%).

El inicio del estreñimiento ocurre en el primer año de vida en el 46.9% y 50.2%

según los estudios. En menores de 4 años la media de inicio del estreñimiento
se produce a los 2.1±1.8 años. Se encuentra una alta y significativa prevalencia
en los niños de 4 años. La coexistencia de estreñimiento con incontinencia
fecal secundaria o incontinencia fecal sin estreñimiento, en un estudio no había
diferencia (19% vs 14%) y en otro esta era significativa (25% vs 0.4%).

La transición de la lactancia al pecho a la lactancia con fórmula fue considerada

una posible causa de estreñimiento en esta edad. El tiempo de control de
esfínteres resulta ser un periodo crítico en que se puede iniciar el
estreñimiento; queda por resolver si las dificultades en el control de esfínteres
son causa o consecuencia del estreñimiento.

Estudios a largo plazo muestran que un tercio de los niños con estreñimiento
continúan siendo estreñidos después de la pubertad a pesar de los
tratamientos intensivos utilizados. En niños con estreñimiento e incontinencia
fecal se asocia frecuentemente una baja función emocional y social. El pronto
reconocimiento con la oportuna intervención es imperativo para prevenir el
desarrollo de estos efectos biopsicosociales. A pesar de la mejoría en la
mayoría de los pacientes pasada la pubertad, a los 18 años un 15% siguen
teniendo incontinencia. En la tabla II se describen los factores relacionados con
la aparición del estreñimiento funcional.

5- FISIOPATOLOGIA DEL ESTREÑIMIENTO

“Los niños estreñidos se autoenvenenan por el hecho de retener las heces y, por tanto,
se debe conseguir la expulsión de estas de cualquier modo, ya sea por la naturaleza o
por el arte” Walter Harris 1742.

La conocida como teoría de la autointoxicación aparece ya inscrita en un papiro

egipcio fechado XVI siglos A, C. y se ha mantenido tan hasta la actualidad. En
el año 2005 la revista Am J Gastroenterol publicó el artículo: “Mitos y conceptos
erróneos acerca del estreñimiento crónico”; haciéndose la siguiente pregunta:
¿Podrá un tiempo prolongado de las heces en el colon producir
autointoxicación? Los autores del citado artículo desmontan científicamente
una teoría que tan eficazmente contribuyó a la preocupación de la población
por la innecesaria evacuación diaria de las heces.

El estreñimiento tiene repercusiones en la fisiología intestinal, repercutiendo

en la salud del niño. El estreñimiento puede retrasar el crecimiento en niños y,
a largo plazo, el tratamiento del estreñimiento puede ser beneficioso para el
crecimiento.

El colon es la estructura anatómica responsable para conducir la materia fecal

desde de ileon terminal al ano. Esta compleja función debe desarrollarse
correctamente para que se efectúen las funciones de absorción,
almacenamiento y transporte. El almacenamiento colónico es necesario para
garantizar un prolongado tiempo de contacto del contenido con la mucosa del
colon, con el objeto de que los procesos de absorción colónica de agua y de
electrolitos se realicen con eficacia. El principal lugar de almacenamiento es el
colon proximal: ciego, colon derecho y transverso; mientras que el colon
descendente y rectosigma actúan como conductos. Básicamente la función
motora del colon es responsable de la preparación del contenido fecal y de su
progresión hacia el recto. La región rectoanal tiene como misión principal
retener el contenido intestinal hasta el momento socialmente adecuado en que
deberá facilitar su evacuación mediante el acto voluntario de la defecación.

La motilidad del colon se produce solo un 25% del tiempo. Esta producida por:

 contracciones segmentarias que originan una disminución de la luz

colónica y formación de cámaras que enlentecen el transito sometiendo
la masa fecal a un movimiento de vaivén y mezcla.

 contracciones propulsivas que son contracciones potentes de la

musculatura lisa que se desplazan rápidamente en sentido caudal,
promueven el desplazamiento masivo y rápido de la masa fecal.

La actividad contráctil en los registros manométricos se presenta como

actividad contráctil no propagada no regular; actividad contráctil no propagada
regular y contracciones propagadas de elevada amplitud. Las dos primeras se
corresponden con las contracciones segmentarias y la ultima con las
contracciones propulsivas. La actividad contráctil del colon presenta
variaciones circadianas y diferencias regionales. El nivel de actividad contráctil
segmentaria es mínimo durante el sueño y máxima tras la ingesta, siguiendo al
despertar e intermedia en los periodos de vigilia interprandiales; el nivel global
de la actividad varia en relación inversa a la distancia al ano. La actividad
propulsiva es más frecuente tras el despertar y durante el periodo postprandial
tardío. En resumen la baja actividad motora del colon, el gradiente presivo
desde el colon distal al proximal, en oposición al tránsito de las contracciones
segmentarias y la baja frecuencia de la actividad propulsiva determinan un
importante enlentecimiento del tránsito, lo que da al colon la capacidad de
almacenamiento que le caracteriza.

El control de la motilidad del colon se efectúa mediante la modulación de la

actividad intrínseca de su musculatura lisa a través de las acciones de
elementos neurales, sistema nervioso entérico, autónomo y central y de
diferentes sustancias químicas que pueden actuar, como hormonas,
neurotransmisores locales o agentes paracrinos.

La actividad propulsiva del colon traslada el contenido fecal hasta el recto,

provocando un estimulo sensitivo y la puesta en marcha de la actividad motora
refleja secundaria a la distensión rectal. Continencia y defecación son influidos
por múltiples factores como la consistencia de las heces, las fuerzas
propulsivas colónicas, la actividad coordinada de la musculatura lisa y estriada
del rectoano y del suelo pélvico, así como de los elementos sensoriales que
permiten apreciar la existencia y características fisicoquímicas del contenido.

El canal anal, en condiciones de reposo, está cerrado permanentemente

debido a la acción tónica continua de la musculatura esfinteriana, que
establece el gradiente de presión entre 50-100 mmHg respecto a la cavidad
rectal. La presión basal del canal anal depende fundamentalmente del esfínter
anal interno (EAI), de músculo liso e involuntario, y la presión de contracción
voluntaria del esfínter anal externo (EAE) y del músculo puborrectal. La parte
inferior del recto forma con el eje del canal anal en reposo un ángulo de
aproximadamente 90º. Este ángulo esta mantenido por la acción tónica
permanente del músculo puborrectal, que se considera el factor mas importante
en el mecanismo de la continencia.

La distensión del recto con un balón, equivalente a la llegada de heces, induce

a partir de un volumen mínimo de 5-20 ml una contracción del recto con
relajación del EAI y contracción del EAE. La relajación del EAI es siempre
transitoria y de escasa duración cuando el volumen de distensión es pequeño,
de manera que el canal anal va recuperando lentamente su tono inicial aunque
el balón se mantenga hinchado. A medida que se incrementa el volumen de
distensión, la amplitud y duración de la relajación del EAI van siendo mayores,
hasta llegar a un volumen critico de 80-250 ml en el que la presión del canal
anal ya no se recupera mientras se mantenga distendido el balón. En el último
medio cm del canal anal no se aprecia relajación con la distensión del balón,
debido a que a ese nivel no hay EAI y solo se registra el tono permanente del
EAE o su contracción refleja a la distensión. La distensión rectal produce
también una contracción inmediata del EAE que mantendría el efecto barrera al
relajarse el EAI, particularmente importante cuando se alcanza el volumen
critico en el que la relajación es permanente y solo el efecto de la musculatura
estriada, que esta además limitada en el tiempo, es capaz de mantener la
continencia.

Por otra parte, con volúmenes de distensión muy elevados, superiores a 150 ml
o cuando la presión intrarrectal es superior a 150 mmHg se produce una
inhibición del tono del EAE. En estudios publicados en niños de diferentes
edades, la contracción del EAE tras distensión rectal mantenida se observa a
partir de los dos años de vida en aquellos que han recibido pautas de conducta
en orden a mantener la continencia, mientras que en edades inferiores el
mismo estimulo provoca relajación del esfínter. Este cambio de respuesta con
la edad fue interpretado como un proceso de maduración del sistema nervioso.
Otros autores consideran que no se trate de un acto reflejo y que sea una
respuesta voluntaria automática, consecuencia de un habito hiperaprendido.

La sensación subjetiva de urgencia o llenado que se produce cuando el recto

es distendido tiene un importante papel en el mecanismo de la continencia ya
que aparte de advertir al individuo de la llegada de heces al recto, es el único
punto de referencia del que se dispone para contraer voluntariamente la
musculatura estriada y evitar el escape del contenido. Las sensaciones que la
distensión de un balón en el recto producen a partir de un determinado
volumen, de menor a mayor intensidad son: con 10-15 ml, percepción del
balón: con 40-120 ml, sensación de defecación transitoria; con 60-680 ml,
sensación de defecación permanente; con 200-450 ml sensación dolorosa o
intolerable.

Por otra parte, la percepción está íntimamente relacionada con la presencia de

incrementos presivos y su amplitud. Picos presivos inferiores a 15 mmHg no
producen percepción sensitiva; picos presivos superiores a 30 mmHg se
asocian a dolor abdominal tipo retortijón. En el 90% de individuos normales
cuando aparece sensación defecatoria se produce contracción motora del EAE.
La llegada de materia fecal al recto provoca un aumento de presión que va
descendiendo rápidamente por la adaptación de sus paredes al contenido. Esta
capacidad de distensibilidad es importante en el mecanismo de la continencia,
la caída de presión en su interior se asocia a una disminución o abolición de la
sensación de llenado rectal y de defecación.

La medida de la distensibilidad rectal es la compliance que determina la

habilidad del recto para albergar un gran volumen de heces y de posponer la
defecación al tiempo debido. Una compliance muy baja, por enfermedad,
provoca pequeños escapes o incontinencia. Un aumento patológicos de la
compliance rectal se asocia a la formación de heces de gran tamaño y
consistencia en su interior que inicialmente producen impactacion fecal, luego
dilatación rectal y megarrecto. El incremento de la compliance es el hecho más
prominente en niños con estreñimiento Los niños estreñidos con compliance
rectal severamente aumentada tienen síntomas severos, sin embargo no se
relaciona con el fracaso terapéutico.
En resumen en el colon se elaboran unas heces de consistencia adecuada y la
actividad propulsiva del colon las transporta hasta el recto. La distensión rectal
provoca un estimulo sensitivo, percepción consciente, se produce la
contracción del EAE y del músculo puborrectal. Si el sujeto decide posponer la
defecación, mantenimiento de la contracción y desaparición de de sensación
de urgencia. Si de otra forma decide realizar la deposición, adopta la postura
que facilite la relajación del músculo puborrectal, abriendo el ángulo rectoanal,
y posteriormente aumenta la presión intrabdominal , contrayendo los músculos
de la pared abdominal, descenso del diafragma y cierre de la glotis. Se relaja el
EAE y prácticamente el efecto barrera desaparece, el gradiente presivo se
invierte y se produce la expulsión del bolo y vaciamiento fecal.

5- . CAUSAS ORGÁNICAS DE ESTREÑIMIENTO

El criterio universal para que un trastorno se considere funcional es la

combinación variable de síntomas gastrointestinales no explicados por
alteraciones estructurales o bioquímicas. Las causas orgánicas, que suponen
<5% (aunque su frecuencia no está del todo definida) de los casos, incluyen:
problemas anatómicos, alteraciones de la motilidad, problemas neurológicos,
psicógeno, metabólicos, inmunológicos, hormonales y relacionado con
medicaciones. Se debe prestar particular atención a los signos y síntomas que
aumenten sospecha de causa orgánica.

7.1-Problemas anatómicos:

 Malformaciones ano rectales (espectro desde ano imperforado hasta ano

anterior)

 Estenosis y atresia anal: pérdida de la elasticidad del conducto anal que

puede causar rigidez y estrechez del mismo con la consiguiente dificultad en la
dilatación necesaria para conseguir la defecación normal.

 Fisuras anales: úlcera situada en la parte final del canal anal, de aparición
frecuente y que ocasiona grandes molestias en forma de dolor intenso pese a
su pequeño tamaño. Puede deberse a múltiples causas, siendo la más
importante la asociación con el estreñimiento crónico. Cualquier motivo que
pueda predisponer a la mucosa del ano a sufrir un traumatismo (paso de heces
muy sólidas, diarreas muy líquidas e irritantes, tratamientos quimioterápicos,
otras alteraciones anales previas como hemorroides, etc.) puede influir en la
aparición de una fisura anal. Al parecer, el dolor producido por la formación de
esta ulceración desencadena una contracción refleja de la musculatura anal, lo
cual impide una correcta cicatrización de la fisura y una perpetuación de esta
enfermedad. El 80% de los casos de estreñimiento en niños pequeños se
diagnostican a partir de este síntoma.

 Localización anterior del ano y ano ectópico. Probablemente sólo da síntomas

si la alteración es muy importante, existe poca evidencia de que un
desplazamiento leve o moderado contribuya a estreñimiento. La anomalía se
sugiere al notar que la apertura anal no está localizada en el centro del área
pigmentada del periné.

 Tumores anorrectales: muy infrecuentes en la infancia, causan obstrucción al

paso del contenido intestinal.

 Abscesos perianales: absceso es un acúmulo de material purulento. La

evolución de este absceso mediante la formación de una comunicación entre el
canal anal y la piel perianal, por la que emergería el pus, se conoce como
fístula anal y representaría un paso más en la evolución de este proceso. El
90% de estos abscesos se originan en las glándulas de la mucosa anal pero
siempre debe descartarse otras patologías (como enfermedad inflamatoria
intestinal, tuberculosis, cuerpos extraños, tumores, traumatismos, tratamientos
quimio-radioterápicos, etc.). En los niños son también infrecuentes.

 Postoperatorio, relacionado con el íleo paralítico. Es un fallo en la propulsión

intestinal que aparece de forma aguda en ausencia de obstrucción mecánica y
es secundario a diversas causas.

7. 2-Alteraciones de la motilidad intestinal:

 Enfermedad de Hirschsprung: causa orgánica de estreñimiento más

importante.

 Displasia neuronal (disganglionosis): son alteraciones en la inervación del

intestino diferentes a la que se presenta en la enfermedad de Hirschsprung y
mucho menos frecuentes.

 Extremo bajo peso al nacer con alteración del neurodesarrollo: se ha

reportado que estos pacientes parecen tener riesgo incrementado de tener
estreñimiento en edad escolar, incluso hasta la adolescencia.

 Pseudoobstrucción intestinal crónica: niños con clínica de obstrucción

intestinal (vómitos, distensión abdominal e incapacidad de eliminar gases o
heces) sin que exista una obstrucción anatómica. Posibles etiologías con
miopatías; amiloidosis o parasitosis…

 Miopatías y enfermedades musculares: Son enfermedades ocasionadas por

alteraciones congénitas o hereditarias (distrofias musculares; miopatías
metabólicas o estructurales); o por alteraciones secundarias (a tóxicos [ej.
Plomo], infecciones [botulismo infantil] o enfermedades endocrinas). Estas
miopatías ocasionan mayor afectación del músculo esquelético pero también
pueden afectar a órganos internos (músculo liso) ocasionando estreñimiento.

 Esclerodermia: enfermedad del tejido conectivo en la que se deposita

colágeno en la piel, los músculos y diversos órganos internos. Los problemas
del tubo digestivo que puede producir, además de estreñimiento son: distensión
abdominal después de las comidas, dificultad para la deglución, diarrea, reflujo
gastroesofágico, pérdida de peso.
 Lupus eritematoso sistémico: el estreñimiento es una manifestación clínica
infrecuente en esta enfermedad. Los síntomas digestivos más habituales van a
ser: dolor abdominal recurrente, pancreatitis aguda que puede ser grave,
arteritis mesentérica, náuseas, diarrea, apendicitis y diverticulitis, vasculitis
intestinal y hepatomegalia.

7. 3-Psicógeno:

 Problemas psicológicos
 Abuso sexual: se ha comprobado que los niños que han sufrido agresión en
sus genitales adquieren conductas retentivas y de evitación en la defecación.
También es frecuente en estos niños la encopresis.

7. 4-Problemas neurológicos:

 Trastornos de la medula espinal (mielomeningocele, tumores, anomalías

medulares adquiridas): van a producir alteración en la inervación de las fibras
musculares condicionando una alteración en la motilidad intestinal con la
consiguiente dificultad en la evacuación de las heces. Sus síntomas son
parálisis total o parcial de las piernas, con la correspondiente falta de
sensibilidad parcial o total y puede haber pérdida del control de la vejiga y el
intestino.

 Traumatismos, tumores e infecciones del sistema nervioso central.

 Parálisis cerebral, hipotonía (suele conllevar una mala coordinación en la

defecación y poca capacidad de aumentar la presión intraabdominal por la
debilidad muscular existente)

 Neuropatías: se definen como la alteración de los nervios periféricos. Cursan

con trastornos sensitivos (primera manifestación); motores (debilidad muscular
de predominio distal y simétrico) y autonómicos (hipotensión, retención urinaria,
diarrea y ESTREÑIMIENTO). Son neuropatías importantes el síndrome de
Guillen Barre o la enfermedad de Charcot Marie Tooth.

7. 5- Metabólicas, inmunológicas y hormonales:

Estreñimiento en el hiperparatiroidismo
Entre otros síntomas digestivos, el estreñimiento ocurre en el 33% de los
pacientes con hiperparatiroidismo y se reducen significativamente tras la
paratiroidectomia. La atonía digestiva, en el colon, seria el mecanismo causal
del estreñimiento.

Estreñimiento en la obesidad
En un estudio en niños con obesidad mórbida y estreñimiento de acuerdo con
los criterios de Roma III, la frecuencia fue del 21%; esto fue significativamente
más alta que la prevalencia global del 8.9% en niños. Esto no se pudo explicar
por retraso en el tránsito colónico que estuvo sólo presente en el 8.8% siendo
de 10.5% en niños estreñidos. Factores hormonales o el ejercicio deberán ser
investigados según los autores.

Estreñimiento e hipotiroidismo.
Las guías de práctica clínica recomiendan tener en cuenta en el diagnóstico
diferencial del estreñimiento el hipotiroidismo. Estudios fisiológicos muestran
alterada la función ano-rectal en pacientes adultos, tanto con hipo como con
hipertiroidismo, pero los hallazgos en los tiempos de tránsito intestinal son
equívocos. En un estudio con 873 pacientes a los que se realizó estudio de
hormonas tiroideas, encontraron 56 con hipotiroidismo. Nueve pacientes con
evidente clínica de hipotiroidismo tenían estreñimiento y sólo uno tenía
estreñimiento como único síntoma, concluyendo los autores que esta
observación podría haber sido previamente sobrestimada.

Estreñimiento y enfermedad celiaca

Es frecuente que los pacientes celiacos presenten síntomas que sugieran
trastornos da la motilidad gastrointestinal. Actualmente hay datos que
demuestran trastornos de la motilidad digestiva en pacientes con enfermedad
celiaca no tratada, el tránsito esofágico, vaciamiento gástrico y vesícula biliar, y
transito orocecal están retrasados, mientras que el transito colónico es rápido.
Todas estas alteraciones desaparecen tras la dieta sin gluten. Los trastornos
de motilidad en la enfermedad celiaca activa, con distinta expresión clínica de
diarrea/estreñimiento, están en clara relación con la fisiopatología de la
enfermedad.

Estreñimiento y fibrosis quística

Los pacientes con fibrosis quística e insuficiencia pancreática están
predispuestos a obstrucción parcial o completa de la luz de las vías
gastrointestinales, que se manifiesta en el neonato por íleo meconial y, más
tarde, por el síndrome de obstrucción intestinal distal, a menudo en la
adolescencia. Los síntomas de estreñimiento son similares a los de la
población sana. El estreñimiento suele depender de dosis inadecuadas de
enzimas pancreáticas usadas y no de exceso de ellas.

Estreñimiento y diabetes
Los síntomas gastrointestinales son relativamente comunes en pacientes
diabéticos. La neuropatía autonómica gastrointestinal se puede manifestar
como diarrea por sobrecrecimiento bacteriano, estreñimiento por disfunción de
las neuronas intestinales o incontinencia fecal. La diarrea y el estreñimiento
suelen alternarse. La incontinencia fecal puede asociarse a la diarrea o
constituir un trastorno independiente de disfunción ano rectal. La hiperglucemia
y el estrés oxidativo juegan un importante papel en la fisiopatología de los
cambios en el SN. Los antioxidantes tienen un potencial terapéutico para
prevenir o tratar los problemas de la motilidad en diabéticos.

.
Neoplasia endocrina múltiple (MEN): Existen 2 tipos:
-MEN tipo I: suele asociar hiperparatiroidismo; alteraciones de la
adenohipófisis y tumores en el eje gastroenteropancreáticos. El
hiperparatiroidismo y su consecuente hipocalcemia es la causa del
estreñimiento.
-MEN tipo II: es la asociación de hiperparatiroidismo; feocromocitoma y
carcinoma tiroideo. Al igual que en el anterior, el hiperparatiroidismo y su
consecuente debilidad muscular es el origen del estreñimiento de estos
pacientes.

Acidosis tubular
El estreñimiento en esta enfermedad va a estar relacionado con las
alteraciones hidroelectrolíticas que se van a producir.

7.6. Factores alimentarios

Estreñimiento por reacción adversa a la leche de vaca

Pacientes de cualquier edad con estreñimiento refractario, sin respuesta a
tratamientos habituales con fibra y laxantes, que responden a una dieta exenta
de leche de vaca y sin reacción mediada por IgE a las distintas proteínas de
leche, son diagnosticados de intolerancia a la leche. Este cambio, desde la
hipersensibilidad a las proteínas de la leche, después de los 2 ó 3 años, se la
ha denominado “marcha alérgica” y es importante su conocimiento para evitar
el retraso diagnostico en niños mayores. El diagnostico debe basarse en la
provocación oral controlada con placebo y doble ciego. La alta frecuencia de
graves fisuras anales en estos niños tanto en el momento del diagnostico,
como su reaparición después del inicio del estreñimiento tras la provocación, se
ha interpretado como uno de los mecanismos del estreñimiento. La deposición
dolorosa provoca más retención, deshidratación de las heces que se
endurecen y agravan el estreñimiento.

Estreñimiento con lactancia materna

Dadas las escasas referencias bibliográficas posiblemente por su carácter
funcional, exclusión de alteraciones anatómicas y bioquímicas, y su carácter
autolimitado, es aventurado hablar de frecuencia. Se presenta en lactantes con
una historia clínica y una exploración física rigurosamente normales que se
inicia entre los 0,5 y 3,5 meses, que se resuelve sin intervención entre los 1 y 7
meses. De mecanismo desconocido se plantean tres hipótesis: 1. Mejor
digestibilidad de la grasa de la leche materna, mayor cantidad de bacterias
sacarolíticas capaces de degradar azucares no absorbibles 2. Persistencia de
gran cantidad de leche digerida en el intestino sin descender al recto. 3. El
grado de digestión y movimientos intestinales varía en cada lactante en función
de la composición de la dieta de la madre. Los padres deben ser advertidos de
los signos de alerta a vigilar, signos de organicidad: distensión abdominal,
vómitos, dolores, anorexia, despeños diarreicos, alteración del estado general o
del crecimiento.

7. 7- Fármacos:

En los datos de la historia clínica debe incluirse la toma de fármacos. Estos

constituyen un grupo de estreñimiento de base bioquímica de fácil diagnostico,
si no se olvida, y que no precisa más que la supresión del mismo, si no hay
razones clínicas que no lo permitan, antes de hacer otras exploraciones, firme
recomendación con escasa evidencia (tabla III). Es importante tener en cuenta
el empleo crónico de laxantes como causa de estreñimiento.

El estreñimiento por efecto no deseado por drogas, o bien ocasionado por

causa anatómica o bioquímica lo podemos denominar ESTREÑIMIENTO
SECUNDARIO o ESTREÑIMIENTO FUNCIONAL SECUNDARIO. El
denominar crónico un estreñimiento, indudablemente correcto si persiste más
allá del tiempo consensuado, podría obviarse en beneficio a que la intervención
es más eficaz cuanto antes se inicie.

Cumpliendo los criterios de diagnostico y descartadas enfermedades

orgánicas, a los pacientes que consultan por ser o sentirse estreñidos o por
tener incontinencia o ambos, se les puede diagnosticar de tener un trastorno
funcional. Primera y fundamental medida terapéutica en estos pacientes. En
opinión de expertos se estima que el número pacientes con trastorno funcional
es mayor del 90% de los que consultan con esta sintomatología.

Las posibilidades diagnosticas serán: ESTREÑIMIENTO FUNCIONAL sin o con

incontinencia e INCONTINENCIA sin estreñimiento (incontinencia fecal no
retentiva): equivalente, con las precisiones más arriba expuestas, a encopresis.

8- VALORACION POR EL GASTROENTEROLOGO PEDIATRICO

El estreñimiento es un síntoma por lo general benigno, que tiene fácil solución

si se detecta a tiempo y si no se debe a enfermedad específica que lo
provoque, que es lo más frecuente. El tratamiento requiere un importante
esfuerzo y paciencia por parte del niño y de los padres.

Algunos de los aspectos más importantes para educar a niños y padres son:
- Van a ser necesarios meses de tratamiento para conseguir el objetivo
fijado.
- La mayoría de los fracasos terapéuticos se deben a falta de
cumplimiento del tratamiento o la instauración de un tratamiento
insuficiente y tardío.
- Ningún tratamiento será efectivo si no se consigue la evacuación
completa.
La respuesta terapéutica es buena, de hecho varios de los estudios realizados
en consultas hospitalarias, reflejan una remisión de los síntomas entre el 60-
90% en los primeros años de tratamiento. Sin embargo, un 50% de los niños
recaen en los primeros 5 años tras el tratamiento inicial y entre un 30-50%
presentan síntomas recurrentes a largo plazo incluso más allá de la pubertad.
El comienzo precoz del estreñimiento (menores de 1 año) y la existencia de
incontinencia fecal en la valoración inicial son indicadores de mal pronóstico.

La mayoría de los niños pueden ser diagnosticados por la historia clínica y la

exploración física, de modo que en pocas ocasiones se necesitarán
exploraciones complementarias. La historia clínica debe ser minuciosa, precisa
y dirigida y la exploración física debe ser general, abdominal y perineal. Las
pruebas complementarias no se realizarán de manera rutinaria, reservándose
niños con sospecha de enfermedad orgánica. Las medidas terapéuticas se
adaptarán al grado de estreñimiento y a la presencia o no de encopresis o de
impactación fecal.

Así pues, la decisión de derivar al especialista, se realizará cuando se

sospeche o se demuestre organicidad, cuando no haya respuesta al
tratamiento adecuado o existan complicaciones (ingresos hospitalarios
frecuentes, dolor abdominal recurrente, repercusión psicológica o incontinencia
fecal persistente) o cuando exista gran ansiedad en el entorno familiar,
derivando al especialista más indicado según la sospecha diagnóstica.
TABLA I. CRITERIOS ROMA III SOBRE TRASTORNOS FUNCIONALES
DIGESTIVOS EN LA INFANCIA Y ADOLESCENCIA
TABLA II. CAUSAS DE ESTREÑIMIENTO FUNCIONAL

* Escasa fibra en la dieta

* Ingesta insuficiente de alimentos, agua y líquidos
* Exceso de alimentos astringentes: plátano, arroz, papa, guayaba, pastas, golosinas.
* Desorden en las horas de las comidas, picoteo
* Falta de hábitos adecuados
* Retirada del pañal de manera inadecuada y ansiosa
* Déficit de atención en el niño
* Estrés psicosocial: inicio del curso escolar, pérdida de un familiar, de la mascota,
cambio de vivienda, de escuela, separación de los padres, etc.
TABLA III. MEDICACIONES ASOCIADAS CON ESTREÑIMIENTO

1. Antagonistas del receptor 5-HT3: Ej. Ondansetron

2. Analgésicos: Opiáceos, Ej. Morfina Agentes antiinflamatorios no

esteroideos, Ej. Ibuprofeno

3. Agentes anticolinérgicos: Antidepresivos triciclitos, Ej. amitriptylina.

Antiparkinsonianos, Ej. benztropina. Antipsicoticos: Ej. clorpromazina.
Antiespasmódicos: Ej. dicyclomina. Antihistamínicos: Ej. difenilhidramina.

4. Anticonvulsivantes: Ej. Carbamazepina

5. Antihipertensivos: Bloqueadores de los canales del calcio: Ej. verapamil,

nifedipina. Diuréticos: Ej. Furosemida. Acción central. Ej. Clonidina.
Antiarritmicos. Ej. Amiodarona. Antagonista beta-adrenoreceptor. Ej.
Atenolol
.
6. Secuestradores de ácidos biliares: Ej. Colesteramina, colestipol

7. Agentes catiónicos: Aluminio. Ej. Antiácidos, sucralfato. Calcio. Ej.

antiacidos, suplementos. Bismuto. Hierro: Ej. sulfato ferroso. Litio

8. Agentes quimioterapicos: Alcaloide: Ej. Vincristina. Agentes quelantes:

Ej. Ciclofosfamida

9. Compuestos diversos: Ej. Sulfato de bario, contraceptivos orales, resinas

poliestireno

10. Medicaciones Endocrino: Ej. acido alendronico, pamidronato

11. Otros antidepresivos: Ej. inhibidores de la amino oxidasa

12. Otros antipsicóticos: Ej. clozapine, haloperidol, risperidona

13. Otras drogas antiparkinsonianas: Ej. Agonistas de la dopamina

14. Otros antiespasmódicos: Ej. mebeverine, aceite de peppermint

15. Simpaticomiméticos: Ej. efedrina, terbutalina

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