Tema 4:

TRASTORNOS AFECTIVOS MAYORES

4.1. Historia
Los trastornos depresivos han sido reconocidos y descritos desde los
inicios de la historia escrita. En el antiguo Egipto durante ms de 3000
aos, los trastornos depresivos fueron tratados por los sacerdotes, que
reconocieron que la depresin iba frecuentemente asociada con la
experiencia de una prdida psicolgica.
No fue hasta aproximadamente el siglo VI a. c., cuando la observacin
de los enfermos mentales empez a entrar en el mbito del curandero,
en vez de seguir siendo parte de la tradicin teolgica. Este movimiento
de trnsito de la concepcin teolgica y filosfica a la observacin
mdica alcanz su mximo esplendor en el pensamiento de Hipcrates,
quien introdujo los trminos de mana y melancola; descripciones
que todava hoy son clnicamente vlidas. Tambin atribuy el origen de
la enfermedad mental a causas naturales ms que a causas divinas.
Hipcrates situ las funciones mentales en el cerebro; pensaba que en la
enfermedad mental el cerebro estaba enfermo como resultado de
desequilibrios de los humores internos.
Los primeros mdicos romanos tambin realizaron importantes
contribuciones a nuestra comprensin de los trastornos afectivos. Areteo
realiz la distincin entre depresiones endgenas y exgenas,
arguyendo que, aunque compartan una sintomatologa similar, tenan
diferente origen. Tambin reconoci que, con frecuencia, la mana y la
depresin coexisten en un mismo individuo. De hecho indic que la
mana y la melancola formaban parte de un nico trastorno, y que haba
que relacionar ms su origen con el estado emocional del paciente que
con los humores interiores.
Con el Renacimiento se puso de nuevo nfasis en las explicaciones
racionales y las causas naturales de los trastornos mentales, incluida la
depresin y la mana. Tambin fue til la distincin entre la mente y
alma para otorgar a la ciencia natural un dominio separado del
perteneciente a la teologa.
Durante los siglos XVI y XVII, exista ya un consenso generalizado en que
el cerebro estaba efectivamente implicado en los trastornos mentales.
Durante los siguientes 200 aos se puso un nfasis creciente en el
tratamiento humano e ilustrado de los enfermos mentales.

El espritu de la revolucin francesa y la edad de la ilustracin unieron su

nfasis en el tratamiento moral para dar lugar cada vez ms a un
enfoque ms til de los trastornos mentales, incluida la depresin y la
mana.
Hacia finales del siglo XIX, Kraepelin separo las psicosis ilgicas sin
tendencia al deterioro de las Psicosis ilgicas con tendencia al deterioro.
El primer grupo fue denominado grupo de las psicosis maniacodepresivas y constituye el ncleo de lo que hoy se entiende por
trastornos afectivos. Su concepcin era bsicamente organicista, pero
fue complementada por las teoras psicoanalticas de Freud, Abraham,
Rado y otros. Los autores psicoanalticos subrayaron el papel de la
prdida e interiorizacin de la clera hacia el objeto introyectado. Freud
tambin subray el papel de la experiencia ambiental y su significacin
para el individuo en la patognesis de la depresin.
Beck y colaboradores han reconocido la importancia del conocimiento de
la depresin.
Por ltimo, con la implantacin de la revolucin psicofarmacolgica han
alcanzado una importancia cada vez mayor las teoras biolgicas.
4.2. Etiologa
ETIOLOGA DE LA DEPRESIN:
La depresin no es provocada por un solo factor; lo habitual es que en
ella intervengan varios elementos. Tampoco hay una respuesta clara que
explique porqu unas personas se deprimen y otras no. En algunos
casos sucede sin razn aparente, y en otros se ve desencadenada por un
acontecimiento
determinado
o
por
un
hecho
negativo.
4.2.1. Teoras psicolgicas
Aunque existen muchas teoras psicolgicas de trastornos depresivos
UNIPOLARES, hay elementos comunes entre ellas y, en algunos casos,
claramente redundantes. La consideracin de estas semejanzas y
diferencias sugiere que cualquier teora unifactorial de la depresin
difcilmente podr explicar la complejidad y la heterogeneidad de los
trastornos depresivos, y que las teoras ms tiles parecen ser aquellas
que integran diferentes factores.
Teoras psicodinmicas de los trastornos depresivos. Estas teoras
subrayan la baja autoestima como sntoma clave del trastorno. Las
teoras ms clsicas entendieron la depresin como reaccin a la
prdida del objeto amado. Esta prdida provocara deseos hostiles
hacia ese objeto que, sin embargo, seran dirigidos hacia uno

mismo como consecuencia de la introyeccin del objeto, dando

lugar a un exceso de autorreproches y sentimientos de culpa. Las
prdidas en la infancia serviran como un factor de vulnerabilidad
que ms tarde conducen a la depresin si el individuo experimenta
una nueva prdida.
Teoras conductuales de los trastornos depresivos. La depresin
sera la consecuencia de una prdida de refuerzos positivos
contingentes a la conducta o de una prdida en la efectividad de
tales reforzadores. A su vez, tales prdidas podran deberse a la
combinacin de diversos factores tanto ambientales como
intrapersonales.
Teoras cognitivas de los trastornos depresivos. En general, estas
teoras subrayan la idea de que la depresin depende de cmo en
individuo ve e interpreta los acontecimientos que le ocurren. De
todas estas teoras, sobresalen la teora de Beck y la teora de la
desesperanza. La teora de Beck afirma que la depresin se debe a
un procesamiento negativamente distorsionado de la informacin
del entorno, llevando a una visin negativa del yo, del mundo y del
futuro (trada cognitiva negativa). La teora de la desesperanza
habla de que la depresin aparece en individuos que experimentan
desesperanza cuando les ocurre un suceso vital negativo. Segn las
teoras conductuales-cognitivas, aunque la depresin es una
respuesta a la reduccin de reforzadores positivos, esta reduccin
slo tiene efectos depresgenos en aquellas personas con un dficit
de conductas de autocontrol. Tambin intervienen en este proceso
variables mediacionales cognitivas como es la autoconciencia.
Teoras interpersonales de los trastornos depresivos. Estas teoras
resaltan el papel de las primeras experiencias infantiles de apego
en la configuracin de factores de vulnerabilidad a la depresin.
En cuanto a los trastornos BIPOLARES, se asume que su fase depresiva
se puede explicar a partir de las teoras anteriores, mientras que para su
fase manaca apenas existen modelos y stos estn muy poco
elaborados.
Teoras psicodinmicas. Sugieren que la mana es un mecanismo de
defensa de individuo frente a acontecimientos fsicos o psquicos
dolorosos, incluyendo la propia depresin o sus sentimientos de
baja autoestima.
Teoras cognitivas. Beck ha formulado que en este caso los
elementos cognitivos del modelo de actitudes disfuncionales
estaran centrados en temas de grandiosidad y excesivo optimismo.
4.2.2. Teoras biopsicolgicas

La depresin es el resultado final de la interaccin de mltiples factores

constitucionales, evolutivos, ambientales e interpersonales, que
modifican las pautas de neurotransmisin entre los hemisferios
cerebrales y el sistema lmbico, y alteran de manera reversible los
circuitos cerebrales de recompensa y castigo.
Neurotransmisores. Las principales sustancias neurotransmisoras
implicadas en la depresin han sido las catecolaminas e
indolaminas, con una implicacin menor de la acetilcolina. La
disfuncin central de la neurotransmisin, adems de su
repercusin en la conducta, origina alteraciones neurovegetativas y
endocrinas. El estado depresivo influye a su vez en las relaciones
interpersonales, el entorno y las pautas de gratificacin, creando
situaciones depresgenas que influyen de nuevo negativamente en
la actividad de los neurotransmisores, cerrando as un circuito
vicioso de retroalimentacin positiva, que tiende a mantener
indefinidamente el proceso.
CATECOLAMINAS. Esta hiptesis se apoya en la observacin de
mejora clnica de la depresin con antidepresivos Inhibidores de la
monoaminooxidasa y tricclicos y la capacidad que tienen, junto con
estimulantes de inducir estados manacos. Tanto estimulantes como
antidepresivos de este tipo influyen en la funcin de los
neurotransmisores conocidos como Catecolaminas (Epinefrina,
norepinefrina, Dopamina) A partir de estas observaciones se ha
pensado que la depresin es causada por una disminucin de las
catecolaminas, en particular de la norepinefrina.
INDOLAMINAS. Su papel en la depresin se relaciona con la
actividad catecolaminrgica a travs de la "hiptesis permisiva de
la depresin", segn la cual un dficit funcional de la
neurotransmisin serotoninrgica predispone a la aparicin de un
trastorno afectivo, presentndose un estado depresivo si la
neurotransmisin catecolaminrgica est tambin deficitaria,
mientras que si est por el contrario aumentada, la manifestacin
clnica es de tipo hipertmico o manaco.
ACETILCOLINA. En los estados depresivos parece existir un
predominio relativo de la actividad colinrgica frente a la
noradrenrgica, mientras que en los estados manacos la relacin
es inversa.
Endocrinologa de la depresin.

EJE HIPOTALAMO-HIPOFISARIO ADRENAL. Se han identificado

anormalidades en este sistema en la depresin, como la excesiva
secrecin de cortisol, por ejemplo.
EJE TIROIDEO. Es frecuente encontrar en la depresin anomalas
sutiles de las hormonas tiroideas, con niveles en el lmite inferior de
los valores normales, con alteraciones de las proporciones
habituales.
HORMONA DEL CRECIMIENTO. En los pacientes deprimidos se ha
detectado una hipersecrecin diurna de hormona de crecimiento. La
correcin del estado depresivo por medidas psicosociales restaura
la secrecin de GH a niveles normales.
4.2.3. Teoras integrativas
Mas recientemente se han encontrado coincidencias mas que
discrepancias entre las diversas teoras y as han surgido formulaciones
integrativas como la Hiptesis psicobiolgica de va final comn
sta considera que la participacin conjunta
condiciones determina los estados afectivos.

de

las

siguientes

1 Vulnerabilidad biolgica
2 Historia personal del paciente
3 Desencadenantes psicosociales
4 Condicin fisiolgica general
5. Rasgos y organizacin de la personalidad
4.3. FACTORES PREDISPONENTES
Factores psicosociales. Entre los factores predisponentes que pudimos
encontrar para los trastornos afectivos podemos citar las prdidas en la
infancia que pueden ser un factor importante que predisponga al
individuo a desencadenar en un trastorno afectivo mayor ante algn
nuevo factor estresante en el futuro.
Otro factor que se puede observar es el dficit de conductas de
autocontrol, donde la persona tiene dificultad para controlar sus
impulsos y sentimientos.

Las experiencias de apego tambin pueden ser un factor de gran

influencia, puesto que estn relacionados con la vulnerabilidad que van
adquiriendo las personas a lo largo de sus perras vidas.
Factores genticos. El factor de riesgo ms consistente hallado hasta el
momento es el tener antecedentes familiares de haber padecido
trastornos afectivos. Por ejemplo, aproximadamente 1 de cada 3 hijos de
estos pacientes muestran algn trastorno bipolar si alguno de los padres
lo ha padecido. Aunque se han efectuado estudios sobre factores
estresantes, factores de personalidad, etc., no existen datos que
permitan identificar otros factores de riesgo relevantes.
4.4. PERSONALIDAD PREMRBIDA
En los trastornos afectivos mayores, no existe un solo tipo de
personalidad, cada diferenciacin de depresin tiene distintos tipos
de personalidad.
En las depresiones neurticas la personalidad depresiva est ligada a la
neurosis y es descrita como sintnica, activa, sociable y con tendencia a
la subestabilidad como consecuencia a su estado emocional variable.
Posteriormente otros estudios han propuesto los siguientes rasgos para
la personalidad depresiva: tendencia a la meditacin, timidez, debilidad,
inseguridad, astenia, irritabilidad, ligera Akiscal y Cols en 1983
concluyen que los los precursores del trastorno bipolar son: extraversin,
viveza, ciclotimia, temperamento distmico y trabajo orientado
obsesivamente. Por otra parte en las depresiones no bipolares el nico
rasgo premrbido es la introversin.
Tellenbach ansiedad y determinados fenmenos subclnicos de la
depresin.
ha analizado los rasgos del tipo melanclico: giran en torno a un orden,
son soberbios, razonables, formales y con sentido del deber. Sus
relaciones interpersonales estn marcadas por la escrupulosidad moral
y la pulcritud. En el campo laboral sus exigencias exceden de los lmites.
Se puede concluir que la existencia de una personalidad depresiva es
an un tema controvertido, aunque se describa un temperamento
caracterizado por tendencia al pesimismo, abatimiento, tristeza,
infelicidad, vivencias inadecuadas, baja autoestima, etc. No queda claro
si estos rasgos constituyen un estilo de personalidad o ya forman parte
de un trastorno depresivo.

4.5. Clasificacin
La clasificacin y definicin de los trastornos afectivos ha ocupado
debates interminables en la psiquiatra y Psicopatologa de nuestro siglo.
Estos debates parecen estar amortiguados actualmente por el consenso
clasificatorio que estamos viviendo desde hace pocos aos. Para el
presente trabajo se tomar en cuenta solamente la clasificacin
presentada por el DSM IV debido a que sus criterios son ms precisos
que en las dems clasificaciones.
4.5.1. Trastornos depresivos
4.5.1.1. Sintomatologa de los trastornos depresivos
En las personas deprimidas, es probable encontrar un conjunto de signos
o sntomas que se pueden reducir en cinco grandes ncleos.
1. SNTOMAS ANMICOS.
-

Sentimientos de tristeza, abatimiento, pesadumbre, infelicidad

A veces irritabilidad, sensacin de vaco o nerviosismo

En ocasiones negacin de sentimientos de tristeza

2. SNTOMAS MOTIVACIONALES Y CONDUCTUALES

-

Estado general de inhibicin: apata, indiferencia, Anhedonia,

retardo psicomotor que puede llegar en casos extremos a un
estupor depresivo.

3. SNTOMAS COGNITIVOS
-

Rendimiento cognitivo afectado

Afectados la memoria, la atencin, y concentracin

El contenido est dado por autodepreciacin, autoculpacin y

prdida de la autoestima

4. SNTOMAS FSICOS
-

Problemas de sueo (insomnio o hipersomnia)

Fatiga

Prdida de apetito

Disminucin de actividad y deseo sexuales (que en hombres

puede acompaarse por dificultades de ereccin.

Molestias corporales difusas

5. SNTOMAS INTERPERSONALES
-

Deterioro de las relaciones con los dems

Aislamiento que incrementa con el rechazo de las dems personas

hacia el paciente.

4.5.1.2. Clasificacin de los trastornos depresivos. Los trastornos

depresivos son cuadros variados en cuanto a sntomas y en cuanto a
evolucin temporal. En algunos casos, se trata de formas episdicas y
en otros, el estado de sntomas es permanente siendo casi contnuo.
Otra variacin que se presenta en este cuadro es la intensidad de la
gravedad, ya que en algunos estados es leve y en otros puede llegar
incluso hasta intentos de suicidio. Debido a esta variabilidad, se ha
subdividido en distintos subtipos.
A. Trastorno depresivo mayor. Este trastorno engloba lo que antes
ese defina de un modo impreciso con trminos como depresin
neurtica grave, depresin involutiva o incluso depresin psictica.
Se emplea para describir a personas que presentan un estado de
nimo deprimido con exclusin de un episodio de mana o
hipomania, de esquizofrenia, de trastorno esquizoafectivo u otro
trastorno psictico.
Dentro de este trastorno se distinguen dos tipos de episodios: el
episodio nico para aquellos casos en que el episodio actual es el
primero y el recurrente donde ha habido al menos otro episodio
depresivo mayor en la vida.
- Criterios diagnsticos del episodio depresivo mayor segn el
DSM IV
A. Durante al menos dos semanas, presencia casi diaria de al menos
cinco de los siguientes sntomas incluyendo el 1) y el 2)
necesariamente.
1. Estado de nimo deprimido
2. Disminucin del placer o inters en cualquier actividad
3. Aumento o disminucin de peso/apetito
4. Alteraciones del sueo (insomnio o hipersomnia)

5. Agitacin o enlentecimiento psicomotor

6. Fatiga o prdida de energa
7. Sentimientos excesivos de inutilidad o culpa
8. Problemas de concentracin o toma de decisiones
9. Ideas recurrentes de muerte o suicidio
B. Interferencia de los sntomas con el funcionamiento cotidiano
C. La alteracin no es debida al consumo de sustancias ni a
enfermedad mdica.
D. No es asociada a la prdida de un ser querido ocurrida hace
menos de dos meses
- Prevalencia e incidencia.
Prevalencia vital.- Aproximadamente un 5 por 100 del conjunto de la
poblacin adulta ha presentado o presentar un episodio de depresin
mayor en el transcurso de su vida. Estos datos son de USA, pero son
bastante semejantes a los que se dan en otros pases del entorno
occidental.
- Las cifras de prevalencia del trastorno depresivo mayor son
prcticamente el doble en las mujeres que en los hombres.
- Es posible, especialmente en algunos grupos, que la depresin est en
ascenso.
- La depresin es hasta dos veces ms frecuente en medios urbanos que
rurales.
- El riesgo ms elevado de padecer un episodio depresivo mayor se
observa en los jvenes adultos (25-44 aos)
- Evolucin
La evolucin en la depresin mayor es muy variable. Aunque la mayor
parte de las personas sufren un episodio depresivo, acaban
recuperndose en uno o dos aos y una menor proporcin tiene un curso
crnico. Las personas que tienden a la cronificacin son aquellas que
han tardado mucho (varios aos) en buscar tratamiento. La duracin de
los ciclos de depresin-no depresin se van acortando cuanto ms
episodios tiene el paciente y cuanto ms tarda es la edad de aparicin
del primer episodio. El mayor riesgo de recadas est en los primeros
meses despus de recuperarse de un episodio depresivo. A medida que
trascurre el tiempo sin que haya una recada, la probabilidad de

aparicin de otro episodio es cada vez menor. La existencia de varios

episodios previos de depresin en el curso de la vida hace que la
probabilidad de recadas sea tambin mayor.
- Pronstico
Indicadores de mal pronstico: Tardar mucho en la bsqueda de
tratamiento, una edad avanzada al inicio del episodio, un nivel
socioeconmico bajo, alto nmero de recadas, ser una depresin
secundaria ligada a cuadros fsicos o mentales.
B. Distimia.
Se trata de estados depresivos muy prolongados prcticamente
crnicos, que sin llegar a cumplir los criterios exigentes del episodio
depresivo mayor, se caracterizan por la presencia de bastantes sntomas
depresivos. La diferencia con el trastorno depresivo mayor es que en la
Distimia los sntomas son semejantes pero menos graves, ms
sostenidos en el tiempo y rara vez requieren hospitalizacin, aunque
muchos son tratados por mdicos generales. En concreto, los sntomas
que caracterizan la Distimia son la presencia durante un perodo mayor
de dos aos de un estado de nimo triste prcticamente a diario.
Adems es necesario la presencia de otros tres sntomas que coexistan
con esa tristeza.
- Criterios diagnsticos segn el DSM IV
A. Estado de nimo deprimido durante prcticamente todo el da y
ms das presente que ausente durante al menos dos aos.
B. Presencia de tres de los siguientes sntomas que acompaan al
estado de nimo:
1. Baja autoestima, baja autoconfianza o sentimientos de
inadecuacin
2. Pesimismo, desesperacin o desesperanza
3. Prdida generalizada de inters o placer
4. Aislamiento social
5. Fatiga o cansancio crnico
6. Sentimientos de culpa o de repaso del pasado
7. Sensacin de irritabilidad o ira excesivas

8. Eficacia general disminuda

9. Problemas de concentracin, memoria o indecisin
C. Durante esos dos aos no ha habido un perodo de ms de dos
meses libre de los sntomas de A y B.
D. En los dos primeros aos del trastorno no hubo un episodio
depresivo mayor de modo que el trastorno no puede considerarse
un trastorno depresivo mayor crnico en remisin parcial.
E. Nunca ha habido un episodio manaco o hipomanaco.
F. No ocurre exclusivamente en el curso de un trastorno psictico
como esquizofrenia o trastorno delirante.
G. No es debido a medicamentos, drogas o condicin mdica general.
- Prevalencia e incidencia
Aproximadamente un 3 por 100 ha presentado alguna vez en su vida un
perodo distmico. Sin embargo, hay notables variaciones entre
diferentes estudios.
- Las cifras de prevalencia son el doble en mujeres que en hombres
- La distimia es un trastorno ms frecuente en grupos de mayor edad.
- Hay un riesgo de prcticamente el doble en solteros que en casados,
especialmente en el grupo de adultos.
- Evolucin
La Distimia se diagnostica como un cuadro caracterizado por la
persistencia prolongada de sntomas depresivos, que en ocasiones, en
perodos de exacerbacin de sntomas, puede llevar a la manifestacin
de un episodio depresivo.
- Pronstico
El pronstico de la Distimia es peor que el de la depresin debido a que
las recadas son ms rpidas y la recuperacin un poco ms lenta.
C. Trastorno depresivo no especificado.
En este grupo se incluyen a todos aquellos trastornos que no pueden ser
clasificados ni como un trastorno depresivo mayor ni como una Distimia.
Aunque es una categora muy imprecisa, el DSM IV intenta aclararla por
medio de ejemplos, que citaremos a continuacin: Trastorno disfrico

premenstrual, depresin postpsictica en la esquizofrenia, depresin

menor y trastorno depresivo breve recurrente.
Como puede verse, esta categora engloba cuadros muy diversos y
comprende entidades muy heterogneas.
- Prevalencia e incidencia
Los datos son muy escasos. Posiblemente la ratio sexual es muy
parecida a la de la depresin mayor (unas dos veces ms frecuente en
las mujeres), pero no se tienen datos fiables de prevalencia en la
poblacin general.
- Evolucin.
No puede hacerse un juicio global dado que constituyen un grupo
demasiado heterogneo.
4.5.2. Trastornos bipolares
Los trastornos bipolares alternan los periodos melanclicos con otros
perodos manacos o hipomanacos.
4.5.2.1. SINTOMATOLOGA DE LOS TRASTORNOS BIPOLARES
SNTOMAS MANACOS
1. SNTOMAS ANMICOS.
-

Irascibilidad, suspicacia, estado de nimo expansivo y estado de

hiperactividad general y de intromisin, con serias repercusiones
en relaciones interpersonales.

En algunos casos la excitacin anmica llega a ser tan

extraordinaria que desemboca en hostilidad manifiesta, conductas
destructivas y tendencias paranoides.

Es egosintnico: el paciente no sufre por sus sntomas

2. SNTOMAS MOTIVACIONALES Y CONDUCTUALES

-

Estado de energa aparentemente inagotable y desbordante, por lo

cual el paciente puede estar sin dormir, haciendo planes o
desarrollando proyectos gigantescos.

Logorrea, fuga de ideas

Actividad hipersexual

Prodigalidad

El control de impulsos es muy pobre

Presta poca atencin a sus aspecto personal

3. SNTOMAS COGNITIVOS
-

Extraordinaria aceleracin en los procesos cognitivos

Habla rpida, entrecortada y dificultades para mantener la

atencin. A veces el habla puede llegar a ser incoherente.

Autoestima hipertrofiada y pueden aparecer fantasas o ideas

delirantes.

4. SNTOMAS FSICOS
-

Hiperactivacin general que se manifiesta tambin en el rea

vegetativa con problemas del sueo, aumento del apetito e
incremento del umbral de la fatiga fsica.

5. SNTOMAS INTERPERSONALES
-

Las relaciones interpersonales son muy difciles porque en las

condiciones de mana los pacientes suelen ser muy entrometidos,
polemistas, controladores y resistentes a contradiccin.

Pueden ocurrir agresiones a miembros de la familia o conocidos

cuando stos intentan limitar la conducta del paciente.

*Los SNTOMAS DEPRESIVOS fueron descritos anteriormente (en

trastornos depresivos.)
4.5.2.2. Clasificacin de los trastornos bipolares.
De las diferentes combinaciones de estos episodios resultan slo cuatro
grandes tipos de trastornos que se presentarn a continuacin:
Trastornos bipolares I y II, ciclotimia y trastorno bipolar no especificado.

A. Trastornos bipolares I y II. Los bipolares I son personas que

presentan o han presentado en su vida algn episodio manaco al
menos una vez. El estado de nimo actual de un bipolar I puede
ser, sin embargo, manaco, depresivo, hipomanaco o una mezcla
heterognea de comportamientos depresivos y manacos (mixto). Si
slo se ha tenido un episodio manaco, la persona se pone en una
categora adicional: bipolar I con episodio manaco nico.
En cuanto a los bipolares II, se trata de personas que habiendo padecido
episodios depresivos hipomanacos, nunca han padecido un episodio
completo de mana.
- Criterios diagnsticos para el episodio manaco (DSM IV)
A. Perodo preciso y persistente con estado de nimo anormalmente
elevado, expansivo o irritable durante una semana (o de cualquier
duracin si ha necesitado hospitalizacin).
B. Tres de los siguientes sntomas (o cuatro si el estado de nimo era
slo irritable).
1. Excesiva autoestima o grandiosidad
2. Disminucin de la necesidad de dormir
3. Locuacidad
4. Sensacin de pensamientos rpidos o vuelo de ideas
5. Distraibilidad
6. Actividad excesiva dirigida a metas (sexual, laboral, etc.)
7. Actividades de alto riesgo potencial (p.ej. negocios aburridos).
C. Problemas en el funcionamiento cotidiano, o requiere hospitalizacin
para impedir daos propios o ajenos.
D. No debido a medicamentos, drogas o a una condicin mdica general
(p.ej. hipertiroidismo).
- Criterios diagnsticos para el episodio hipomanaco (DSM IV)
A. Perodo preciso y persistente con estado de nimo anormalmente
elevado, expansivo o irritable a lo largo de 4 das.
B. TRES de los siguientes sntomas (o cuatro si el estado de nimo era
slo irritable)

1. Excesiva autoestima o grandiosidad

2. Disminucin de la necesidad de dormir
3. Locuacidad
4. Sensacin de pensamientos rpidos o vuelo de ideas
5. Distraibilidad
6. Actividad excesiva dirigida a metas (sexual, laboral, etc.)
7. Actividades de alto riesgo potencial
C. Cambio inequvoco durante el episodio, del funcionamiento habitual
de esa persona.
D. Cambios anmicos y comportamientos apreciables por todos.
E. El episodio no es tan grave como para crear problemas en el
funcionamiento cotidiano o requerir hospitalizacin, y
no hay
sntomas psicticos.
F. No debido a medicamentos, drogas o a una condicin mdica general
(p.ej. hipertiroidismo)
*Los criterios diagnsticos
descritos anteriormente

del

episodio

depresivo

fueron

- Prevalencia e incidencia
Los porcentajes de prevalencia vital oscilan entre un 0.2 y un 1.2 por
100 en la poblacin general; en conclusin, se podra afirmar que por
trmino medio la prevalencia vital est en torno al 1 por 100 de la
poblacin general y que la prevalencia de 6 meses es de
aproximadamente el 0.5 por 100 de la poblacin. Hay que tener en
cuenta que estas cifras no engloban casos ni de ciclotimia ni casos de
bipolares II, sobre los que nunca se han efectuado estudios
epidemiolgicos a gran escala. Si se tuviesen en cuenta estos grupos,
las cifras epidemiolgicas seran mayores que las sealadas.
- Los trastornos bipolares son padecidos por hombres y mujeres en la
misma proporcin
- La edad comienzo es alrededor de los 20 aos, si bien los pacientes
buscan tratamiento por primera vez aos ms tarde
- El factor de riesgo ms consistente hasta el momento es el tener
antecedentes familiares de haber padecido este trastorno.

Con respecto a la incidencia (aparicin de nuevos casos de un trastorno

en un perodo definido de tiempo), hay pocos estudios. Datos britnicos
sugieren que la incidencia anual sera cercana a 3 casos nuevos anuales
por cada 10.000 habitantes.
- Evolucin.
El inicio de los trastornos bipolares puede darse a cualquier edad pero lo
ms frecuente es que se de entre los 20 y 25 aos de edad. El episodio
aparece de forma aguda y los sntomas pueden manifestarse en
cuestin de das o semanas. En cuando a la duracin de los episodios, es
muy variable. Los trastornos bipolares tienen claramente un curso ms
recurrente que los depresivos. Las recadas afectan prcticamente a
todos los pacientes y los ndices de cronicidad son muy altos. Las tazas
de recadas se encuentran entre un 60 y 90 por 100, y el riesgo de
recadas aumenta con la edad del paciente, probablemente debido a que
con la edad los intrvalos asintomticos entre episodios son cada vez
ms cortos. Cuanto ms larga la historia previa de episodios y mayor el
nmero de episodios previos, hay ms riesgo de recada. Finalmente, el
riesgo mayor de recada se produce poco despus de salir del episodio.
- Pronstico
El episodio manaco tiene mayor velocidad de recuperacin a corto
plazo. El mejor pronstico entre los episodios de trastorno bipolar es el
del episodio manaco, ya que la mediana de recuperacin se sita en 5
semanas. Est seguida por el episodio depresivo, cuya mediana es de
nueve semanas. El ltimo es el episodio mixto, cuya mediana de
recuperacin es de 14 semanas.
El pronstico de la enfermedad bipolar es malo, aunque un tratamiento
farmacolgico correcto y una ayuda psicoteraputica son fundamentales
para minimizar las secuelas.
Los pacientes bipolares tipo II tienen un riesgo similar o ligeramente
superior a los pacientes bipolares tipo I. Entre los factores de mal
pronstico ms importantes estn los antecedentes familiares de los
trastornos bipolares, elevado nmero de episodios previos, la presencia
de sntomas mixtos, los sntomas psicticos no congruentes con el
estado de nimo, la objetivacin de un patrn estacional, el abuso de
sustancias, la existencia de un trastorno de personalidad concomitante,
mal cumplimiento de tratamiento farmacolgico.

B. Ciclotimia. La ciclotimia se caracteriza por presentar un factor

semejante a los trastornos bipolares, pero con una sintomatologa
menos grave y ms continuada a lo largo del tiempo. Puede que en
lugar de ser una entidad diferente a la del denominado trastorno
bipolar, sea una forma menos grave de ste. Normalmente un
paciente ciclotmico presenta episodios breves de entre 2 y 6 das
con depresin y euforia alternantes.
- Criterios diagnsticos segn el DSM IV
A. Numerosos perodos con sndromes hipomanacos y numerosos
perodos con estado de nimo deprimido o prdida de placer (pero
sin llegar nunca a satisfacer los criterios de episodio depresivo
mayor) durante al menos dos aos.
B. Durante esos dos aos no ha habido un perodo de ms de dos
meses libre de los sntomas de A.
C. Nunca se han cumplido criterios de episodio depresivo mayor
D. En los dos primeros aos del trastorno no ha existido un episodio
manaco
E. Los sntomas de A no son explicables por un trastornos psictico
como esquizofrenia o trastorno delirante.
F. No debido a medicamentos, drogas o a una condicin mdica
general.
- Evolucin
La edad de comienzo es en la adolescencia o al principio de la vida
adulta. Su curso es crnico y uno de cada tres pacientes desarrolla en
algn momento un trastorno mayor (sea depresivo o bipolar).
4.5.4 Melancola
Los sentimientos de abatimiento o depresin tiene funciones
filogenticas adaptativas como ser llamar la atencin, el cuidado de los
dems o ser un modo de conservar energa para hacer frente a procesos
posteriores de adaptacin.
Los intentos ms remotos de comprender cientficamente la depresin
se deben a Hipcrates quien emplea el termino genrico de melancola
para referirse a estos estados de abatimiento, inhibicin y tristeza. Para
Hipcrates la melancola se debe a desequilibrios en la secrecin de la
bilis negra o a una mala combustin de esta sustancia dentro del

organismo que dara lugar a restos txicos. El trmino proviene del

griego Melaina Chole (bilis negra), designa un estado emocional que se
caracteriza esencialmente por una profunda tristeza.
4.5.5 Otros trastornos afectivos atpicos
Paykel y cols en 1983 utilizaron el trmino depresin atpica para
describir tres tipos diferentes de depresiones:
-

Cuadros con marcada ansiedad y sntomas fbicos u otros

sntomas neurticos. Van acompaados de depresin o de
fenmenos subyacentes como las oscilaciones diurnas del humor.

Cuadros depresivos con cambios invertidos a los endgenos. Se

caracterizan por el insomnio inicial, bulimia, hipersomnia, o el
aumento del libido.

Depresiones no endgenas. Muchos de estos cuadros responden

satisfactoriamente a los IMAO que son antidepresivos.

4.6. Diagnstico diferencial

4.6.1. Diagnstico diferencial de los trastornos depresivos
La tristeza puede ser un sntoma de muy diferentes cuadros clnicos, por
lo que la presencia de dicho sntoma debe evaluarse de modo
diferencial.
Trastornos anmicos debidos a condiciones mdicas. Es
necesario juzgar la existencia de una etiologa orgnica relacionada
con el cuadro (p.ej. enfermedades del SNC, trastornos hormonales,
uso de drogas o frmacos diversos, enfermedades metablicas, etc.)
Por tanto, se hace necesario explorar con cuidado la historia mdica
del paciente y recurrir, si se considera necesario, a pruebas de
laboratorio. Para llegar a la conclusin de que una determinada
condicin mdica es causa de un trastorno afectivo, se deben
cumplir unos criterios bsicos: a) simultaneidad en la aparicin de la
sintomatologa afectiva y la enfermedad orgnica; b) la
correspondencia entre una mejora/empeoramiento del cuadro
orgnico y una mejora/empeoramiento del estado de nimo, y c)
posibilidad, al menos terica, de que el trastorno orgnico influya en
las estructuras o sistemas de neurotransmisin supuestamente
implicados en la patogenia de los trastornos afectivos.
Trastornos de ansiedad. La ansiedad subjetiva o la inquietud es,
en efecto, un sntoma emocional que suele coexistir con la depresin
en la mayora de los casos, haciendo a veces difcil separar los
trastornos de ansiedad de los trastornos del estado de nimo. Desde
el punto de vista de la clnica, la distincin diagnstica fundamental

es cronolgica (Qu empez antes?), si bien se pueden considerar

otros indicadores auxiliares como, por ejemplo, el hecho de que la
ansiedad suele comenzar en etapas ms tempranas de la vida que la
depresin. En algunos casos, es posible efectuar ambos diagnsticos
u optar con la categora de trastorno mixto ansiedad-depresin
especificado en el CIE 10 (aunque no en el DSM IV) Si ello es posbile,
se indicar qu problema es ms prominente en el patrn de
sntomas del paciente. Tomar una decisin en un sentido u otro es
importante, pues se supone que los sntomas secundarios mejorarn
espontneamente si se mejora en trastorno primario.
Trastornos obsesivos. Las obsesiones y las compulsiones pueden
estar presentes en una depresin mayor, y a su vez, se pueden
presentar episodios depresivos completos en los cuadros obsesivocompulsivos. El clnico debe juzgar cul de los dos cuadros es ms
predominante en trminos de antecedencia temporal o de
importancia clnica.
Reacciones de duelo. Aunque se presenten sntomas de episodio
depresivo mayor, no debe diagnosticarse este trastorno.
Simplemente debe consignarse que la persona est atravesando una
fase de duelo normal. Ahora bien, si el sndrome depresivo completo
sigue presente dos meses despus de la prdida, puede
diagnosticarse un trastorno depresivo (DSM IV). Las reacciones de
duelo suelen diferenciarse de los trastornos depresivos mayores
porque en aqullas hay menos sntomas y de menor duracin y,
adems, son raros los pensamientos de culpa, de suicidio, de retardo
psicomotor y de ideas de perder la razn; y por ltimo, existe una
interferencia menor en la vida cotidiana.
Trastornos
de
ajuste.
Son
reacciones
de
adaptacin
desproporcionadas en los 3 meses siguientes a la aparicin de un
fuerte estresor identificable y que no se hayan prolongado ms de 6
meses desde la desaparicin del estresor. Es decir, la reaccin
psicopatolgica depresiva se considera absolutamente evidente que
est directamente causada por un estresor identificable.
Esquizofrenia. El diagnstico diferencial normalmente no es muy
problemtico a pesar de que es habitual la aparicin de
sintomatologa depresiva en algn momento de su evolucin; la
presencia de sntomas psicticos variados, un gran deterioro en el
nivel de funcionamiento y la presencia de "sntomas negativos y
positivos" significativos suele bastar para efectuar un diagnstico
correcto de esquizofrenia. Adems, la presencia de sntomas
delirantes y alucinatorios de tipo incongruente con el estado de
nimo es mucho ms frecuente en la esquizofrenia que en los
trastornos afectivos. Por ltimo, los trastornos formales del

pensamiento (neologismos, habla incoherente o desorganizada, etc.)

son mucho ms infrecuentes en las depresiones que en las
esquizofrenias. En cuanto al curso, la esquizofrenia no tiene
habitualmente el carcter episdico de los trastornos afectivos y su
comienzo suele ser ms insidioso. A pesar de todo esto, en las
primeras fases de aparicin del trastorno esquizofrnico, la
sintomatologa afectiva puede ser ms obvia y la primera en
aparecer, creando a veces confusiones diagnsticas. Los
antecedentes familiares y las caractersticas premrbidas de
personalidad pueden tambin ayudar a efectuar un diagnstico
correcto.
Trastornos esquizoafectivos. Se caracterizan por la coexistencia
de episodios esquizofrnicos y episodios afectivos. La caracterstica
diferenciadora de un trastorno esquizoafectivo sera la presencia,
durante al menos dos semanas, de ideas delirantes o alucinaciones
en ausencia de una sintomatologa afectiva relevante. Si esto no se
cumple, lo ms probable es que se trate simplemente de un episodio
afectivo que est cursando con sintomatologa psictica.
Trastornos del sueo. Estos tambin pueden confundirse con un
trastorno afectivo. El paciente mostrar falta de energa diurna,
abatimiento, etc. Mientras que los pacientes depresivos se quejan
frecuentemente de fatiga diurna, pocos se sienten somnolientos
durante el da y menos an padecen irresistibles ataques agudos de
sueo. En algunos de estos casos se requiere efectuar pruebas en
laboratorios de sueo para llevar a cabo un correcto diagnstico
diferencial.
Demencias. La sintomatologa afectiva suele ser prominente y
muchos trastornos demenciales pueden comenzar inadvertidamente
a manifestarse como un sndrome depresivo completo. Pero tambin
es frecuente que los trastornos depresivos y otros trastornos
psicopatolgicos en personas mayores de 60-65 aos tengan un
fuerte impacto en las capacidades intelectuales, haciendo estos
cuadros de PSEUDODEMENCIAS prcticamente indistinguibles de las
autnticas demencias. El diagnstico correcto debe establecerse en
funcin de exploraciones adicionales (tests neurolgicos, datos de
laboratorio, etc.) de la respuesta al tratamiento antidepresivo, de la
biografa personal, de los antecedentes familiares y psicosociales,
etc. Estas pseudodemencias no tienen necesariamente el carcter
crnico de las demencias, por lo que puede haber mejora.
Trastornos sexuales. Suelen presentar tambin reas de
solapamiento diagnstico con los trastornos afectivos. Como parte
del estado de anhedonia, anergia, etc., las conductas y deseos
sexuales se ven casi siempre afectados negativamente, por lo que la

psicopatologa afectiva debe considerarse siempre como un

importante candidato para efectuar un diagnstico primario en
muchos trastornos aparentemente sexuales.
4.6.2. Diagnstico diferencial de trastornos bipolares.
Para efectuar un diagnstico diferencial adecuado, es necesario no slo
el examen de los sntomas presentes, sino tambin el modo de
aparicin, el curso recurrente, la historia familiar y tambin la respuesta
previa a antidepresivos o antimanacos.
Trastorno bipolar. Diagnstico diferencial con:
Esquizofrenia. En la mana pueden observarse con cierta
frecuencia ideas delirantes, alucinaciones, habla desorganizada y
otros sntomas positivos muy parecidos a los que pueden observarse
en la esquizofrenia. Las preguntas claves en estos casos son: Ha
habido antecedentes de mana? Ha habido sntomas de esquizofrenia
en algn momento sin que se apreciasen sntomas de mana? y ha
sido insidioso el comienzo? Una historia previa de trastornos
episdicos con remisin, o de presencia de euforia, hiperactividad o
fuga de ideas, indicara que el diagnstico ms probable sera el de
mana: en las esquizofrenias raramente se observan estados de
euforia. As mismo, esta hiptesis se vera fortalecida si existe una
historia familiar de trastornos afectivos. En todo caso, en la
esquizofrenia el habla suele ser menos coherente, hay conductas
ms extravagantes, se observa un afecto ms plano, y cuando
existen alucinaciones son ms complejas y persistentes.
Trastornos esquizoafectivos. El diagnstico es ms complicado.
Para efectuarlo hay que tener en cuenta si los sntomas psicticos
aparecen o han aparecido en el contexto de un episodio anmico, en
cuyo caso es ms probable que se trate de un trastorno anmico con
caractersticas de gravedad psictica.
Ciclotimia. Diagnstico diferencial con:
Trastornos de personalidad. Se puede confundir la ciclotimia con
trastornos de personalidad, en especial aquellos en los que tambin
hay cambios de humor bruscos o frecuentes (personalidad
histrinica, lmite y antisocial). Un elemento que suele ayudar a
diferenciarlos es la presencia de factores bifsicos (oscilaciones
depresin-hipomana). En el caso de observarse estos cambios, es
ms probable que se trate de un caso de ciclotimia. Tambin se
deben examinar cuidadosamente las peculiaridades de cada
trastorno de personalidad para hacer un diagnstico adecuado.
4.7. TRATAMIENTO

4.7.1. Tratamiento para los trastornos depresivos

Una actitud psicoteraputica es inexcusable ante cualquier depresin.
Incluso en las endgenas donde el tratamiento debe ser
fundamentalmente biolgico. La llamada alianza teraputica es bsica
para conseguir mentalizar al paciente de su enfermedad y hacerle
consciente de que el cumplimiento de la medicacin es fundamental
para su reestablecimiento y la prevencin de recadas. Sin embargo, las
psicoterapias depresivas se centran en las depresiones no endgenas.
Se ha demostrado que la farmacologa es importante en estos trastornos
incluso en las depresiones neurticas para reducir sntomas y evitar
recadas.
La psicoterapia ayuda al reajuste de las relaciones interpersonales y no
acta sobre la sintomatologa depresiva directamente. Puede ser
suficiente para la depresin reactiva para orientar y apoyar al paciente,
y es ms eficaz cuanto menos graves son los sntomas.
El inters de combinar frmacos y psicoterapia conjuntamente es por
tanto, obvio.
Teraputicas biolgicas. Dentro de estas se encuentran la terapia electro
convulsiva, los antidepresivos, el litio, y el IMAO. La eficacia de esta
teraputica en sus distintas formas se ha visto segn el tipo de
depresin.
4.7.2. Tratamiento para los trastornos bipolares.
Existen dos fases fundamentales en el tratamiento: la aguda y la de
mantenimiento para cada subtipo del trastorno.
Tratamiento agudo.En la mana. La hospitalizacin es necesaria debido a la imposibilidad
de tratar al paciente en otras condiciones. La hospitalizacin oscila entre
las dos y las seis semanas. En algunos casos se hace necesario en
internamiento involuntario. El tratamiento es con frmacos, como ser el
litio y antipsicticos (en dosis bajas o moderadas que deben darse en el
menor tiempo posible porque de no ser as, el paciente puede caer en
depresin). En pacientes que no respondan a estos frmacos, la TEC y el
cido Valproico son alternativas eficaces. La actitud teraputica debe
dirigirse a los siguientes puntos:
a) Evitar entrar en discusiones bizantinas, silencios
pasivos o abandono de la entrevista, salvo en casos de
manifiesta agresividad.

b) Adoptar una posicin firme y decidida, aunque no

autoritaria,
asumiendo
papel
activo
en
el
establecimiento de los lmites de la situacin.
c) Comunicar al paciente que comprende lo que est
experimentando y est dispuesto a ayudarle
En la hipomana. El tratamiento ideal son los eutimizantes,
principalmente el litio. En pacientes ya tratados, lo mejor es obtener
niveles sricos y de ser posible aumentar la dosis. En bipolares I, la
hipomana es el preludio de una fase grave, por lo que puede
recomendarse un antipsictico en dosis moderadas y un hipntico.
En la depresin bipolar. El litio es un tratamiento eficaz. En pacientes
ya tratados, se debe incrementar la dosis y de no resultar suficiente, se
aade un antidepresivo, pero no es conveniente tratar fases depresivas
breves o moderadas con estos frmacos porque hacen que el curso se
acelere y la enfermedad se torne en mana o hipomana.
En mixtos. El tratamiento en estos cuadros es especialmente complejo.
Debido a que el cuadro est ms cerca de la mana que a la depresin,
el tratamiento es ms parecido al de la mana, aunque tiene algunos
matices. Los estados mixtos deben ser tratados en instituciones
hospitalarias la mayor parte de los casos. Se debe combinar dos o tres
eutimizantes. Los antipsicticos pueden ser tiles pero con dosis
moderadas para no elevar la sintomatologa depresiva. La utilizacin de
antidepresivos no es aconsejable. La TEC es un tratamiento muy vlido
en este tipo de pacientes.
Tratamiento de mantenimiento
Al presentar la enfermedad un curso residivante, el tratamiento de
mantenimiento es fundamental en los trastornos bipolares. No es claro
cunto debe prolongarse el tratamiento en pacientes que han
presentado un solo episodio manaco. Se debe tomar en cuenta las
caractersticas del paciente. Si se quitara el tratamiento, se debe avisar
al paciente que puede tener una recada. Entonces debe volver lo ms
rpido posible al tratamiento.
El litio es el frmaco principal para el tratamiento debido a su
demostrada eficacia. La supresin brusca de este tratamiento, sin
embargo, parece precipitar una recada. La supresin lenta parece ser
mucho ms segura. Uno de los grandes problemas de tratamiento es la
gran reticencia de los pacientes a seguir tomando el frmaco cuando
estn bien. stos tienden un mayor ndice de recadas y mortalidad. Los
pacientes con muchas recadas se benefician en mayor medida con el
tratamiento con carbamazepina o cido valproico. Se debe igualmente
controlar los niveles plasmticos de estos frmacos.

Los antidepresivos son menos eficaces que el litio en la prevencin de

recadas manacas. La combinacin de litio y antidepresivos parece ser
eficaz en bipolares II y no as en bipolares I.
En pacientes con preponderancia de episodios manacos o
sintomatologa psictica puede ser oportuno un tratamiento
antipsictico de mantenimiento a dosis bajas y preferiblemente con bajo
perfil depresgeno, como la Risperidona o la Clozapina.
La TEC puede ser eficaz en algunos casos. Consiste en administracin de
una sesin cada dos o seis semanas. No se han descrito secuelas
neurolgicas por el uso continuo de TEC.
Psicoterapia.
Hay escasos datos acerca de la eficacia de estas intervenciones y su
valor aadido a la medicacin.
Las terapias individuales inspiradas en el psicoanlisis, las terapias de
familia y algunas tcnicas cognitivo conductuales se han mostrado tiles
en la mejora de aspecto ms subjetivos, como autoestima,
autoconocimiento,
relaciones
interpersonales,
capacidad
de
afrontamiento, etc.
El modelo psicoeducativo est inspirado en el modelo mdico que
intenta mejorar el cumplimiento farmacolgico como facilitar la
identificacin precoz de sntomas de recada, afrontar las consecuencias
psicosociales de los episodios previos y prevenir la de los futuros,
dotando en definitiva a los pacientes y a sus familiares habilidades en el
manejo de la enfermedad. Su impacto directo en la sintomatologa est
puesto en duda, pero el indirecto es indiscutible.

CASO CLNICO
1. Sintomatologa
-

Sexo: Masculino
Edad: 42 aos
Si existen antecedentes mdicos: ?
Si existen antecedentes familiares: Trastorno bipolar en su
madre y depresiones de caractersticas endgenas en su abuela
materna y en una hermana menor.

Sntomas actuales
SNTOMAS MANACOS
- Euforia
- Hiperactividad
- Exaltacin
- Verborrea
- Agitacin psicomotora
- Confusin
- Proyectos grandiosos
-

SNTOMAS DEPRESIVOS
- Decaimiento
- Tristeza
- Abatimiento
- Abandono de obligaciones

Objetivacin de patrn de estacionalidad

Incremento de frecuencia de presentacin de episodios con el
tiempo
Oscilaciones acentuadas afectivas
Largo curso de la enfermedad
Antecedentes familiares de trastornos bipolares
Elevado nmero de episodios previos
Mala respuesta al tratamiento farmacolgico.

2. Diagnstico
Se trata de un trastorno afectivo de clase bipolar TIPO I MIXTO.
Es bipolar I debido a que presenta sintomatologa manaca ya
repetidas veces. Es de tipo mixto porque existe una mezcla
heterognea de comportamientos depresivos y manacos.

3. Diagnstico diferencial
Esquizofrenia. En la mana pueden observarse con cierta
frecuencia ideas delirantes, alucinaciones, habla desorganizada y
otros sntomas positivos muy parecidos a los que pueden observarse
en la esquizofrenia. Las preguntas claves en estos casos son: Ha

habido antecedentes de mana? Ha habido sntomas de esquizofrenia

en algn momento sin que se apreciasen sntomas de mana? y ha
sido insidioso el comienzo? Una historia previa de trastornos
episdicos con remisin, o de presencia de euforia, hiperactividad o
fuga de ideas, indicara que el diagnstico ms probable sera el de
mana: en las esquizofrenias raramente se observan estados de
euforia. As mismo, esta hiptesis se vera fortalecida si existe una
historia familiar de trastornos afectivos. En todo caso, en la
esquizofrenia el habla suele ser menos coherente, hay conductas
ms extravagantes, se observa un afecto ms plano, y cuando
existen alucinaciones son ms complejas y persistentes.
El caso apunta ms a trastorno bipolar que a una esquizofrenia
debido a que en la esquizofrenia raramente se observan estados de
euforia, no se han presentado sntomas esquizofrnicos en ausencia
de mana, existe una historia de trastornos episdicos con remisin,
se presenta hiperactividad y sobre todo esta hiptesis se fortalece
por la historia familiar de trastornos afectivos. Tampoco se presentan
los sntomas floridos y extravagantes caractersticos de la
esquizofrenia.

Trastornos esquizoafectivos. El diagnstico no apunta a un

trastorno esquizoafectivo porque los episodios afectivos no se
presentan
simultneamente
con
sntomas
tpicamente
esquizofrnicos. Adems, no existe un tiempo de dos semanas en el
que se hayan presentado ideas delirantes o alucinaciones en
ausencia de sntomas afectivos acusados.
4. Conducta teraputica
El tratamiento en estos cuadros es especialmente complejo. Los
estados mixtos deben ser tratados en instituciones hospitalarias la
mayor parte de los casos. Se debe combinar dos o tres eutimizantes.
Los antipsicticos pueden ser tiles pero con dosis moderadas para
no elevar la sintomatologa depresiva. La utilizacin de antidepresivos
no es aconsejable. La TEC es un tratamiento muy vlido en este tipo
de pacientes. El paciente, por tener mltiples recadas, se beneficia
en mayor medida con el tratamiento con carbamazepina o cido
valproico.
En el caso clnico, el paciente fue tratado de una manera inadecuada,
puesto que se le prescribi neurolpticos y antidepresivos adems de
carbonato de litio, lo cual como ya vimos, no es ptimo en bipolares
tipo I, ya que pueden pasar rpidamente al siguiente estado de la

enfermedad acelerando el curso de la misma y elevando la

sintomatologa depresiva.
El tratamiento podra estar acompaado de psicoterapia para mejorar
aspectos subjetivos como autoestima, autoconocimiento, relaciones
interpersonales, capacidad de afrontamiento, etc. La psicoeducacin
estara ms orientada a mejorar el cumplimiento farmacolgico como
facilitar la identificacin precoz de sntomas de recada, afrontar las
consecuencias psicosociales de episodios previos y prevenir la de los
futuros.