TECNICAS DE NEUROMODULACIN Y TECNICAS ABLATIVAS
NEUROMODULACION
El dolor crnico no siempre se puede tratar con las modalidades de tratamiento tradicionales.
Los procedimientos de neuromodulacin ofrecen un enfoque NO INVASIVO Y REVERSIBLE
para el tratamiento del dolor crnico intenso. Consiste en alterar o modular la informacin neuronal
creada por el dolor y que se transmite mayoritariamente por el asta posterior medular.
Son tcnicas de neuromodulacin:
1.-Estimulacin nerviosa transcutnea
2.-Estimulacin de nervios perifricos
3.-Estimulacin medular
4.-Estimulacin cerebral y cortical profunda
5.-Administracin de frmacos intraespinales e intracerebroventriculares
6.-Lesiones por radiofrecuencia
En general, las formas neuropticas del dolor responden mejor a los procedimientos de
neuroestimulacin, mientras que las formas nociceptivas del dolor es ms probable que se beneficien
de los procedimientos de administracin de frmacos intraespinales.
El trmino NEUROESTIMULACIN se utiliza para designar un fenmeno de despolarizacin del
sistema nervioso producido por el paso de una corriente elctrica, de tal manera que el efecto pueda
ser una estimulacin (facilitacin) o una inhibicin, a su vez local o a distancia.
Segun la teora de la puerta de control la estimulacin de las grandes fibras nerviosas mielinizadas
puede inhibir la informacin nociceptiva.
Gate control theory Melzack R. and Wall (Pain mechanisms. A new theory. Science; 150, 971.
1965) til en el tratamiento del dolor nociceptivo, para suprimir las fibras de dimetro pequeo
(conductoras del dolor) se estimulan las de umbral inferior (fibras de diametro mayor no conductoras
del dolor).
En cambio, la estimulacin crnica se ha visto til en el tratamiento del dolor neuroptico.
1.- Estimulacin nerviosa transcutnea
Tcnica analgsica basada en la aplicacin cutnea de estmulos elctricos que provocan una
parestesia intensa, no dolorosa, en la superficie cutnea de la zona dolorosa o en la zona proximal del
nervio perifrico que transmite el dolor. Se realiza una estimulacin sensitiva diferencial por va
transcutnea de fibras propioceptivas tctiles a gran velocidad de conduccin con la mnima respuesta
de las fibras nociceptivas de conduccin lenta y de las motoras eferentes.
Indicaciones: en el tratamiento de dolores agudos y crnicos bien localizados, tanto de origen
somtico como neuroptico. Se puede utilizar tambin como tratamiento coadyuvante
*Dolor agudo: post-traumtico o post-quirrgico
*Dolor crnico: neuropatia perifrica ya sea post-traumtica, post-quirrgica, post-herptica o
diabtica, enfermedades musculares y osteoarticulares, incluso dolor anginoso.
Efectos indeseables: la estimulacin prolongada puede provocar irritacin en la piel. Tambin puede
haber reaccin alrgica a los componentes de los parches.
Contraindicaciones: nios, pacientes no colaboradores, portadores de marcapasos, durante el primer
trimestre del embarazo.
2.- Estimulacin de los nervios perifricos
Pacientes con patologa de un solo nervio son los mejores candidatos para colocar un
neuroestimulador perifrico (mediante intervencin quirrgica exponiendo el nervio a cielo abierto).
Indicaciones:
Sndromes clnicos que se han tratado con xito con un neuroestimulador perifrico son:
- distrofia simptico refleja (originada por un nervio)
- traumatismo quirrgico o neuropatias por atrapamiento o lesiones por inyectables .... de
nervios como el citico, cubital, mediano, radial, sural, safeno, ....
- neuralgia del trigmino
- tratamiento de la migraa crnica cuando alivia por estimulacin de los nervios occipitales
uni o bilateral.
Criterios de seleccin:
- Dolor crnico intratable, recalcitrante a otros tratamientos
- Analgesia temporal efectiva por la inyeccin de un anestsico local
- No hay contraindicaciones fisiolgicas
- Evidencia objetiva de patologa por EMG o potenciales evocados o estudio tisular
selectivo de conductancia.
Existe hoy en da en esta modalidad la posibilidad de colocar un neuroestimulador subcutneosubdrmico para estimular superficialmente el rea de dolor. Este seria el caso de:
- neuralgia supraorbitaria
- neuralgia auriculotemporal
- n. glteo
- abdomino-genital
3.- Estimulacin medular
Mecanismos de accin:
No esta claro, se barajan varios mecanismos:
1.- Activacin antidrmica del asta dorsal (el estmulo va en direccin opuesta a la normal).
2.- Activacin de los neuromoduladores y neurotransmisores (activacin de los sistemas
descendentes serotoninrgicos)
3.- Activacin de las vias descendentes inhibitorias del dolor (cordn posterior de Goll y
Burdach que llevan la sensibilidad tctil epicrtica)
4.- Simpatectomia funcional
5.- Bloqueo de impulsos nociceptivos a nivel espinal (mediante la estimulacion de fibras
gruesas A-beta se realiza una inhibicin a nivel del asta dorsal).
De algn modo inhibe los mecanismos centrales desconocidos responsables del dolor
neuroptico.
Indicaciones:
En las siguientes patologas donde los tratamientos standard se han agotado o no son adecuados al
paciente.
*Dolor isqumico: vasculopatia por arterioesclerosis, por diabetes, enfermedad de Buerger,
enfermedad de Raynaud, pacientes con lceras menores de 3 cm de dimetro.
*Dolor anginoso: indicada en aquellos pacientes con cardiopatia isqumica grave refractaria
al tratamiento mdico y sin otra alternativa teraputica (sin posibilidad de revascularizacin).
*Dolor neuroptico: en aquellas enfermedades donde hay una base vascular como SDRC,
lesiones del nervio perifrico (tras lesiones por pinzamiento, traumatismo o incisin segundaria a
tratamientos quirrgicos como herniorrafia o cirugia de rodilla o mastectomia o varicectomia.....),
sndrome post-laminectomia, dolor secundario a lesiones espinales, miembro fantasma, neuralgia
postherptica, plexopatia postradiacin y polineuropatia (alcohlica o diabtica o postquimioterapia),
dolor plvico (cistitis intersticil).
Mapa de estimulacin (Barolat et al J. Neurosurg 1993, 78: 233-9):
Generalmente para extremidad superior estimulariamos C4-T1 y para la inferior de T9-T12.
Complicaciones:
1.- Infeccin
2.- Fractura del electrodo por fatiga de material
3.- Migracin del electrodo (lo que implica cambios de estmulacin)
4.- Seroma
5.- Fstula de LCR
Se obtienen mejor resultado si:
- si en la prueba de estimulacin fue eficaz
- el dolor y la zona estimulada coinciden, de modo que se pueden estimular las fibras
sensitivas que provocan el rea de dolor y crear parestesias en esa zona.
- el electrodo est en la linea media
- el rea estimulada es amplia
- el dolor es localizado
- el electrodo es multipolar
- no hay parestesias desagradables
- el electrodo est supralesional
- la amplitud es menor de 3 volts
- hay analgesia tras una estimulacin corta
- el TENS fue eficaz parcialmente.???...segn autores no est claro
En conclusin la neuroestimulacin es un tratamiento efectivo cuando la seleccin de los pacientes ha
sido correcta. Es un mtodo no destructivo y reversible a diferencia de otros tratamientos
intervencionistas. El objetivo es mejorar el dolor y la calidad de vida del paciente.
5.- Administracin de frmacos via espinal
Consiste en la administracin de frmacos por va espinal o cerca de los receptores, con el fin de
modular la informacin nociceptiva a este nivel, proporcionando una analgesia ms selectiva, ms
eficaz, con menor dosis y menores efectos secundarios.
Indicacin:
Caso de un alivio del dolor insuficiente con opioides orales o transdrmicos, efectos secundarios
importantes a los opioides, buena respuesta a la dosis de prueba y ausencia de contraindicacin de la
tcnica.
En dolor crnico maligno: - expectativa de vida superior a 2-3 meses
En dolor crnico benigno: - objetividad de enfermedad orgnica
- fracasos de otros tratamientos no invasivos
- Imposibilidad de tratamiento etiolgico o quirrgico
El abordaje puede ser tanto epidural como intratecal.
Los frmacos a administrar son:
- ms frecuentes: la morfina y/o la bupivacaina y/o el baclofeno.
- mnos frecuentes: clonidina, petidina, midazolam, tramadol, fentanilo y ziconotide.
Los sistemas de administracin son de tres tipos diferentes:
a.- Sistemas exteriorizados
Catter tunelizado subcutneamente o percutneo. No se aconseja para la via subaracnoidea.
b.- Sistemas parcialmente exteriorizados
Con la finalidad que el catter no se halle en contacto con el exterior este se une a un acceso o
sistema porth (reservorio subcutneo). Existen tanto sistemas porth con catteres epidurales
como intratecales. EL sistema de administracin de frmacos puede ser a bolus puncionando
la membrana del reservorio desde el exterior o bien mediante bombas de prefusin externa.
c.- Sistemas totalmente implantados.
Tanto el catter como el sistema de administracin del frmaco se hallan totalmente
implantados dando al paciente mayor libertad de movimientos y menor riesgo de infecciones.
Desventajas: mayor coste, mayor dificultad tcnica.
Los sistemas disponibles en el mercado son variados: varian segn el volumen, velocidad de
perfusin y programacin (perfusin continua y/o bolus).
Todos poseen un acceso de puncin para relleno del sistema y otro de acceso directo al catter.
La infusin intratecal es eficaz en el dolor catastrfico, til en el dolor oncolgico, hay que valorar los
efectos secundarios de los frmacos a largo plazo.
6.- Lesiones por radiofrecuencia
Se basa en la generacin de calor que se produce en el paso de una corriente elctrica alterna en un
tejido a travs de un electrocatter. El tamao de la lesin vendr determidado por la temperatura
central de la lesin, el dimetro del electrodo con el que se aplica, la conductividad de los tejidos
alrededor de la misma y la vascularizacin de la zona cercana al electrodo. La eliminacin del calor
depende de la conductividad del tejido y de la vascularizacin. La lesin es reversible por debajo de
45 y se coagulan las proteinas por encima de 60. La lesin se produce en el extremo del
electrocatter y en las estructuras circundantes.
Indicaciones:
-
Denervacin facetaria por lesin de la rama medial del ramo posterior que inerva la
articulacin posterior.
Lesin del ganglio dorsal radicular (cervical, lumbar o sacro)
Simpatectoma por dolor lumbar o hiperhidrosis palmar o plantar o en los SDRC.
Lesin del disco intervertebral por dolor discognico.
Lesin de nervios perifricos como el supraescapular por dolor de hombro, o neuralgia de
Arnold, o nervio intercostal o femorocutneo o sural o safeno.......
Ganglio esfenopalatino en neuralgias faciales atpicas o cefaleas de Cluster.
Ganglio de Gasser
Ganglio impar
Ganglio estrellado en dolores faciales o SDRC.
Es til en:
- el dolor nociceptivo de etiologa cncer o patologia espinal que comprime raiz nerviosa y
los elementos que originan neuralgia dolor neuroptico.
en casos de cncer donde el rea relacionada puede ser denervada por lesin por
radiofrecuencia que estn proximales al sitio de la interferencia con el cncer.
Ms frecuente existe el dolor por irritacin o compresin de raices por trastornos seos
anmalos, enfermedad del disco y estenosis foraminal o fibrosis.
TECNICAS ABLATIVAS
Procedimientos para el tratamiento del dolor crnico que interrumpen de manera PERMANENTE las
vas de la nocicepcin. Suponen un recurso en pacientes con enfermedad diagnosticada e irreversible
cuando los sistemas convencionales no son suficientes.
No hay que olvidar que cuando la muerte es inminente la provisin de comfort es obviamente la
principal gua teraputica.
Los criterios de seleccin para realizar cualquiera de estas tcnicas es que se trate:
1.- de un dolor tributario a una neurolisis perifrica
2.- se espera que el dolor persista sin ser modificado por vias menos invasivas
3.- tener una expectativa de vida limitada.
4.- el dolor implicado ha de ser principalmente nociceptivo
Las lesiones se pueden llevar a cabo mediante:
1.- Radiofrecuencia a alta frecuencia (estmulo elctrico de alta frecuencia)
Sera el caso de la cordotomia percutnea cuando el estado del paciente no permite asumir el riesgo de
la cordotoma quirrgica. Por este tcnica se alivia el dolor intratable destruyendo las vias que
conducen el dolor en el interior de la mdula espinal. La destruccin del haz espinotalmico lateral a
nivel de C2 produce una prdida del dolor superficial profundo a la temperatura y por debajo de C3-4
del dolor visceral.
La cordotoma percutnea es menos invasiva y los resultados son comparables a la quirrgica.
2.- Crioterapia
Mediante la produccin de temperaturas muy bajas se bloquean o destruyen nervios o terminaciones
nerviosas. El axn y la vaina de mielina degenera como consecuencia de la congelacin, sin embargo
el tejido conectivo y sus elementos no se alteran por lo que es posible una regeneracin y recuperacin
de la funcin.
Existen varios grados de lesin: 1 neuropraxia, 2 axonotmesis, 3-4 y 5 neurotmesis en distintos
grados.
Esta tcnica puede ser utilizada en nervios especficos, nervios sacros, hipofisectoma, rizotomia o
aplicacin local.
La radiofrecuencia o la crioanalgesia son probablemente ms adecuadas en pacientes con una
expectativa de vida ms larga.
3.- Bloqueos neurolticos
Bloqueos neurolticos por agentes neurodestructivos (alcohol, fenol, glicerol, tambien el suero salino
hipertnico intratecal) que difunden.
El alcohol se administra a concentraciones entre el 50-95% inyectndose en el espacio
subaracnnoideo, plexo celiaco o lumbar. Su efecto puede prolongarse hasta 4 meses. Produce
desmielinizacin, lesin axonal,cambios inflamatorios en las meninges y degeneracin Walleriana.
El fenol se ha usado clinicamente diluido en agua, suero salino, glicerina (la actual, al 5-6%) y medio
de contraste a dosis entre 3-15%. La inyeccin perineural de fenol es menos asociada al efecto de
quemazn que la observada con el alcohol ya que el fenol produce una respuesta bifsica dando un
efecto anestsico local con sensacin subjetiva de hipoestesia y calor que da paso a una denervacin
crnica con desmielinizacin segmentaria y walleriana. La remielinizacin se produce en 8 semanas.
Desventajas:
-difusin errtica e impredecible y varios grados de penetracin en el tejido nervioso.
-Ninguno es selectivo para fibras del dolor.
-Tienden a producir lesiones incompletas o no permanentes.
-Tambien existe el riesgo de yatrogenia por lesin de estructuras que no debieran lesionarse.
Los efectos de los bloqueos neurolticos tienen una media de duracin entre 3-6 meses.
Desafortunadamente la denervacin puede desencadenar un nuevo dolor neuroptico. El tiempo
ptimo para realizar aquellos procedimientos que se asocian a una alta incidencia de dolor
postneurolisis es cuando la expectativa de vida es entre 6-12 meses.
La neurolisis perifrica de nervios mixtos (sensitivomotor) debe evitarse a menos que ya exista
debilidad, o el dolor sea tan severo que el riesgo de debilidad motora es aceptable o el resultado de
dicha debilidad es improbable que produzca un trastorno significativo.
Indicaciones:
-ganglios simpticos lumbares
-plexo celaco
-plexo hipogstrico superior
-ganglio de Walter o impar
-hipofisectomia qumica (para supresin de la funcin endocrina o para tratamiento de dolor
de metstasis seas ... de tumores hormonodependientes)
-No se recomienda en nervios perifricos donde podra dejar como secuela anestesia dolorosa.
En el caso de neurolisis subaracnoidea el paciente debe tener un pronstico de vida inferior a un ao.
Teoricamente la inyeccin neuroltica epidural tiene ventajas potenciales sobre el bloqueo
subaracnoideo, particularmente para el dolor con distribucin topogrfico-anatmica. Los riesgos de
difusin a la cavidad craneal y la irritacin meningea son menores y la incidencia de disfuncin
esfinteriana, debilidad motora y cefalea seran menores, La principal ventaja de la neurolisis
subaracnoidea es la simplicidad del procedimiento, dado que se certifica el lugar de inyeccin como
correcto por la presencia de LCR
La simpaticolisis, y en menor grado la neurolisis subaracnoidea, estan con menos frecuencia
implicadas como causas de dolor desaferentivo, por lo que estos procesos pueden considerarse como
ms apropiados en pacientes con una expectativa de vida ms larga.
4.- Quirrgicamente
4.1.- DREZ
Lesin por radiofrecuencia o microquirrgica de la entrada de las raices posteriores de la
mdula y lminas de Rexed ms externas del asta posterior medular, (I, II y IV), que contienen las
neuronas sensitivas segundarias portadoras de los estmulos nociceptivos de la periferia al cerebro por
el tracto espinotalmico.
Indicado para problemas de dolor que surgen de las lesiones de las raices sensitivas cerca de su
entrada en la mdula espinal.
La principal indicacin es el dolor por arrancamiento de plexo braquial donde se postula que un pool
de neuronas el asta posterior es la responsable del dolor. Alivia sobretodo el dolor lancinante y la
alodinia.
4.2.- Cordotoma
Interrupcin del haz espinotalmico ubicado en el cordn anterolateral de la mdula y el cual
es portador de la informacin nociceptiva del lado cotralateral del cuerpo al cerebro. Se puede realizar
seccin percutnea o a cielo abierto.
Indicada en el dolor oncolgico que no responde a frmacos preferentemente unilateral e inferior a C4.
Los riesgos potenciales de la cordotomia bilateral seran: depresin respiratoria, vejiga neurgena,
sndrome de Horner, hipotensin transitoria, incontinencia de vescula e intestino generalmente
transitorio.
4.3.- Simpatectomia
Es nica en varios aspectos:
- su beneficio es ms probable que provenga de una serie de bloqueos realizados con
anestsico local, eliminando la necesidad de neurolisis posterior.
- Los nervios simpticos no tienen inervacion sensitiva ni motora de la piel, la neurolisis
pues no va seguida de hipoestesia o anestesia y debilidad, por lo que es mejor tolerado que
un bloqueo nociceptivo.
- Aunque puede darse que se origine un nuevo dolor tras la simpaticolisis, esta es menos
frecuente y problemtica que si se diera en un nervio somtico.
Indicaciones: hiperhidrosis, dolor que incluye el dolor visceral, el dolor de la insuficiencia vascular de
extremidades, la distrofia simptica y el dolor mantenido por el simptico, ganglio estrellado, plexo
celaco, cadena simptica lumbar. .
En general es menos eficaz en el dolor no maligno que en el cncer.
Hay dos tipos de dolor neuroptico donde es efectiva:
- CRPS tipo II: generalmente por lesiones incompletas de nervios perifricos (nervio citico
y sus divisiones, nervio mediano o el ramo medial del plexo braquial).
- Dolor mantenido por el simptico: dolor neuroptico asociado a alodinia donde el dolor
puede ser dependiente de la funcin simptica.
La simpatectomia puede ser cerrada (qumica o por radiofrecuencia) o bien abierta (quirrgica).
Bibliografa:
1.- Neural blockade in clinical anestesia and management of pain. Cousins M.J.,
Bridenbaugh P.O. Ed. Lippincott Raven.
2.- Anestesia regional hoy. L. Aliaga, E. Catal, A. Garca Muret, J. Masdeu, C. Tornero. Ed.
Permanyer.
