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GERENCIA DE MODELO Y GESTIN DEL RIESGO - DIRECCIN CIENTFICA. NUEVA EPS
GERENCIA DE
MODELO Y GESTIN
DEL RIESGO.
DIRECCIN
CIENTFICA
MANUAL DE
TERAPEUTICA
MANEJO DE LA
ENFERMEDAD PULMONAR
OBSTRUCTIVA CRNICA
EPOC -
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Layla Mara Tamer David
Medica Internista Nefrloga
Directora Cientifica Nueva EPS
Bogot 2011 Nueva EPS
!ueda "ro#i$ida la re"roduccin total o "arcial de este te%to& en for'a id(ntica o 'odificada "or cual)uier 'edio o
"rocedi'iento& sea 'ecnico& infor'tico& de gra$acin o fotoco"ia& sin autori*acin de los editores
NDICE GENERAL
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1 Procedi'ientos diagnsticos ante el "aciente con e"oc+++++++++++++
11 ,a disnea en la evaluacion funcional del EP-C+++++++++++++++
12 ,a tos crnica . la e%"ectoracin++++++++++++++++++++++++
1/ E%"loracin f0sica++++++++++++++++++++++++++++++++++
11 Prue$as co'"le'entarias2 E%'enes radiolgicos++++++++++++++
111 3adiograf0a de
tra%++++++++++++++++++++++++++++
112 4o'ograf0a a%ial co'"utari*ada 546C7
+++++++++++++++++
11/ -tros
e%'enes+++++++++++++++++++++++++++++++
18 Evaluacin funcional del "aciente EP-C
181 Prue$as de funcin res"iratoria+++++++++++++++++++++
182 -tros estudios funcionales res"iratorios++++++++++++++++
19 Diagnstico diferencial de la EP-C+++++++++++++++++++++++
1: Clasificacion de la severidad de la EP-C++++++++++++++++++++
1; Diagnstico diferencial entre eP-C . 6s'a++++++++++++++++++
2 Intervencin . trata'iento de los "acientes con diagnstico de enfer'edad
"ul'onar o$structiva crnica++++++++++++++++++++++++++++++
/ 4rata'iento far'acolgico de los "acientes con diagnstico de enfer'edad
"ul'onar o$structiva crnica ++++++++++++++++++++++++++++++
/1 Broncodilatadores+++++++++++++++++
+++++++++++++++
/2 Co'$inacin de $eta<2 de accin larga . corticoide in#alados
+++++
// Co'$inacin de anticolin(rgicos de accin larga . $eta<2 de accin larga
's corticoides in#aladas 5tri"les tera"ias7+++++++++++++++++
/1 =lucorticoides+++++++++++++++++++++++++++++++++++
/8 -tros trata'ientos far'acolgicos+++++++++++++++++++++++
1 E%acer$aciones+++++++++++++++++++++++++++++++++++++
4.1. Causas++++++++++++++++++++++++++++++++++++++
111 Pri'arias+++++++++++++++++++++++++++++++++
112 Secundarias++++++++++++++++++++++++++++++
+
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4.2. Diagnstico . valoracin de la gravedad++++++++++++++++++
4.2.1. >istoria
cl0nica+++++++++++++++++++++++++++++++
4.2.2. E%"loracin
f0sica+++++++++++++++++++++++++++++
12/ ?aloracin de la
gravedad++++++++++++++++++++++++
4.2.4. 4rata'iento far'acolgico en las e%acer$aciones de la EP-C+++
8 6lgorit'os+++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++
81 6lgorit'o de trata'iento de la EP-C esta$le+++++++++++++++++
82 6lgorit'o de trata'iento de las e%acer$aciones del EP-C+++++++++
8/ 6lgorit'o de trata'iento del EP-C grave . 'u.
grave+++++++++++
81 6lgorit'o de los cuidados "aliativos +++++++++++++++++++++
88 Co'"licaciones de la ad'inistracin de o%0geno++++++++++++++
/8
3eferencias Bi$liogrficas+++++++++++++++++++++++++++++++++++++
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NDICE DE TABLAS
4a$la 1 Escala de evaluacin de la disnea M3C.........................................................1
4a$la 2 Signos del EP-C grave...............................................................................1
4a$la / Clasificacin funcional de la EP-C................................................................1
4a$la 1 Criterios de re'isin a Neu'olog0a..............................................................1
4a$la 8 Criterios "ara re'isin #os"italaria Criterios cl0nicos de gravedad en la
e%acer$acin...........................................................................................................1
4a$la 9 @actores de riesgo en la evolucin desfavora$le durante la e%acer$acin del
EP-C...................................................................................................................... 1
4a$la : Criterios "ara derivacin a urgencias............................................................1
4a$la ; Pauta e'"0rica de anti$iticos en la e%acer$acin de la EP-C........................1
4a$la A Dosis de los anti'icro$ianos reco'endados en el trata'iento de la
e%acer$acin de la EP-C..........................................................................................1
4a$la 10 4rata'iento a'$ulatorio de la e%acer$acin de la EP-C leve < 'oderada.....1
4a$la 11 4rata'iento a'$ulatorio de la e%acer$acin grave o de la EP-C leve
'oderada )ue no 'eBora en 1; #oras.......................................................................1
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NDICE DE FIGURAS
@igura 1 Diagnstico del "aciente con EP-C1
@igura 2 4rata'iento de la EP-C esta$le1
@igura / 4rata'iento de las e%acer$aciones de la EP-C1
@igura 1 4rata'iento de la EP-C grave . 'u. grave1
@igura 8 Cuidados "aliativos1
@igura 9 Control de la disnea en fases ter'inales1
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M6NC6, DE 4E36PDUTICA
MANEJO DE LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA EPOC -
Para el trata'iento de la enfer'edad "ul'onar o$structiva crnica es necesario tener
en cuenta co'o o$Betivos generales& el aliviar los s0nto'as& reducir . "revenir la
"rogresin de la enfer'edad& "revenir las e%acer$aciones . co'"licaciones& dis'inuir
la 'ortalidad 6si co'o ta'$i(n& 'eBorar la tolerancia al eBercicio . la calidad de vida
relacionada con la salud
El 'aneBo de la enfer'edad "ul'onar o$structiva crnica de grado leve . 'oderado
inclu.e evitar . reducir los factores de riesgo . utili*ar conveniente'ente el
trata'iento far'acolgico dis"oni$le "ara controlar los s0nto'asE 'ientras )ue& la
Enfer'endad "ul'onar o$structiva crnica grave . 'u. grave re)uiere de una
'onitori*acin cuidadosa . frecuente de su evolucin& . a veces "ueden ser necesarios
"rogra'as de re#a$ilitacin . trata'ientos 's co'"leBos
,a Enfer'edad Pul'onar -$structiva Crnica 5EP-C7 se define co'o una li'itacin
crnica al fluBo a(reo "oco reversi$le& no cura$le& )ue se asocia en la gran 'a.or0a de
los casos al #$ito de fu'ar Es una enfer'edad "reveni$le . trata$le& )ue "uede
"resentarse con afectacin tanto "ul'onar co'o e%tra"ul'onar o sist('ica
,as 'anifestaciones "ul'onares de la EP-C son la disnea& la tos . la e%"ectoracin El
"aciente con EP-C es o #a sido fu'ador durante un tie'"o "rolongado . refiere dic#os
s0nto'as ,a disnea a"arece en las fases 'as avan*adas de la enfer'edad . se
desarrolla de for'a "rogresiva #asta li'itar la actividad f0sica diaria
Dentro de las 'anifestaciones e%tra"ul'onares se encuentran "rinci"al'ente la
"(rdida de "eso . desnutricin& ane'ia& enfer'edad cardiovascular& osteo"orosis&
ansiedad . de"resin& 'io"at0a e intolerancia al eBercicio
,a e%"loracion de la funcin "ul'onar en la EP-C "er'ite esta$lecer el diagnstico&
cuantificar su gravedad& esti'ar el "ronstico& 'onitori*ar la evolucin . valorar la
gravedad de las e%acer$aciones Por lo tanto& en la evaluacin inicial& de$e reali*arse
radiograf0a de tora% . si a"arecen nuevos s0nto'as& ta'$i(n #acerlo durante el
segui'iento
En la fase de diagnstico se reco'ienda la reali*acin de #e'ogra'a . EC= -tras
"rue$as diagnsticas se reservan "ara casos seleccionados Por eBe'"lo& la to'ograf0a
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a%ial co'"utari*ada 546C7 torcica de alta resolucin se reco'ienda en la evaluacin
de trata'ientos )uirFrgicos . "ara el diagnstico de "rocesos conco'itantes
,a evaluacion inicial . el segui'iento de$en reali*arse de 'anera coordinada entre los
niveles asistenciales de atencin "ri'aria . de neu'olog0a
Por otra "arte& todo suBeto 'a.or de 10 aGos con antecedente de e%"osicin a #u'o
de ta$aco o de co'$ustin de $io'asa "uede tener EP-C . de$e reali*arse una
es"iro'etria
1. P3-CEDIMIEN4-S DI6=NHS4IC-S 6N4E E, P6CIEN4E C-N EP-C
,os sinto'as "rinci"ales de la EP-C son disnea& tos . e%"ectoracin
Figur 1. Dig!"#$i%& '() *%i(!$( %&! EPOC
1.1. La disnea en la evala!i"n #n!i"nal del E$%C
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Otras pruebas
Protenograma
Radografade trax
Pacente con sospecha de EPOC
Patron
norma
Patron norma y
PBD +
Patron obstructvo y
PBD +
EPOC
Patron obstructvo y
PBD nosgnfcatvo
Esperometra forzada y prueba
broncodatadora (PBD)
Patron no
obstructvo
Vaor posbe asma
asma
Reazar dagnostco
dferenca
En funcon
de FEV
1
Casfcacones
Agortmo 2 de
tratamento
EPOC estabes
Puntuacn
BODE
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,a disnea es el s0nto'a 'as inca"acitante de la EP-C . a"arece de for'a invaria$le en
eta"as avan*adas de la enfer'edad Por lo tanto& una de las "rinci"ales finalidades del
trata'iento es $uscar estrategias "ara aliviar la disnea )ue a)ueBa a estos enfer'os
En este sentido es 'u. i'"ortante "oder valorar adecuada'ente esta disnea .
'edirla "ara de esta for'a "oder clasificar a los "acientes . co'"ro$ar si las
intervenciones tera"(uticas #an "roducido ca'$ios
El origen de la disnea en la EP-C es 'ultifactorial2
I 6lteraciones 'ecnicas de$idas a la li'itacin es"iratoria al fluBo a(reo
5atro"a'iento de aire7
I Dese)uili$rios en la relacin ventilacin<"erfusin
I Esti'ulacin de )ui'iorrece"tores . rece"tores "ul'onares
I Cso de la 'usculatura de 'ie'$ros su"eriores
I @actores "sico<sociales
En cuanto a su 'edicin o cuantificacin& es i'"ortante distinguir tres for'as
gen(ricas de evaluar este s0nto'a2
I ,as "rue$as de esfuer*o
I ,a a"licacin de cargas res"iratorias resistivas o elsticas .
I ,as escalas cl0nicas de disnea co'o las M3I 4DI B-3= )ue ofrecen 'a.or
sencille* en la a"licacin . se $asan en la identificacin de la actividad f0sica )ue es
ca"a* de "rovocar la a"aricin del disconfort res"iratorio del "aciente
,a escala M3C "ara la disnea "uede ser usada "ara la clasificacin de la severidad de la
EP-C en co'$inacin con los valores del @E?1 . "ara valorar las intervenciones
tera"(uticas
,a disnea entonces& se constitu.e en el sinto'a "rinci"al& aun)ue "uede ser "erci$ida
de for'a desigual& es"ecial'ente en los "acientes de 'a.or edad Con frecuencia& los
"acientes ada"tan su nivel de actividad f0sica "ara reducir los sinto'as 6"arece en las
fases 'as avan*adas de la enfer'edad . se desarrolla de for'a "rogresiva #asta
li'itar las actividades de la vida diaria
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E%isten varios instru'entos de 'edida de la disnea& "ero "or su fcil registro se
reco'ienda la escala del Medical 3esearc# Council
T+) 1. E#%) '( (,)u%i"! '( ) 'i#!( MRC
GRADO DIFICULTAD RESPIRATORIA
0 Ausenca de dsnea, excepto a reazar e|ercco ntenso
1 Dsnea a andar de prsa o a subr una cuesta poco pronuncada
2 Incapacdad de mantener e paso de otras personas de a msma
edad, debdo a a dfcutad respratora o a a necesdad de
pararse a descansar a andar en ano sguendo e propo paso
3 Necesdad de pararse a descansar a andar unos 100 metros o a
os pocos mnutos de andar en ano
4 La dsnea mpde a pacente sar de casa o aparece con
actvdades como vestrse o desvestrse
1.&. La '"s !r(ni!a y la e)*e!'"ra!i(n.
,a tos crnica frecuente'ente es "roductiva . de "redo'inio 'atutino& do'ina en
ocasiones el cuadro cl0nico a "esar de )ue no tiene relacin con el grado de o$struccin
al fluBo a(reo
En cuanto a la e%"ectoracin& las caracteristicas del es"uto "ueden ser de utilidad
cl0nica si au'enta su volu'en o a"arece "urulencia "or)ue "uede indicar e%acer$acin
Si el volu'en es e%cesivo sugiere la "resencia de $ron)uiectasias& 'ientras )ue la
e%"ectoracin #e'o"toica o$liga a descartar otros diagnsticos& "rinci"al'ente
carcino'a $ronco"ul'onar
,os "acientes con EP-C leve "ueden tener "ocos sinto'as o incluso no tenerlos
Durante el diagnstico& es esencial )ue se recoBa infor'acin so$re la "resencia o
ausencia de s0nto'as derivados de las co'"licaciones asociadas& de los e"isodios de
e%acer$acin& . de la e%istencia de co'or$ilidades& co'o la enfer'edad
cardiovascular& la dia$etes 'ellitus& los trastornos de ansiedad<de"resin . la
osteo"orosis "or su i'"acto en la #istoria natural de la enfer'edad
1.+. E)*l"ra!i(n #si!a
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,os signos de la e%"loracin f0sica son "oco e%"resivos en la enfer'edad leve<
'oderada En los casos de EP-C grave se reco'ienda valorar "eriodica'ente el estado
nutricional e'"leando el 0ndice de 'asa cor"oral 5IMC7 . la ca"acidad de eBercicio Cn
IMC 'enor de 21 JgK'2 indica 'al "ronstico
,os signos #a$itual'ente "resentes en la EP-C grave son2
T+) -. Sig!&# '() EPOC gr,(
EVALUACIN RESULTADO
Espracn Aargada
Trax Insufacn
Auscutacn
pumonar
Sbancas
Espracn forzada Roncus
Murmuo vescuar Dsmnudo
Otros sgnos
presentes en
pacentes graves
Prdda de peso y de masa muscuar
Canoss centra
Edema perfrcos
Sgnos de sobrecarga ventrcuar derecha
Comorbdades Debe reazarse segn recomendacn de as
respectvas tenendo en cuenta as
nteraccones exstentes entre os farmacos.
11 $re,as !"m*lemen'arias2 E)-menes radi"l(.i!"s
1./.1. Radi".ra#a de '(ra).
,a radiograf0a de tra% "uede ser nor'al o 'ostrar signos de #i"erinsuflacin
"ul'onar& atenuacin vascular . radiotrans"arencia )ue sugieren la "resencia de
enfise'a 4a'$ien "ueden detectarse $ullas& *onas radiolucentes o signos de
#i"ertensin arterial "ul'onar
En el segui'iento& de$e reali*arse una radiograf0a de tra% si a"arecen nuevos
s0nto'as& dada la alta incidencia de carcino'a "ul'onar en estos "acientes
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1./.&. T"m".ra#a a)ial !"m*'ari0ada 1TAC2.
,a 46C de alta resolucin tiene 'a.or sensi$ilidad )ue la radiograf0a de tra% en la
deteccin de enfise'a . "er'ite evaluar la "resencia de $ullas . su ta'aGo Se
reco'ienda su uso en el estudio "re)uirFrgico de la cirug0a de la EP-C . "ara el
diagnstico de "rocesos conco'itantes co'o $ron)uiectasias o neo"lasias
1./.+. %'r"s e)-menes
Ele!'r"!ardi".rama 5EC=7 Es "oco sensi$le "ara valorar la "resencia o severidad de
la #i"ertensin "ul'onar& "ero es Ftil "ara detectar la co'or$ilidad relacionada con
is)ue'ia cardiaca
E!"!ardi".rama. Indicado si se sos"ec#a #i"ertensin "ul'onar significativa . "ara
el estudio de co'or$ilidad cardiaca
Es'di" 3em"din-mi!" *lm"nar Indicado en los casos de #i"ertensin "ul'onar
des"ro"orcionada a la gravedad de la enfer'edad 5"resin sistlica "ul'onar esti'ada
"or ecocardiogra'a L 80 ''>g7 )ue se consideren tri$utarias de trata'iento
es"ec0fico
4em".rama. Mtil "ara la deteccin de ane'ia o "oliglo$ulia
Al#a515an'i'ri*sina. En los "acientes Bovenes con EP-C se deter'ina la concentracin
"las'tica& . el fenoti"o en los casos en )ue esta este descendida 5ver nor'ativa
es"ec0fica de la SEP637
Es*'". ,os cultivos de es"uto "ueden ser de utilidad en los "acientes con es"uto
"urulento "ersistente en fase esta$le "ara caracteri*ar la flora $<
1.6. Evala!i(n #n!i"nal del *a!ien'e E$%C
1.6.1. $re,as de #n!i(n res*ira'"ria
,a e%"loracin de la funcin "ul'onar en la EP-C "er'ite2 a7 esta$lecer el diagnstico
de la enfer'edad& $7 cuantificar su gravedad& c7 esti'ar el "ronstico& d7 'onitori*ar
la evolucin de la funcin "ul'onar . la res"uesta al trata'iento& . e7 valorar la
gravedad de los e"isodios de e%acer$acin . la res"uesta al trata'iento
Es*ir"me'ria #"r0ada2 I'"rescindi$le "ara el diagnstico& valoracin inicial .
segui'iento
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,a es"iro'etr0a for*ada es i'"rescindi$le "ara esta$lecer el diagnstico de EP-C .
valorar la gravedad de la o$struccin al fluBo a(reo Su reali*acin esta indicada en
cual)uier fu'ador 'a.or de 10 aGos con o sin s0nto'as res"iratorios
Se considera )ue e%iste o$struccin al fluBo aereo si el cociente @E?1K@?C
"os$roncodilatacin es inferior a 0&: En suBetos 'a.ores de 90 aGos se "uede utili*ar
el l0'ite inferior de la nor'alidad "ara evitar el so$rediagnstico& aun)ue en todo
caso& los valores es"iro'(tricos de$en ser valorados en el conte%to cl0nico
corres"ondiente
El valor de @E?1 e%"resado co'o "orcentaBe del valor de referencia esta$lece la
gravedad de la enfer'edad Se reco'ienda re"etir la es"iro'etr0a for*ada anual'ente
en todos los "acientes diagnosticados de EP-C
7"l8menes *lm"nares es'-'i!"s9 4ienen valor "ronstico . "er'iten valorar la
res"uesta al trata'iento
$re,a ,r"n!"dila'ad"ra9 Mtil en la valoracin inicial . "ara descartar as'a
Gas"me'ra ar'erial9 Indicada si @E?1 N 80O del valor de referencia . en la
"rescri"cin de o%igenotera"ia do'iciliaria
DLC%9 Indicada si @E?1 N 80O del valor de referencia& si se sos"ec#a enfise'a . en la
valoracin "reo"eratoria de candidatos a reseccin "ul'onar
El uso de indi!es ml'i!"m*"nen'es& co'o el B-DE& "redice 'eBor )ue el @E?1 el
riesgo de 'uerte "or EP-C
,a *re,a ,r"n!"dila'ad"ra 5con 100 'cg de sal$uta'ol& o e)uivalente7 es
i'"rescindi$le en la valoracin inicial del "aciente "ara descartar as'a $ron)uial
,a 'edicin de v"l8menes *lm"nares es'-'i!"s "er'ite valorar el grado de
insuflacin "ul'onar . atra"a'iento a(reo Se reco'ienda su 'edicin en todos los
"acientes con EP-C grave o 'u. grave& en la valoracin "reo"eratoria de candidatos a
cirug0a "ul'onar& . en los casos de EP-C leve o 'oderada con sos"ec#a de
atra"a'iento a(reo ,a 'edicin de la ca"acidad ins"iratoria 5IC7 es Ftil en la
evaluacin del atra"a'iento a(reo . de la res"uesta al trata'iento ,a relacin entre la
IC . la ca"acidad "ul'onar total 54,C7 tiene valor "ronstico
,a !a*a!idad de di#si(n del m"n()id" de !ar,"n" 1DLC%2 esta descendida en
los casos de EP-C con "redo'inio de enfise'a . este descenso "er'ite descartar
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as'a 5Evidencia D7 Se reco'ienda su 'edicin en los "acientes con EP-C grave o
'u. grave& en la valoracin "reo"eratoria de candidatos a cirugia "ul'onar . en
cual)uier caso de EP-C en el )ue se sos"ec#e enfise'a
,a .as"me'ra ar'erial esta indicada en "acientes con EP-C grave o 'u. grave "ara
valorar la "osi$le "resencia de insuficiencia res"iratoria . en la indicacin .
segui'iento de la o%igenotera"ia do'iciliaria 4a'$ien de$e reali*arse en "acientes
con EP-C 'oderada )ue "resenten un valor de Sa-2 N A8O a nivel del 'ar ,a
"resencia de insuficiencia res"iratoria confiere 'a.or gravedad a la EP-C . tiene valor
"ronstico
,as *re,as de e:er!i!i". Pro"orcionan infor'acin integrada so$re el i'"acto
funcional de la enfer'edad Indicadas en la valoracin del riesgo )uirFrgico en la
reseccin "ul'onar& evaluacin de la res"uesta tera"(utica . la valoracin de la
ca"acidad la$oral
Pueden ser reali*adas con $icicleta ergo'(trica o ta"i* rodante& o 'ediante "rue$as
si'"les de "aseo 5"rue$a de 'arc#a de los 9 'inutos <PM9M<E "rue$a de lan*adera7
Pro"orcionan infor'acin integrada so$re el i'"acto funcional de la enfer'edad&
tienen valor "ronstico . se relacionan con la ca"acidad f0sica de los "acientes ,a
PM9M es un e%a'en sencillo )ue se correlaciona con las 'ediciones o$Betivas de la
actividad f0sica #a$itual Estan indicadas en los casos de EP-C grave& en la evaluacin
del efecto de diversas 'odalidades tera"(uticas 5far'acolgicas& re#a$ilitacin o
)uirFrgicas7& en la valoracin del riesgo )uirFrgico en la reseccin "ul'onar& en la
valoracin de la ca"acidad la$oral . en cual)uier "aciente con EP-C 'u. sinto'tica a
"esar de trata'iento "ti'o& o actividad f0sica dis'inuida
1.6.&. %'r"s es'di"s #n!i"nales res*ira'"ri"s
,os es'di"s del se;" 5o%i'etr0a nocturna K "oliso'nograf0a7 solo estan indicados si
se sos"ec#a la coe%istencia de s0ndro'e de a"nea del sueGo o si e%iste "oliglo$ulia .Ko
signos de insuficiencia cardiaca derec#a
,a valoracin de la #n!i(n ms!lar res*ira'"ria . "erif(rica esta indicada si se
sos"ec#a disfuncin 'uscular res"iratoria& "arlisis diafrag'tica o si la disnea es
des"ro"orcionada'ente elevada con relacion al valor del @E?1
El estudio de la dis'ensi,ilidad 1compliance2 *lm"nar no se aconseBa en la
valoracin rutinaria de los "acientes con EP-C
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-tras 'ediciones& co'o el #l:" mes"es*ira'"ri" " el #l:" *i!" no tienen relevancia
en la valoracin funcional de la EP-C
1.<. Dia.n(s'i!" di#eren!ial de la E$%C
Entre las "atolog0as a tener en cuenta "ara el diagnstico diferencial de la enfer'edad
"ul'onar o$structiva crnica se encuentran2
-$struccin de la via a(rea su"erior
@i$rosis )u0stica
Bron)uiectasias
Bron)uiolitis o$literante
6s'a $ron)uial
1.=. Clasi#i!a!i"n de la severidad de la E$%C
,a clasificacin funcional de los enfer'os con EP-C se $asa funda'ental'ente en los
valores evolutivos de @E?1 "udiendo o no aco'"aGarse de s0nto'as 6s0& la
clasificacin de la EP-C actual'ente ace"tada . "ro"uesta en las gu0as de "rctica
cl0nica es la siguiente2
T+) .. C)#i/i%%i"! /u!%i&!) '( ) EPOC
NIVEL DE
GRAVEDAD
FEV
1
POSTBRONCODILATACIN 01
'() $("ri%&2
Leve > 80
Moderado > 50 y < 80
Grave (severo) > 30 y < 50
Muy grave (Muy
severo).
< 30 o < 50con PA O
2
(< 60 mmHG a
nve de mar)
Es conveniente& sin e'$argo tener en cuenta otros as"ectos& so$re todo "erce"cin de
s0nto'as& tolerancia al esfuer*o f0sico& 0ndice de 'asa cor"oral . frecuencia de
e%acer$aciones o ingresos #os"italarios& "ues valorar Fnica'ente criterios es"iro'etr0a
es li'itado
-. IN4E3?ENCIHN P 43646MIEN4- DE LOS PACIENTES CON DIANSTICO DE
ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA
Si se reconoce )ue el cigarrillo es el factor de riesgo 's i'"ortante "ara desarrollar
EP-C& lo "ri'ero )ue #a. )ue #acer es tra$aBar estrategias de eliminacin del hbito
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de fumar en los "acientes con ta$a)uis'o activo& dado )ue la sus"ensin del cigarrillo
es la medida ms eficaz "ara la prevencin de (sta enfer'edad
4odas las for'as de trata'iento sustitutivo con nicotina& inclu.endo c#icles&
in#aladores& "arc#es transd(r'icos . co'"ri'idos& #an de'ostrado un incre'ento de
las tasas de a$stinencia a largo "la*o . son 's efectivas )ue el "lace$o
,a co'$inacin de conseBo antita$)uico . trata'iento far'acolgico es 's efectiva
)ue la a"licacin de cual)uiera de ellos de for'a inde"endiente
-tras 'edidas i'"ortantes en los "acientes con enfer'edad "ul'onar o$structiva
crnica en grado leve . 'oderado )ue se de$en cu'"lir dentro del "rogra'a son2
<Progra'a individuali*ado de eBercicio . actividad f0sica
<Progra'a individuali*ado de nutricin
<Progra'a de vacunacin
6 los individuos fu'adores activos se les de$er0a aconseBar )ue realicen actividad f0sica
regular con el o$Betivo de reducir el riesgo de EP-C En atencin "ri'aria& a los
"acientes con EP-C se les de$er0a dar conseBo individuali*ado so$re actividad f0sica
En los "acientes con EP-C se de$e o$tener una esti'acin del "eso . talla . valorar
una "osi$le "(rdida "onderal en el tie'"o Se les de$e seguir una dieta variada . $ien
$alanceada 6 los "acientes con EP-C esta$le 5leve o 'oderado7 no se les de$er0a
ad'inistrar su"le'entos nutricionales& dado )ue no se #a de'ostrado ningFn $eneficio
adicional
,as vacunas de la gri"e #an sido utili*adas durante varias d(cadas . #an 'ostrado una
e%celente seguridad ,os "acientes con EP-C de$en ser vacunados anual'ente contra
la gri"e ,os diagnosticados co'o leve<'oderado no de$er0an reci$ir la vacuna
antineu'occicaE 'ientras )ue los grave<'u. grave s0 la de$en reci$ir
Definir si se necesita re'isin al es"ecialista& "ara ello se de$e tener en cuenta los
siguientes criterios2
T+) 3. Cri$(ri&# '( r(4i#i"! N(u4&)&g5
CRITERIOS DE REMISIN AL ESPECIALISTA DE NEUMOLOGA
Evauacn perdca de pacentes con enfermedad moderada y grave
Tratamento de tabaqusmo en pacentes con fracasos prevos
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Presenca de cor pulmonale
Indcacn de oxgenoterapa contnua domcara
Prescrpcn de rehabtacn respratora
Pacentes con enfsema
Enfermedad en su|etos |ovenes o con sospecha de defct de afa-1-anttrpsna
Presenca de buas
Vaoracn de ncapacdad abora
Vaoracn de posbes tratamentos qurrgcos
Dsnea desproporconada en pacentes con enfermedad en grado moderado
Infeccones bronquaes recurrentes
Descenso aceerado de FEV1 (> 50 m/ano)
.. 43646MIEN4- FARMACOLICO DE LOS PACIENTES CON DIANSTICO DE
ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA
,as diferentes varia$les de resultado utili*adas en la actualidad "ara 'edir la res"uesta
al trata'iento son2 @E?15volu'en es"iratorio for*ado7& volu'en "ul'onar& disnea&
calidad de vida relacionada con salud . tolerancia al eBercicio& as0 co'o la "revencin .
reduccin de las e%acer$aciones& la "rogresin de la enfer'edad& la 'ortalidad . los
efectos secundarios
+.1. Br"n!"dila'ad"res
E%isten tres ti"os de $roncodilatadores2 los agonistas $eta<2<adren(rgicos& los
anticolin(rgicos . las 'etil%antinas 4odos ellos se "ueden utili*ar de 'anera individual
o co'$inada entre ellos& aun)ue son los dos "ri'eros los considerados de "ri'era
l0nea
El trata'iento far'acolgico #a de ser "rogresivo& adecundose a la gravedad de la
o$struccin . de los s0nto'as& as0 co'o a la res"uesta del "aciente a los diversos
trata'ientos 5'eBora de la sinto'atolog0a . de la tolerancia al eBercicio7
,os $roncodilatadores in#alados 5agonistas $eta<2& anticolin(rgicos7 son la $ase del
trata'iento sinto'tico
El trata'iento con $roncodilatadores de accin corta de$er0a utili*arse a de'anda
"ara el alivio in'ediato de los s0nto'as en los "acientes con EP-C
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,os $roncodilatadores de accin larga de$en utili*arse en "acientes con EP-C .
s0nto'as "er'anentes
,as co'$inaciones de $roncodilatadores de accin larga de$en utili*arse en los
"acientes con EP-C )ue "ersisten sinto'ticos a "esar de la 'onotera"ia
,a teofilina no de$er0a utili*arse co'o trata'iento de "ri'era l0nea de$ido a sus
"otenciales efectos adversos
A."nis'as ,e'a5&5adren>r.i!"s9
El "rinci"al 'ecanis'o de accin de los agonistas $eta<2 es la esti'ulacin de los
rece"tores $eta< 2<adren(rgicos& )ue causa un au'ento de la adenosina 'onofosfato
c0clico Con ello se consigue la relaBacin del 'Fsculo liso . la $roncodilatacin ,os
agonistas $eta<2 de accin corta 5sal$uta'ol& ter$utalina7 tienen una duracin de
accin de 1<9 #oras . los agonistas $eta<2 de accin larga 5sal'eterol& for'oterol7 de
alrededor de unas 12 #oras . son co'"ara$les en cuanto a eficacia . efectos adversos
,os agonistas $eta< 2 tienen un 'ecanis'o de inicio de accin r"ido "ara el
sal$uta'ol& la ter$utalina . el for'oterol . 's lento "ara el sal'eterol
,os efectos adversos de los agonistas $eta<2 inclu.en te'$lores 5es"ecial'ente en
"o$lacin de edad avan*ada7& "al"itaciones& ta)uicardia& inso'nio e #i"o"otase'ia .
cefalea
En los "acientes con EP-C& la tolerancia al efecto $roncodilatador de los agonistas
$eta<2<adren(rgicos es 'enor )ue en el caso de los "acientes as'ticos
An'i!"lin>r.i!"s9
,os fr'acos anticolin(rgicos actFan $lo)ueando los rece"tores 'uscar0nicos Entre
ellos& se encuentran el $ro'uro de i"ratro"io de accin corta . el tiotro"io de accin
larga
En cuanto a los efectos adversos de los anticolin(rgicos& se "uede decir )ue el
trata'iento con este ti"o de 'edica'entos se asocia a se)uedad de $ocaE efecto )ue
#a estado descrito con 'a.or frecuencia "ara el $ro'uro de tiotro"io )ue "ara el
$ro'uro de i"ratro"io
-tros efectos adversos o$servados son2 retencin urinaria& incre'ento de la "resin
ocular e irritacin far0ngea
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6 "esar del a'"lio uso de los anticolin(rgicos& los resultados de un 'etaanlisis . de
un estudio de casos . controles #an introducido dudas acerca de la seguridad de estos
fr'acos ,os resultados del 'etaanlisis 51: Ensa.os clinicos controlados . 11:;/
"acientes7& 'uestran un incre'ento del riesgo de 'uerte cardiovascular e infarto
agudo de 'iocardio 5I6M7
B!om"!o #e Ip!a$!opio $lo)uea de for'a no selectiva los rece"tores
'uscar0nicos de r$ol $ron)uial Su inicio de accin es 's lento )ue sal$uta'ol . de
igual duracin Co'o efecto cl0nico se o$serva )ue 'eBora los s0nto'as . la tolerancia
al eBercicio Es 'enos efectivo )ue for'oterol . sal'eterol "ara 'eBorar las varia$les
de funcin "ul'onar 5@E?1& PE@ 'atutino7 Sus efectos secundarios se dan
"rinci"al'ente locales& se)uedad de $ocaE "or lo )ue la indicacin es su'inistrarlo a
de'anda en "acientes con s0nto'as ocasionales . en "acientes con s0nto'as
"ersistentes cuando e'"eore su disnea
B!om"!o #e Tio$!opio $lo)uea los rece"tores 'uscar0nicos del r$ol $ron)uial&
con una afinidad si'ilar "or los / ti"os de rece"tores 'uscar0nicos& M1& M2 . M/ "ero
con una velocidad de disociacin diferente 5selectividad din'ica7 's lenta "ara M/ .
M1 lo )ue le confiere un efecto $roncodilatador 'antenido durante 21# Co'o efectos
cl0nicos se "uede decir )ue "reviene las e%acer$aciones& 'eBora la funcin "ul'onar& la
disnea& la tolerancia al eBercicio . la calidad de vida ,os efectos secundarios son
funda'ental'ente locales& se)uedad de $oca Se indica su'inistrarlo en "acientes con
s0nto'as "er'anentes )ue "recisan trata'iento de for'a crnica
Me'il)an'inas 1Te"#ilina29
Son relaBantes directos de la 'usculatura lisa $ron)uial& in#i$en la li$eracin de
'ediadores de la $roncoconstriccin . esti'ulan el centro res"iratorio . la
contractilidad del diafrag'a Nu'erosos factores "ueden interferir en su a$sorcin&
'eta$olis'o . eli'inacin Co'o efecto cl0nico actFa co'o $roncodilatador 'odesto
5'enor )ue $2 . anticolin(rgicos7 con estrec#o 'argen tera"(utico 58<18 'cgrK'l7
Entre los efectos secundarios se encuentran de ti"o gastrointestinal 5nauseas& v'itos&
dis"e"sia7& neurolgico 5inso'nio& te'$lor& cefalea& convulsiones7& . cardiovascular
5"al"itaciones& arrit'ias7 El e'"leo de teofilina oral incre'enta el riesgo de to%icidad
en "acientes "oli'edicados 5interacciones7& co'or$ilidad asociada 5>46& dia$etes&
cardio"at0a& disfuncin tiroidea7& condiciones de #i"o%ia 5'a.or riesgo de arrit'ias7 o
uso conco'itante con $2 adren(rgicos 5au'ento efectos adversos cardiovasculares7
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,a dosis de$e ser individuali*ada segFn res"uesta cl0nica . concentracin del fr'aco
en sangre
El "a"el de la 'etil%antinas 5teofilina7 en el 'aneBo del trata'iento de la EP-C es
controvertido Dos revisiones siste'ticas de la literatura& )ue inclu0an ensa.os de
'uestras "e)ueGas& co'"araron el trata'iento con teofilina . "lace$o a corto "la*o
,os resultados 'ostraron )ue la teofilina 'eBora el @E?1& "ero no la distancia ca'inada
en 9 'inutos
Dos ensa.os controlados aleatorios #an evaluado los resultados del trata'iento con
teofilina co'"arado con "lace$o a largo "la*o2 el "ri'ero& )ue se reali* con dosis
$aBas de teofilina& 'uestra )ue la teofilina 'eBora el @E?1 . el segundo& )ue la teofilina
'eBora el @E?1 "re$roncodilatacin 5no el "os$roncodilatacin7 . dis'inu.e la
frecuencia . duracin de las e%acer$aciones
,a teofilina& ade's de "ro"iedades $roncodilatadoras& "uede tener accin
antiinfla'atoria En la 'a.or0a de gu0as "ara el trata'iento de la EP-C& la teofilina
)ueda relegada co'o $roncodilatador de tercera l0nea
-tros resultados #an 'ostrado )ue la teofilina "resenta una eficacia $roncodilatadora
'enos "otente )ue otros $roncodilatadores Este #ec#o& asociado a )ue tiene un
estrec#o 'argen tera"(utico& efectos adversos frecuentes . en ocasiones graves& e
interaccin con otros 'edica'entos . la necesidad de 'onitori*acin #ace )ue se
considere un $roncodilatador de segunda l0nea
Entre los efectos adversos se 'encionan2
- ,a to%icidad de la teofilina es dosis<de"endiente
- Su uso incre'enta el riesgo de nuseas& diarrea& dolor de ca$e*a& irrita$ilidad .&
a dosis elevadas 5niveles "las'ticos de 20 'gK'l7& "uede "roducir arrit'ias
card0acas& convulsiones& ta)uicardia e #i"o"otase'ia219
- Se #an descrito ta'$i(n casos de dolor en e"igastrio& #e'ate'esis& #e'orragia
gastrointestinal . en consecuencia& un nF'ero i'"ortante de "ersonas
a$andona la 'edicacin ,a teofilina& ade's& incre'enta el riesgo de
interacciones con otros 'edica'entos<
+.&. C"m,ina!i(n de ,e'a5& de a!!i(n lar.a y !"r'i!"ide in3alad"s
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,as co'$inaciones de $eta<2 de accin larga . corticoides in#alados de$en utili*arse en
"acientes con EP-C grave& s0nto'as "er'anentes . e%acer$aciones frecuentes
+.+. C"m,ina!i(n de an'i!"lin>r.i!"s de a!!i(n lar.a y ,e'a5& de
a!!i(n lar.a m-s !"r'i!"ides in3aladas 1'ri*les 'era*ias2
,a tri"le tera"ia 5co'$inacin de tiotro"io& $eta<agonistas de accin larga . corticoide
in#alado7 de$e utili*arse en "acientes con EP-C grave o 'u. grave con 'al control de
los s0nto'as
+./. Gl!"r'i!"ides
Se unen a los rece"tores nucleares& a trav(s de los cuales eBercen su accin
antiinfla'atoria
Su efecto cl0nico se da a nivel del teBido "ul'onar& dado )ue "otencian la accin de los
$2 5incre'entan la afinidad "or el rece"tor7 . dis'inu.en la res"uesta
$roncoconstrictora ,os corticoides in#alados 5CI7 dis'inu.en el nF'ero de
e%acer$aciones& "roducen leve incre'ento del @E?1 . 'eBoran la calidad de vida
Sus efectos secundarios estn relacionados con efectos locales co'o la candidiasis
orofar0ngea& disfon0a& se)uedad de $oca Por lo tanto& co'o indicacin& se reco'ienda
el uso de CI en "acientes EP-C con @E?1 N 80 O 5grave<'u. grave7& en los )ue
"resentan 's de una e%acer$acin al aGo o cuando su retirada "roduce deterioro
cl0nico Sie'"re se usarn asociados a $roncodilatadores de accin larga
No est Bustificado el uso a largo "la*o de los corticoides orales en el trata'iento de la
EP-C esta$le
Gl!"!"r'i!"ides in3alad"s9
,as evidencias de la eficacia de los glucocorticoides in#alados en el "aciente con EP-C
son controvertidas
,as 3evisiones Sist('icas 'uestran )ue los corticoides in#alados a largo "la*o no
'odifican significativa'ente la tasa de dis'inucin del @E?1 en los "acientes con
EP-C En algunos casos& se #a o$servado un '0ni'o efecto en el @E?1& "ero (ste
aca$a e%tingui(ndose con el uso "rolongado& a "esar de utili*ar dosis elevadas ,os
resultados so$re la 'ortalidad ta'"oco son conclu.entes ,a 'a.or0a de estudios no lo
#an logrado de'ostrar
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Por otro lado& las diferentes 3S dis"oni$les 'uestran )ue los corticoides in#alados&
co'"arados con "lace$o& reducen de for'a significativa las e%acer$aciones en los
"acientes con EP-C ,a 3S 's reciente 512 EC6 . /1A2 "acientes con EP-C
'oderada<grave7 esti'a una reduccin del riesgo de e%acer$aciones del 0&:; 5IC A8O2
0&:0 a 0&;97
Sin e'$argo& los estudios )ue co'"aran los corticoides in#alados frente a $eta<2 de
accin larga no 'uestran diferencias significativas en la reduccin de las
e%acer$aciones ,o 'is'o ocurre con los estudios )ue #an co'"arado los corticoides
in#alados con los anticolin(rgicos de larga duracin
6l co'"arar los corticoides in#alados asociados a $roncodilatadores de larga duracin
5sal'eterol& for'oterol& tiotro"io7 con cada $roncodilatador en 'onotera"ia en
"acientes con EP-C grave& se o$serva )ue reducen las e%acer$aciones . 'eBoran la
calidad de vida& "ero no #an 'ostrado un efecto $eneficioso so$re la 'ortalidad
,os corticoides in#alados en 'onotera"ia no de$en utili*arse en la EP-C leveE de$en
utili*arse en "acientes con EP-C esta$le grave o 'u. grave 5@E?1 80O7 )ue sufren
frecuentes e%acer$aciones
Gl!"!"r'i!"ides "rales9
,os corticoides sist('icos a largo "la*o no se de$en utili*ar en la EP-C esta$le& .a )ue
los $eneficios o$tenidos son li'itados . e%iste un riesgo elevado de efectos secundarios
i'"ortantes
+.6. %'r"s 'ra'amien'"s #arma!"l(.i!"s
A.en'es m!"l'i!"s9 no de$en utili*arse en los "acientes con EP-C
An'i's.en"s9 no de$en utili*arse en los "acientes con EP-C
L"s an'i,i('i!"s no de$en utili*arse de for'a "rofilctica en los "acientes con EP-C
3. EQ6CE3B6CI-NES
,a e%acer$acin de EP-C se define co'o un evento en el curso natural de la
enfer'edad caracteri*ado "or un ca'$io en los s0nto'as del "aciente& fuera de las
variaciones diarias de la enfer'edad& de co'ien*o agudo . )ue re)uiere un ca'$io en
la 'edicacin #a$itual
Constitu.en uno de los 'otivos 's frecuentes de asistencia del "aciente con EP-C
tanto en las consultas de 6tencin Pri'aria co'o es"eciali*ada
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/.1. Casas
/.1.1. $rimarias.
,a 's i'"ortante es la infeccin del rbol traqueobronquial 5:8O7 .& a istancia&
la conta'inacin a'$iental
Otras infecciones 580<:8O72
- Bacterianas2 18<80O En orden de frecuencia2 >ae'o"#ilus influen*aeE
tre"tococus "neu'oniae . Mora%ella cat#arralis
- ?0ricas 520</0O7E .
- Poli'icro$ianas 520O7
Causa no infecciosas 528<80O7
/.1.&. Se!ndarias.
6 otras enfer'edades .Ko factores iatrog(nicos En un tercio de agudi*aciones
graves la causa no se consigue identificar
Origen respiratorio2
- Neu'otra%
- Neu'on0a
- Cncer de "ul'n
- 4EP 54ro'$o E'$olis'o Pul'onar7
- Derra'e "leural
- -$struccin de v0as a(reas altas
- De"resin res"iratoria "or drogas& alco#ol& etc
- Patrogenia2 #i"nticos& sedantes& neurol("ticos& 'orfina& $lo)ueadores
Beta adren(rgicos& -2 a altas concentraciones 5L10O7& anestesia+
Origen no respiratorio2
- 4rau'atis'os costales o verte$rales
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- Card0aco2 Insuficiencia cardiaca& cardio"at0a is)u('ica& arrit'ias .
$lo)ueos 6?
- Incu'"li'iento tera"(utico
- Pro$le'as a$do'inales2 cirug0a& refluBo& colecistitis& "ancreatitis& ascitis
- Infecciones no res"iratorias
- Desnutricin& 'io"at0a& ane'ia
- >i"otiroidis'oK#i"ertiroidis'o
- 6nsiedad . crisis de angustia
/.&. Dia.n(s'i!" y val"ra!i(n de la .ravedad
/.&.1. 4is'"ria !lni!a
No #a. ninguna "rue$a o$Betiva )ue "er'ita definir la e%acer$acin& "or ello el
diagnstico es funda'ental'ente cl0nico Interesa conocer la situacin "revia& tie'"o
de evolucin de los s0nto'as . $uscar causas "osi$les
,a disnea es el s0nto'a "rinci"al de la e%acer$acin de la EP-C& "or el )ue el "aciente
nor'al'ente acude a consulta Puede aco'"aGarse o no de au'ento de la tos . de la
e%"ectoracin& o de ca'$ios en la coloracin del es"uto
Sn'"mas !ardinales9
I 6u'ento de la disnea
I 6u'ento del volu'en del es"uto
I 6u'ento de la "urulencia del es"uto
-tros s0nto'as "resentes son2 fie$re& dolor torcico . otros signos ines"ec0ficos& co'o
ta)uicardia . ta)ui"nea& 'alestar& inso'nio& fatiga o cansancio& de"resin o confusin
Cual)uier desco'"ensacin de otra "atolog0a conco'itante "revia o el descenso de la
tolerancia al eBercicio #a$itual "uede ser un signo de aviso de una e%acer$acin
Cna ve* valorada la gravedad de la e%acer$acin& es i'"ortante co'"letar la #istoria
cl0nica2 la edad& antecedentes de e"isodios "revios& frecuencia . gravedad de los
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'is'osE si #an re)uerido asistencia en urgencias u #os"itali*acinE )u( trata'iento se
utili* cada ve* . la res"uesta al 'is'o& "resencia de otras enfer'edades )ue "uedan
agravar el "ronstico 5enfer'edades cardiovasculares& dia$etes& tu'ores&
in'unodeficiencias& insuficiencia renal& cirrosis #e"tica7 Es i'"ortante ta'$i(n la
#istoria de la EP-C de $ase& si es conocida& . )u( grado de gravedad "resenta& o la
e%istencia de otras enfer'edades . trata'ientos reali*ados de for'a #a$itual "or el
"aciente
/.&.&. E)*l"ra!i(n #si!a
,os datos )ue o$tendre'os variarn en funcin de la gravedad .Ko causa de
e'"eora'iento
>a. )ue valorar el estado de conciencia& cianosis& dificultad res"iratoria 5tiraBe7& . la
a"aricin de ede'as en e%tre'idades inferiores En la auscultacin "ul'onar se de$e
$uscar si$ilancias& cre"itantes& roncus . valorar la ventilacin "ul'onar En la
auscultacin cardiaca& el rit'o cardiaco . so"los "ara #acer diagnstico diferencial
/.&.+. 7al"ra!i(n de la .ravedad
?iene dada "or los criterios cl0nicos de gravedad )ue "uedan "resentarse "or la "ro"ia
gravedad de la EP-C de $ase . "or la co'or$ilidad asociada del "aciente
Por otra "arte #a. )ue considerar ta'$i(n los factores de riesgo de evolucin
desfavora$le de la e%acer$acin 5entre el 10 al 28O7& )ue ade's influ.en en la
a"aricin de reca0das
El "aciente con EP-C leve<'oderada )ue "resente una agudi*acin sin criterios de
gravedad& de$er ser tratado en atencin Pri'aria co'o "ri'era o"cin >a. )ue
valorar los factores de riesgo )ue "ueda "resentar& segFn el caso 4ras 1;<:2 #oras de
#a$er instaurado el trata'iento se #ar una reevaluacin "ara co'"ro$ar la adecuada
evolucin de los s0nto'as Si no se esta$lece 'eBor0a se derivar al #os"ital ,os
criterios de derivacin #os"italaria son los siguientes2
T+) 6. Cri$(ri&# *r r(4i#i"! 7&#*i$)ri. Cri$(ri&# %)5!i%&# '( gr,('' (! ) (8%(r+%i"!
CRITERI%S $ARA REMISI?N 4%S$ITALARIA
I 6u'ento significativo de la disnea
I Cianosis intensa& de reciente a"aricin
I -$nu$ilacin u otros s0nto'as neurolgicos
I 4a)ui"nea 5frecuencia res"iratoria L 28 r"'7
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I @recuencia cardiaca L 110 l"'
I @E?1 N 80O en fase esta$le
I 3es"iracin "aradBica
I Cso de 'Fsculos accesorios de la res"iracin
I @racaso 'uscular ventilatorio 6gota'iento
4a$la 1Aa!'"res de ries." de ev"l!i(n des#av"ra,le en la e)a!er,a!i(n de la
T+) 9. F%$&r(# '( ri(#g& (! ) (,&)u%i"! '(#/,&r+)( 'ur!$( ) (8%(r+%i"! '() EPOC
FACT%RES DE RIESG% EN LA E7%LUCI?N DESFA7%RABLE DURANTE LA
E@ACERBACI?N DEL E$%C
I Edad L :0 aGos
I E%istencia de co'or$ilidad cardiovascular
I Disnea $asal 'oderada<grave
I Incre'ento en el nF'ero de e%acer$aciones "revias 5L /KaGo7
I >istoria de fracasos tera"(uticos anteriores
I 4rata'iento anti$itico inadecuado
I Malas condiciones sociales del entorno fa'iliar . do'iciliario
I Desnutricin
I -%igenotera"ia do'iciliaria
I Paciente con EP-C grave 5@E?1 N 80O7 o 'u. grave 5@E?1 N /0O7
T+) :. Cri$(ri&# *r '(ri,%i"! urg(!%i#
CRITERI%S DE DERI7ACI?N AL SER7ICI% DE URGENCIAS
I Cual)uier "aciente con criterios cl0nicos de agudi*acin grave
I Mala res"uesta al trata'iento a'$ulatorio correcto
I Incertidu'$re diagnstica
I 6u'ento i'"ortante de la disnea
I E%istencia de co'or$ilidad "ul'onar 5EB2 neu'on0a7& o no "ul'onar de alto riesgo o
)ue "ueda agravar la funcin res"iratoria
I I'"osi$ilidad de controlar la enfer'edad en el do'icilio
I Necesidad de "rue$as co'"le'entarias "ara descartar otras enfer'edades
5neu'on0a& 4EP& neu'otra%7
I @alta de coo"eracin "ara el trata'iento del "acienteKfa'ilia
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I Paciente con EP-C grave 5@E?1 N 80O7 o 'u. grave 5@E?1 N /0O7
/.&./. Tra'amien'" #arma!"l(.i!" en las e)a!er,a!i"nes de la E$%C
Broncodilatadores de accin corta
,os $roncodilatadores de accin corta 5agonistas $eta<2 .Ko anticolin(rgicos7 se de$en
utili*ar en el trata'iento de las e%acer$aciones de la EP-C
El au'ento de la dosis 5.Ko frecuencia7 de los $roncodilatadores de accin corta es la
estrategia tera"(utica 's reco'endada en las e%acer$aciones de los "acientes con
EP-C
En caso de )ue la res"uesta cl0nica fuera insuficiente& de$er0a asociarse un agonista
$eta<2 de corta duracin 's un anticolin(rgico de corta duracin
Br"n!"dila'ad"res de a!!i(n lar.aA no deben utilizarse en el tratamiento de las
exacerbaciones de la EP-C Si se estan e'"leando& (stos no se de$er0an sus"ender&
durante el trata'iento de la e%acer$acin
Me'il)an'inas. ,as teofilinas no de$er0an utili*arse en las e%acer$aciones de la EP-C
C"r'i!"ides de v0a sist('ica se de$en utili*ar en las e%acer$aciones 'oderadas<
graves de la EP-C ,os corticoides in#alados a dosis altas "odr0an ser una alternativa
frente a los corticoides sist('icos en el trata'iento de la e%acer$acin 'oderada<
grave de la EP-C
,os an'i,i('i!"s no de$en utili*arse de for'a siste'tica en las e%acer$aciones de los
"acientes con EP-C De igual 'anera& no de$en utili*arse en la e%acer$acin del
"aciente con EP-C leve& a no ser )ue e%ista una cl0nica evidente de infeccin $ron)uial
con sos"ec#a de infeccin $acteriana
,os anti$iticos de$en utili*arse en los "acientes con EP-C 'oderada<grave )ue
"resenten e%acer$aciones con es"uto "urulento . alguno de los otros dos criterios de
6nt#onisen 5au'ento dela disnea& au'ento del volu'en del es"uto7
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T+) ;. Pu$ (4*5ri% '( !$i+i"$i%&# (! ) (8%(r+%i"! '( ) EPOC
PAUTA EMPRICA DE ANTIBIOTICOS EN LA EXACERBACION DE LA EPOC
Grupo Defnc
n
Factores
de
resgo
Mcroorgans
mos
mas
probabes
Antbtco
de
eeccn
Aternatva Tratamen
to
I
FEV1
> 50%
(eve o
moderad
a)
Sn
comorbd
ad
H. nfuenzae
S.
pneumonae
M. catarrhas
Amoxcna
+
ac.
cavuanco
Cefdtoren
1
5-7 das
Con
Comorbd
ad
H. nfuenzae
S.
pneumonae
Enterobacter
as
Moxfoxacn
o
Levofoxacn
o
Amoxcna
+ ac.
cavuanco
5-7 das
II
FEV1
50%
(grave o
muy
grave)
Sn resgo
de
nfeccn
por
P.
aerugnos
a
Con resgo
de
nfeccn
Las msmas
mas
P. aerugnosa
Levofoxacn
o
Cprofoxac
b-actmco
actvo
10 das
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por
Pseudomo
na
aerugnos
a
no frente a
Pseudomon
a
2
(1) Otros aternatvas son as fuoroqunoonas y os macrdos (aztromcna o
cartromcna)
(2) Cefepma, ceftazdma, pperacna-tazobactam, mpenem o meropenem
Consenso nacona sobre EPOC em A.P (GRAP/SEMERGEN/AEMG 2007) modfcado de III
Documento de consenso
sobre uso de antmcrobanos de a agudzacn de a EPOC. Rev Esp Oumoterap, Marzo
2007. Arch
Bronconeumo: 2008 44: 100-08
Factores de resgo de nfeccn por P. aerugnosa:
1. Hosptazacn recente.
2. Ateracn funcona grave (FEV1 < 30%).
3. Ms de cuatro ccos de antbtcos en e ao prevo
4. Coonzacn o asamento prevo de P. aerugnosa
T+) <. D&#i# '( )&# !$i4i%r&+i!&# r(%&4(!''&# (! () $r$4i(!$& '( ) (8%(r+%i"! '( )
EPOC
DOSIS DE LOS ANTIMICROBIANOS RECOMENDADOS EN EL
TRATAMIENTO DE LA EXACERBACION DE LA EPOC
Doss (mg)/ ntervao de
admnstracn
Antmcrobano Va ora
Amoxcna - cdo
cavunco
875/125 mg/8 h
2000/125/12 h
Cefdtoren 400 mg/12 h
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Aztromcna 500 mg/24 h
Cprofoxacno 500-750 mg/12 h
Cartromcna 1000 mg/24 h
500 mg/12 h
Levofoxacno 500 mg/12-24 h
Moxfoxacno 400 mg/24 h
T+) 1=. Tr$4i(!$& 4+u)$&ri& '( ) (8%(r+%i"! '( ) EPOC )(,( - 4&'(r'
TRATAMIENTO AMBULATORIO DE LA EXACERBACION DE LA EPOC
LEVE-MODERADA.
Mantener e tratamento de base habtua para a enfermedad.
Br&!%&'i)$'&r(# de accn corta a atas doss a demanda.
2 agonstas: aumentar hasta 600 g de sabutamo o 1.000 g de
terbutana cada 4-6 horas.
Antconrgcos: Ipratropo hasta 80 g/4-6 h (s no hay prescrto
totropo).
Preferbe en aeroso presurzado con cmara.
T(&/i)i!#: mantener s se tenen prescrtas. No usar a va parentera.
A!$i+i"$i%&#: s se cumpen 2 3 de os crteros de Anthonsen, y en
pacentes con EPOC grave.
T+) 11. Tr$4i(!$& 4+u)$&ri& '( ) (8%(r+%i"! gr,( & '( ) EPOC )(,( 4&'(r' >u(
!& 4(?&r (! 3; 7&r#
TRATAMIENTO AMBULATORIO DE LA EXACERBACION GRAVE O DE LA EPOC
LEVEMODERADA
OUE NO ME|ORA EN 48 H
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Igua a tratamento de a agudzacn eve-moderada.
Adems:
Gucocortcodes oraes: 40 mg de Prednsona o equvaente cada 24
horas hasta un mxmo de 10 das en doss descendente.
Antbtcos.
Durtcos s hay cnca de nsufcenca cardaca.
Oxgenoterapa: contnuar con ea a a msma doss, s a tene prescrta.
No prescrbr oxgenoterapa de nco sn contro gasomtrco.
Soo como tratamento de urgenca, s SaO2 <90%.
Doss habtua: concentracn nspratora de O2 de 24% (gafas nasaes a
2-/mn).
Evtar os sedantes y anttusgenos.
Dervacn a hospta s hay empeoramento de a dsnea, crteros de
nsufcenca respratora o no hay me|ora en 48 horas.
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6. 6,=-3I4M-S
6.1. Al."ri'm" de 'ra'amien'" de la E$%C es'a,le
6 todos los "acientes con EP-C& con inde"endencia de si es leve& 'oderada& grave o
'u. grave& se les de$e dar conseBo so$re a$andono del #$ito ta$)uico& actividad
f0sica regular& segui'iento de una dieta $ien $alanceada . consu'o de variedad de
ali'entos& . la necesidad de la vacunacin antigri"al anual
6l 'is'o tie'"o& es conveniente )ue "artici"en en "rogra'as de educacin
enca'inados a enseGar las #a$ilidades necesarias en el 'aneBo de la enfer'edad
6d'inistrar la vacuna antineu'occica cada 8 aGos a los "acientes con EP-C grave o
'u. grave . valorar su ad'inistracin en "acientes con EP-C leve<'oderada En
"acientes )ue "resentan co'or$ilidades& se de$e o"ti'i*ar el trata'iento ,a
re#a$ilitacin res"iratoria de$er0a ofrecerse a todos los "acientes con EP-C&
"riori*ando& segFn los recursos dis"oni$les& a a)uellos )ue tras adecuar el trata'iento
far'acolgico "resenten s0nto'as )ue li'iten sus actividades cotidianas
,os $roncodilatadores in#alados 5agonistas $eta<2& anticolin(rgicos7 son la $ase del
trata'iento sinto'tico El trata'iento con $roncodilatadores de accin corta de$er0a
utili*arse a de'anda "ara el alivio in'ediato de los s0nto'as en los "acientes con
EP-C
El trata'iento far'acolgico #a de ser "rogresivo& adecundose a la gravedad de la
li'itacin . de los s0nto'as& as0 co'o a la res"uesta del "aciente a los diversos
trata'ientos 5'eBora de la sinto'atolog0a . de la tolerancia al eBercicio7 ,os
$roncodilatadores de accin larga de$en utili*a rse en "acientes con EP-C )ue
"resentan s0nto'as frecuentes .Ko "er'anentes
Cuando los "acientes& a "esar de e'"lear un $roncodilatador de accin larga& "ersistan
sinto'ticos& se "uede aGadir un segundo $roncodilatador de accin larga& .a )ue
'eBora la eficacia . dis'inu.e el riesgo de efectos adversos
En los "acientes con EP-C 'oderada<grave )ue "resentan 2 o 's e%acer$aciones "or
aGo& la co'$inacin de un corticoide in#alado . un agonista $eta<2 de accin larga
"roducen una 'eBor0a adicional de la funcin "ul'onar& los s0nto'as& la calidad de vida
. una reduccin de las e%acer$aciones
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,as teofilinas estn indicadas en los "acientes )ue sigan sinto'ticos tras #a$er
reali*ado trata'iento escalonado segFn gravedad o en los "ocos casos en )ue no se
"ueda utili*ar la v0a in#alatoria
,a re#a$ilitacin res"iratoria se de$e indicar a todo "aciente con EP-C grave<'u.
grave& )ue tras trata'iento far'acolgico escalonado siga estando li'itado "or la
disnea "ara reali*ar sus actividades cotidianas
,a o%igenotera"ia crnica do'iciliaria de$e utili*arse en todos los "acientes con EP-C
en fase esta$le con Pa-2& 88 ''>g o con Pa-2 entre 88 . 90 ''>g si cursan con
"oliglo$ulia& cardio"at0a o cor "ul'onale asociado ,a o%igenotera"ia se de$e
ad'inistrar al 'enos durante 19<1; #oras al d0a 5inclu.endo las #oras del sueGo7
Figur -. Tr$4i(!$& '( ) EPOC (#$+)(
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Pacente con EPOC
EPOCmoderada
Broncodatadoresde arga duracn
* Conse|oy tratamento anttabquco
* Conse|o e|ercco fsco
* Educacon santara
* Vacunacon antgrpa
EPOC eve
Tratamento sntomtco
Agortmo 4
EPOCavanzada
* Vaorar vacuna antneumoccca
* Optmzar tratamento comorbdades
* Vaorar rehabtacn respratora

2 -
adrenrgcos
de accn corta
Combnar broncodatadoresarga duracn :
2 -
adrenrgcos y antconrgcos
EPOCgrave - muy grave
Tratamento
sntomtco
Rehabtacn
Tratamento
nsufcenca
respratora
Tratamento
exacerbacones
frecuentes (>2/ao)
Anadr teofna
Oxgenoterapa
Aadr cortcodes
nhaados
Agortmo 6
Aborda|e de a
dsnea
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6.&. Al."ri'm" de 'ra'amien'" de las e)a!er,a!i"nes del E$%C
Cna e%acer$acin se define co'o un ca'$io agudo en la situacin $asal del "aciente
's all de la varia$ilidad diaria& )ue cursa con au'ento de la disnea& o de la
e%"ectoracin o con la a"aricin de e%"ectoracin "urulenta& o con cual)uier
co'$inacin de estos tres s0nto'as . )ue #ace )ue sea necesario un ca'$io
tera"(utico
,a identificacin de la causa de la e%acer$acin es i'"ortante "ara un adecuado
trata'iento >a. )ue e%cluir otras causas de deterioro de los s0nto'as
,a evaluacin de un "aciente con una "osi$le e%acer$acin de EP-C de$e centrarse en
valorar la gravedad del e"isodio El "aciente con EP-C grave<'u. grave tiene 'a.or
"ro$a$ilidad de "resentar e%acer$aciones graves 'u. graves& "ero en ocasiones
ta'$i(n "uede cursar con una e%acer$acin leve )ue no re)uiere ingreso #os"italario
El "ilar de trata'iento en las e%acer$aciones sigue siendo el au'ento de la dosis . la
frecuencia de los $roncodilatadores agonistas $eta<2 . los anticolin(rgicos de accin
corta
=eneral'ente& los anti$iticos son "autados en las e%acer$aciones asociadas con un
ca'$io de las caracter0sticas de es"uto Se reco'ienda iniciar la "auta anti$itica en
"acientes con EP-C 'oderada<grave cu.a e%acer$acin "resenta es"uto "urulento .
en la EP-C leve con cl0nica evidente de infeccin $ron)uial $acteriana
Si transcurridas 1;<:2 #oras no e%iste 'eBor0a se valorar la derivacin del "aciente al
#os"ital En las e%acer$aciones de trata'iento #os"italario se de$en utili*ar los
corticoides v0a sist('ica
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Figur .. Tr$4i(!$& '( )# (8%(r+%i&!(# '( ) EPOC
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En EPOC moderada -grave y exacerbacones con esputo
puruento y en EPOC eve con cnca evdente de
nfeccn bronqua bacterana
EaxaPacente con EPOC
exacerbacnmoderada
Vaorar:
* Gravedad basa EPOC
* Causa de a exacerbacn
* Comorbdades
exacerbacn eve
*Optmzar tratamento broncodatadore y/o
*Combnar
2 -
adrenrgcosy antconrgcos
Tratamento
hosptaaro
Vaorar gravedad exacerbacn
exacerbacngrave -muy
Revsn en 48 -72 horas
Nome|ora
Pautar antbtcos
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6.+. Al."ri'm" de 'ra'amien'" del E$%C .rave y my .rave
El "aciente con EP-C grave o 'u. grave )ue continFa con s0nto'as de$er ser
revaluado "ara )ue el e)ui"o )ue le atiende se asegure de )ue se #an agotado todas
las 'edidas generales . todas las 'edidas sinto'ticas )ue se reco'iendan en todos
los "acientes con EP-C
Seguida'ente& se valorar si el "aciente "resenta indicaciones "ara $eneficiarse de los
trata'ientos es"ec0ficos de los "acientes con enfer'edad avan*ada2 o%igenotera"ia&
cirug0a reductora& tras"lante "ul'onar& ventilacin 'ecnica
6l 'is'o tie'"o& se "ondrn en 'arc#a las 'edidas "aliativas o"ortunas )ue&
de"endiendo de la situacin del "aciente& servirn de a"o.o transitoria'ente al resto
de las 'edidas o ad)uirirn un "rotagonis'o esencial en caso de )ue las de's
'edidas sean "ocas o nada Ftiles
Figur 3. Tr$4i(!$& '( ) EPOC gr,( @ 4u@ gr,(
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PaO2<55 mmHg o
PaO2 entre 55 y 60 mmHg +
pogobua o cardopata o
cor pumonae
Resprando are ambente a nve
de mar
Ob|etvo: mantener PaO2>
60 mmHg o SaO2>90%
Persstenca de sntomas a pesar de as meddas convenconaes
Mantenmento de meddas sntomtcas
Oxgenoterapa
Agortmo 5
Cudados paatvos
Mantenmento de meddas generaes
Vaorarndcacones de tratamento especfco
Edad <75
Posbdad de partcpar en
rehabtacn
Dsnea nvadante
Enfsema heterogneo grave
FEV1 arededor de 30%
Capacdad de dfusn de CO
<30%
Voumen resdua >200%
Cruga reductora
Edad <65 a y ausenca de
comorbdad grave
ndce BODE de 7 a 10 o
agunos de os sguentes
crteros:
- Hstora de hosptazacones
por exacerbacones asocadas
a hpercapna aguda
(PCO2 >50 mmHg/6,7 kPa)
- Hpertensn pumonar o cor
pumonae, o ambos, a pesar
de tratamento con oxgeno
- FEV1 <25%predcho y
capacdad de dfusn
pumonar <20%de a
predcha
Traspante pumonar
Uso controvertdo
Dos posbes ndcacones:
- Pacentes con
- oxgenoterapa
- crnca domcara
- e hpercapna
(>45 mmHg)
- Frecuentes ngresos por
- agudzacones que cursan
Ventacn mecnca
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6./. Al."ri'm" de l"s !idad"s *alia'iv"s.
Cna ve* identificado el "aciente con EP-C susce"ti$le de so'eterse a 'edidas
"aliativas& se atendern dos as"ectos esenciales de su situacin2 el control de los
s0nto'as )ue "resente . los as"ectos relacionados con la co'unicacin del "aciente
con su entorno
3es"ecto al control de s0nto'as& se reco'ienda la consulta de los 'anuales de
cuidados "aliativos e%istentes El trata'iento de la disnea en "acientes con EP-C en
situacin ter'inal se "resenta en el algorit'o control de la disnea 5figura 97
6tender las cuestiones )ue tienen )ue ver con la co'unicacin del "aciente .
conte'"lar las e%"ectativas . las necesidades de los "acientes en estas circunstancias
es algo esencial ,a discusin del "ronstico con el "aciente& cuando sea "osi$le& "uede
a.udar a descargar su angustia . a e'"render las siguientes 'edidas de cuidados
"aliativos2
Si la discusin del "ronstico se #a llevado a ca$o con (%ito& el "aciente estar en
condiciones de esta$lecer . ad'inistrar sus asuntos "ersonales "endientes con 'a.or
eficacia De este 'odo& ta'$i(n se "odr decidir& de acuerdo con el "aciente& el 'eBor
"lan de cuidados& inclu.endo en el 'is'o las deno'inadas Rinstrucciones "reviasS o
'edidas e%ce"cionales )ue el "aciente est dis"uesto a so"ortar en caso de situacin
e%tre'a Por Flti'o& el cuidador o cuidadores& general'ente un fa'iliar& figura
funda'ental en esta eta"a de la evolucin de la enfer'edad& de$e ta'$i(n "artici"ar
en la estrategia de co'unicacin& "ues es una "ie*a clave en la )ue recaer el "eso de
'uc#as de las 'edidas )ue se to'en . servir de a"o.o "ara el e)ui"o sanitario .&
funda'ental'ente& "ara el "ro"io "aciente
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Figur 6. Cui''&# *)i$i,&#
Figur 9. C&!$r&) '( ) 'i#!( (! /#(# $(r4i!)(#
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Optmzacn de todas as meddas
de contro de pacente no termna.
CONTRO L D E S N TOMAS
Agortmo 6
Contro de dsnea
IDENTIFICACION
DEL PACIENTE
Dsnea de reposo
FEV1<30% de vaor terco
Hosptazacones y/o vstas a urgencas y/o
epsodos de nsufcenca
respratora cada vez ms frecuentes (>3 a ao)
Hpoxema en reposo con oxgeno
Insufcenca cardaca derecha secundara a cor
pumonae
Prdda de peso de >10% de peso corpora en os
tmos 6 meses y
Frecuenca cardaca >100 pm
Contro de a
Ansedad-Depresn
Contro
de a dsnea
Pacente
Dscutr e pronstco
Decsones personaes
Pan de cudados
Instruccones prevas
Cudador
COMU N I C AC I O N
Fama
Santaro
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No toma opceos
CALCULO DE DOSIS
DE RESCATE:
Suma de doss de MLS y
MR de tmo da/6 (doss
daras)/2 (mtad de doss)
Toma MLS pero a dsnea
no se controa
Va sc s os pacentes no
pueden
tomar morfna vo
Reacn de equvaenca
morfna vo - morfna sc: 1:3
(30 mg vo =10 mg sc)
S necesdad de morfna
parentera contnua: nfusn sc
S dsnea muy aguda: va
parentera (2,5 mg v/15 m o
5 mg sc/20 m, hasta que ceda
e epsodo)
No se recomendan as vas
subngua y nebuzada para a
admnstracn de morfna
E fentano en parches
tambn
puede ser t en e tratamento
de a dsnea de pacente
termna
S dsnea aguda se utza
nebuzado: 25 g en 2,5 m de
suero fsogco/2-3 h
Necesdad de va sc
MR: 5 mg/4 h
10 mg en doss
antes
de acostarse
Subr daramente 25% a
doss de da anteror en cada
doss (1-2 mg/da/doss a
prncpo), hasta consegur...
CONTROL
2-3 das sn dsnea
Pasar a MLS
CALCULO DE DOSIS:
Sumar doss de MR de
tmo da y admnstrar e
tota en doss cada 12 o 24 h,
segn presentacn
2,5 mg/4 h s IMC <21
doss/6 h s IR
Doss de rescate
de MR/4 h
CONTROL
2-3 das sn dsnea
CALCULO DE DOSIS:
Sumar doss de MLS y de MR
de tmo da y admnstrar
e tota en doss cada 12 o 24 h,
segn presentacn
Pr(%u%i&!(# %&! ) 4&r/i!
Nuseas y vmtos: estar
atentos
y tratar precozmente s
aparecen.
Estremento: utzar
tratamento preventvo desde
e comenzo
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9. 3EFERENCIAS BIBLIORAFICAS

=ru"o de tra$aBo de la gu0a de "rctica cl0nica so$re 6tencin Integral al
"aciente con Enfer'edad Pul'onar -$structiva Crnica 5EP-C7 Desde la 6tencin
Pri'aria a la Es"eciali*ada Sociedad Es"aGola de Medicina de @a'ilia 5se'@PC7 .
Sociedad Es"aGola de Neu'olog0a . Cirug0a 4orcica 5SEP637E 2010
Sociedad Castellano ,eonesa de Medicina de @a'ilia . Co'unitaria
5SoCa,eM@PC7& Sociedad Es"aGola de M(dicos de 6tencin Pri'aria 5SEME3=EN <
Castilla . ,en7& Sociedad Es"aGola de M(dicos =enerales . de @a'ilia 5SEM= < Castilla
. ,en7& Sociedad Castellano<,eonesa . Cnta$ra de Patolog0a 3es"iratoria
5S-C6,P637& Sociedad Es"aGola de Medicina de Crgencias . E'ergencias 5SEMES <
Castilla . ,en7 Documento de consenso. Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica
EPOC! en pacientes ambulatorios. Castilla " #en. SEM@PC ediciones 2010
GERENCIA DE MODELO Y GESTIN DEL RIESGO - DIRECCIN CIENTFICA. NUEVA EPS