Artculo especial

Nuevas guas ACC / AHA 2013 en el manejo del colesterol:

Una mirada crtica del Departamento de Prevencin Cardiovascular de
la Sociedad Chilena de Cardiologa y Ciruga Cardiovascular

Alejandro Abufhele1-2 , Mnica Acevedo1-3, Paola Varleta1-4, Carlos Akel1-5, Mauricio Fernndez1-2.

En representacin del Departamento de Prevencin Cardiovascular de la Sociedad Chilena de Cardiologa y Ciruga Cardiovascular

1 Departamento de Prevencin Cardiovascular, Sociedad Chilena de Cardiologa y Ciruga Cardiovascular.

2 Unidad de Prevencin Cardiovascular, Departamento de Cardiologa, Clnica Alemana de Santiago.

3 Unidad De Cardiologa Preventiva y Rehabilitacin Cardiovascular, Divisin de Enfermedades Cardiovasculares, Escuela de Medicina, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Catlica de Chile.

4 Unidad de Prevencin Cardiovascular y Rehabilitacin Cardiaca, Hospital DIPRECA de Santiago.

5 Facultad de Medicina, Universidad de Chile.

Recibido 22 de mayo 2014 / Aceptado 15 de junio 2014

Rev Chil Cardiol 2014; 33: 136-141

New ACC / AHA Guidelines for the treatment of hyperlipidemia:

A critical appraisal from the cardiovascular prevention section of the
Chilean Society of Cardiology and Cardiovascular Surgery

Correspondencia:
Dr. Alejandro Abufhele
Presidente Departamento de Prevencin
Sociedad Chilena de Cardiologa y Ciruga Cardiovascular
aabufhele@gmail.com

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Revista Chilena de Cardiologa - Vol. 33 Nmero 2, Agosto 2014

Nuevas guas ACC / AHA 2013 en el manejo del colesterol:...

Abufhele A., et al.

Introduccin:

El 12 de noviembre del ao 2013, el Colegio Americano

de Cardiologa (American College of Cardiology - ACC),
en conjunto con la Asociacin Americana del Corazn
(American Heart Association - AHA) entregaron las nuevas guas para el tratamiento de la hipercolesterolemia,
con el objetivo de disminuir el riesgo de la enfermedad
cardiovascular ateroesclertica en adultos1.
Este documento llega despus de aproximadamente doce
aos del ltimo reporte del Adult Panel Treatment III (ATP
III)2-3 y 8 aos despus de su actualizacin (ATP III Update)4, en medio de una gran expectativa de la comunidad
cientfica .
Las nuevas guas, que comentaremos a continuacin, sin
duda, han producido gran revuelo, ya que plantean un
cambio importante en el tratamiento del colesterol en la
comunidad americana, cambiando el paradigma de seguir
objetivos de control en el colesterol, que no coinciden ni
con lo previamente planteado por ellos mismos en aos
anteriores (ATP III update) ni tampoco por lo aconsejado
en las guas canadienses5 y europeas6. As, estas nuevas
guas han puesto el tema de la Prevencin de la Enfermedad Aterosclertica en los titulares de las principales revistas cientficas y como tema de gran debate en los grandes
congresos y encuentros de Cardiologa a nivel mundial.

Los principales cambios en las nuevas guas se pueden resumir en los siguientes puntos:
Todas las recomendaciones se basan en estudios clnicos
randomizados basados en la evidencia cientfica. Queda a
criterio del mdico tratante el uso de terapias alternativas
en el manejo de las dislipidemias.
Da prioridad al uso de estatinas de alta y moderada intensidad en el manejo del colesterol.
Define cuatro grupos de sujetos que se benefician de la
terapia con estatinas.
Desecha el uso de objetivos de niveles de colesterol LDL
o colesterol no-HDL en el tratamiento de la hipercolesterolemia.
Se incluye el accidente vascular enceflico y la crisis de
isquemia transitoria como eventos aterosclerticos, adems de los tradicionales eventos aterosclerticos coronarios. Al conjunto se los nombra como enfermedad cardiovascular aterosclertica.
Desaconseja terapias con otros frmacos no-estatinas
en el manejo del colesterol, salvo que exista intolerancia
demostrada a las estatinas.
Excluye de la terapia con estatinas a los pacientes con
insuficiencia cardaca clase funcional III a IV de la NYHA
y a pacientes en hemodilisis.

Figura 1. Recomendaciones para el uso de estatinas en pacientes con diferente riesgo cardiovascular (Guas Clnicas del American College of Cardiology y la American Heart Association, 2013)

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Enfatiza el dilogo del mdico con el paciente en relacin a la indicacin farmacolgica, basada en riesgo versus beneficio, y en la decisin consensuada de terapia con
estatinas.
Incorpora una nueva calculadora de riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclertica a diez aos.
GRUPOS DE PACIENTES QUE SE BENEFICIAN
DE ESTATINAS
Definen cuatro grupos de sujetos que se benefician de estatinas, basados en la evidencia de estudios clnicos randomizados (Figura 1 y Tabla 1):
Tabla: Terapia con estatinas: Indicaciones e intensidades
Alta Intensidad
Reduccin
aproximada de
colesterol LDL

50%

Moderada Intensidad
30%-49%

Indicaciones
Grupo 1

Enfermedad
aterosclertica
cardiovascular,
Edad <75 aos

Enfermedad
aterosclertica
cardiovascular,
Edad 75 aos

Grupo 2

LDL 190 mg/dL

LDL 190 mg/dL,

si no tolera dosis
alta estatina

Grupo 3

Diabetes
Edad 40-75 aos
LDL 70-189 mg/dL
Riesgo 10 aos
7.5%

Diabetes
Edad 40-75 aos
LDL 70-189 mg/dL
Riesgo 10 aos
7.5%

Grupo 4

No diabetes
Edad 40-75 aos
LDL 70-189 mg/dL
Riesgo 10 aos
7.5%

No diabetes
Edad 40-75 aos
LDL 70-189 mg/dL
Riesgo 10 aos
7.5%

Estatinas
(ejemplos)

Atorvastatina
40-80 mg
Rosuvastatina
20-40 mg

Atorvastatina 10-20 mg
Rosuvastatina 5-10 mg
Simvastatina 20-40 mg
Pravastatina 40-80
Lovastatina 40 mg
Pitavastatina 2-4 mg

GRUPO 1
Se incluye en este grupo a todos los pacientes mayores de
21 aos con enfermedad cardiovascular ateroesclertica
demostrada. Incluye aquellos con antecedente de enfermedad coronaria (infarto, angina estable o inestable y/o
revascularizacin quirrgica o percutnea), enfermedad

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cerebrovascular (accidente vascular enceflico o accidente

isqumico transitorio de origen aterosclertico) y enfermedad arterial perifrica aterosclertica.
GRUPO 2
Todos los sujetos con un colesterol LDL mayor o igual a
190 mg/dl.
GRUPO 3
Sujetos entre 40-75 aos con diabetes mellitus.
GRUPO 4
Sujetos sin enfermedad cardiovascular ateroesclertica y
sin diabetes entre 40 y 75 aos, con colesterol LDL entre
70 -189 mg/dl y un riesgo cardiovascular aterosclertico a
10 aos mayor o igual a 7,5%. (segn la nueva calculadora
de riesgo).
VENTAJAS Y DESVENTAJAS DE LAS NUEVAS
GUAS
GRUPO 1: Pacientes con enfermedad aterosclertica definida.
Entre las posibles ventajas de las nuevas guas en el grupo
1 se encuentra la recomendacin de administrar las estatinas ms potentes y en altas dosis, como tratamiento de
primera lnea, a todos los sujetos con enfermedad aterosclertica demostrada. Estos sujetos se consideran de alto
riesgo absoluto de eventos. As mismo, las nuevas guas
postulan que no se requiere seguimiento de niveles de colesterol, por lo que se podra simplificar el tratamiento en
el manejo ambulatorio de estos pacientes.
Entre las posibles desventajas de esta aproximacin, se podra plantear que al no haber seguimientos de los niveles
de LDL alcanzado, se ignora la existencia del llamado riesgo residual, a pesar de las dosis altas de estatinas. En este
sentido, el paciente ya no es llamado a ser protagonista de
su desempeo, y por lo tanto, podra relajarse en la adherencia al tratamiento. As mismo, las nuevas recomendaciones ignoran a aquellos sujetos, que, a pesar de estar con
mximas dosis de las ms potentes estatinas, persisten con
niveles altos de LDL. Esta visin podra as, subestimar
la importancia del colesterol LDL en la fisiopatologa de
la ateroesclerosis que ha demostrado que este colesterol
constituye la noxa fundamental en el desarrollo de la placa
aterosclertica.
GRUPO 2: Todos los sujetos >21 aos con un colesterol
LDL mayor o igual a 190 mg/dL.

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Existe coincidencia sobre esto entre todos los grupos de

expertos en colesterol, y la indicacin absoluta de estatinas en este grupo de sujetos es una acertada indicacin de
las nuevas guas. Habitualmente, en este grupo estn los
pacientes con hipercolesterolemia familiar (heterocigota u
homocigota), son pacientes de alto riesgo cardiovascular
y requieren estatinas potentes, en las mximas dosis toleradas.
Entre las desventajas se puede argumentar que estas nuevas directrices mencionan que solamente se podra considerar la adicin de un segundo agente hipolipemiante si
el colesterol LDL persiste arriba de 190 mg/dl. Otra vez,
las nuevas guas subestiman la fisiopatologa de la enfermedad aterosclertica en este grupo. En la prctica clnica
es sabido que la mayora de los pacientes con hipercolesterolemia familiar y otras formas graves de hipercolesterolemia, terminan usando terapias farmacolgicas mltiples para reducir sus niveles de colesterol. Por ltimo, las
nuevas guas no mencionan en forma clara, que no existe
la suficiente evidencia en trabajos randomizados en este
grupo de pacientes. Es importante destacar que la falta de
estudios randomizados no significa ausencia de evidencia cientfica.
GRUPO 3: Diabticos de 40-75 aos, sin enfermedad aterosclertica, y LDL 70-189 mg/dL.
Uno de los aciertos de las nuevas guas es que confirman el
tratamiento con estatinas en todos los pacientes diabticos
(de 40 a 75 aos) sin antecedente de enfermedad aterosclertica previa.
Una de las limitaciones en esta indicacin es la edad restrictiva que proponen, ya que no abordan la conducta en
los sujetos menores de 40 aos y mayores de 75 aos. Por
otra parte, en esta indicacin en diabticos se ignora el significativo riesgo residual que presentan estos pacientes, a
pesar del uso de estatinas. Los diabticos, frecuentemente,
se presentan con hipertrigliceridemia y HDL bajo y la gua
no apoya en este grupo la adicin de otras terapias, como
por ejemplo fibratos, descartando as el uso del colesterol
no-HDL como gua de riesgo residual en ellos.
GRUPO 4: Sujetos sin enfermedad cardiovascular ateroesclertica y sin dibetes, entre 40 y 75 aos, con colesterol LDL entre 70-189 mg/dL y un riesgo cardiovascular
aterosclertico a 10 aos 7.5% (segn la nueva calculadora de riesgo).
Una de las posibles ventajas de esta nueva indicacin es
que podra beneficiar a sujetos que no teniendo enfermedad aterosclertica, s tienen mayor riesgo cardiovascular,

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fundamentalmente por la agregacin de factores de riesgo.

La principal limitacin en este grupo, es que en casi todos
los pacientes de mayor edad podra sobreestimarse el riesgo. En este sentido, la discusin con el paciente sobre los
riesgos versus los beneficios de las estatinas, que promueve explcitamente la gua, cobra importancia fundamental.
Con respecto a las limitaciones en este grupo, la principal
es el uso de una nueva calculadora de riesgo. Numerosos
artculos en la literatura ya han comentado que el nuevo
instrumento requiere de validacin en ms poblaciones,
debido a que sobreestimara el riesgo, principalmente,
en los ms viejos, indicando sobre-tratamiento con estatinas en ese grupo etario7. As mismo, podra subestimar
el riesgo en sujetos muy jvenes con colesterol elevado,
pero que por clculo tuvieran un riesgo < 7.5% a 10 aos.
Tampoco considera sujetos < de 40 aos y > de 75. Otra
crtica en este grupo es la ausencia, entre los factores de
riesgo considerados en la calculadora, de antecedentes, tan
importantes como la historia familiar de enfermedad aterosclertica.
CONTROVERSIAS EN LA APLICACIN DE LA
NUEVA CALCULADORA DE RIESGO
La nueva calculadora de riesgo constituye, sin duda alguna, una de las mayores reas de controversia de estas
nuevas guas.
La pregunta inmediata que surge es: por qu se necesitaba una nueva calculadora de riesgo? La respuesta para
los miembros del panel de expertos es obvia: el puntaje
de Framingham ms usado, construido hace ya muchos
aos, considera, fundamentalmente, poblacin caucsica,
muy distinta a la poblacin actual de los Estados Unidos,
constituda por varias etnias. Otros argumentos fueron
que el puntaje de Framingham considera slo eventos
cardiovasculares aterosclerticos coronarios. Finalmente,
otros puntajes de clculo de riesgo, tambin muy usados,
incluyen eventos poco confiables, adems de los eventos
duros, como la falla cardaca e incluso hospitalizaciones
(eventos que no son duros). En este sentido, y en la
direccin correcta, la nueva calculadora de riesgo incluy
slo eventos aterosclerticos duros, tanto coronarios como
cerebrovasculares, estos ltimos, los grandes ausentes en
otras calculadoras de riesgo.
La gran crtica a esta nueva calculadora, construda basndose en informacin antigua, proveniente del estudio
ARIC8 (Atherosclerotic Risk in Communities study), the
Cardiovascular Health Study9, the Coronary Artery Risk
Development in Youth Adults study10, y el Framingham
Heart study11-12, ha sido que no es exacta en su clculo.

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Esta crtica ha venido de Paul Ridker y Nancy Cook, quienes usando las cohortes de los estudios Physicians Health Study13, Womens Health Study14 y Womens Health
Iniciative15, demostraron que podra haber una sobreestimacin del riesgo cardiovascular a 10 aos de entre un
75%-150% (aproximadamente 30 millones de nuevas personas con indicacin de estatinas)7. Basndose tambin en
la nueva calculadora, Kavousi y cols16. han estimado que
las nuevas guas, si se aplicaran a la poblacin europea del
estudio Rotterdam, indicara estatinas a todos los hombres
de la poblacin de ese estudio y a dos tercios de las mujeres. En la misma lnea, Pencina y cols17. en los Estados
Unidos, recientemente han reportado que al aplicar estas
guas a la poblacin de NHANES 2005-2010, se aumentara en casi 13 millones el nmero de personas a quienes
se les indicara una estatina. Es lo que ha sido llamado por
algunos estatinizacin.
Otros comentarios han venido del rango etario considerado en la nueva calculadora: slo personas entre 40 y
75 aos. Cmo calculamos el riesgo de personas ms
jvenes y/o ms aosas? Es vlido decirle a un paciente
que dado que no existen suficientes estudios clnicos randomizados en personas < de 40 aos y/o mayores de 75
aos, no podemos manifestarnos sobre su riesgo? Ciertamente, no.
Finalmente, varios autores han sugerido que el poder de
discriminacin de la nueva calculara es bajo, con ua curva
C (C-statistic) que vara entre 0.59 y 0.80 en blancos y
0.55 y 0.81 en negros.
Basados en lo discutido previamente, y considerando la
gua ATP III, las guas canadiense y europea, nuestras recomendaciones son las siguientes:

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Respetar el uso de los cuatro grupos planteados para uso

de estatinas.
Uso de dosis mximas tolerables de estatinas en los grupos definidos como de alto riesgo cardiovascular absoluto.
Evitar el uso de combinaciones de otros hipolipemiantes
junto a estatinas, salvo que se demuestre intolerancia absoluta a las mismas, que los niveles de LDL alcanzados sean
claramente insuficientes, o que pese a terapia progrese la
enfermedad cardiovascular.
Incluir el accidente vascular enceflico y accidente isqumico transitorio en la nueva definicin de Enfermedad
Aterosclertica CV.
Inclusin de los pacientes diabticos como sujetos de alto
riesgo cardiovascular absoluto, y por lo tanto, merecedores
de uso de estatinas.
No excluir de indicaciones de estatinas a los sujetos <
40 aos y/o mayores de 75 aos, en los grupos 3 y 4. En
estos casos, considerar el uso de gua ATP III, europea o
canadiense, siempre balanceando efectos beneficiosos y
deletreos de las estatinas.
Control de perfil lipdico de acuerdo a guas antiguas
ATP III, y/o europeas o canadienses, para determinar nivel de alcance de objetivo de control de LDL y adherencia a terapia con estatinas. O sea, planteamos mantener
el uso de objetivos de control de LDL < 70 mg/dl y /o
reduccin de al menos 50% en pacientes de alto riesgo
cardiovascular.
Conservar el objetivo de colesterol no-HDL en sujetos
con hipertrigliceridemia, conservando la validez del concepto de riesgo residual.
Uso de nueva calculadora de riesgo como una aproximacin al riesgo del paciente, considerando que no hay
validacin para poblacin nacional.

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Abufhele A., et al.

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