UNIVERSIDAD NACIONAL
ALTIPLANO
FACULTAD DE CIENCIAS
ESCUELA PROFESIONAL
ODONTOLOGA
RIESGO SISTEMICO
Ninguno ni
RIESGO ESTOMATOLOGICO
Moderado
CONDUCTA
Receptivo
DEL
DE LA SALUD
DE
_____________________________________
Clnica Integral del Nio
HISTORIA CLINICA PEDIATRICA
FECHA
2016-266
H.C.
1. ANAMNESIS
1.1. FILIACION
Nombre:
Onofre
APELLIDO PATERNO
chambi
APELLIDO MATERNO
Como lo llaman en casa: Damaris
Damaris
NOMBRES
Edad: 6 a 7m Sexo: F
Fecha de Nacimiento: 20/01/2010
Lugar: Puno
Procedencia: Puno
Tiempo de residencia en Puno: 6 aos
Domicilio: jr. Progreso N219
Telfono: 051-263658
Grado De Instruccin 0 inicial. 1 2 3 4 5
Primaria
Centro de estudios : IEP corazn de Jesus
En Caso Necesario Comunicar a: Yobana Chambi
Parentesco: madre
Nombre del Padre: Mario Onofre
Telefono: 933561588
Nombre de la Madre: Yobana Chambi
Telefono: 958962614
Nombre del Medico Tratante: Katheryne Chipana Huaman Telfono: 996928013
1.2. ENFERMEDAD ACTUAL
Motivo de la consulta: La madre del paciente refiere mi hija siente dolor en su diente no
puede masticar.
Historia de la Enfermedad: La madre del paciente refiere que la molestia surgi hace 3
meses, con dolor moderado , poe el cual tomo dolocordalam , con lo que el dolor fue
aliviado , posteriormente se produjo la fractura de la corona y actualmente causa molestias
cuando algn Alimento se introduce en la cavidad del diente.
KATHERYNE CHIPANA HUAMAN
Fecha ____________________________
VB___________________________
1.3. CUESTIONARIO DE SALUD
Conteste las preguntas encerrando en un crculo la respuesta SI o NO. Cuando sea
necesario, llene los espacios en blanco
1. Ha visitado anteriormente al dentista?
Cundo fue la ltima vez? Hace 10 meses
2. Se cepilla los dientes todos los das?
Cuntas veces? Una vez al dia
3.- Tiene algn diente sensible al fro, al calor
o al dulce?
S
4. Sangran sus encas al usar el cepillo dental?
SI NO
21. Ha sufrido de los riones?
SI NO
SI NO
22. Ha tenido enfermedades de la piel?
SI NO
23. Sufre de diabetes?
SI NO
SI NO
SI NO
5. Ha recibido charlas sobre salud bucal?
6. Ha recibido algn tratamiento preventivo
para la caries dental?
7. el paciente es:
Nervioso
SI NO Muy activo
Obediente
SI NO Tmido
SI NO
24. Algn miembro de su familia sufre de diabetes? SI
NO
Quin?_____________
25. Ha perdido peso ltimamente?
SI NO
26. Ha tenido convulsiones o desmayos?
SI NO
27. Es asmtico?
SI NO
28. Ha recibido tratamiento con radiaciones?
SI NO
29. Alguna vez ha sido tratado de un tumor?
SI NO
SI NO
SI
SI
NO
NO
8. Tiene dificultades para relacionarse
con otros nios de su edad?
9. Tiene malas notas en la escuela?
SI NO
SI NO
10. Ha tenido experiencias desagradables en
tratamientos odontolgicos anteriores?
11. Considera que tiene temor al dentista?
SI NO
SI NO
12. Tiene algn habito con la boca?
13. uso chupn?
Hasta cundo?_______________________
14. Tiene dificultad para masticar?
SI NO
30. Ha tenido hemorragia excesiva despus
de una extraccin dental?
31. Cuando sufre cortes o heridas, tardan en
cicatrizar?
32. Ha tenido hepatitis?
SI NO
SI NO
SI NO
33. Ha tenido alguna operacin grande?
SI NO
SI NO
34. Ha sufrido de fiebre reumtica?
SI NO
15. Est sometido algn medicamento?
SI NO
Cul________________________________
16. Tiene alguna alergia?
SI NO
A qu?______________________________________
17. Ha tenido reacciones anormales cuando le
han aplicado anestesia dental?
SI NO
18. Ha tenido tuberculosis?
SI NO
35. Ha recibido transfusiones de sangre?
SI NO
36. Tiene dolores de cabeza frecuente?
SI NO
38. Algn pariente cercano ha fallecido?
SI NO
19. Le han dicho si padece del corazn?
SI NO
39. Algn pariente cercano est enfermo?
SI NO
20. Padece alguna enfermedad del estmago?
SI NO
SI NO
37. Actualmente est en tratamiento mdico? SI NO
SOLO PARA LA MADRE DEL PACIENTE
40. Tuvo alguna dificultad durante el embarazo? SI NO
Cul?_________________________________________
41. Tomo medicamentos durante el embarazo?
SI NO
42. Hubo complicaciones durante el parto?
SI NO
43. Tubo bajo peso al nacer?
SI NO
44. Alimento a su nio con leche materna?
SI NO
Durante cunto tiempo? Hasta los 2 aos
45. Considera malo el estado de salud de del resto de la
familia?
SI NO
KATHERYNE CHIPANA HUAMAN
Fecha ____________________________
VB___________________________
1.4 EVALUACION DEL CUESTIONARIO
Al cuestionario la madre responde que su menor hija, ha visitado al dentista hace
10 meses , Se cepilla los dientes una vez al dia , tiene difilcultad para masticar
por la cavidad careada que presenta, fallecio su abuelo paterno hace 3 semanas ,
se alimento con leche materna hasta los 2 aos .
o No presenta enfermedades sistmicas que comprometan su salud.
o Es obediente.
o La madre refiere que no tuvo dificultad durante el embarazo.
2. EXAMEN CLINICO GENERAL
2.1 ECTOSCOPIA
Apreciacin General
Facies
Grado de
Colaboracin
2.2 PESO Y TALLA
Peso
Normal ( x )
No caracterstica ( x )
Receptivo
(x)
Paciente infante ( )
19
Kg.
2.3 PIEL Y ANEXOS
Temperatura
Normal ( x )
( )
Lesiones
Ausentes ( x )
Anexos
Normales ( x )
2.4 FUNCIONES VITALES
Temperatura
37 C
Frecuencia
Respiratoria
Alterada ( )
Caracterstica ( )
No Receptivo ( )
21/min.
Talla
Aumentada ( )
1.19
Disminuida
Presentes ( )
Alterados ( )
Pulso
Presin Arterial
84/min.
95/55
Mm Hg
AMPLIACION
KATHERYNE CHIPANA HUAMAN
Fecha ____________________________
VB___________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
3. EXAMEN CLNICO ESTOMATOLGICO
3.1. EXAMEN EXTRAORAL
Forma del crneo
Forma de la cara
Simetra Facial
Perfil A-P
Perfil vertical
Deglucin
Respiracin
Otros hbitos
A.T.M.
Ganglios
Braquicfalo
Braquifacial
Normal
Recto
Normodivergente
Normal
Nasal
Ausentes
Normal
No palpables
( )
( )
(x )
( )
(x )
(x)
(x)
(x)
(x)
(x)
Mesocfalo
(x)
Mesofacial
(x)
Alterada
( )
Convexo
(x)
Hiperdivergente ( )
Alterada
( )
Bucal
( )
Presentes
( )
Alterada
( )
Palpables
( )
Dolicocfalo
Dolicofacial
( )
( )
Cncavo
( )
Hipodivergente ( )
Mixta
( )
3.2 EXAMEN INTRAORAL
TEJIDOS BLANDOS
Labios
Simtricos , ligeramente resecos, color rosa coral.
Vestbulo
Color rosa coral, lisos ,Superior e inferior poco profundo
Frenillos
Medio Superior e inferior de insercin media
Paladar duro
Profundo y rugas palatinas bien marcadas
Paladar Blando
Sin alteracin aparente
Orofaringe
Sin alteracin aparente
Lengua
Con presencia de saburra.
Piso de la Boca
poco profundo, sin patologa aparente
Periodonto
*Enca Marginal
Con aumento de volumen , cambio de coloracin a nivel de las
piezas 7.4 y 8.4
*Enca Papilar
Con aumento de volumen , cambio de coloracin a nivel de las
piezas 7.4 y 8.4
*Enca Adherida
Presenta una lesin apical (fstula) a nivel de piezas 7.4
*Movilidad Dentaria
No presenta
Pulpa
*Exposicin Pulpar
En piezas 7.4, 8.4 y 8.5
*Dolor a la Percusin
No presenta
*Sensibilidad al Fri
No presenta
*Sensibilidad al Calor
No presenta
Observaciones
KATHERYNE CHIPANA HUAMAN
Fecha ____________________________
VB___________________________
TEJIDOS DUROS
Superior _: decidua inferior : mixta
Normal
No presenta
Forma
Ovoide
Ovoide
Denticin
Secuencia de la erupcin
Anomalas Dentarias
Arcos Dentarios
Superior
Inferior
Tipo
mixto
II
OCLUSION
Relaciones Intermaxilares
OJ
2mm
RM
E. mesial
RC
CLASE I
RC
CLASE I
RM
E. mesial
OB
45%
INDICE DE HIGIENE ORAL
2
Deficiente ( )
Malo ( X )
1.5
Regular ( )
Buena ( )
Excelente ( )
KATHERYNE CHIPANA HUAMAN
Fecha ____________________________
VB___________________________
ODONTOGRAMA
KATHERYNE CHIPANA HUAMAN
Fecha ____________________________
VB___________________________
KATHERYNE CHIPANA HUAMAN
Fecha ____________________________
VB___________________________
4. RESUMEN DEL EXAMEN CLINICO
Paciente nia de 6 aos , de conducta receptiva, presenta denticin superior decidua ,
inferior mixta , arco dentario superior en forma ovoide Tipo: mixto , arco dentario
inferior en forma ovoide tipo: II,con ndice de higiene oral de 1.5 , mltiples lesiones de
caries dental , con exposicin pulpar de las piezas7.4, 8.4, 8.5
5. DIAGNOSTICOS PRESUNTIVOS
Estado general: ABEG,ABEN, ABEH, LOPTEP
Del estado estomatolgico:
TEJIDOS BLANDOS:
Gingivitis localizada
KATHERYNE CHIPANA HUAMAN
Fecha ____________________________
VB___________________________
TEJIDOS DUROS:
Caries de dentina : 5.3, 6.4, 6.5, 5.5, 5.4, 7.5
Necrosis pulpar: 7.4, 8.4, 8.5
CONDUCTA: Receptivo
RIESGO ESTOMATOLGICO: moderado
6. PLAN DE TRABAJO PARA EL DIAGNOSTICO DEFINITIVO
Toma de radiografa panormica
Toma de radiografas periapicales de piezas: 7.4, 8.4, 8.5
Estudio de modelos
EXAMEN RADIOGRAFICO
Fecha
Paciente: Damaris Onofre chambi
Operador
Panormico
Periapical
Otro
x
X
HCP N
2016-267
Edad
6a
7m
Sexo M
Katheryne Chipana Huaman
TIPO DE EXAMEN
Serie Radiogrfica
Oclusal
Zonas: 7.4, 8.4, 8.5
Especificar
Aleta de Mordida
INFORME RADIOGRAFICO
Nota: si fuera necesario adjunte mas hojas
ESTUDIO DE MODELOS
RELACION ENTRE ARCADAS DENTARIAS EN OCLUSION
EN SENTIDO ANTEROPOSTERIOR
EN EL SECTOR LATERAL
CLASE I ( ) CLASE II Division I ( ) Division II
EN EL SECTOR ANTERIOR
Normal
( ) Resalte ( )
Leve ( )
EN SENTIDO VERTICAL
EN EL SECTOR ANTERIOR
Mordida abierta ( )
( )
CLASE III
Moderado ( )
EN SENTIDO TRANSVERSAL
EN EL SECTOR LATERAL Mordida Cruzada Posterior ( )
( )
Acentuado ( )
Sobremordida ( )
Mordida en Tijera ( )
KATHERYNE CHIPANA HUAMAN
Fecha ____________________________
VB___________________________
Uni ( )
Bi ( )
7. DIAGNOSTICO DEFINITIVO
7.1 DEL ESTADO GENERAL
ABEG , ABEN , ABEH, LOTEP
7.2 DE LAS CONDICIONES ESTOMATOLOGICAS
Tejidos blandos:
Gingivitis localizada
Tejidos Duros:
Caries de dentina : 5.3, 6.4, 6.5, 5.5, 5.4, 7.5
Necrosis pulpar: 7.4, 8.4, 8.5
Oclusin: Normoclusion
-relacion molar: escalon mesial relacion canina: clase I
Conducta: Receptivo
Riesgo Estomatolgico: Moderado
8. OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO
Eliminar los focos spticos.
Rehabilitar la cavidad bucal para devolverle sus funciones.
Eliminar la caries dental.
Disminuir el riesgo estomatolgico.
Mantener la salud bucal
9. PLAN DE TRATAMIENTO
9.1 FASE SISTMICA: No requiere
9.2 FASE ESTOMATOLOGICA (fase de higiene, fase preventiva, fase correctiva,
fase de mantenimiento)
HIGIENE
Fisioterapia oral: instruccin de higiene oral
KATHERYNE CHIPANA HUAMAN
Fecha ____________________________
VB___________________________
Desfocalizacin: exodoncia de las piezas 7.4 Y 8.4
PREVENTIVO
Administracin de fluoruro tpico gel
Tratamiento de ortodoncia preventiva , mantenedor de espacio fijo en la
arcada inferior en las piezas 7.5 y 8.5
CORRECTIVA
Restauracin con resina: 5.5, 5.4, 6.5, 6.4, 5.3,7.5
Pulpectoma y corona ansa 8.5
10. PROGRAMACIN
MANTENIMIENTO
1 CITA
adecuacin
Controles peridicos
bucal
cada dos meses.
Fisioterapia oral
2 CITA
resina simple en la pieza 5.5
resina simple en la pieza 5.4
resina simple en la pieza 5.3
resina simple en la pieza 6.4
resina simple en la pieza 6.5
resina simple en la pieza 7.5
Exodoncia de la pieza 7.4
Pulido de la pieza 5.5
Exodoncia de la pieza 8.4
Pulido de la pieza 5.4
3 CITA
4 CITA
5 CITA
6 CITA
7 CITA
Pulido de la pieza 7.5
8 CITA
Primera sesin de pulpectomia en la pieza 8.5
Pulido de la pieza 5.3
Segunda sesin de pulpectomia en la pieza 8.5
Pulido de la pieza 6.4
tercera sesin de pulpectomia en la pieza 8.5
Pulido de la pieza 6.5
tallado de las pieza 8.5
toma de impresin para corona completa ansa
9 CITA
10 CITA
11 CITA
12 CITA
adaptacin y cementacin de la corona ansa en la pieza 8.4
13
CITA
KATHERYNE CHIPANA HUAMAN
fluorizacin
Fecha
____________________________
VB___________________________
14
CITA
controles
