ENFERMEDADES OSTEOARTICULARES
7 ENFERMEDADES OSTEOARTICULARES
ARTROSIS
Analgsicos paracetamol
AINE ibuprofeno
La artrosis es frecuente, y genera una considerable demanda asistencial
y un elevado consumo de medicamentos.
En las articulaciones normales, los procesos de sntesis y degradacin de la matriz cartilaginosa estn en equilibrio. En caso de artrosis
se alteran los procesos reparativos y el cartlago se va destruyendo.
En fases avanzadas se afecta el hueso subyacente, hay esclerosis,
formacin de quistes y de osteofitos y alteracin de la cpsula articular. Se ha descrito una predisposicin gentica a sufrirla. Es ms
frecuente en las personas de edad avanzada, en mujeres, en obesos
(sobre todo la de rodilla) y en caso de traumatismo articular previo.
Las articulaciones ms afectadas son las de la cadera, rodillas, dedos
y, con menor frecuencia, las vertebrales. Los sntomas caractersticos
son el dolor (de intensidad variable e intermitente), la disminucin
de la mobilidad articular, la rigidez y, raramente, la inflamacin
articular. Es lentamente progresiva y crnica, y la afectacin que
produce no slo es biolgica sino tambin psicolgica y social. Los
objetivos del tratamiento son la mejora de los sntomas, de la capacidad funcional y de la calidad de vida de los pacientes y, si es
posible, evitar la progresin de la enfermedad.
La mayora de pacientes puede mejorar con medidas no
farmacolgicas. En general, una actividad fsica moderada, como
caminar durante 30-90 minutos al da, junto con ejercicios de refuerzo de la musculatura (sobre todo del cudriceps en caso de artrosis de
rodilla), pueden mejorar los sntomas y la capacidad funcional. En la
medida de lo posible, es preciso el asesoramiento de un fisioterapeuta
para disear un programa individualizado de ejercicios.
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En personas obesas la prdida de peso puede retrasar la aparicin de
los sntomas de la artrosis. Otras medidas, como el calor local o los
ultrasonidos, pueden aliviar los sntomas en algunos pacientes, pero
hay pocos datos sobre su eficacia. El uso de bastones o muletas, y de
suelas de zapatos para corregir malas posiciones puede ser til en
pacientes con limitaciones funcionales.
El principal objetivo del tratamiento farmacolgico es el alivio del
dolor. Aunque ste es el sntoma principal y que la artrosis no se suele
asociar a inflamacin, la investigacin sobre su tratamiento se ha orientado sobre todo hacia la evaluacin de los AINE, ms que la de los
analgsicos. Sin embargo, los datos disponibles sugieren que el
paracetamol (0,5-1 g cada 6 h; mximo 4 g al da) es tan efectivo
como el ibuprofeno (400 mg cada 6 h), y generalmente mejor tolerado. La adicin de un opiceo menor, como la codena o el dextropropoxifeno, no aumenta la eficacia analgsica del paracetamol e implica
un riesgo de efectos adversos del opiceo (sobre todo estreimiento).
Diversos estudios han sugerido que la administracin crnica de AINE
puede agravar la artrosis, porque acelerara el proceso degenerativo
del cartlago. Tambin es cierto que algunos pacientes que no responden al paracetamol pueden mejorar al menos de manera transitoria
con un AINE. No se han identificado factores que predigan una respuesta insuficiente al paracetamol y adecuada a los AINE, y por eso
hay que iniciar el tratamiento con paracetamol, a dosis plenas. El paracetamol puede producir hepatotoxicidad a dosis de 10-15 g, pero en
alcohlicos, hepatpatas y en ayuno prolongado, dosis menores (de 46 g) ya pueden ser hepatotxicas. Dosis mayores de 2 g al da pueden
aumentar el efecto del acenocumarol y de otros anticoagulantes orales.
En caso de que se considere que es preciso un AINE, para seleccionarlo hay que valorar su eficacia y la incidencia de efectos adversos. La
eficacia de los distintos AINE es similar. Los efectos adversos ms
frecuentes son las nuseas y la epigastralgia. De los efectos adversos
graves, el ms frecuente es la hemorragia gastrointestinal, que tiene
una incidencia muy superior a la de las reacciones de hipersensibilidad
(unas 30 veces), las discrasias hemticas (150-200 veces) y la
hepatotoxicidad (unas 100 veces). El ibuprofeno es el AINE que se
asocia a un riesgo menor de hemorragia digestiva, y hay que usarlo a
la dosis mnima eficaz. Tambin se debe evitar el uso simultneo de
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dos o ms AINE. Se puede considerar el uso alternativo de ibuprofeno
y paracetamol, y es fundamental informar al paciente sobre la naturaleza meramente sintomtica del tratamiento, a fin de invitarle a que
busque la pauta de administracin que sea ms adecuada a sus necesidades. No se considera que la profilaxis de la lcera gastrointestinal
est indicada en todos los pacientes tratados con AINE. sta slo
estara indicada en los pacientes con algn factor de riesgo, como edad
avanzada (sobre todo ms de 75 aos), antecedente de enfermedad
ulcerosa o de hemorragia digestiva, uso concomitante de anticoagulantes
orales o enfermedad cardiovascular. El misoprostol (200 g cada 6-8
h) reduce la incidencia de lceras gstricas y duodenales inducidas por
AINE, pero se asocia a una elevada incidencia de diarrea. La ranitidina
(150 mg cada 12 h) reduce la incidencia de lceras duodenales, pero
no de las gstricas. El omeprazol (20 mg al da) previene las lceras
gstricas y las duodenales inducidas por AINE en pacientes con antecedentes de lcera, y sera la opcin profilctica preferible. En pacientes con antecedente de lcera gastroduodenal e infeccin por
Helicobacter pylori, la erradicacin de ste reduce el riesgo de hemorragia digestiva por AINE (vase el cap. 3, lcera pptica).
Se ha sugerido que los AINE con accin selectiva sobre la
ciclooxigenasa 2, como meloxicam, nabumetona, celecoxib o
rofecoxib, tienen menor toxicidad gastrointestinal, pero sta no ha
sido an comprobada en las condiciones habituales de uso; adems,
podran tener un perfil de efectos adversos diferente del de los AINE
clsicos. Los AINE inhiben la excrecin renal de sodio y agua, y as
pueden descompensar o incluso desencadenar una hipertensin arterial
o insuficiencia cardaca previamente estables o subclnicas. Pueden
producir insuficiencia renal y, por tanto, se deben administrar con
mucha precaucin en pacientes con mayor riesgo de toxicidad renal
por AINE (las personas de edad avanzada y los que presentan insuficiencia cardaca, insuficiencia renal crnica, ascitis o deplecin del
volumen intravascular). Raramente los AINE pueden producir reacciones anafilactoides con urticaria, angioedema y broncospasmo
(clnicamente no distinguibles de las verdaderas reacciones de hipersensibilidad alrgica) que pueden ser cruzadas entre ellas; stas tambin pueden aparecer con el paracetamol y el metamizol si el paciente
ha presentado anteriormente una con algn AINE. Su uso est contraindicado en los pacientes tratados con anticoagulantes orales o con
heparina.
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Los AINE en aplicacin tpica son ampliamente usados en el tratamiento de la artrosis y de otros dolores osteoarticulares, pero su eficacia es controvertida. Se absorben en cuanta variable, pero siempre
menos que por va oral. Hay una amplia variabilidad individual en la
absorcin por esta va, que es inferior a la oral. La respuesta aparentemente favorable en algunos pacientes podra ser debida a efecto
placebo. Producen los mismos efectos indeseados que por va oral.
La capsaicina en aplicacin tpica puede aliviar el dolor articular en
algunos pacientes, pero a menudo produce intensa sensacin de quemazn. La inyeccin intraarticular de corticoides slo estara indicada en pacientes seleccionados con signos inflamatorios monoarticulares
agudos. Se ha sugerido que los denominados condroprotectores favoreceran la reparacin del cartlago y evitaran la progresin de la
enfermedad; faltan datos de eficacia y de seguridad a largo plazo sobre
el sulfato de glucosamina, y no se ha demostrado que retrase la
progresin de la enfermedad. No hay suficiente informacin sobre la
eficacia del cido hialurnico ni de la orgotena para poder recomendar su uso.
En los pacientes que presentan dolor intenso y persistente, que no
mejora con el tratamiento mdico, o bien limitaciones funcionales
graves y progresivas, puede estar indicado el tratamiento rehabilitador
o quirrgico.
Conclusiones
El principal objetivo del tratamiento de la artrosis es aliviar el dolor. En
la mayora de pacientes, la aplicacin de medidas no farmacolgicas
como ejercicios para reforzar la musculatura, la reduccin de peso (en
los obesos) y el uso de bastones, muletas y suelas para corregir malas
posiciones, pueden aliviar el dolor y mejorar el curso clnico. El
paracetamol es el frmaco de eleccin; si el dolor no responde de
manera satisfactoria, hay que verificar que se toman dosis analgsicas
plenas. A veces los pacientes que no mejoran con el tratamiento analgsico mejoran con un antiinflamatorio no esteroide (AINE). Dado
que no se han demostrado diferencias de eficacia entre los AINE, es
preferible seleccionar el ibuprofeno, a la dosis mnima eficaz, porque
es el que produce menos efectos indeseados. No se dispone de pruebas
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convincentes sobre la eficacia de los AINE tpicos. El tratamiento es
sintomtico, y es preciso orientar al paciente para que conozca qu
puede esperar de los analgsicos y la manera de tomarlos. En algunos
pacientes estas medidas son insuficientes, y puede estar indicado un
tratamiento rehabilitador o quirrgico especfico.
LUMBALGIA AGUDA
El dolor de espalda es un motivo de consulta muy frecuente, sobre
todo entre 45 y 59 aos. Alrededor de un 90% de los episodios
agudos de dolor lumbar se resuelven como mximo en 6 semanas,
pero muchos pacientes recaen al ao siguiente. Las causas ms frecuentes son mecnicas: protusin de discos intervertebrales,
espondilosis o espondilolistesis. Estas lesiones radiolgicas son
prevalentes, de manera que en cada enfermo su relacin con los
sntomas no siempre es clara. Otras causas menos frecuentes incluyen osteoporosis, enfermedades abdominales o plvicas, neoplasias
y algunas infecciones. La forma de presentacin clnica ms frecuente es una lumbalgia simple, de localizacin predominante en la
regin lumbosacra. Cuando se produce una irritacin o compresin
del nervio, la lumbalgia se acompaa de dolor irradiado a una o
ambas extremidades. Puede haber otras manifestaciones neurolgicas.
La precocidad del tratamiento de la lumbalgia simple determina a
menudo su evolucin posterior. El objetivo del tratamiento es mejorar los sntomas y evitar la progresin a la cronicidad y la invalidez.
A tal fin, hay que iniciar una movilizacin precoz y limitar el reposo
al mximo. No se ha confirmado la eficacia de otras medidas como
la estimulacin elctrica, las inyecciones epidurales de corticoides o
la acupuntura. El objetivo del tratamiento es aliviar el dolor.
Habitualmente, el paracetamol (0,5-1 g cada 6 h; mximo 4 g al
da) tiene un efecto analgsico adecuado. Un AINE como el ibuprofeno
(400 mg cada 6 h) puede ser una buena alternativa en pacientes que
no responden al paracetamol. Cuando el dolor se asocia a contractura
muscular, la administracin de un relajante muscular durante uno o
dos das (diacepam, 10 mg cada 6-8 h) es eficaz, aunque produce
sedacin (vase el cap. 4, ansiedad e insomnio).
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PREVENCIN Y TRATAMIENTO DE LA OSTEOPOROSIS
Tratamiento hormonal sustitutivo estrgenos conjugados, estradiol,
medroxiprogesterona
Derivados de la vitamina D calcitriol, colecalciferol
Bifosfonatos etidronato
Agonistas-antagonistas de los receptores estrognicos raloxifeno
El envejecimiento se asocia a osteoporosis. Las fracturas por osteoporosis
afectan a un 50% de las mujeres y a un 30% de los hombres mayores
de 50 aos. Aparte de una cierta predisposicin gentica, la falta de
ejercicio fsico, la ingesta insuficiente de calcio, el hbito de fumar, el
consumo excesivo de alcohol, el dficit de vitamina D, el bajo peso y
la menopausia prematura son factores de riesgo. La osteoporosis primaria es la asociada al dficit estrognico producido durante y despus del climaterio (osteoporosis de tipo I o postmenopusica) y se
manifiesta sobre todo por fracturas de cuerpos vertebrales y de antebrazo en mujeres de entre 60 y 70 aos. Tambin se considera
osteoporosis primaria la que aparece en persones de los dos sexos ms
all de los 70 aos y que se puede asociar a fracturas de cuello del
fmur (osteoporosis de tipo II o senil). La osteoporosis secundaria es
la asociada a enfermedades como el hiperparatiroidismo primario, el
hipogonadismo o el tratamiento con corticoides (vase ms adelante).
La densidad sea no es el nico factor predictivo del futuro riesgo de
fractura. Por eso, se considera que debe ser medida slo en caso de
menopausia prematura, deformidades vertebrales o signos radiogrficos
de osteopenia, o cuando se quiere evaluar el efecto de un tratamiento
farmacolgico o se tienen dudas razonables para iniciar el tratamiento
en personas con factores de riesgo de osteoporosis.
La prdida de visin o de fuerza muscular, la falta de reflejos, el
tratamiento con psicofrmacos como benzodiacepinas, antidepresivos
tricclicos, inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (ISRS)
y antipsicticos, y vivir solo, son otros factores de riesgo de fractura.
Diversas medidas no farmacolgicas previenen la osteoporosis y las
fracturas asociadas en la poblacin general. Hay que promover una
ingesta rica en calcio y en vitamina D (sobre todo en nias y chicas), la
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prctica de ejercicio fsico de manera regular y adaptada a la edad, la
evitacin de la ingesta excesiva de alcohol y, especialmente, el abandono del hbito tabquico. Hay que reservar el tratamiento farmacolgico
en determinados grupos. El objetivo del tratamiento farmacolgico y
no farmacolgico no slo es retrasar la prdida de masa sea, sino
tambin prevenir las fracturas asociadas a la enfermedad.
Todos los frmacos disponibles pueden retrasar la prdida de masa
sea. En mujeres postmenopusicas que no han sufrido fracturas, el
tratamiento hormonal sustitutivo (THS) se ha mostrado eficaz para
prevenir las fracturas, tanto de las de cuello de fmur como las de
cuerpos vertebrales y de antebrazo. En mujeres de edad avanzada
con osteoporosis establecida y fracturas, sobre todo de cuerpos vertebrales, hay cuatro tratamientos que pueden prevenir nuevas fracturas: la vitamina D (calcitriol) con suplementos de calcio, el THS, los
bifosfonatos y el raloxifeno. En hombres y mujeres mayores de 65
aos, la vitamina D3 (colecalciferol) (700-800 UI al da) junto con
suplementos de calcio pueden prevenir la aparicin de nuevas fracturas no vertebrales; con dosis menores no se ha observado este efecto.
En estudios observacionales, el THS (0,625 mg de estrgenos conjugados o 1-2 mg de estradiol, con 5-10 mg de manera cclica durante
10-14 das o bien 2,5 mg de medroxiprogesterona al da, de manera
continuada) se ha mostrado efectivo para reducir la tasa de fracturas de
cuello del fmur asociadas a la osteoporosis postmenopusica. Si el
THS se inicia poco despus de la menopausia y se mantiene unos 5-10
aos, se obtiene una reduccin de un 50-60% del riesgo de fracturas
de cuerpos vertebrales y de cuello del fmur. Cuando se interrumpe el
tratamiento, se reanuda el proceso de prdida de masa sea. Adems, el
THS mejora los sntomas del climaterio. Aunque en algunos estudios
epidemiolgicos se ha observado que puede ser eficaz en la prevencin secundaria de la enfermedad coronaria en mujeres
postmenopusicas, los resultados de un ensayo clnico reciente no lo
confirman. Tampoco se ha confirmado su posible efecto retrasador de
la aparicin de sntomas de la enfermedad de Alzheimer. Los parches
de estrgenos (50 g de estradiol, que se pueden asociar a
medroxiprogesterona) se han mostrado igualmente eficaces para mantener la densidad sea, pero las pruebas sobre su efectividad en la
prevencin de fracturas son an ms limitadas.
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El THS puede producir metrorragia por deprivacin, hipertensin,
alteracin de la funcin heptica y litiasis biliar. Se asocia a un incremento del riesgo de cncer de endometrio; este incremento de riesgo
no es tan alto si se aade un progestgeno. Con la combinacin no se
modifican los otros efectos beneficiosos del THS. El THS prolongado,
bien con estrgenos solos o bien combinados con progestgenos, se ha
asociado a un incremento moderado del riesgo de cncer de mama,
que es proporcional a la duracin de uso, y que disminuye despus de
la interrupcin y desaparece al cabo de 5 aos. Tambin se ha descrito
un aumento discreto del riesgo de trombosis venosa asociado al uso
de THS, tanto con estrgenos solos como con los combinados con
progestgenos, y sobre todo durante el primer ao de tratamiento. Est
contraindicado en caso de sangrado vaginal no diagnosticado, antecedentes de hiperplasia endometrial atpica, cncer de endometrio o de
mama, antecedentes de tromboembolismo o de trastornos hepticos,
hipertrigliceridemia, litiasis biliar y trastornos de la coagulacin. No se
dispondr de una evaluacin global ms precisa sobre beneficios y
riesgos asociados al THS hasta que no se publiquen los resultados de
los ensayos clnicos en curso.
Los bifosfonatos se pueden considerar de eficacia equivalente entre s
en la prevencin de nuevas fracturas vertebrales en pacientes que ya
han presentado alguna, pero no se ha demostrado su eficacia en la
prevencin de ningn tipo de fractura en personas que no han sufrido
ninguna. Entre etidronato y alendronato, hay ms experiencia de
uso con el primero; el segundo puede producir esofagitis grave con
frecuencia, y adems tiene un coste ms elevado. Por eso se considera
que, para la prevencin de nuevas fracturas vertebrales en mujeres con
osteoporosis establecida en las que el THS sea inaceptable o est contraindicado, es preferible el etidronato. La dosis recomendada de
etidronato es de 400 mg al da por va oral durante 14 das, y despus
500 mg al da de suplementos de calcio durante 76 das, a fin de
completar ciclos de 90 das, hasta 3 aos. Los bifosfonatos pueden
producir nuseas, diarrea y dispepsia, que no suelen obligar a interrumpir el tratamiento y, raramente, reacciones de hipersensibilidad
que pueden cursar con angioedema.
El raloxifeno (60 mg al da) acta de manera selectiva sobre los
receptores estrognicos, de manera que tiene una actividad agonista
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estrognica sobre el tejido seo y las concentraciones de colesterol y
antagonista sobre el tejido mamario y endometrial. Recientemente se
ha demostrado que puede prevenir el riesgo de nuevas fracturas de
cuerpos vertebrales en mujeres postmenopusicas. No mejora los
sntomas del climaterio y su uso se asocia a un incremento del riesgo
de trombosis venosa profunda y, a menudo, a sofocos, calambres y
edemas de extremidades inferiores. An no est bien documentado
su efecto protector sobre el cncer de mama.
Hay que limitar el uso de la calcitonina debido a la falta de datos
sobre su eficacia y su precio elevado.
Conclusiones
La ingesta adecuada de calcio y de vitamina D, el ejercicio fsico
regular, el abandono del tabaco y la moderacin en la ingesta de
alcohol previenen la osteoporosis en hombres y mujeres de todas las
edades. El tratamiento hormonal sustitutivo (THS) detiene la prdida
de masa sea y reduce el riesgo de fracturas en mujeres postmenopusicas
con factores de riesgo de osteoporosis. Antes de recomendar el THS, es
preciso considerar las posibles contraindicaciones y asegurar un seguimiento de las pacientes a fin de detectar a tiempo sus posibles efectos
indeseados (sobre todo cncer de endometrio y cncer de mama). Los
suplementos de calcio pueden ser tiles para las personas que ingieren
cantidades insuficientes en la dieta. Si se identifican las causas de la
osteoporosis, hay que corregirlas. En caso de osteoporosis establecida,
y si no hay contraindicaciones, el THS es de eleccin. Como frmacos
alternativos, el etidronato, la vitamina D3, el calcitriol o el raloxifeno se
pueden usar durante perodos relativamente cortos.
TRATAMIENTO DE LA HIPERURICEMIA Y LA GOTA
AINE indometacina, naproxeno
Otros colchicina, alopurinol, benciodarona
La gota se caracteriza por crisis recurrentes de artritis aguda (como
consecuencia de la precipitacin de los cristales de cido rico en las
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articulaciones), presencia de depsitos de urato monosdico
monohidratado o tofos, enfermedad renal con afectacin intersticial y
vascular, y nefrolitiasis por cido rico. Se suele asociar a un aumento de las concentraciones sricas de uratos, pero en un 30% de los
pacientes se puede producir una crisis gotosa con niveles normales de
cido rico en sangre. La enfermedad se debe a una alteracin del
metabolismo del cido rico, aunque por produccin excesiva (10%
de los casos), eliminacin insuficiente (90% de los casos), o ambas.
Los factores que se relacionan con la aparicin de las crisis de gota y
que, por tanto, se deberan evitar, son la obesidad, la hipertensin, las
cifras elevadas de colesterol y el consumo de alcohol. Tambin algunos frmacos como los diurticos tiacdicos o de asa, la ciclosporina y
frmacos citotxicos pueden producir hiperuricemia y gota. La
hiperuricemia puede ser un hallazgo aislado. Su prevalencia en la
poblacin general de nuestro medio es de 5-10% de los hombres y
0,5% de las mujeres. Menos de un 20% de las personas con
hiperuricemia desarrollan depsitos de uratos clnicamente evidentes.
La hiperuricemia aislada slo debe tratarse cuando se observa en personas menores de 30 aos con ms de 10 mg/dl de uratos en suero y
antecedentes familiares, en personas menores de 65 aos con uricemia
de 10-13 mg/dl y uricosuria de ms de 1 g por 24 h, y en personas
mayores de 65 aos con uricemia de ms de 13 mg/dl. El objetivo del
tratamiento de la crisis aguda es acortar la duracin y la intensidad del
ataque; el del tratamiento de fondo es prevenir la aparicin de nuevas
crisis y evitar la afectacin orgnica resultante (deformidades articulares).
Para el tratamiento de la crisis aguda, los AINE son los frmacos de
eleccin porque tienen una relacin beneficio/riesgo ms favorable
(vase artrosis). Hay que administrar inicialmente la dosis mxima y
disminuirla rpidamente en 2-8 das (por ej., naproxeno 750 mg y
despus 250 mg cada 8 h, o indometacina 25-75 mg cada 8 h). Se debe
evitar el uso de AINE en pacientes con historia actual o reciente de
lcera pptica o de hemorragia gastrointestinal, y en nefrpatas. No se
recomiendan los de semivida de eliminacin ms prolongada. El cido
acetilsaliclico a dosis bajas est contraindicado.
La colchicina es muy efectiva, cuando se da en las primeras 12-24 h.
La dosis inicial es de 1 mg, seguido de 0,5 mg cada 2 h hasta el alivio
de los sntomas o aparezca diarrea o hasta que se hayan dado 6 mg.
Una vez se ha alcanzado esta dosis acumulada, no se puede repetir la
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administracin hasta 7 das despus. Puede producir irritacin gastrointestinal con diarrea, acidosis metablica, deshidratacin, hipotensin,
toxicidad renal, miopata, alopecia y alteraciones hematolgicas. Su
toxicidad obliga a restringir su uso al tratamiento de la artritis gotosa
aguda en pacientes con historia reciente de gastritis o lcera pptica,
con insuficiencia cardaca congestiva, o los tratados con anticoagulantes,
as como al tratamiento profilctico de la crisis gotosa en los primeros
meses de tratamiento hipouricemiante. En pacientes con insuficiencia
heptica o renal hay que reducir la dosis (vase el apndice II). Los
corticoides estn indicados slo en los pacientes que no responden a
los AINE o a la colchicina, o que presenten contraindicaciones.
Los pacientes con perodos intercrticos prolongados y niveles sricos
de cido rico normales no necesitan tratamiento de fondo. Se debe
recomendar que eviten los alimentos con contenidos altos en purinas
(anchoas, arenques, sardinas, marisco, salmn, trucha de ro, extractos
de carne, cerdo, hgado, riones, ternera, levadura y judas). Tambin
se aconseja corregir la obesidad, evitar el consumo de alcohol y mantener una diuresis abundante.
Se pueden usar frmacos que aumenten la excrecin de uratos (uricosricos), o frmacos que disminuyen su sntesis. Entre los primeros el
mejor conocido es la sulfinpirazona, pero en Espaa actualmente no
est comercializada; un anlogo, la benzbromarona, slo lo est en
combinacin. La benciodarona (100-200 mg al da) podra ser una
alternativa adecuada. Puede producir nuseas, diarrea y, raramente, alteraciones tiroidales. Hay que reducir la dosis en caso de insuficiencia renal.
Tambin se pueden usar frmacos que reducen la sntesis, como el
alopurinol, aunque inicialmente se recomiendan los uricosricos. Es
preciso reservar el alopurinol para el tratamiento de la gota tfica, para
cuando hay hiperproduccin de cido rico (excrecin urinaria de
cido rico 900 mg por 24 h con una dieta con restriccin de purinas),
en caso de crisis frecuentes de gota sin respuesta a la colchicina
profilctica, cuando no se pueden usar los uricosricos (debido a
intolerancia, falta de eficacia o insuficiencia renal), y para la profilaxis
de la nefropata rica en pacientes tratados con quimioterpicos antineoplsicos. Inicialmente se administran 50-100 mg al da el primer mes,
que se aumentan gradualmente hasta que se alcanza la dosis mnima
que mantenga las cifras de cido rico en los niveles normales (dosis
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mxima de 400-600 mg al da). Sus efectos adversos son frecuentes
(3-5%) y pueden ser graves en un 0,4% de los pacientes. Puede producir irritacin gastrointestinal, erupcin cutnea, fiebre, vasculitis, prurito, hepatotoxicidad, leucopenia y raramente anemia aplsica y
necrolisis epidrmica txica. En pacientes con insuficiencia renal el
riesgo de efectos adversos es superior. Aumenta la toxicidad de 6mercaptopurina y azatioprina, y el efecto de los anticoagulantes orales.
Unos das antes de instaurar el tratamiento con un hipouricemiante,
es preciso dar colchicina (0,5 mg cada 12 h), a fin de prevenir una
posible crisis de gota. Si no se ha producido ningn ataque, despus
de que se hayan mantenido los niveles de cido rico en los valores
normales durante 6-8 semanas, se puede interrumpir la colchicina.
Conclusiones
Para el tratamiento de la crisis aguda de gota los antiinflamatorios no
esteroides (AINE) a dosis altas son los frmacos de eleccin. La
colchicina se considera de segunda eleccin, porque con frecuencia
produce efectos adversos graves. En el tratamiento de fondo de la
gota, hay que evitar los alimentos ricos en purinas; se pueden usar
frmacos uricosricos (como la sulfinpirazona o la benzbromarona)
o el alopurinol, que reduce la sntesis de cido rico. La hiperuricemia
asintomtica slo debe tratarse en circumstancias especficas.
EL PACIENTE TRATADO CON CORTICOIDES
En atencin primaria los corticoides pueden estar indicados principalmente en el tratamiento del asma y de las manifestaciones de
algunas enfermedades alrgicas (vase el cap. 8, asma y el cap. 13,
alergia). En estos casos, hay que tener en cuenta los siguientes principios: (1) para cada enfermedad y para cada paciente la dosis adecuada deber ser determinada por tanteo y deber ser reevaluada de
vez en cuando; (2) una dosis nica, incluso cuando es elevada, est
prcticamente desprovista de efectos lesivos; (3) la incidencia de
efectos adversos aumenta a medida que se prolonga la corticoterapia;
(4) generalmente el objetivo de la administracin de corticoides es
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sintomtico; (5) la interrupcin sbita de una corticoterapia prolongada y/o con dosis altas comporta un riesgo elevado de recurrencia
de la enfermedad tratada y de insuficiencia suprarrenal, que si bien
generalmente es leve y con demasiada frecuencia pasa desapercibida
para el mdico, a veces puede tener gravedad suficiente para amenazar la vida del paciente; (6) en un paciente tratado crnicamente con
corticoides hay que aumentar la dosis de mantenimiento en situaciones de estrs (por ej., intervencin quirrgica o infeccin grave); (7)
la administracin en dosis nica diaria por las maanas disminuye la
frecuencia de efectos adversos de la corticoterapia prolongada; siempre que sea posible hay que intentar la administracin a das alternos.
En caso de insuficiencia suprarrenal aguda, hay que reponer lquidos, administrar corticoides (100 mg de hemisuccinato o de fosfato de
hidrocortisona por va i.v., seguidos de una infusin de 100 mg cada
6-8 h en suero salino isotnico), y hay que hospitalizar urgentemente
al paciente, adems de empezar el tratamiento de las causas precipitantes
(infeccin, traumatismo o hemorragia). En caso de insuficiencia suprarrenal crnica, tambin est indicado el tratamiento sustitutivo con
corticoides, y se deber instruir en colaboracin con el endocrinlogo.
La administracin continuada de corticoides puede producir hbito
cushingoide, intolerancia a la glucosa, inmunodepresin, hipertensin
y retencin hdrica, miopata, enfermedad psquica y osteoporosis; en
este caso la vitamina D3 o el calcitriol (junto con suplementos de
calcio), el THS y los bifosfonatos, pueden detener la prdida de masa
sea, pero no se ha demostrado que sean eficaces para prevenir ningn
tipo de fractura asociada. En cualquier caso, los pacientes que reciben
tratamiento prolongado con corticoides deben recibir tambin suplementos de calcio y vitamina D3 (vase osteoporosis). Tambin pueden
agravar una lcera pptica preexistente.
BIBLIOGRAFA
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