Luis Ulloa G: | Enrique Calvo. | Afonso LozonOws does taeLuis H. Ulloa Guerrero Pedro Soto Ospina. CAPITULO PRINCIPIOS GENERALES Introduccion La especialidad médica de la radiologia nacié con el descubrimiento de los rayos X realizado por el fisico alemén W. Roentgen el 8 de noviem- bre de 1895, y ha tenido un vertiginoso desarro- Ilo con la aparicién de nuevas modalidades de diagnéstico por medio de imagen, convirtiéndo- se asi mismo en apoyo valioso y de rutina en la préctica médica. Medida en Nanémetros LOS RAYOS X Definicion y propiedades Los rayos X son una forma de radiacién electro- ‘magnética similar a la luz visible, pero con una longitud de onda mucho mas corta, Los utiliza dos en medicina tienen solo una diezmilésima parte de la longitud de onda de la luz, lo que en términos matematicos corresponde a 0.056 nandmetros (un nanémetro es una millonésima parte de un milimetro) 0 a 0.5 unidades Angstrom. (Fig. 1.0) Estos rayos cumplen todas las leyes fisicas dela luz y ademas tienen ciertas propiedades de especial interés como: + Son capaces de penetrar materiales que ab- sorben o reflejan la luz visible a causa de su longitud de onda en extremo corta. + Estimulan ciertas sustancias fluorescentes para que emitan luz visible. rors Lantus orse UES raps oes Rayos Gamma | 3 Indutialy 1 = Sa) muy Suaves |__| Média zi Rayos Ultravioleta 10 tax [1 tt6 sorta {Rayos 70.000 Wise coat Radar : fi | + Medida en Metros Television 10 100 1,000 10.000 100,000) 1.000.000, 40,000.00 "100.000.000 Figurat.1 El espectro electromagnético. Los rayos X hacen parte del espectro electromagnético presentando longitudes de onda alrededor de 0.05 rnanémetros 6 0.5 unidades Angstrom, es decir 1/10.000 parte de la longitud de onda de Ia luz visible. COndas de Radio Radiacion Asociada ‘con Ondas Eléctricas i2 RADIOLOGIA BASICA * Producen al igual que la luz una imagen so- bre una pelicula fotogréfica, la que se hace visible con el proceso de revelado. * Generan cambios biolégicos, lo que en un principio permitié que se emplearan en tera- pia, pero de igual manera causan efectos no- civos como depresién del sistema hematopoyético, alteraciones en los ‘cromosomas con potenciales alteraciones genéticas, lesiones superficiales en piel y mucosas, etc. + Tonizan gases, propiedad utilizada para me- dir y controlar exposiciones de radiacién. El tubo de rayos X Consiste en un tubo al vacio por el cual se hace pasar corriente eléctrica de alto voltaje, tenien- do entonces un flujo de electrones que sale del catodo (-) calentado en forma eléctrica, para es- trellarse contra un bianco que es el anedo (+) donde se producen rayos X y calor. Formaci6n de la imagen radiografica Cuando un haz de rayos X penetra en un orga- nismo (radiacién incidente), esta radiacién es absorbida en diferente formae intensidad segin la composicion y densidad de los érganos y es- tructuras del caso. La radiacién emergente pre- senta entonces diferencias de intensidad que constituyen la «imagen latente de radiacién» que es invisible, de la cual hay dos métodos para hacerla “visible” . + Como imagen permanente en tna placa radiogréfica. + Como imagen transitoria y cambiante en una pantalla fluoroscépica La radiografia Es un registro fotogréfico visible que se produ- ce al pasar los rayos X a través de un objeto o del cuerpo, registrado en una pelicula especial. Dicha pelicula est compuesta por una base de material plastico recubierta con una emulsién fotosensible, por lo general cristales de bromuro de plata. (Fig. 1.2) Para proteger la placa radiogréfica de la luz es necesario introducirla en une estuche plano denominado “chasis” o “cassette”, en cuyas ca- ras internas se encuentran unas laminas llama- das «pantallas reforzadoras», las que en el mo- mento de tomar una radiograffa son estimula- das por los rayos X para producir luz visible de color azul o verde, que junto con la radiacién van a generar una imagen latente en la placa radiogréfica. Para obtener una imagen satisfac- toria, el técnico de rayos X, ademas de poner al paciente en forma correcta, debe utilizar facto- res de exposicién radiol6gica adecuados de acuer- do con la regién anatémica que vaya a estudiar se; tales valores variables son kilovoltaje, miliamperaje y tiempo. Una vez tomada la ra- diografia, Ia placa se somete a un proceso de revelado donde la imagen latente se convierte en permanente. th Chasis == Pantalla de Refuerzo CES Pantalla de Refuerz Chasis Figura 1.2 La radiogratia, Los rayos X producidos en el Anodo del tubo al vacio atra- viesan la region a examinar y alcanzan las pantallas reforzadoras y la placa radiografica contenidas en el cha- sis. Densidades radiograficas El grado de ennegrecimiento de la placa radiogréfica depende de la cantidad de rayos que lleguen a la pelicula, fenémeno que a su vez de- pende de las densidades de los tejidos atravesa- dos. Pelicula con imagen LatentEn el diagnéstico radiolégico se emplean los términos radiolticido y radioopaco para deseri- bir el aspecto visual de las estructuras anatémi- cas radiografiadas que varfan entre negro (radiolicido) y blanco (radioopaco). Muy radiolitcidas (negro) Gas pulmén Moderadamente radiolticidas Tejidos grasos Intermedias (menos blanco) Agua ‘Tejidos blandos Sangre Caleulos Colesterol Acido trieo Moderadamente radioopacas (blanco) Hueso Muy radioopaca (blanco) Sales de Calcio ‘Metales pesados Bario Proyectil metélico Fluoroscopia Es el procedimiento radiolégico mediante el cual se observan en tiempo real las estructuras in- ternas del organismo. En los equipos modernos de radiologia se ob- servan en una pantalla de television las image- nes dindmicas de la fluoroscopia, después que la radiacién producida por el tubo de rayos X ha atravesado al paciente, incidiendo en un dispo- sitivo electrénico llamado «intensificador» don- de se forma y refuerza la imagen que se enviaa dicha pantalla de television. Imagen digital de rayos X Las imagenes diagnésticas médicas estén expe- rimentando un cambio revolucionario en cuan- toasu obtencién y manipulacién. Con la incor- poracién de los computadores al disgnéstico vi- sual surge una nueva metodologia para lograr imagenes médicas, basada en la transformacién de las imagenes andlogas convencionales en digitales permitiendo procesar los datos digitales y mostrarios de tal manera que parezcan una imagen convencional. Las técnicas de digitaliza- cién de la imagen se aplican en tomogr computadorizada, ecografia, gammagrafia, re- PRINCIPIOS GENERALES 3 sonancia magnética, fluoroscopia digital y ra- diografia digital. La radiografia digital se diferencia de la con- vencional en que no utiliza pelicula como recep- tor de la radiaci6n, empleando en su lugar de- tectores de radiacién cuyo estimulo y sefal de salida son proporcionales a la intensidad de la radiacién detectada. En un principio la salida es andloga, pero se transforma en digital. La imagen final se muestra en un monitor de tele- vision después de haber sido procesada por el computador y de la cual se pueden obtener co- pias en placa radiografica 0 en papel. Hay quie- nes piensan que la radiografia digital sustituird en un futuro ala convencional. La sustraccién digital es el procedimiento computadorizado que permite retirar de la ima- gen radiogréfica estructuras no buscadas, con el propésito de observar sin superposiciones los elementos de interés y que la mayoria de las ve- ces corresponden a arterias y venas opacificadas con medio de contraste (angiografia por sustrac- cién digital). Proteccién en diagnéstico radiolégico La causa més importante de exposieién huma- na a la radiacién de fuentes artificiales es el radiodiagnéstico. Desde principios de siglo se esta trabajando en el aspecto de la proteccién en las aplicaciones médicas de las radiaciones, creando aparatos y técnicas que limitan en un gran porcentaje sus riesgos y por tanto es inex- cusable efectuar exémenes exponiendo de mane- ra innecesaria al paciente. Siempre debe apli- carse el principio basico de mantener todas las dosis de radiacién «de una manera razonable tan bajas como sea posible» La dosis de radiacién se mide en rad (gray) 0 milirad y la exposicién a la radiacién en roentgens (coulombios/kg) 0 miliroentgens, Para medir la exposicién de radidlogos y técni- cos radidlogos, la unidad utilizada es el rem (sievert) o milirem. El rem es la unidad de dosis equivalentey se emplea en los propésitos de pro- teceién radiolégica, Aunque los términos expo- sicién, dosis y dosis equivalente tienen claros y distintos significados, en radiologia se utilizan de manera indistinta porque les corresponde el mismo valor numérico. Si se quieren emplear en forma correcta los4 RADIOLOGIA BASICA términos, exposicién (R) hace referencia ala can- tidad de radiacién que hay en el aire; la dosis (rad) mide la energfa de la radiacién absorbida durante la exposicién y se emplea para identifi- car la radiacién de los pacientes; la dosis equi- valente (rem) identifica la efectividad biol6gica de la energfa de la radiacién absorbida. Por lo general esta unidad se emplea, como se dijo con anterioridad, en personas que por Su trabajo estan expuestas a la radiacién, La dosis maxima permitida para el personal de radiolo- gia es de 5,000 mrem/aito (50 m Sv/afio). La ex- periencia ha demostrado que lo normal es que las dosis recibidas en el afio sean menores de manera notable, sin superar los §00 mrem/aiio (Sm Sviafio). La dosis que recibe el paciente en radiologfa diagndstica suele comunicarse de una de las tres siguientes formas: exposicién de la superficie de entrada 0 dosis cuténea, que se proporciona.con mayor frecuencia, pues resulta facil medirla; dosis gonadal, de gran importan- cia por las sospechadas respuestas genéticas que pueden producirse y por iltimo dosis de la mé- ula ésea, muy importante porque es sefalada como responsable de la leucemiainducida por la radiacién. Radiacién en diversos estudios ri Factores | Desie | Dosis Examen téenicos | cutdnea| medular (KV/mas) | (mrad) | (mrad) ‘Torax 1193 | 10 <1 Abdomen 7460 [400 125 Craneo 7650 |200 |< Columna lumbar | 72/60 1300 1225 Extremidades | 60/5 50 <1 ‘TACerdneo 125/300 |3.000 |50 ‘TAC pelvis 124/400 | 4.000 {3.000 Siempre que el médico elija para los pacien- tes los estudios radiogréficos que en realidad estén indicados y siempre que los especialistas que utilicen las radiaciones empleen esta arma de gran valor con la mayor precisién posible ¥ teniendo en cuenta las medidas de proteccién de si mismos, del personal y de los pacientes, no parece que en el futuro el uso médico de Ia ra- diacién vaya a ser peligroso. Tomografia lineal Es una variacién del método radiografico sim- ple, que permite obtener radiografias de cortes de tejidos 0 de estructuras. Durante la exposicién de rayos X el tubo y la placa radiografica, conectados por una barra, se mueven en direcciones opuestas. El estudio tomografico esté disefiado para enfocar s6lo los ‘objetos situados en un determinado plano de interés, haciendo borrosas las estructuras que Jo rodean. En la préctica diaria se utilizan los movimientos lineales del tubo y de la placa radiografica, asi como los circulares, ovales, hipocicloidales y espirales. Desde la introduccién de la tomografia computadorizada la tomografia lineal se esté ‘usando con menos frecuencia; sin embargo, con- tina siendo dtil en la valoracién de laringe y tréquea, esternén, lesiones vertebrales, articu- lacién temporo mandibular, mufieca y en la urografla excretora. Medios de contraste En radiologia con frecuencia se emplean algu- ‘nas sustancias conocidas como medios de con- traste que tienen diferente densidad a los rayos X en relacién con el resto del cuerpo, siendo posible ubicarlos en varios érganos y cavida- Bes, venas y arterias. Es ast como se obtienen radiografias del interior de 6rganos y vasos san~ guineos. ‘Los medios de contraste que se usan por lo general so + Gases (aire, oxigeno, COz, nitrégeno). Son radiolicidos a los rayos X y por tanto produ- cen imagenes negras en las radiografias. Se ‘utilizaron de manera amplia en neurologia para realizar ventriculografias y encefalo- grafias. En la actualidad se emplean junto ‘con medios de contraste opacos en el estudio del tubo gastrointestinal (técnica de doble contraste) y de las articulaciones (neumoar- trografia). + Sales de metales pesados. El bario es el metal pesado més utilizado en radiologia. Como sulfato de bario se usa de rutina en el estudio del tracto es6fago-gastrointestinal. + Compuestos yodados. Hay diferentes sustan- cias yodadas, divididas en hidrosolubles yliposolubles. Los productos yodados hidro- solubles se eliminan en forma selectiva por los rifiones o el higado. Los de eliminacién renal se emplean sobre todo para efectuar urografias, angiografias, tomografias computadorizadas, etc.; los mas conocidos en nuestro medio son los diatrizoatos de meglumina y de sodio, el iotélamo y el metrizoato, Los medios de contraste hidrosolubles de eliminacién hepatica se uti- lizan en la préctica cada vez menos frecuente de colecistografias y colangiografias IV, que han sido reemplazadas por la exploracion hepatobiliar con ecografia, Los nuevos me- dios de contraste yodados de tipo no iénico tienen menos osmolaridad, menores efectos colaterales y menor toxicidad por lo que es- tén siendo muy utilizados, pero son signifi- cativamente mds costosos, Los medios de con- traste yodados liposolubles poseen gran vis- cosidad, lo que no permite introducirlos por via vascular. Se utilizan para realizar broncografias y linfangiografias, siendo el mas conocido el lipiodol. ECOGRAFIA Introduccién El rango de la audicién humana normal oscila entre 20 y 20.000 Hz. El hertzio (Hz), es una unidad de frecuencia: 1 Hz = 1 oscilacién o ci- clo por segundo. En ese rango de frecuencia, las variaciones de presién en el aire detectadas por el ofdo humano se conocen como sonido audi- ble. El ultrasonido (US) es cualquier sonido con una frecuencia més alta, razén por la cual no puede ofrse. Las ondas de US viajan a través de los teji- dos sdlidos a una velocidad promedio de 1.540 m/seg. Las primeras fuentes artificiales de ultrasonidos aparecieron en la década de 1870. Los hermanos Jacques y Pierre Curie fueron los primeros en descubrir el “efecto piezocléc- trico”, o cambio de le distribucién de las cargas eléctricas de ciertos materiales eristalinos tras un impacto mecénico. Solo hasta la segunda guerra mundial el US se utilizé de manera pric- tica con el desarrollo del SONAR, sistema de navegacién y localizacién por sonido, muy uti zado por los barcos para detectar submarinos PRINCIPIOS GENERALES 5 enemigos. A partir de la década de los 50 el US. empez6 a usarse en medicina, en especial con fines diagnésticos, Naturaleza y produccién del ultrasonido EI US es un tipo de onda longitudinal que se propaga provocando compresién y descompre- sin de las moléculas de un medio a través del cual viaja. A diferencia de la radiacién electro- ‘magnética, las ondas sonoras requieren un me- dio para transmitirse. Los rayos X pueden viajar en el vacio. La transmisién del sonido exige la presencia de materia. La propagacién del sonido en los gases €s pobre a causa de la separacién de sus molécu- las. La cercania de las moléculas en los Ifquidos y s6lidos, los hace buenos conductores del soni- do. Elpulmén y el intestino, que contienen aire, conducen el sonido de una manera tan pobre que se hace dificil estudiarlos con los aparatos de US y las estructuras que estan detras de ellos no pueden ser vistas. Los transductores son dispositivos que tie- nen la propiedad de convertir una forma de ener- gia en otra, La mayoria de transductores ultra- s6nicos tienen como elemento fundamental un cristal de titanato circonato de plomo, al que se le aplica un voltaje eléctrico que le produce de- formacién o movimiento mecanico, efecto que a su vez produce ondas de ultrasonido (efecto piezoeléctrico directo). De manera inversa al movimiento mecénico que producen en el cris- tal las ondas ultras6nicas reflejadas por los teji- dos, genera voltaje eléctrico (efecto piezoeléctrico inverso), que por ultimo es amplificado y con- vertido en imagenes mostradas en una pantalla de televisiGn. (Fig. 1.3). En medicina diagndstica se usan dos tipos de US, de onda continua y de onda pulsada. Du- rante la emisién de onda continua el dispositivo generador de US, “el transduetor”, vibra en for- ma continua. Esta clase de emisién de onda se utiliza sobre todo en exmenes del corazén fetal ¥ del flujo sanguineo con el método Doppler. El US pulsado se utiliza en casi todos los estudios de diagnéstico visual, ineluyendo los llamados modo A, modo B, modo My tiempo real. Estas modalidades se basan en las téenicas de «pulso- eco», consistentes en que se emite un pulso de ultrasonido y la onda reflejada, el eco, es recibi-6 RADIOLOGIA BASICA da por e] mismo transductor después de un cier- to tiempo. a ee or | ‘Organo af er Ni PulsoEléctrico | a Greta] Hazbe Soni > organo W [ee *Pusotectienyf! | Giistal|| ~Sefal de Feoreso Figura 1.3 Principio del "pulso-eco" Cuando un pulso eléctnco golpea el cristal piezostéctrico del transductor, éste emite ondas de ultrasonido que pene- tran al organismo en donde se producen diferentes ecos, que de regreso van a estimular el cristal para que gener pulsos eléctricos, Figura 1.4 El transductor ultrasénico, Su elemento fundamental es el cristal piezoeléctrico, que Convierte pulsos de energia eléctrica en ondas de ultraso- ride y viceversa Los aparatos de tiempo real proporcionan una imagen inmediata del cuerpo y permiten al exa- minador ver los movimientos. Por tal razén se han convertido en el sistema més usado, com- plementandose en ocasiones con modos estati- cos (modo A, modo B, modo M). Los transduetores vienen en diferentes fre- cuencias, por lo general de 2,5, 3,5, 5,7 y 10 ‘MHz. El incremento de la frecuencia aumenta la resoluci6n pero disminuye la penetracién, asi que los transductores de 5,7 y 10 MHz son utili- zados para estudiar érganos y estructuras su- perficiales; bajar la frecuencia aumenta la pene- tracién, pero disminuye la resolucién, Por otra parte, hay transductores disefiados para reali- zar exdmenes endocavitarios por via vaginal, rectal y esofagica. Aquellos que atin son mas, pequeitos, colocados en el extremo de catéteres, se pueden introducir en vasos. colédoco 0 en uréteres (transductores transluminales). (Figs. 14-15). Monitor Camara Fotogratica Figura 1.5 Ecbgrafo Un equipo versatil de ultrasonido cuenta con transductores de diversas frecuencias y disefos, con los que es posible realizar diferentes exploraciones. Alaplicar ondas de US en el cuerpo humano, éstas se transmiten con facilidad en las sustan- cias liquidas dando un tono negro en el monitor y llamado anecoico, como el observado en la ve- jJigay en los quistes. En los érganos sélidos hay una menor propagacién de las ondas resultan- do diferentes tonalidades de gris, motivo por el cual se puede utilizar el higado como patron y del cual se dice que es ecogénico, Cuando el con- traste dado por un drgano es de menor tono se denomina hipoecoico (por ejemplo la corteza re- PB eeenal), y cuando el contraste tiene un mayor tono sedenomina hiperecoico (por ejemplo una calei- ficacién. (Fig. 1.6) Ecografia Doppler La fisica del US Doppler se basa en el comporta- miento de ondas sénicas de alta frecuencia al ser reflejadas por un liquido en movimiento, por Jo general la sangre. Con el Doppler se calcula Ja velocidad de desplazamiento de la sangre en un vaso sanguineo y midiendo su diametro se calcula su flujo. Acontinuacién se explican las diferentes mo- dalidades que se han desarrollado en la ecografia. Doppler: + Doppler de onda continua: utiliza transduc- tores con dos cristales, uno que emite ultra- sonido en forma continua y otro que recibe la sefal reflejada por el torrente sanguineo en movimiento. La frecuencia de la onda de re~ greso ademas puede convertirse en una sefial audible, lo que resulta titil debido a que en general las venas tienen un murmullo bajo, mientras que las arterias tienen un patrén més variable con un componente sistélico alto. + Doppler pulsado: el transductor tiene un cris- tal que actiia como emisor en forma intermi- tente y en las pausas entre las emisiones re- cibe la sefial reflejada por el blanco. La pro- fundidad de un vaso se calcula con el tiempo que se demora la onda en ir y regresat. + Doppler color: en este sistema a la ecografia de modo B en tiempo real se superpone un. sistema Doppler que codifica en escala de azu- les toda sefial Doppler negativa, producida por los flujos que se alejan del transductor, y en escala de rojos toda seal Doppler positi- va, producida por los flujos que se acercan al transductor. + Diiplex: es el sistema més utilizado en la ac- tualidad, Combina un sistema de modo Ben tiempo real con un sistema de Doppler conti- nuo o pulsado. Figura 1.6 Ecogenicidades, PRINCIPIOS GENERALES 7 Efectos biolégicos ‘La ecografia diagnéstica se viene utilizando hace més de venticineo afios. Dados los beneficios, conocidos y su aceptada eficacia para el diag- néstico médico, incluyendo su empleo durante el embarazo, el American Institute of Ultra- sound in Medicine expone lo siguiente sobre la seguridad elfnica de tal uso: “Nunea se han co- municado efectos biolégicos confirmados sobre los pacientes o los operadores del instrumento, producidos por exposicién a las intensidades de los actuales instrumentos de diagnéstico, Los datos actuales indiean que los beneficios que tie- ne para el paciente la utilizacién prudente de la8 RADIOLOGIA BASICA ecografia diagnéstica superan alos pos’bles ries- gos, si es que existe alguno” Aumento de la temperatura de los tejidos, “efecto de cavitacién” o formacién de diminutas burbuja de gas y “efecto de estrés de viscocidad” referente a la formacién de microtorrentes en los fluidos se han descrito en el laboratorio con niveles de intensidad de US muy elevados (> 100mW/em®), que no se emplean en ecografia diagnéstica médica. Aplicaciones clinicas del ultrasonido Los examenes con US son de uso rutinario en la préctica clinica. Han probado ser d2 particu- lar importancia en obstetricia, donde desplaza- ron la radiologia convencional, y también tie- nen preponderancia en ginecologia, pediatria, valoracién de Grganos abdominales y en lesio- nes cardiovasculares. El estudio ecogréfico del sistema musculotendinoso y de las Hamadas “pequefias partes” como tiroides, testiculo, seno, etc,, también ahora es rutinario. Procedimientos invasivos controlados con US se realizan cada vez mas, por ejempio la pun- cién - biopsia de masas, drenaje de abscesos, ete. Higado y vias biliares Identificacién de quistes, abscesos, hematomas, metastasis y neoplasias primarias. Los tumores por lo general se ven como areas de baja ecogenicidad y los quistes redondeados y sin eeos, dn la ictericia obstructiva los conductos biliares se observan dilatados; en la icteric:a no obs- tructiva, el higado se encuentra normal y sin dilatacién de vias biliares, Cuando el paciente esta en ayunas la vesfeu- la se aprecia con facilidad y los cdlculos se reco- nocen como imagenes nodulares méviles que producen fuertes ecos y “sombra acistica”, (Fig. 1.7). Pancreas Este 6rgano se agranda y su ecogeriicidad dis- minuye cuando hay pancreatitis aguda. Con fre- cuencia se identifican flegmones, abscesos y pseudoquistes. Los tumores pancredticos apa- recen en forma de masas que producen un agran- damiento focal del pancreas. Ritiones y vejiga Diferenciacién entre masa sdlida y quistica. De- mostracién de hidronefrosis y de riftén poliquistico. Deteccién de caleulos renales y de colecciones perirrenales. La vejiga se estudia cuando esté distendida, identificandose tumores que hacen gruesas sus paredes. Asi mismo, el tamaiio y las lesiones de la préstata son demostrables, en especial por via transrectal. Suprarrenales Se estudian mejor por medio de la tomografia computadorizada. No obstante, masas suprarre- Figura 1.7 Coleitiasis,eC nales medianas y grandes se demuestran con ecografia en su tipica relacién con los polos su- periores de los rifiones. Aorta y vasos mayores Con el US son ficiles de identificar Ia aorta, sus ramas mayores (tronco celiaco y mesentérica superior) y la vena cava inferior. Los aneurismas de la aorta abdominal se demuestran bien, de- tectandose signos de trombosis mural y disec- cién. Aneurisma de arterias periféricas como la femoral, poplitea y carétida, son susceptibles de identificar y medir con US Masas retroperitoneales Es tipico encontrar adyacentes a la aorta abdo- minal edenomegalias y masas retroperitoneales primarias tipo sarcomas. Torax A causa del aire en los campos pulmonares, la ecografia esta limitada a la demostracién de pa- tologia adyacente a la pleura. Se observan y puncionan los derrames y las masas dependien- tes o relacionadas con la pleura, Pequefias partes y sistema musculotendinoso Con transductores de alta frecuencia, de 5 MHz en adelante, se estudian las llamadas “peque- fias partes” como testiculo, tiroides, glindulas salivales, cuello, seno y diferentes regiones del sistema musculotendinoso, por ejemplo hombro, regiGn poplitea, cadera del lactante, ete Sistema nervioso central Usando la fontanela como ventana, es posible demostrar en los nifos hidrocefalia, hemorra- gia, quistes e inclusive masas intracerebrales. Obstetricia y ginecologi:. E]US encontré en la obstetricia una de sus ma- yores aplicaciones clinicas, convirtiéndose en técnica vital para el control del embarazo nor- mal y anormal En el comienzo del embarazo, a partir de la cuarta semana, se detecta el saco gestacional y de la sexta semana en adelante se observa el PRINCIPIOS GENERALES 9 embrién. Entre las anormalidades que es posi- ble evaluar en este perfodo se encuentran el abor- to retenido e incompleto, embarazo ectépico y anembrionado, mola hidatidiforme, ete. Durante el segundo y tercer trimestre del em- barazo se continiia evaluando el desarrollo fetal de acuerdo con la edad gestacional, obteniéndose medidas del diémetro biparietal (DBP), longi- tud femoral (LF) y circunferencias tanto abdo- minal como craneal, entre otros parémetros, permitiendo estimarse de manera aproximada el peso fetal. Es posible diagnosticar alteraciones fetales de créneo, columna y otros érganos internos, asi como la muerte fetal. Por rutina se evaltia la cantidad y el aspecto del liquido amnistico, y la localizacién, madurez v anormalidades de 1a placenta, En ginecologia el US también es de uso ruti- nario en la evaluacién del titero y de los anexos. Es posible determinar la naturaleza sélida 0 quistica de una masa ginecol6gica y con frecuen- cia definir su origen ovarico 0 uterino. Por lo general los quistes simples son uniloculares. Un quiste multiloculado o una masa mixta, sdlida y quistica, sugieren la posi- bilidad de malignidad. Otras masas extraute- rinas en las que el US es de valor comprenden hidrosalpinx, absceso tubo ovarico y endome- triosis. Los miomas uterinos casi siempre se ven como masas s6lidas de la pared uterina que pueden contener ecos fuertes por la presencia de caleifi- caciones. Se controla en forma adecuada la po- sicién correcta de un dispositive anticonceptivo intrauterino. La cada vex més difundida utilizacién de los transductores intravaginales permite el diagnés- tico mas temprano y preciso de alteraciones ginecol6gicas y del primer perfodo del embara- 20. Cardiologia E] US es muy empleado en la investigacién de lesiones cardiacas. Los métodos que més se em- plean son el modo M y el bidimensional en tiem- po real La ecocardiografia con modo M presenta el movimiento de las estructuras del corazén a partir de un haz sencillo de ultrasonido, que es40 RADIOLOGIA BASICA registraao en pupel como lineas correspondien- tes a cada una de esas estructuras. La ecocar- diografia bidimensional (2 DE), proporeiona imagenes en tiempo real utilizando transduetores sectoriales. El modo M proporeiona informacién detalla- a acerca del movimiento de las valvulas 0 de las paredes cardiacas, mientras que el eco bidimensional da informacién referentea las re- laciones espaciales y la anatomia. La opeién del color de los ecégrafos duplex, permite estudiar la direccién de los flujos y demostrar en forma directa cortocircuitos intracardiacos Doppler Se utiliza con amplitud en monitoreo fetal, cardiologia y estudios vasculares. De manera ‘specifica se emplea para Valorar el flujo del cor- @én umbilical, definir la naturaleza vascular de determinada estructura, diferenciar entre arte- tray vena, estudiar direceién, velocidad y volu- jnen de un flujo vascular, valorar estenosis Y oclusin de un vaso, investigar rechazo de un transplante renal, evaluar el flujo arterial det pene en algunos casos de impotencia y, como se mencioné, en cardiologia para completar el es tudio ecogrdfico al estudiar de manera directa la direécién del flujo sanguineo, siendo de mu- cha utilidad en la investigacién de cortocireuitos. TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA Introduccion El método diagnéstico conocido como tomogratia computadorizada (TC), TAC 0 escanografia, es tun método no invasivo que permite estudiar el interior del organismo en cortes anatémicos, por lo general axiales. Tdeada desde hace varios afios, la tomografia computadorizada tan sélo se hizo realidad cuan- do se cont con una adecuada tecnologia basa~ da en los computadores, siendo el ingeniero in- glés G. Hounsfield quien produjera en 1971 el primero de estos aparatos, lo cual le valié el Premio Nobel de Medicina en 1979. Generalidades El equipo esta constituido por un tubo de rayos X que gira alrededor del paciente emitiendo ra- diaciones que atraviesan el organismo, las cua Jes son modificadas segiin el coeficiente de ab- sorcién de los diferentes tejidos atravesados Estas radiaciones modificadas son captadas en el lado opuesto por unos «detectores» de es- tado solido (ioduros),o de estado gaseoso (xenon presurizado). Las vibraciones o la ionizacion producidas por los rayos X en Tas moléeulas de! votector se convierten en sefiales eléctricas que son transmitidas a un computador, el que a su yer las analiza, elabora y conduce transforma: Gas on imagenes digitalizadas a una pantalla de folevisién ubicada en la consola del operador. ‘Tube De Rx computarizada “Las imagenes de los cortes transversales de la TC deben ser analizadas como si se observa ran desde un plano inferior al presentado. La imagen en TC est constituida por un conjunto de celdas, cada una con un valor numérico, que ‘se visualizan en el monitor de television como niveles de brillo 0 densidad. Los escandgrafos modernos utilizan matrices de 512 x 512, es de- cir 262.144 celdas. Cada celda de informacion es un “pixel” (picture element o elemento de imagen), ¥ la in- formacién contenida en cada uno de estos pixel es un numero de TC 0 “unidad Hounsfield”. El pixel es una representacién bidimensional del correspondiente volumen de tejido, el cual reci-be el nombre de “voxel” (volume element o ele- mento de volumen), y Io definen el tamaio del pixel multiplicado por el grosor del corte reali- zado. La escala de grises empleada en la TC es si- milar a la utilizada en la radiologia general. Por ejemplo, altas densidades como las del hueso aparecen en blanco y bajas densidades como las del aire en negro; grasa, fluidos y tejidos blan- dos representan densidades intermedias. Para los estudios de TC se ereé una escala arbitraria llamada la “escala de Hounsfield” en donde el agua representa un valor de 0 unidades Hounsfield (UH) y el aire 1.000 UH. La grasa esmenos densa que el agua y se encuentra en e] rango de -50 a -150 UH; los tejidos blandos es- tan alrededor de 35 UH y el hueso denso entre 500 y 2.000 UH. Las imagenes de TC son capa- ces de mostrar diferencias de atenuacién de los rayos X tan pequefias como un 0.5%. 110007 —JHuesoCompacto +100 prey Hes a * } ‘000 p00 / OF |Calcificacion / 7 gph |sansre | * |Coagulada / (56-76) 00 sok usculo {Sistancia Gris (26-46) 200 20) ‘Sustancia 109 Bianca 22-92) oR Agua ok ague 100} S -200} ‘ -20 400 — -40 \ 200 -sohmed Pulmén SS K 00 \ -60) 1.000! Aue 100" bit (-50 A~150) Figura 1.9 La escala de Housenfield Se usa para medir la densidad de los diferentes telidos en TC. Enel lado derecho de la figura se tiene un detalie de las densidades de la regién central de fa escala, en donde se ubican los valores de las estructuras corporales. La pantalla del monitor de TC tiene dos ajus- tes basicos utilizados en cualquier estudio: el PRINCIPIOS GENERALES 14 “ancho de ventana” y el “nivel de ventana”, El primero corresponde a un rango de densidades expresadas en unidades Hounsfield que serén mostradas en la pantalla y el segundo es exacta- mente el valor medio de ese rango escogido. En un estudio de abdomen es frecuente utilizar un nivel de ventana de +35 UH (densidad de partes blandas) y una ancho de ventana de 400 (entre- 100 y +300 UH). Desde su invencién, los aparatos de TC han tenido sucesivas modificaciones técnicas para mejorar las imagenes del examen y acortar los tiempos de adquisicién y procesamiento de da- tos, razén por la cual se han fabricado cuatro generaciones de tomégrafos siendo los de las dos liltimas generaciones los que se usan en la ac- tualidad, los dos con buenos resultados. Los escanégrafos de la cuarta generacién tie- nen un anillo completo y estatico de detectores, a diferencia de los equipos de la tercera genera- cién en los que un grupo de detectores gira en forma sineronizada con el tubo de rayos X. En general los actuales escandgrafos estan en ca- pacidad de hacer cortes que varian de 1a 12mm de espesor, en tiempo variables de 1 a5 segun- dos. En los tiltimos afios se han producido esca- négrafos helicoidales o de anillo deslizante, que permiten la rotacién continua del tubo y los de- tectores mientras el paciente se va desplazando através del gantry, lo que permite realizar exé- ‘menes mucho més rapido y ademés obtener in- formacién tridimensional y volumétrica de los 6rganos. Aplicaciones de la tomografia computadorizada Las indicaciones de la TC son muy amplias y se explican en los diferentes capftulos de este li- bro. A continuacién se presenta un resumen de sus principales aplicacions Craneo + Trauma: contusiones, hematomas epidura les y subdurales, neumocéfalo. * Accidentes cerebrovasculares: isquemia Vs. hemorragia. + Hemorragia subaraenoidea.42 RADIOLOGIA BASICA + Tumores: gliomas, metastasis, meningiomas, ete. «+ Infecciones: encefalitis, absceses, lesiones in- fecciosas focales, meningitis, empiema. + Lesiones congénitas, hidrocefélia. + Atrofia enceféllica + SPN y ofdos: traumas, inteccién, neoplasias. + Silla turca: adenomas. + Orbitas: trauma, espacio retroocular, etc. En general, para el estudio dal trauma y de Jos accidentes cerebrovasculareses suficiente la ‘TC simple de créneo. Por el contrario, en la eva- Tuacién de tumores y de infeccién se requiere de Ja escanografia con medio de contraste. Columna + Hernia discal. + Trauma. Estenosis del canal y enfermedad articular degenerativa. Diastematomelia, disrafismo espinal. Lesiones tumorales e infecciosas. Cuello + Tumores, adenomegalias. Estudio de faringe y laringe Cuerpos extrafios. Abscesos. ‘Tréquea: tumores, estenosis. ‘Cuerpo Térax (mediastino, pulmones, caja tordcica). + Mediastino: ensanchamiento mediastinal. Masas, adenomegalias. Aneurisma, diseccién. Mediastinitis. Pulmones: masas, nédulo pulmonar solita- rio, metéstasis. Enfisema, bulas, bronquiectasias. Absceso Vs. empiema. Enfermedad intersticial (alta resolucién). Mesotelioma. + Caja tordcica: extensién directa de tumores. Lesiones éseas y de partes blandas. Abdomen y pelvis «+ Higado: infiltracién grasa, hemosiderosis. Quistes, metéstasis, neoplasia primaria. Abscesos. Dilatacién biliar, ictericia, cirrosis. ‘Trauma. + Bazo: masas, esplenomegalia. Infartos, trauma, + Pancreas: pancreatitis aguda y erénica. Pseudoquistes, flegmones, abscesos. Tumores, ietericia. + Tubo digestivo y cavidad peritoneal: estadiaje ‘carcinomas. Linfomas. Evaluacion recidivas. Enfermedad de Crohn. TBC. Enfermedad diverticular. Fistulas, abscesos. Ascitis. Infiltracién mesentérica inflamatoria. Implantes tumorales. «+ Retroperitoneo: tumores primarios, linfomas, Aneurismas, diseeciones. Abscesos, hemorragia + Riftones: masas sélidas y quisticas. ‘stadiaje tumoral. Recidivas. ‘Rifién no funcionante. ‘Abscesos renales y perirrenales. Pielonefritis xantogranulomatosa. Trauma. + Adrenales: masas primarias. Sindrome adrenogenital. Metastasis. + Utero y ovarios: extensisn de tumores. Abseesos + Vejiga, uréteres, préstata y vesiculas semina- les: extensidn de tumores. Sistema musculoesquelético: tumores 68e0s y de partes blandas.Fracturas complejas. Mal alineamiento patelofemoral, Alteraciones rotacionales de MMII. Barras tarsianas. Otras indicaciones + Biopsia de masas. + Drenaje de abscesos. + Localizacién de cuerpos extrafios. + Osteodensitometria. + Reconstruecién de imagenes bidimensionales y tridimensionales RESONANCIA MAGNETICA (RM) Introduccion Amediados de los afios 40 dos grupos de inves- tigadores dirigidos por Félix Bloch de la Uni- versidad de Stanford y Edward M. Purcell de Harvard, establecieron las bases experimenta- les de la espectrografia de resonancia nuclear magnética, utilizadas en quimica para aclarar lacomposicién de moléculas complejas y en fisi- ca para estudiar el movimiento molecular, lo- PRINCIPIOS GENERALES 13 gros que les hicieron merecedores del Premio Nobel de Fisica en 1952. En 1973, dos décadas después, Paul Lauterbur publicé la primera imagen de RM de tejidos mos- trando !a seccién de dos capilares llenos de agua, y Raymond Damadian en 1975 obtuvo las pri- meras imagenes de animales. Los primeros equipos de RM para estudiar el cerebro humano aparecieron en 1978, seguido muy poco tiempo después por equipos para la exploracién del cuerpo entero. Naturaleza y produccién de la resonancia magnética El término Resonancia Nuclear Magnética se basa en que algunos micleos de atomo con nti- mero impar de protones se comportan como pequefios imanes.Los nticleos del hidrégeno (protones), son en particular convenientes para. producir imagenes de RM, ya que estdn presen- tes en la mayor parte de los tejidos y en el agua del cuerpo ‘La obtencién de las imagenes comprende cua- tro pasos fundamentales: * Secoloca al paciente en un campo magnético dealta intensidad, lo que produce alineamien- Computador Figura 1.10 Esquema simpliicado de la produccién de imagenes de RM. Una estructura (como la rodila) se coloca en un campo rmagnético y ademas recibe ondas de radiofrecuencia (RF) generadas en una antena. La estructura, una vez se pro- duce el fendmeno de la resonancia, emite seftales de radio que van a ser captadas por otra antena (que puede ser la misma) conectada a un computador, el que elabora y con- Vierte en imagenes la informacion recibida14 RADIOLOGIA BASICA toy precesién de los nticleos de hidrégenoen la direceisn de dicho campo (rotacién similar a la del trompo). Los campos magnéticos de los equipos usa- dos en la préctiea clinica se encuentran entre 0.15 y 1.5 Tesla.(1.500 a 15.000 Gauss), bas- tante poderosos en comparacién con el cam- po magnético de la tierra que es de 0.5 Gauss + Se aplica una energia correspondiente a pul- 50s de ondas de radio (RF), en frecuencia y fase adecuadas para desalinear dichos nticleos (protones), siendo este el fendmeno de reso- nancia + Al suspender la radiofrecuencia (RF) hay realineamiento de los micleos durante el cual éstos liberan la energia absorbida, también en forma de ondas de radio de la misma fre- cuencia que son captadas por una antena. Esta seal de regreso es proporcional a la concentracién de protones y es la base para el registro digital del contenido de protones de los tejidos examinados. + Utilizando una técnica similar ala empleada ‘en tomografia computadorizada (algoritmos de reconstruceién), el registro digital es con- vertido por el computador en imagen analo- ga de la region examinada y presentada en una pantalla de televisién. (Fig. 1.10). La modificacién de la frecuencia e intens:dad de la emision y recepeién de los pulsos de radiofrecuencia sobre el organismo permite ob- tener imagenes con diferente «potenciacisn», siendo las mas utilizadas las potenciadas o tra: bajadas en spin eco (SE) y eco gradiente (EG) ‘T1y T2, densidad de protones (DP), inversién recuperacién (IR), ete En una imagen de RM potenciada en Tl el tejido graso aparece de alta sefal (hiperintensa), con una tonalidad blanca en la escala de grises y el liquido muestra una sefial baja (hipotensa) de color negro, el que presentan el lfquido cefalorraquideo en los ventriculos cerebrales, la bilis en la vesicula, los quistes, etc. Las image- nes potenciadas en T2 muestran los liquidos con alta sefal. (Fig. 1.12). Ventajas y desventajas La RM tiene las siguientes ventajas sobre los demas sistemas de diagnéstico por imagen em- pleados en la actualidad: Figura 1.11 Imagen de RM de la rodila. = Imagen multiplanar directa (axial, sagital, coronal). = Mejor resolucién de bajo contraste. = Sin artefactos debidos al aire 0 a los huesos. = Imagen y medida de flujos sanguineos. — No invasiva. Las desventajas que presenta son: = Alto costo de los equipos. — Examenes mas o menos prolongados. — Imposibilidad de demostrar en forma directa el calcio y el hueso. - Esta contraindicada en pacientes con marcapasos cardiacos y. con prétesis ferromagnéticas. — Riesgo de accidente si no se cumplen normas de seguridad en el area del magneto: atrac- cién de material ferromagnético, dafio en re- lojes mecénicos, cémaras y tajetas de erédi- to, Medios de contraste El més utilizado es el Gadolinio-DTPA, agenteFigura 1.12 Imagenes de RM del cerebro en TyT2 paramagnético que acorta el tiempo de relaja- cién T1 de los tejidos en los que se acumula. El Gadolinio diferencia los tejidos histolégicamente distintos pero con similar caracter magnético. Su empleo IV es opcional y complementario en elestudio de patologia neoplasica e inflamatoria. Aplicaciones clinicas Sistema nervioso central + Lesiones tumorales, + Enfermedades cerebrovasculares, + Lesiones selares y paraselares, PRINCIPIOS GENERALES 15 Procesos infecciosos. Postinfecciosos. Procesos desmielinizantes y heterotopias. Procesos que comprometen la fosa posterior. Evaluacién de la érbita. Compromiso tumoral, infeccioso y traumatico de la médula espinal. Seguimiento del desarrollo del sistema ner- vioso central postnatal, del lactante y del nino menor. Evaluacién del sistema vascular cerebral46 RADIOLOGIA BASICA Cuello + Estadificacién de neoplasias. + Procesos infecciosos. + Compromisos vasculares. + Laringe y faringe. + Valoracién del postoperatorio. Torax + Valoracién del corazén y grandes vasos, areu- risma, diseccién. + Procesos congénitos cardiovasculares. + Estadificacién de neoplasias al igual que el TAG, T. de Pancoast. + Compromiso dudoso de las partes de la caja tordcica, estructuras vasculares, plejo bra- quial, hilios y mediastino. Abdomen + Procesos tumorales e infecciosos en érganos s6lidos como rifén, higado, bazo, pancreas y glandulas adrenales. + Procesos retroperitoneales + Algunos cambios metabélicos, en especial en higado, bazo y pancreas, Pelvis + Estadificacién de procesos tumorales del sis- tema genitourinario. + Evaluacién de colecciones pélvicas + Seaplica en menor proporcién que el TAC en trauma pélvico. Sistema musculoesquelético La resonancia ha superado la tomografia ‘computadorizada en la evaluacién del sistema musculoesquelético, debido a que permite obser- var con mayor resolucién los planos anatémi- cos musculares, ligamentosos y superficies capsulares, ‘Sus principales indicaciones son: + Evaluacién de la columna. + Articulacién temporomandibular. + Articulacién atlantoaxoidea. + Articulacién del hombro. + Articulacién del codo, mufieca y mano. * Articulacién sacroiliaca. + Articulacién coxofemoral, + Gran importancia en Ia evaluacién anatémi- ca de la rodilla. (Fig. 1.11). + Articulaciones del cuello del pie. + Estadificacién planeamiento en el tratamien- to de tumores dseos. + Procesos linfoproliferativos que comprome- ten el sistema seo. + Estadificacién de los tumores musculares. MEDICINA NUCLEAR ‘Los exmenes de medicina nuclear dependen de Ja deteccién de radiacién gamma emitida por trazadores radioactivos que han sido introduci- dos en el cuerpo, en general por via intravenosa, pero también en otros sitios como estémago, vejiga o espacio subaracnoideo. Una variedad de mecanismos fisicos y metabélicos permiten que la sustancia radioactiva se localice en sitios anatémicos espeeificos. Los resultados de los examenes de medicina nuclear se registran como imagenes estaticas que muestran ladistribucién de la actividad de isétopo dentro de un érgano 0 tejido, o como imagenes de secuencia répida que demuestran el trénsito de un bolo radioactivo a través de vasos u érganos. ‘Aunque la resolucién de los examenes deme- dicina nuclear es mas o menos baja en compara- cién con los de radiologia convencional, los es- tudios con radiois6topos proporcionan una idea ‘inica de la actividad funcional de varios érga- nos. Otras ventajas de los exdmenes con radiontclidos son la ausencia de reacciones alérgicas o téxicas y la frecuente alta sensibili- dad en la deteceién temprana de estados patolé- ggicos, comparada con otras modalidades, El radionticlido mas utilizado es el tecnecio 99 m, Este trazador radioactivo es combinado con DTPA (Acido pentacético dietilenetriamina) para estudios del rion y del sistema nervioso central, con pirofosfato para el estudio de los huesos (Fig. 1.13) y del infarto del corazén, con macroagregados 0 microesferas de albimina para ia valoracién gammagréfiea de la perfu- sién pulmonar, y con coloide sulfuro para el es- tudio de higado y de bazo.PRINCIPIOS GENERALES 17 Otros radionticlidos empleados con frecuen- cia son el citrato de galio 67 y el Indio 111, mar- cando glébulos rojos para la localizacién de abs- cesos, yodo 131 y yodo 123 para el estudio de la glindula tiroides, talio 201 para la valoracién de la perfusién miocérdica y xenén-133 para la gammagrafia de ventilacién del pulmén. Figura 1.13 Gammagrafia éseaJulio Araque Gonzdlez CAPITULO NEURORRADIOLOGIA “La vasta mayoria de los examenes de labo- ratorio son sélo suplementarios y nada compa- rables con el estudio cuidadoso del paciente por un observador agudo que usa sus ojos, sus of- dos y sus dedos”, Harvey Cushing. INTRODUCCION Elexamen del sistema nervioso central por me- dio de métodos diagndsticos de imagen ha revo- lucionado el estudio de las neurociencias en medicina, especialmente a partir de los aitos se- tenta cuando la introduceién de la tomografia axial computadorizada (TAC), el uso posterior de la resonancia magnética (RM) y de técnicas intervencionistas de diagnéstico y tratamiento, permitieron el crecimiento y desarrollo de Ja NEURORADIOLOGIA. El diagnéstico neuroradiol6gico, junto con el linico y el anatomopatolégico, forman la triada en la cual se sustenta el diagnéstico neuropa- toldgico definitive. La seleccién de los procedimientos neurorra- diolégicos mas efectivos no es facil, dada la gran cantidad de procedimientos disponibles. Se debe iniciar con procedimientos no invasivos, con el sintoma del paciente como guia, considerando cada caso individualmente, pues en algunas cir- cunstancias, con un solo examen se puede efec- tuar el diagnéstico permitiendo instaurar un tratamiento apropiado, y en otros casos se pue- den requerir varios exdmenes antes de lograrlo. Para la correcta utilizacién de los métodos de diagnéstico por imagen, se deben conocer todos sus aspectos y, basados en sus limitaciones, al- canes, sensibilidad, disponibilidad y costos, se- leccionar el examen, o la secuencia de exdmenes adecuada, para lograr su maximo rendimiento, RADIOLOGIA SIMPLE DEL CRANEG El término simple se refiere tinicamente a los exdmenes que se practican con rayos X, sin la administracién de medios de contraste, y no, como podria pensarse, a que se trate de exame- nes cuya interpretacién, sea facil, Por el contra- rio, paza un correcto andlisis de este tipo de exa- menes, se requiere de un profundo conocimien- to de gran cantidad de enfermedades, de la ana- tomfa y las variantes anatémicas normales, y de las técnicas y proyecciones adecuadas de exa- men Proyecciones habituales Lateral Posteroanterior.(PA) Occipital. Proyeccién lateral En la proyeccién de buena calidad las dos mita- des de la mandibula y los techos orbitarios de- ben estar superpuestos totalmente, 229230 RADIOLOGIA BASICA Eles forma si ma del eraneo, la densidad y el grosor de los hhuesos, la forma y tamaho de las suturas, las huellas vasculares, la cav idad craneal y las es- tructuras de la base del craneo. El tamatio craneal tiene una importancia re- Jativa, pues no siempre esté direetamente rela- cionado con su contenido. Es decir, puede haber importante grado de hidrocefalia o de atrofia cerebral sin que haya variacién evidente de las Gimensiones del eréneo dseo. Por ello, los estu- ddios de elecciin cuando se sospeche clinicamente anormalidad en el tamano de la cabeza, son los judio de la radiografia se dede hacer en ‘emiitiea incluyendo el tamaito y for- Surcas vasculares ‘Arteria meninges media Piso de la fosa anterior i/ K t crease ey sone ents ve ‘Asticulacion Temporo-mandibulat que evaliian directamente el amano y lamorlo, logia del. encéfalo como la ‘Tomografia axial computadorizada, la resonancia magnéticay en ninos ademés de los anteriores, la ecografia transfontanelar. Hay zonas normales de adelgazamiento 0se que se observan radiolicidas situadas en regidn frontal por encima de los techos orbitarios, em Ja escama del temporal y en la regién de la pro- tuberancia occipital interna (Fig. 6.1). También ce pueden ver areas focales de densidad dismi> nuda por los lagos venosos, que se encuentran on el diploe, ¥ por no comprometer ni las tablas internay externa, no son tan radiolticides eirre- __ Silla turea Tabla exterio! Clinoides posteriores: “_— Petiasco del temporal if A) ——- Celdilas mastoideas ~ Conductos auditives externos Apofisis odontoides ‘Arco anterior del atlas Figura 6.1 Radiografa lateral de eraneogulares como las lesiones osteoliticas causadas por enfermedades neoplisieas. Los surcos vasculares de la arteria meningea media tienen siempre una localizacién tipica; se deben seguir cuidadosamente y observando sus bordes y la forma como se ramifican se pueden distinguir de fracturas. La base del crdneo en la proyeecién lateral es muy importante; hay que valorar y reconocer estructuras de las tres fosas craneales. En la fosa anterior se ven tres lineas; dos superiores convexas que posteriormente terminan en las clinoides anteriores que corresponden a los te- chos orbitarios, una linea inferior que corres- ponde al plano esfenoidal, que en su porcién posterior acaba en el tubérculo de la silla turea (Fig. 6.1). El piso de la silla turea es el techo del seno esfenoidal y su parte posterior o dorso se continua hacia el foramen magno por el clivus (Fig. 6.1). En la parte posterior de la silla se proyecta una zona de alta densidad sea que co- rresponde a los pefiascos del temporal, en los cuales se puede ver un Grea radioliicida causada por el conducto auditivo externo. Debe tenerse en cuenta que en esta proyee- cién se obtiene una vista algo oblicua y distorsionada de la columna cervieal superior, y noes precisamente la que debe utilizarse en for- ma rutinaria para evaluar este segmento. Ap Towne Linea canto-meatal fa —__*__-» Proyecciones antero Posteriores incidencia Figura 6.2 Proyecciones de craneo con anteroposterior y posterioanteriores. NEURORRADIOLOGIA 231 Proyeccién posteroanterior ‘Si se da angulacién al tubo de rayos X se llama PA inclinada (Caldwell o Caldwell modificada), Si el tubo de rayos X no se angula se llama PA. recta (Fig, 6.2). En la proyeccién posteroanterior recta las erestas de los pefascos se proyectan dentro de las érbitas y ocultan el contenido orbitario, las crestas de los esfenoides se proyectan sobre las del pefiasco y quedan igualmente ocultas. En las proyecciones posteroanteriores incli- nadas, las erestas de los peftascos se van pro- yectando cada vez més cerca del borde orbitario inferior segtin el grado de angulacién sea cada vez mayor, hasta llegar, en la proyeccin de Caldwell, a proyectarse por debajo del reborde orbitario inferior (Fig. 6.3). Asi mismo se van proyectando dentro de las érbitas las alas ma- yor y menor del esfenoides, que en la proyeceién recta estaban ocultas por las crestas de los pe- fnascos (Fig. 6.4) Si el rayo se angula 23° caudalmente se Ila- ma proyeccién de Caldwell; si se angula caudalmente en menor proporeién (lo més fre- cuente es 15°), se llama Caldwell modificada (Fig. 6.2.6.3) Es importante mencionar que en la préc- tica diaria solo se requiere una de las diferentes proyeeciones PA en la evaluacién del créneo. Lo WATERS a Caldwell Pe PA Proyecciones Postero Anteriores Inclinacion del haz de rayos X respecto ala linea cantomeatal fen las proyecciones de craneo y SPN232 RADIOLOGIA BASICA PA recta pefiascos dentro de la orbita \ . wr na a (Ad ~ i yp PA inclinada 23° Caldwell cresta Petrosa inmediatamente por debajo del borde orbitario inferior Figura 6.3 Proyecsiones PA en diferentes inclinaciones. Diagrama de la posicion del pefiasco (cresta petrosa) res- ecto 2 la Orbita y el rebarde orbitario inferior en proyec- Ciones posteroanteriores de craneo y SPN. Observe que importante es reconocer cudi variedad ce pro- yeceién PA se esta observando y recordar las estructuras que esta valora con ventaja y,lo mas importante, cuales no se ven adecuadamente. Si se desea apreciar mejor el hueso frontal, se debe realizar una PA recta. Para valorar estructuras orbitarias 0 del contenido orbitario, se prefiere una PA inclinada, especialmente la de 15° (Caldwell modificada). La radiografia PA es muy itil para determi- nar la simetria del créneo comparando ambos lados, Se deben evaluar y comparar el grosor de Jos huesos del créneo, las suturas y las huellas vasculares (Fig. 6.4). Un ejemplo préctico al respecto se presenta en el caso de un paciente Senos fontsles Gresta petrosa PA inclinada 15° Caldwell mosificada Pefiascos en region inferior dela orbita PA inclnada 37° cresta petrosa proyectada por debajo sseno maxi. los senos paranasales se visualizan en todas las po Ciones, pero se debe conocer en cual de ellas se con ventaja con trauma en quién se sospechen fracturas el eréneoy por dolor intenso en reborde orbit inferior se sospeche fractura a este nivel paciente es enviado a radiologia y se le reali una PA recta del craneo, que como vimos ant riormente no es aitil para valorar la orbita Ja superposicion de los peascos del temy Si el concepto del médico radidlogo no se sol ta.con datos clinicos completos y se omite cionar que se sospecha una fractura orbit o si el estudio es analizado por un médico ignore que la érbita no se puede evaluar co tamente con la PA recta, el resultado final el mismo; no se detecta una fractura que en ot condiciones seria evidente, dando entonees falsa sensacién de normalidad (Fig. 6.5).