CONTUSIONES
1. DEFINICIN:
Son las lesiones producidas por cuerpos duros de superficie obtusa o roma, que
actan sobre el organismo por intermedio de una fuerza viva ms o menos
considerable. Las contusiones se agrupan en cuatro categoras:
Contusiones simples
Contusiones complejas
Otros tipos de contusiones
Traumatismos crneo enceflico (TEC)
1.1
CONTUSIONES SIMPLES:
Son producidas por un solo mecanismo de contusin y comprenden el
apergaminamiento, la excoriacin, la equimosis, derrames ocasionados
por desgarros de vasos sanguneos y linfticos, y la herida contusa.
o
APERGAMINAMIENTO: consiste en la una lesin superficial de
la piel, que tiene una apariencia de pergamino, es amarillento sin
reaccin inflamatoria circundante. El agente traumtico acta
mediante friccin que desprende el estrato crneo, por lo que se
derrama la linfa y da el tono amarillento; debido a la ausencia de
halo inflamatorio se ha considerado como lesin post morten; a lo
sumo, originada poco antes de la muerte.
EXCORIACIN: es una lesin superficial de la piel, cubierta de
sangre fresca o costra y cuyo contorno puede exhibir reaccin
inflamatoria. Suele observarse en partes expuestas que tiene
plano seo subyacente. La excoriacin se localiza en el punto de
impacto. El agente traumtico acta por medio de friccin, lo cual
desprende los estratos ms profundos de la epidermis y en
ocasiones alcanza la dermis. Una variante es el araazo o
estigma ungueal que es una escoriacin por las uas, las cuales
actan por medio de presin y deslizamiento.
-
ASPECTOS DE LA MEDICINA FORENSE CLNICA: es
especial deben sealarse tres excoriaciones en las
personas vivas.
AGENTE CAUSAL: puede ser ungueal o de
peatn arrollado por automvil.
ANTIGEDAD DE LA LESIN: el color y el
aspecto de la sangre que lo recubre; o si la costra
es roja o negruzca.
INCAPACIDAD TEMPORAL:
depende
de
la
interferencia de las labores habituales de la
vctima, por ejemplo: cuando aparece en el rostro
para un profesional del teatro o TV.
-
ASPECTOS DE LA PATOLOGA FORENSE: conviene
sealar acerca de excoriaciones en un cadver lo
siguiente:
a. La excoriacin indica que se ha aplicado alguna
forma de fuerza sobre la vctima.
b. Es una lesin que corresponde al punto de
impacto del agente.
c. Indica la posibilidad de lesiones internas.
d. Permite establecer la direccin de la friccin.
e. En algunos casos facilita la identificacin del
f.
agente causal.
Puede contener indicios sobre el lugar del techo
(Arena de playa, hierba de jardn o pequeas
piedras de la carretera).
EQUIMOSIS O CARDENAL: es una contusin de la piel en forma
de mancha, que se debe a la infiltracin de sangre en la dermis,
como la consecuencia de ruptura de vasos, generalmente
capilares ocasionando por la accin de un agente traumtico, y
con indemnidad de la epidermis. De acuerdo con Bonnet, para su
produccin se requiere:
a. Ruptura de vasos.
b. Circulacin de sangre.
c. Presiones arteriales y venosas adecuadas.
d. Coagulacin arterial y venosa adecuada.
e. Extravasacin de glbulos rojos y blancos en las reas
vecinas.
El agente contundente acta por presin, lo cual debe ser
bastante grande en las regiones en las cuales la piel est
firmemente adheridas a un plano seo, como es el caso de la piel
del cuero cabelludo, en cambio en tejidos laxos, como los
prpados y los genitales externos, basta con una ligera presin
para formar extensos equimosis. Al contrario de la excoriacin, la
equimosis no es necesariamente localizada en el punto del
impacto.
Como se debe a sangre extravasada, la hemoglobina se va
degradando y, de este modo, experimenta cambios de color que
suelen facilitar el diagnstico de antigedad de la lesin.
a. HEMOGLOBINA (rojo negruzco): 3 primeros das.
b. HEMOSIDERINA (azulado o violceo): 4to hasta el 6to
da.
c. HEMATOIDINA (verdoso): desde el 7mo al 12do. Da.
d. HEMETINA (amarillento): desde el 13er da hasta el 21er
da.
e. En promedio desaparecen en 3 semanas.
-
VARIANTE: sugilacin, equimosis debido a succin o
chupete.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL: debe hacerse con las
livideces cadavricas de reciente formacin; para ello, se
seccionan mediante bistur, mientras que en las livideces
fluye sangre, en las equimosis no mana, por cuanto la
sangre est coagulada en la malla intersticial.
ASPECTOS DE LA MEDICINA FORENSE:
deben
destacarse en caso de equimosis en personas vivas lo
siguiente:
a. TONALIDAD: se debe describir e indicar si es
igual en todas las lesiones, si por el contrario hay
variedad.
b. FORMA:
pueden
reproducir
el
agente
contundente.
c. DIMENSIONES: suelen ser mayores que el
agente contundente.
d. PREDISPOSICIN: del nio, del anciano, del
obeso y del desnutrido a formar equimosis aun
cuando sufren trauma mnimo.
e. Descartar trastornos de coagulacin de la
sangre.
-
ASPECTOS DE LA PATOLOGA FORENSE: es prudente
recordar ante la presencia de equimosis en un cadver,
las que se enumeran a continuacin:
a. Lesin vital, producida cuando la vctima tena
vida.
b. Su tonalidad vara con la antigedad.
c. Puede ser poco notorias durante las primeras
horas.
d. Pesquisar
posibles
equimosis
en
el
cuello,
genitales externos, muslos y piel cuero cabelludo.
e. Diferenciar las livideces y enfermedades de la
sangre.
o
DERRAME DE SANGRE Y LINFA: se trata de acumulaciones de
sangre y de linfa en el interior de cavidades naturales o
neoformaciones debido a dao vascular. En estos casos, el
agente traumtico acta por medio de presin o percusin. Los
derrames sanguneos pueden distinguirse en:
a. HEMATOMA: consiste e la coleccin de sangre en un
espacio formado por la separacin de planos de tejidos.
En la piel, adems de la correspondencia coloracin, da
lugar a un abultamiento.
b. BOLSA SANGUNEA: es un hematoma subcutneo ms
grande. En la periferia la sangre se coagula y constituye
un rodete duro, mientras la parte central se conserva
blanda y depresible.
DERRAME CAVITARIO: es la acumulacin de sangre en una
cavidad orgnnica. Segn su localizacin se denomina:
a. HEMATOMA INTRACRANEANO: se encuentra dentro
del crneo.
b. HEMOTRAX: ocupa el espacio entre la pared del trax
y el pulmn.
c. HEMOPERICARDIO: dentro del pericardio.
d. HEMOPERITONEO: dentro del peritoneo.
e. HEMARTROSIS: dentro del espacio articular.
-
ASPECTOS DE LA MEDICINA FORENSE CLNICA:
conviene observar en personas vivas lo siguiente:
En hematomas y bolsas sanguneas:
localizacin, forma, dimensiones y tonalidad de la
piel subyacente.
En
derrames
informacin
cavitarios:
hospitalaria,
radiografas,
signos
externos
repercusin funcional.
Es necesario evaluar factores concausales
predisponentes
(trastornos
vasculares
hematolgicos) y sobrevenidos (complicaciones,
iatrogenia y malpraxis).
La incapacidad temporal puede ser prolongada
en los derrames cavitarios, a causa de la
resorcin lenta.
En la incapacidad
permanente
considerarse
como
secuelas
deben
adherencias,
sinequias, etc.
o
HERIDA CONTUSA: es una solucin de continuidad de la piel
que puede extenderse a otros tejidos subyacentes, y que se debe
a la accin de un instrumento contundente. Se debe a la sobre
distencin de la piel que supera su ndice de elasticidad y que
puede producirse por presin, percusin o traccin del agente
traumtico.
- Caractersticas de la herida contusas:
a. Los bordes son irregulares, deshilachados,
despegados o infiltrados de sangre.
b. Las paredes son de superficie irregular y tienen
fibras conjuntivas, filetes nervios o pequeos
vasos que se extienden de una pared a otra y
constituyen los puentes drmicos.
c. El fondo es de profundidad desigual.
La herida vara de acuerdo con la direccin del impacto y
puede ser lineal, curvilnea y estrellada. Cuando el
agente contundente que produjo la herida penetra en el
cuerpo se habla de enclavamiento; si la penetracin
ocurre
en
la
regin
ano-perineal
se
denomina
empalamiento.
-
Complicaciones de las heridas:
a. Hemorragia profusa e incluso mortal.
b. Infeccin local, a veces generalizada.
c. Impotencia funcional, ocasionada por dolor e
irritacin si se encuentra a nivel de articulaciones.
d. Embolismo graso en heridas con aplastamiento
de tejido adiposo subcutneo.
e. Cicatriz visible y deformante.
VARIANTE:
a. LACERACIN: es la solucin de continuidad de
un
rgano
interno
producido
por
agente
contundente.
b. FRACTURA: es la solucin de continuidad de un
hueso, originando es este caso por un agente
contundente. LA fractura es simple cuando se
producen dos o ms fragmentos grandes, y
conminuta cuando resultan numeroso fragmentos
pequeos. Si el dao sea queda recubierto por
piel ntegra se califica de fractura cerrada; en
cambio, si los fragmentos del hueso rompen la
piel, se denomina fractura expuesta.
COMPLICACIONES DE LA FRACTURA:
Hemorragia.
Impotencia funcional.
Dao en estructuras vecinas
ocasionado por fragmentos de
huesos.
Infecciones
de
las
expuestas.
Consolidaciones
acompaadas
fracturas
viciosas,
de
deformidad,
acortamiento
de
miembros
rigidez muscular.
-
ASPECTOS DE LA MEDICINA FORENSE CLNICA:
En las heridas contusas, describir bordes,
paredes,
fondo,
dimensiones.
En las heridas
forma,
de
localizacin
rostro,
indicar
nuevo
reconocimiento dentro de 90 das para evaluar
cicatriz.
En el reconocimiento inicial, no hacer pronstico.
Las laceraciones con hemorragia cuantiosas
ponen en peligro la vida y justifican por lo menos
la incapacidad temporal.
En la fractura debe contarse con radiografas
antes y
despus del tratamiento para su
adecuada evaluacin.
El dictamen mdico
legal
requiere
de
correlacin entre la informacin hospitalaria y el
examen clnico forense.
1.2. CONTUSIONES COMPLEJAS:
Son producidas por la asociacin de dos o ms mecanismos de
contusin; y comprenden la mordedura, el aplastamiento, la cada y la
precipitacin.
- MORDEDURA: es una lesin de piel producida por los dientes,
estos agentes actan por medio de presin y traccin. Se pueden
distinguir tres tipos de principales mordeduras: erticas, de
agresin o defensa y autolesionismo.
-
APLASTAMIENTO: es la lesin producida por la accin
convergente de dos agentes contundentes sobre puntos
antagnicos de la superficie de un segmento corporal. Por lo
general, uno de los agentes est inmvil y debido a su mayor
superficie acta de apoyo, mientras que el otro origina
comprensin a causa de su peso.
Morfolgicamente,
el
dao
en
la
piel
es
mnimo
(apergaminamiento, excoriaciones y equimosis), en cambio las
lesiones seas y viscerales son severas.
-
CADAS Y PRECIPITACIN: en ambos casos se trata de
lesiones ocasionadas por desplome, cada es cuando ocurre en
el mismo plano de sustentacin y precipitacin si se produce en
uno que se encuentra por debajo del plano de sustentacin. En
las cadas, debido a la falta de tiempo y espacio, se establece un
sistema de fuerzas que lanza al cuerpo lateral y oblicuamente
sobre el suelo (Gisbert Calabiug); las lesiones son esencialmente
focales porque el efecto acelerador solo se observa en la cabeza,
mientras es nulo en el resto del cuerpo.
En la precipitacin, la fuerza de gravedad desempea
un papel importante. La energa que se libera en el
momento del impacto se transmite a todo el cuerpo y
explica el carcter generalizado de las lesiones.
En las cadas, al movilizarse la cabeza sobre el suelo se
produce la lesin golpe contragolpe. El golpe se observa
en la piel del cuero cabelludo como hematoma o herida en
hematoma epidural o subdural y en focos de contusin
cerebral. En otros casos hay fractura de crneo, en
ocasiones con hundimiento. En los miembros inferiores
puede producirse fractura del cuello del fmur. LA muerte
inmediata es causada por lesiones craneoenceflicas y la
tarda
por
complicaciones
spticas.
En la precipitacin, las lesiones de la piel son mnimas,
como en la cada; dao interno es severo; el esqueleto
puede
estar
especialmente
multifragmentado
hgado,
bazo,
cerebro
las
y
vsceras
pulmones,
encontrarse muy lacerados (Bonnet).
1.3. OTROS TIPOS DE CONTUSIONES:
COMPRENDE: las contusiones ceflicas ocasionadas por martillo y las
contusiones con desprendimiento.
CONTUSIONES
CEFLICAS
OCASIONADAS
POR
MARTILLO: el martillo acta por percusin y lesiona la piel del
cuero cabelludo y el hueso. En la piel del cuero cabelludo puede
consistir en una equimosis que produce el contorno de la
superficie del cotillo o extremo plano de la herramienta, o en una
herida contusa. La lesin en el crneo puede asumir alguna de
estas formas:
a. En sacabocado
fractura
perforante
(Signo
de
Strassmann)
b. De la mapamundi o telaraa (Signo de Carrara), que es
una fractura con hundimiento parcial, de la cual irradian
mltiples fisuras.
c. En terraza (Signo de Hoffmann), en este caso la
contusin tiene la forma de un tringulo de hueso con una
serie de fisuras, arqueadas, escalonadas, el vrtice se
hunde y la base se mantiene unida, a manera de bisagra,
al resto del crneo.
-
CONTUSIONES
CON
DESPRENDIMIENTO:
son
aquellas
lesiones en que el agente contundente produce desprendimiento
de tejido o de segmentos corporales. Se pueden agrupar en:
a. LOCALIZADAS:
ARRANCAMIENTO
AVULSIN:
es
el
desprendimiento parcial o completo de las partes
blandas de una regin del cuerpo, producido por la
accin de un agente contundente. La lesin se
origina por presin, seguida de traccin. En el
cuero cabelludo se llama scalp.
DECAPITACIN: es la separacin de la cabeza
del resto del cuerpo. El agente contundente acta
por presin sobre el cuello, el que a su vez, est
apoyado
b. GENERALIZADAS:
en
un
plano
duro.
ATRICCIN: es la divisin del cuerpo en mltiples
fragmentos
que
se
mantienen
en
relacin
mediante estrechas bandas de tejido blandos. La
accin del agente contundente se ejerce por
presin y traccin; en realidad podra considerarse
como un grado menor de descuartizamiento.
Suele observarse en accidentes de aviacin y en
atropellamientos.
DESCUARTIZAMIENTO: es la divisin del cuerpo
en segmentos que quedan separados entre s, al
igual que la traccin el agente contundente acta
por presin y traccin. El trmino deriva del latn y
significa partir en cuartos (quartum: cuarta parte
de un todo; des: partcula negativa). Tiene como
sinnimos
despedazamiento
(Romnese)
seccionamiento (Dalla Volta). Su etiologa ms
frecuente es la accidental, seguida por la suicida.
1.4. TRAUMATISMOS CRNEO - ENCEFLICOS:
Mecanismos de produccin: de acuerdo con la condicin fija o mvil
de la cabeza respecto al agente contundente, existen tres mecanismos
de produccin fundamentales:
1.4.1.
IMPACTO DE UN OBJETO SOBRE LA CABEZA FIJA:
a. Impacto de un objeto relativamente grande, que viaja a
poca velocidad; por ejemplo una pedrada. Puede resultar
una fractura con hundimiento local.
b. Impacto con un instrumento de punta, de velocidad
relativamente baja; por ejemplo caracterstico es la herida
de pual. El rea que se descarga la energa cintica en
un
punto
una
hendidura.
c. Impacto con un agente traumtico con borde afilado,
produce una fractura lineal con herida del encfalo
subyacente. Por ejemplo la herida con hacha.
d. Penetracin de un agente traumatizante pequeo,
generalmente metlico, que se desplaza a gran velocidad.
El caso de la herida ocasionada por disparo de proyectil
de arma de fuego.
1.4.2.
COMPRESIN
SURFICIES:
a. Movimiento
lento
DEL
CRNEO
pero
progresivo
ENTRE
de
las
DOS
dos
superficies. Por lo general se produce un hematoma
subdural, como ocurre a la comprensin de la cabeza del
feto por la cucharas del frceps.
b. La cabeza apoyada sobre una superficie fija, es
comprimida por otra superficie que se desplaza sobre
ella. Se trata de aplastamiento ceflico en el cual tanto el
crneo como el encfalo sufren lesiones severas. Un
ejemplo lo constituye la fase de aplastamiento en el
atropello por vehculos automotores.
1.4.3.
LA CABEZA EN MOVIMIENTO CHOCA CON UN
OBJETO INMVIL O RELATIVAMENTE INMVIL. Es el
llamado mecanismo golpe contragolpe. Consiste en un
dao dentro del crneo en un punto diametralmente opuesto
al lugar del impacto. La lesin de golpe est en piel de cuero
cabelludo y suele consistir en un hematoma o en una herida
contusa. En cambio, la lesin de contragolpe es siempre ms
severa: puede ser contusin cortical o lesiones subcorticales,
hemorragias intraparenquimatosas, hemorragia o hematoma
subdural, hemorragia subaracnoidea. Entre el golpe y el
contragolpe; a lo largo de la lnea de impacto hay daos que
constituye en las contusiones intermedias de golpe.
1.5. FRACTURAS DE CRNEO:
El crneo se compone de espesor y grosor diferentes. En trminos
generales, el espesor del crneo es mayor en el individuo de raza negra
que en el blanco, y tambin mayor en el hombre en relacin con la
mujer. En el adulto, el crneo est conformado por una tabla externa y
una interna, ambas de hueso compacto, separadas por hueso
esponjoso; este hueso esponjoso intermedio est travesado por canales
venosos. Las fracturas lineales pueden ser de tres tipos:
a. FRACTURAS CON HUNDIMIENTO: resultan del
impacto
localizado de un objeto en movimiento contra la bveda del
crneo, de manera que el fragmento de hueso comprime las
estructuras subyacentes. El dao en las estructuras profundas
depende de la velocidad del agente traumatizante.
b. FRACTURAS LINEALES: suele resultar del impacto de la
cabeza que se mueve contra un objeto fijo, como puede ser el
suelo. Se distinguen en fracturas verticales, transversales y
circunferenciales.
c. TIPOS ESPECFICOS DE FRACTURAS: comprenden: fracturas
por difisis (separacin de suturas), fracturas meridionales y
fracturas por estallido, ambas ocasionadas por el impacto sobre
el vrtex como resultado de una precipitacin. Otros tipos son la
fractura conminuta (m{ultiples fragmentos); la fractura en estra o
canal, que aparece como un surco en la tabla externa, mientras
la interna muestra una fractura irregular con hundimiento, y se
debe a disparos tangenciales de proyectiles de arma de fuego; y
la fractura de luxacin del cndilo del maxilar.
1.6. TRAUMATISMO EXTRACEREBRALES:
Consiste en sangrado por laceracin de vasos sanguneos; si este es
pequeo y en capa delgada se denomina hemorragia. De acuerdo con
su ubicacin en las cubiertas menngeas, duramadre y aracnoides, las
hemorragias dentro del crneo se distinguen en epidurales o
extradurales, subdurales, subaracnoideas e intraventricular.
HEMORRAGIA EPIDURAL O EXTRADURAL: se presenta en el
1 a 3.1%
de los traumatismos craneales. Por lo comn esta
asociacin con fractura lineal que atraviesa los surcos de los
vasos menngeos en la tabla interna del crneo. La causa ms
frecuente del sangrado es la aceleracin de la arteria menngea
media, de las venas acompaantes o de unas y otras.
Esto tambin explica la mayor frecuencia en el nivel de la regin
temporo parietal, seguida de las regiones fronto temporal y
parieto occipital, que la localizacin frontal es poco comn.
o
HEMORRAGIA SUBDURAL: al contrario de la extradural, el
sangrado no siempre es traumtico. Est ubicado entre
duramadre y la aracnoides; con frecuencia se sita en la
superficie dorsal del cerebro. Puede tener como causas la
ruptura de un aneurisma o de una malformacin arteriovenosa
del cerebro, tambin puede presentarse en personas que sufren
de hipertensin arterial, sin embargo, la mayora de las
hemorragias y hematomas subdurales tienen origen traumtico.
El higroma e hidroma es la fase final de un hematoma subdural ,
que consiste en una formacin sacular que contiene material
amarillenta o clara , debido a la desintegracin de los eritrocitos y
al aflujo de lquido de diversos orgenes.
HEMORRAGIA
SUBARACNOIDEA:
al
contrario
de
las
hemorragias epidural y subdural que por lo general estn
asociadas al trauma la hemorragia en el espacio aracnoideo
suele relacionarse con ruptura de un aneurisma, de un vaso
escleroso, de una trombosis vascular o menos frecuentemente
una discrasia sangunea. Las condiciones en que la hemorragia
subaracnoidea tiene vinculacin con traumatismo ceflico son las
contusiones
cerebrales
que
se
extiende
al
espacio
subaracnoideo. Entre los traumatismos extracerebrales, la
hemorragia subaracnoidea en capa delgada es la alteracin ms
frecuente.
o
HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR: puede observarse en
moderada cantidad en todo tipo de traumatismo crneo
enceflicos. Las hemorragias intraventriculares pueden obedecer
a causas no traumticas como malformacin arteriovenosa,
aneurismas rotos en pared ventricular y ruptura de arteria del
septum pellucidum o de los plexos coroideos.
1.7. TRAUMATISMOS INTRACEREBRALES:
Son causados por instrumentos que deben perforar la piel, el hueso, la
duramadre y las leptomeninges para alcanzar el cerebro sea
directamente o por medio de fragmentos seos. Los instrumentos
penetrantes pueden ser proyectiles de arma de fuego, arma blanca o un
agente contundente como una piedra descargada con energa. Cuando
la duramadre permanece integra, los traumatismos en el cerebro se
llaman contusiones, los cuales pueden agruparse en tres tipos: a) con
hemorragia b) con necrosis y c) con ruptura. Tambin se hablara de la
concusin y las hemorragias pontinas.
o CONCUSIN: en 1951, Grinker y Buey la describieron como
periodo transitorio de inconsciencia resultante de un golpe en la
cabeza, no relacionado con lesin del cerebro visible a simple
vista . Para Saymonds (1961), la concusin depende de una
lesin difusa de las clulas y fibras nerviosas sufrida en el
momento del accidente. A pesar de su breve duracin (de 5 a 10
minutos) y de la completa recuperacin funcional, existe la
posibilidad de que un pequeo nmero de neuronas puedan
haber perecido, tan susceptible como un todo ante los efectos de
un trauma posterior de la misma naturaleza. Cabe destacar que
la concusin no es un estado completamente reversible y
pasajero. El sitio ms comn de la concusin es el tallo cerebral.
o
HEMORRAGIAS
PONTINAS:
las
hemorragias
en
la
protuberancia o puente de varolio pueden ser primarias y
secundarias; las primeras a su vez se distinguen en espontaneas
y traumticas. Las hemorragias secundarias se deben a
cualquier aumento brusco de volumen en la masa supratentorial
del encfalo
