MANUAL DE CALIDAD

Sistema de Gestin de la Calidad

Bajo la Norma Tcnica de Calidad en la Gestin
Pblica NTCGP 1000:2009

El presente Sistema de Gestin de la Calidad, tiene

como alcance la prestacin de servicios de salud de
mediana complejidad, en los procesos misionales de
Consulta Externa, Urgencias, Apoyo Diagnstico y
Complementacin Teraputica, Unidad Quirrgica y
Hospitalizacin. As mismo se contemplan los
procesos Estratgicos, de Apoyo y de Evaluacin
definidos por la institucin.

EQUIPO DE GESTIN DE LA CALIDAD

Oficina de Planeacin y Sistemas
Septiembre de 2010
 MACROPROCESO ESTRATEGICO Cdigo M-SIGC01
PROCESO
SISTEMA INTEGRADO DE GESTION DE LA CALIDAD
Versin 02
SUBPROCESO
MANUAL CALIDAD Pagina 2 de 18

CONTROL DE CAMBIOS

Versin Fecha Descripcin de la Modificacin

El presente Manual de Calidad implementado bajo la Norma

Tcnica de Calidad en la Gestin Pblica NTCGP 1000:2004,
01 10/10/2008 es la primera versin realizada por el Hospital San Blas II Nivel
Empresa Social del Estado y adoptado a travs de la
Resolucin No 00349 del 19 de Noviembre de 2008.

Se actualiza la segunda versin del manual de calidad bajo la

norma Tcnica de Calidad en la Gestin Pblica NTCGP
1000: 2009 y se adopta con la Resolucin 238 del 30 de
septiembre de 2010, con las siguientes modificaciones.

Se cambia el logo anterior por el CALIDOSO.

Se amplia la poltica de seguridad del paciente
02 30/09/2010 (comit, funciones, etc.), la cual ya fue adoptada
segn Resolucin 115 del 31 de mayo de 2010.

Se ajusta el plan gerencial de calidad AO 2010 de
acuerdo a los objetivos institucionales planteados en
el POA del rea de planeacin.

Se ajusta la matriz de correlacin de procesos de
acuerdo a la norma NTCGP 1000:2009

Elabor: Revis: Aprob:

YER ORLANDO MONSALVE AMADO JOSE CERMEO CARLOS EDUARDO PINEDA A.
OSPINA Asesora Oficina Planeacin Gerente
Gestor de Calidad

Firma: Firma: Firma:

Fecha: Fecha: Fecha:

30 de Septiembre de 2010 30 de Septiembre de 2010 30 de Septiembre de 2010

Elaboro Aprob Fecha de aprobacin Logos Autorizados Versin

Adm. Yer Orlando Ing. Jose Cermeo 30 de Septiembre de 2010- Resolucin 02
Monsalve Ospina No.238
 MACROPROCESO ESTRATEGICO Cdigo M-SIGC01
PROCESO
SISTEMA INTEGRADO DE GESTION DE LA CALIDAD
Versin 02
SUBPROCESO
MANUAL CALIDAD Pagina 3 de 18

TABLA DE CONTENIDO

1. INTRODUCCIN

1.1 PRESENTACIN
1.2 OBJETIVO DEL MANUAL DE CALIDAD
1.3 ALCANCE
1.4 EXCLUSIONES
1.5 CONTROL DEL MANUAL

2. PRESENTACIN DE LA ENTIDAD

2.1 COMPROMISO DE LA ALTA DIRECCIN

2.2 LOCALIZACIN DE LA INSTITUCIN
2.3 RESEA HISTRICA
2.4 PRODUCTOS Y/O SERVICIOS
2.5 PLATAFORMA ESTRATGICA
2.5.1 MISIN
2.5.2 VISIN
2.5.3 FILOSOFIA ORGANIZACIONAL
2.5.4 PRINCIPIOS CORPORATIVOS
2.6 ESTRUCTURA ORGANIZACIONAL
2.7 POLTICA Y OBJETIVOS DE SEGURIDAD DEL PACIENTE

3. TERMINOS Y DEFINICIONES

4. SISTEMA DE GESTIN DE LA CALIDAD

4.1 POLTICA DE CALIDAD

4.2 OBJETIVOS DE CALIDAD
4.3 PROCESOS DEL SISTEMA DE GESTIN DE LA CALIDAD
4.4 PROCEDIMIENTOS DEL SISTEMA DE GESTIN DE LA CALIDAD
4.5 ADMINISTRACIN DE RIESGOS

Elaboro Aprob Fecha de aprobacin Logos Autorizados Versin

Adm. Yer Orlando Ing. Jose Cermeo 30 de Septiembre de 2010- Resolucin 02
Monsalve Ospina No.238
 MACROPROCESO ESTRATEGICO Cdigo M-SIGC01
PROCESO
SISTEMA INTEGRADO DE GESTION DE LA CALIDAD
Versin 02
SUBPROCESO
MANUAL CALIDAD Pagina 4 de 18

ANEXOS

I. Anexo No. 1: ORGANIGRAMA ESE SAN BLAS

II. Anexo No. 2: MAPA DE PROCESOS
III. Anexo No. 3: GESTIN POR PROCESOS
IV. Anexo No. 4: GLOSARIO TCNICO DE CALIDAD
V. Anexo No. 5: CARACTERIZACIN DE PROCESOS
VI. Anexo No. 6: MATRIZ DE CORRELACIN DE PROCESOS NTC GP
1000:2005 vrs REQUISITOS DE LA NTCGP 1000:2009.
VII. Anexo No. 7: PLAN GERENCIAL DE CALIDAD AO 2010
VIII. Anexo No. 8: PROCEDIMIENTOS OBLIGATORIOS DEL SISTEMA DE
GESTN DE LA CALIDAD

Elaboro Aprob Fecha de aprobacin Logos Autorizados Versin

Adm. Yer Orlando Ing. Jose Cermeo 30 de Septiembre de 2010- Resolucin 02
Monsalve Ospina No.238
 MACROPROCESO ESTRATEGICO Cdigo M-SIGC01
PROCESO
SISTEMA INTEGRADO DE GESTION DE LA CALIDAD
Versin 02
SUBPROCESO
MANUAL CALIDAD Pagina 5 de 18

1. INTRODUCCIN

1.1 PRESENTACIN

El Sistema de Gestin de la Calidad nace en las entidades de la Rama Ejecutiva del

sector pblico a travs de la ley 872 de 2003. Posteriormente se expide el Decreto 4110
de 2004 mediante el cual se adopta la Norma Tcnica de Calidad en la Gestin Pblica
NTCGP 1000:2004 y el Decreto 4485 de 2009 por medio de la cual se adopta la
actualizacin de la Norma Tcnica de Calidad en la Gestin Pblica versin 2009.

El Hospital San Blas II Nivel E.S.E. adopta la actualizacin de la Norma Tcnica de

Calidad en la Gestin Pblica NTCGP 1000 Versin 2009, la cual establece las
generalidades y los requisitos mnimos para establecer, documentar, implementar y
mantener un Sistema de Gestin de la Calidad en los organismos, entidades y agentes
obligados conforme al artculo 2 de la Ley 872 de 2003.

La revisin del Manual de Calidad es responsabilidad del delegado de la Alta Direccin

para el Sistema de Gestin de la Calidad, quien verifica que lo escrito sea consistente con
la realidad de la institucin y cumpla con los requisitos legales y tcnicos, la aprobacin es
responsabilidad del Representante Legal, quien valida su contenido.

Elaboro Aprob Fecha de aprobacin Logos Autorizados Versin

Adm. Yer Orlando Ing. Jose Cermeo 30 de Septiembre de 2010- Resolucin 02
Monsalve Ospina No.238
 MACROPROCESO ESTRATEGICO Cdigo M-SIGC01
PROCESO
SISTEMA INTEGRADO DE GESTION DE LA CALIDAD
Versin 02
SUBPROCESO
MANUAL CALIDAD Pagina 6 de 18

1.2 OBJETIVO DEL MANUAL DE CALIDAD

Este Manual enuncia nuestra poltica gerencial para la administracin de la calidad

describiendo de manera clara y precisa las polticas y objetivos de calidad de la
institucin, as como la descripcin puntual del Sistema de Gestin de la Calidad que
regula el Hospital San Blas II Nivel E.S.E. para demostrar su capacidad de proporcionar
servicios que satisfacen los requisitos de sus clientes.

El Manual describe las disposiciones adoptadas por la institucin a efecto de cumplir con
sus polticas, objetivos, requisitos legales, condiciones y acuerdos contractuales y
normativos relacionados con la calidad, as como los protocolos exigidos tanto por la
NTCGP 1000:2009 y la ley 872 de 2003, como documento regulatorio del presente
proceso.

1.3 ALCANCE

El presente Sistema de Gestin de la Calidad tiene como alcance la prestacin de

servicios de salud de mediana complejidad, en los procesos misionales de Consulta
Externa, Urgencias, Apoyo Diagnstico y Complementacin Teraputica, Unidad
Quirrgica y Hospitalizacin. As mismo se contemplan los procesos Estratgicos, de
Apoyo y de Evaluacin definidos por la institucin

1.4 EXCLUSIONES

Para la implementacin del Sistema de Gestin de la Calidad, se excluirn como manejo

del mismo, los puntos correspondientes al 7.3 Diseo y Desarrollo de Producto porque
el Hospital San Blas utiliza modelos que han sido diseados y desarrollados
externamente, diferencindonos de la dems organizaciones por la calidad y complejidad
de los mismos.
Igualmente se excluye para su implementacin el tem 7.5.5 Preservacin del producto
y/o servicio, para los procesos de Consulta Externa, Urgencias, Hospitalizacin y Unidad
Quirrgica, debido a la naturaleza del servicio ya que no permite la manipulacin,
embalaje, almacenamiento y proteccin de los mismos.

1.5 CONTROL DEL MANUAL.

El control del presente Manual de Calidad se hace mediante las directrices dadas en el
procedimiento de Control y Elaboracin de Documentos Pr-SIGC01.

Elaboro Aprob Fecha de aprobacin Logos Autorizados Versin

Adm. Yer Orlando Ing. Jose Cermeo 30 de Septiembre de 2010- Resolucin 02
Monsalve Ospina No.238
 MACROPROCESO ESTRATEGICO Cdigo M-SIGC01
PROCESO
SISTEMA INTEGRADO DE GESTION DE LA CALIDAD
Versin 02
SUBPROCESO
MANUAL CALIDAD Pagina 7 de 18

2. PRESENTACIN DE LA ENTIDAD

2.1 COMPROMISO DE LA ALTA DIRECCIN

La alta Gerencia del Hospital San Blas II Nivel est plenamente identificada que para
poder mantenerse e incursionar en nuevos mercados, es vital cumplir con los
lineamientos establecidos en al NTCGP 1000:2009 a fin de ser implementada como una
estrategia organizacional para garantizar la competitividad de la institucin en el sector
salud.

De igual forma manifiesta su apoyo al mismo en forma permanente desde su Plan de

Desarrollo Institucional 2008-2012, para el cumplimiento de la Poltica y Objetivos de
Calidad establecidos, a travs de la disposicin de los recursos necesarios, la
comunicacin a los servidores pblicos de la entidad de la importancia de satisfacer los
requisitos del cliente, as como los determinados por la ley, y efectuando revisiones
peridicas al Sistema de Gestin de la Calidad, propendiendo por un mejoramiento
continuo de los procesos y procedimientos del Hospital San Blas II Nivel E.S.E.

Con base a lo anterior los siguientes son los pilares sobre los cuales fue construido el
Sistema de Gestin de Calidad:

Gestin Centrada en el Usuario.

Enfoque Basado en Procesos
Mejoramiento Continuo.
Seguridad del Paciente

2.2 LOCALIZACIN DE LA EMPRESA.

El Hospital San Blas II Nivel Empresa Social del Estado se encuentra ubicado en la
Ciudad de Santa Fe de Bogot D.C. en la localidad Cuarta de San Cristbal y su domicilio
es carrera 3 E No 16-72 Sur. Igualmente pueden visitarnos de manera virtual al correo
electrnico www.hospitalsanblas.gov.co o contactarnos a las lnea 01900 3312930.

De igual forma cuenta con un sede Centro de Atencin en Drogadiccin DESPERTAR

Sector Balcanes ubicado en la Calle 11 Sur No 1B 10 Este.

Elaboro Aprob Fecha de aprobacin Logos Autorizados Versin

Adm. Yer Orlando Ing. Jose Cermeo 30 de Septiembre de 2010- Resolucin 02
Monsalve Ospina No.238
 MACROPROCESO ESTRATEGICO Cdigo M-SIGC01
PROCESO
SISTEMA INTEGRADO DE GESTION DE LA CALIDAD
Versin 02
SUBPROCESO
MANUAL CALIDAD Pagina 8 de 18

2.3 RESEA HISTORICA.

El Hospital San Blas abre sus puertas en Junio de 1.983. En ese mismo ao ya
funcionaban cuatro servicios bsicos de Hospitalizacin, Ginecologa, Ciruga y Medicina
Interna. Inicia sus labores como institucin de segundo nivel de complejidad para
posteriormente agruparse en el contexto del fomento de la salud materno infantil de la
poblacin de la localidad IV de Bogot.

Por acuerdo 20 de 1.990 se organiza el Sistema Distrital de Salud y cataloga a las

instituciones del distrito por niveles de atencin adscritos a la Secretaria Distrital de Salud.
En el mes de Diciembre de 1.997 el Hospital asume efectivamente la transformacin en
E.S.E. dentro del marco normativo de la ley 100/93. En la actualidad el Hospital San Blas
es una institucin reestructurada y fortalecida en sus reas asistenciales y administrativas,
y que ofrece de la mejor manera servicios de mxima calidad, eficiencia, eficacia y calidez
desarrollando planes y programas que respondan a las necesidades y expectativas de
nuestros usuarios.

2.4 PRODUCTOS Y/O SERVICIOS.

Los servicios que presta el Hospital San Blas II Nivel a todos sus clientes son:

 Urgencias
 Consulta Externa
 Hospitalizacin.
 Unidad de Cuidados Intermedios Adultos/ Neonatal.
 Unidad quirrgica.
 Sala de Partos
 Complementacin Diagnstica y Apoyo Teraputico
 Centro de Atencin en Drogadiccin DESPERTAR

Elaboro Aprob Fecha de aprobacin Logos Autorizados Versin

Adm. Yer Orlando Ing. Jose Cermeo 30 de Septiembre de 2010- Resolucin 02
Monsalve Ospina No.238
 MACROPROCESO ESTRATEGICO Cdigo M-SIGC01
PROCESO
SISTEMA INTEGRADO DE GESTION DE LA CALIDAD
Versin 02
SUBPROCESO
MANUAL CALIDAD Pagina 9 de 18

2.5 PLATAFORMA ESTRATGICA 2008-2012

2.5.1 MISIN

Somos una Empresa Social del Estado, Docente Asistencial que busca satisfacer las
necesidades y expectativas en los servicios de salud de sus clientes en la ciudad de
Bogot D.C., la Localidad Cuarta de San Cristbal y la Red Centro Oriente.

Contamos con un equipo de salud competente y comprometido cuya gestin est

centrada en los usuarios as como en las mejores tecnologas para su atencin.

Orientados por una Poltica Integral de Calidad y Seguridad del Paciente, prestamos
servicios de salud de mediana y alta complejidad, bajo principios de responsabilidad,
rentabilidad econmica y social en la construccin de una Ciudad de Derechos incluyente
y participativa.

2.5.2 VISIN

El Hospital San Blas ll Nivel se proyecta para el ao 2012 como una Empresa Social del
Estado autosostenible que presta servicios integrales de salud de mediana y alta
complejidad, a una comunidad de usuarios satisfechos con la calidad tcnico cientfica,
humanizada, oportuna y segura de su Hospital.

La perspectiva de la institucin es el cumplimiento de estndares de acreditacin

centrados en el paciente, en sus derechos y deberes, y en la responsabilidad tica y
social que lo destaca en el Distrito Capital.

Elaboro Aprob Fecha de aprobacin Logos Autorizados Versin

Adm. Yer Orlando Ing. Jose Cermeo 30 de Septiembre de 2010- Resolucin 02
Monsalve Ospina No.238
 MACROPROCESO ESTRATEGICO Cdigo M-SIGC01
PROCESO
SISTEMA INTEGRADO DE GESTION DE LA CALIDAD
Versin 02
SUBPROCESO
MANUAL CALIDAD Pagina 10 de 18

2.5.3 FILOSOFIA ORGANIZACIONAL

Creemos en el valor fundamental de la VIDA y en la promocin y

preservacin de la SALUD.

Creemos en el valor del SER HUMANO como integrador de una sociedad

de valores con derechos y deberes.

Creemos en la RESPONSABILIDAD ante la comunidad como servidores

pblicos.

Creemos en la CALIDAD como pilar de nuestro sistema de gestin.

Creemos que el trabajo en equipo es el factor de unidad que genera el

COMPROMISO de nuestros trabajadores y comunidad.

Creemos en el SERVICIO motor del trato humanizado que requieren

nuestros clientes.

2.5.4 PRINCIPIOS CORPORATIVOS

Los principios corporativos de la institucin fueron adoptados a travs de la Resolucin No

276 del 15 de Septiembre de 2008 y tendrn vigencia para la Administracin 2008-2012.

RESPONSABILIDAD

Respetar, obedecer las leyes y tener conciencia social. Obligacin de responder por los
propios actos. Capacidad para reconocer y hacerse cargo de las consecuencias de las
propias acciones. Disposicin para asumir como propios los objetivos estratgicos de la
entidad. Mantener la mente abierta, aceptar cambios y admitir los errores cuando entiende
que se ha equivocado.

Llevaremos a cabo nuestras tareas con diligencia, seriedad y prudencia desde el

principio hasta el final, garantizando as el cumplimiento de los compromisos
adquiridos y generando confianza y tranquilidad entre todos.

Elaboro Aprob Fecha de aprobacin Logos Autorizados Versin

Adm. Yer Orlando Ing. Jose Cermeo 30 de Septiembre de 2010- Resolucin 02
Monsalve Ospina No.238
 MACROPROCESO ESTRATEGICO Cdigo M-SIGC01
PROCESO
SISTEMA INTEGRADO DE GESTION DE LA CALIDAD
Versin 02
SUBPROCESO
MANUAL CALIDAD Pagina 11 de 18

COMPROMISO

Cumplir con sus obligaciones sin justificar un incumplimiento o rehuir las

responsabilidades. Por tanto es la obligacin contrada, palabra dada, fe empeada,
Palabra que se da uno mismo para hacer algo. Fidelidad en el trato o en el desempeo de
un cargo. La lealtad conduce a la ecuanimidad que se interpreta en ser imparcial, justo y
ofrecer trato igual a los dems.

Seremos consientes de nuestro papel al interior de la institucin entregando lo

mejor de s, para lograr un alto nivel de satisfaccin en nuestros clientes internos y
externos.

Nos distinguiremos por nuestra fidelidad y respeto hacia la institucin, hacia

nuestros superiores, hacia nuestros compaeros y actuaremos siempre con
sentido de pertenencia en el desarrollo de nuestras labores diarias. Siendo leales
poseeremos un alto sentido de compromiso, seremos constantes en el
cumplimiento de nuestros deberes y cumplidores de nuestra palabra.

VOCACIN DE SERVICIO

El servicio es una actitud de vida; es dar para facilitar el cumplimiento de un proceso,

resolver una necesidad, demanda o solicitud, o satisfacer una expectativa de alguien, de
modo que tanto quien da como quien recibe puedan sentirse agradados.

Servir supone una franca actitud de colaboracin hacia los dems. Por esto, la persona
servicial y amable lo es en todas partes, con acciones que aunque parezcan
insignificantes, contribuyen a hacer ms ligera y placentera la vida de los otros.

Respeto a las ideas, creencias o prcticas de los dems cuando son diferentes o
contrarias a las propias.

Respetaremos, reconoceremos y consideraremos las opiniones o prcticas de los

dems aunque sean diferentes a las nuestras.

Nos destacaremos por ser personas cordiales, humanitarias y estaremos

dispuestos permanentemente a brindar informacin y ayuda de manera generosa y
firme.

Elaboro Aprob Fecha de aprobacin Logos Autorizados Versin

Adm. Yer Orlando Ing. Jose Cermeo 30 de Septiembre de 2010- Resolucin 02
Monsalve Ospina No.238
 MACROPROCESO ESTRATEGICO Cdigo M-SIGC01
PROCESO
SISTEMA INTEGRADO DE GESTION DE LA CALIDAD
Versin 02
SUBPROCESO
MANUAL CALIDAD Pagina 12 de 18

HONESTIDAD

Aceptar que todos los seres humanos tienen debilidades y limitaciones, que en nuestra
condicin de hombres no somos la excepcin, por lo tanto se debe reconocer esta
condicin y dedicarse a tratar de superarlas, solicitando el apoyo y consejo de
compaeros y superiores de mayor experiencia

Cada uno de los funcionarios del Hospital San Blas II Nivel E.S.E. se comportar de
manera transparente con sus semejantes, no ocultar nada, no tomar nada ajeno,
ni espiritual ni material y as la confianza colectiva se transformar en una fuerza de
gran valor.
Respetaremos y haremos valer los derechos de los dems, reconociendo y
fomentando las buenas acciones y las buenas causas y condenaremos todos
aquellos comportamientos que puedan ocasionar dao a los individuos, a nuestra
institucin o a la sociedad.

SOLIDARIDAD

Como valor tico, que entraa un proyecto de perfeccionamiento humano, la solidaridad

surge, en primer lugar, del reconocimiento de que todos los seres humanos estamos
hechos de la misma sustancia, por tal motivo nada de lo humano nos puede ser ajeno,
todos estamos en condiciones de comprender el dolor, la pena y la desventura de los
dems; capacitados para asumir, como propias, las justas y razonables demandas de los
otros.

Demostrar miramiento a la dignidad humana, la intimidad y el derecho a la libre

determinacin. Conocer los lmites de su libertad y la de los dems. Aceptar la diferencia
del otro. Reconocer la legitimidad del otro para ser distinto a uno. No traspasar las
barreras que no le hayan sido autorizadas de antemano.

Reconocer que cada persona en su individualidad, tiene derecho a su privacidad, a su

libre pensamiento, decisin y expresin; aceptar que estos derechos son tan importantes
para l como para los dems y por eso si desea mantener su individualidad, le
corresponde no abusar de la de los dems.

Trataremos a los dems con la misma consideracin con la que deseamos ser
tratados. Nadie es lo suficientemente pequeo o pobre para ser ignorado

Elaboro Aprob Fecha de aprobacin Logos Autorizados Versin

Adm. Yer Orlando Ing. Jose Cermeo 30 de Septiembre de 2010- Resolucin 02
Monsalve Ospina No.238
 MACROPROCESO ESTRATEGICO Cdigo M-SIGC01
PROCESO
SISTEMA INTEGRADO DE GESTION DE LA CALIDAD
Versin 02
SUBPROCESO
MANUAL CALIDAD Pagina 13 de 18

Trabajaremos siempre buscando un fin comn, brindando ayuda y colaboracin a

todos los que necesiten de nosotros. Seremos solidarios con nuestros
compaeros, nos uniremos en busca de causas nobles y justas para hacer de
nuestro trabajo, lo ms digno.

2.6 ESTRUCTURA ORGANIZACIONAL

A continuacin se describe la Estructura Organizacional actual de la institucin:

Anexo No. 1: ORGANIGRAMA FUNCIONAL ESE SAN BLAS

2.7 POLTICA Y OBJETIVOS DE SEGURIDAD DEL PACIENTE (Resolucin 115 de

mayo de 2010)

Propende por la consolidacin de un entorno seguro para los pacientes, en donde el

riesgo de ocurrencia de un evento adverso sea minimizado a partir del control del proceso
de atencin, de la implementacin de barreras de seguridad eficientes y de la
consolidacin de una cultura institucional proactiva de prevencin, reporte de incidentes,
contribuyendo as al aprendizaje organizacional.

Elaboro Aprob Fecha de aprobacin Logos Autorizados Versin

Adm. Yer Orlando Ing. Jose Cermeo 30 de Septiembre de 2010- Resolucin 02
Monsalve Ospina No.238
 MACROPROCESO ESTRATEGICO Cdigo M-SIGC01
PROCESO
SISTEMA INTEGRADO DE GESTION DE LA CALIDAD
Versin 02
SUBPROCESO
MANUAL CALIDAD Pagina 14 de 18

3 TERMINOS Y DEFINICIONES

Para el presente manual de Calidad se adoptarn los trminos y definiciones procedentes

del numeral 3 de la Norma Tcnica de Calidad en la Gestin Pblica NTCGP 1000:2009,
los cuales se encuentran en el Anexo No 4 del presente Manual.

Elaboro Aprob Fecha de aprobacin Logos Autorizados Versin

Adm. Yer Orlando Ing. Jose Cermeo 30 de Septiembre de 2010- Resolucin 02
Monsalve Ospina No.238
 MACROPROCESO ESTRATEGICO Cdigo M-SIGC01
PROCESO
SISTEMA INTEGRADO DE GESTION DE LA CALIDAD
Versin 02
SUBPROCESO
MANUAL CALIDAD Pagina 15 de 18

4 SISTEMA DE GESTIN DE CALIDAD

4.1 POLITICA DE CALIDAD

Es nuestro compromiso como organizacin prestadora de Servicios de Salud, ofrecer un

servicio con buen trato, efectivo y oportuno, enmarcado en una poltica de seguridad del
paciente y su ncleo familiar, propendiendo por la satisfaccin de nuestros clientes a partir
de la comprensin de sus necesidades y buscando siempre exceder las expectativas
durante el proceso de atencin, sostenidos en los requisitos del Sistema Obligatorio de
Garanta de Calidad, teniendo como filosofa organizacional la mejora continua en todos
los procesos de la institucin.

Esta poltica implica la adhesin y compromiso de un Talento Humano altamente

competente y comprometido, manteniendo una relacin responsable con la conservacin
sostenible del medio ambiente.

4.2 OBJETIVOS DE CALIDAD

Lograr una Cultura Institucional de Calidad con enfoque hacia el Usuario.

Desarrollar una Estrategia de Seguridad del Paciente al interior de la organizacin.

Incrementar los ndices de Satisfaccin de los usuarios del Hospital San Blas II
Nivel E.S.E.

Mejorar permanentemente la eficacia del Sistema de Gestin de la Calidad.

Elaboro Aprob Fecha de aprobacin Logos Autorizados Versin

Adm. Yer Orlando Ing. Jose Cermeo 30 de Septiembre de 2010- Resolucin 02
Monsalve Ospina No.238
 MACROPROCESO ESTRATEGICO Cdigo M-SIGC01
PROCESO
SISTEMA INTEGRADO DE GESTION DE LA CALIDAD
Versin 02
SUBPROCESO
MANUAL CALIDAD Pagina 16 de 18

4.3 PROCESOS DEL SISTEMA DE GESTIN DE LA CALIDAD

Para el establecimiento de la gestin por procesos ver Anexo No 3, la institucin tuvo que
identificar y gestionar numerosos procesos interrelacionados donde generalmente la
salida de uno se constituye directamente en la entrada del siguiente. La identificacin y
gestin sistemtica de los procesos empleados por el Hospital San Blas II Nivel E.S.E.se
representa en el modelo de operacin, el cual refleja y armoniza la misin, visin, poltica
de calidad, objetivos y funciones de la organizacin y representa grficamente la
estructura por procesos, ver Anexo No 2: Mapa de Procesos. El modelo de operacin
por procesos, est dividido en cuatro (4) niveles de macroprocesos: Estratgicos,
Misionales, de Apoyo y de Evaluacin, los cuales se describen a continuacin con sus
correspondientes procesos:

MACROPROCESO PROPSITO PROCESOS

Son los procesos que dan el  Direccionamiento y Proyeccin de
norte a la organizacin, la Organizacin.
contribuyendo a la formulacin  Sistema Integrado de Gestin de la
Estratgicos del Direccionamiento Calidad.
Estratgico y planificacin y  Atencin al Usuario y Participacin
administracin del Sistema de Social.
Gestin de la Calidad.  Mercadeo.
Son los procesos que  Consulta Externa
proporcionan el resultado  Urgencias.
previsto por la organizacin en  Unidad Quirrgica.
Misionales
el cumplimiento del objeto  Hospitalizacin
social o razn de ser.  Complementacin Diagnstica y
Apoyo Teraputico.
Son los procesos que proveen  Gestin del Talento Humano.
los recursos necesarios para  Gestin Sistemas de Informacin.
el desarrollo de los procesos  Gestin Financiera.
Apoyo
estratgicos, misionales y de  Gestin Jurdica.
apoyo.  Gestin Documental.
 Gestin Recurso Fsicos.
Son los procesos necesarios  Mejoramiento Continuo
para medir y recopilar datos
Evaluacin para el anlisis del desempeo
y al mejora de la eficacia y
eficiencia

La descripcin e interaccin entre los procesos, ver Anexo No 6: Matriz De Correlacin

de Procesos Vrs Requisitos de la NTCGP 1000:2009, anteriormente definidos, se
encuentran en los descriptores de los mismos y en los documentos del SGC haciendo
referencia al cdigo, nombre del proceso, responsable o lder del proceso, tipologa,
objetivo, alcance, descripcin del proceso, proveedor, entradas, actividades, productos,
Elaboro Aprob Fecha de aprobacin Logos Autorizados Versin
Adm. Yer Orlando Ing. Jose Cermeo 30 de Septiembre de 2010- Resolucin 02
Monsalve Ospina No.238
 MACROPROCESO ESTRATEGICO Cdigo M-SIGC01
PROCESO
SISTEMA INTEGRADO DE GESTION DE LA CALIDAD
Versin 02
SUBPROCESO
MANUAL CALIDAD Pagina 17 de 18

clientes (ciclo PHVA), recursos (Talento Humano, financieros, tecnolgicos y de

infraestructura), documentos, polticas de operacin, indicadores de gestin, principales
riesgos, requisitos del proceso, procesos de apoyo, descripcin de controles y control de
cambios.

Las respectivas caracterizaciones se presentan en el Anexo No 5 del presente Manual de

Calidad.

4.4 PROCEDIMIENTOS DEL SISTEMA DE GESTIN DE LA CALIDAD

Los procedimientos establecidos, documentados, implementados y mantenidos del

Sistema de Gestin de Calidad son los siguientes, sus respectivos procedimientos se
encuentran en el anexo No 8:

Control y Elaboracin de Documentos / Pr-SIGC01

Control de Registros / Pr-SIGC01
Producto/Servicio no conforme / Pr-MC06
Acciones Preventivas / Pr-MC04
Acciones Correctivas / Pr- MC03
Gestin de Auditora Interna / Pr-MC02

De igual forma se realiz un levantamiento de los procedimientos requeridos por la

organizacin y fueron adoptados a travs de la Resolucin No 00168 del 10 de Junio de
2008.

4.5 ADMINISTRACIN DE RIESGOS

Teniendo en cuenta que un riesgo es toda aquella posibilidad de ocurrencia de un hecho

que puede afectar la calidad de los productos o servicios ofrecidos por la entidad, o logro
de los objetivos institucionales, la administracin de los riesgos, cobra un papel importante
dentro de la implementacin y mantenimiento del Sistema de Gestin de la Calidad.

En este sentido el Proceso Mejoramiento Continuo de la organizacin define la forma en

que se identifican, priorizan, analizan, valoran y administran los diferentes riesgos
institucionales, asociados a cada uno de los procesos establecidos para el Sistema de
Gestin de la Calidad, de acuerdo con la siguiente clasificacin:

Elaboro Aprob Fecha de aprobacin Logos Autorizados Versin

Adm. Yer Orlando Ing. Jose Cermeo 30 de Septiembre de 2010- Resolucin 02
Monsalve Ospina No.238
 MACROPROCESO ESTRATEGICO Cdigo M-SIGC01
PROCESO
SISTEMA INTEGRADO DE GESTION DE LA CALIDAD
Versin 02
SUBPROCESO
MANUAL CALIDAD Pagina 18 de 18

Riesgos Financieros: Son aquellos que implican recursos econmicos de tipo

monetario o dinerario.

Riesgos Legales: Son aquellos derivados de acciones jurdico materiales o

jurdico procesales.

Riesgos Fsicos: Son los relacionados con la integralidad material de las cosas.

Riesgos Tcnicos: Son los del giro propio del negocio.

Riesgos Administrativos: Son los riegos de la regla residual, o sea cuando no es

ninguno de los anteriores.

De igual forma se diseo e implemento la Poltica de Administracin de Riesgos

Institucional, teniendo como entradas los Mapas de Riesgos y Planes de Mitigacin de
cada uno de los proceso del SGC, la cual fue adoptada a travs de resolucin interna.

La no conformidad que se presenta en un producto o servicio prestado por el Hospital San

Blas II Nivel E.S.E. esta directamente asociada con la materializacin de los riesgos
identificados para el proceso que genera el producto o servicio, por tal motivo a partir de
la identificacin, definicin de controles y valoracin de los riesgos, se define una poltica
de administracin de riesgos y posteriormente se formulan acciones preventivas y/o
correctivas asociadas a las causas que originan el riesgo.

Elaboro Aprob Fecha de aprobacin Logos Autorizados Versin

Adm. Yer Orlando Ing. Jose Cermeo 30 de Septiembre de 2010- Resolucin 02
Monsalve Ospina No.238