ANEXO I ALGORITMOS DE RCP AVANZADA

AUTORES: Isabel Hombrado Castillo, Maria Juana Massoni Fust, Jordi Mateo Daz, Antonio Puyuelo Calvo, Lluis Rius Ferrus. Hospital Universitario Joan XXIII. Tarragona.

Secuencia de actuacin en el soporte vital avanzado Valoracin inicial La vctima y el equipo han de estar seguros. Valorar si la vctima est consciente. - Decbito supino (si es posible). - Estmulo verbal y motor Responde? Se encuentra bien? Valoracin de la va area y de la respiracin Apertura de la va area y valorar la respiracin (mximo 10 segundos). Mantener permeable la va area. Valoracin de la circulacin Buscar signos de circulacin (mximo 10 segundos). - Decbito supino (si es posible). - Buscar el pulso carotdeo, mientras valora simultneamente otros signos de vida. - Si le parece que no hay signos de vida o tiene dudas, inicio RCP Puntos a tener en cuenta: Iniciar 30 compresiones torcicas seguidas de 2 ventilaciones efectivas. - Durante el masaje cambiar de operador cada 2 minutos Ventilar al enfermo con las mejores herramientas de que disponga. Invierta 1 segundo en cada ventilacin comprobando el movimiento del trax. Evite la hiperventilacin. Utilizar Oxgeno suplementario tan pronto sea posible. Mantener la secuencia 30:2 hasta que el paciente est intubado y en ste caso contine con compresiones ininterrumpidas. Evitar interrumpir las compresiones en la medida de lo posible. Se trata de conseguir FC: 100 x y FR: 10 x. Buscar un buen acceso venoso para administrar medicacin. Ritmos desfibrilables (FV/ TVSP) Adulto, el ritmo ms frecuente es la FV (precedida o no de TV o TSV).

[ 383 ]

MANUAL DE ENFERMERIA EN CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA

Una vez iniciadas las maniobras de RCP hay que valorar el ritmo en el monitor del desfibrilador (DF) FV / TVSP: - Primera DF: 150-200 J (360 J en monofsicos). Reiniciar maniobras 30:2 sin revalorar ritmo ni pulso 2 minutos (cinco secuencias 30:2). - Si el ritmo es efectivo no desencadena FV. - Si es asistolia puede convertirse en FV. Durante la RCP. - Corregir las causas reversibles. - Reevaluar la colocacin de los electrodos. - Verificar: va area y acceso vascular. - Compresiones ininterrumpidas con la va area segura. A los 2 minutos de maniobras de RCP (30:2), reevaluar el ritmo. Si est indicado: - Segunda desfibrilacin: 150-360 J (360 J en monofsicos). Reiniciar maniobras 30:2 durante 2 minutos. A los 2 minutos de maniobras de RCP. Reevaluar el ritmo. Si persiste FV / TVSP despus de la segunda desfibrilacin: - Administrar Adrenalina 1 mg ev. - Inmediatamente realice la tercera desfibrilacin. Si persiste FV / TVSP despus de la 3 desfibrilacin: - Administrar Amiodarona 300 mg en bolus ev. - No demorar las maniobras de RCP (30:2) durante la administracin de frmacos. Persistencia de FV: Se considera que las maniobras de RCP se han de mantener mientras persista la FV. Si persiste la FV cambiar la posicin de las palas o pegatinas: - Posicin bi-axilar: una pala a cada lado del trax - Una pala apical y la segunda en la espalda (parte superior derecha o izquierda). - Una pala en el precordio y la otra debajo de la escpula izquierda. En caso de DF no importa la polaridad del electrodo y por tanto la posicin es indistinta ( pex, esternn,). En casos de pacientes con dextrocardia colocar las palas en consecuencia. Ritmos no desfibrilables. Asistolia / actividad elctrica sin pulso(AESP) AESP frecuentemente tiene causas reversibles que hay que detectar y tratar. Causas reversibles: - Hipoxia - Pneumotrax a tensin - Hipovolemia - Taponamiento cardiaco - Hipotermia - Intoxicaciones - Hipo/hiperkaliemia (alteraciones metablicas e hidroelectrolticas) - Trombosis (Coronaria o TEP.)

[ 384 ]

ANEXO I

Inicio RCP 30:2 durante 2 minutos. - Administracin de adrenalina 1 mg cuando tenga acceso vascular. - En asistlia o AESP (FC< 60 lpm): Atropina 3mg ev A los 2 minutos reevaluar el ritmo: - Continuar con RCP si no hay cambios. - Si hay cambios, seguir el algoritmo. Buscar ondas P en el ECG (monitor). Si presencia de ondas P se puede utilizar el marcapasos transcutneo. Si hay dudas en el diagnstico entre FV fina y asistlia, trate al paciente como un ritmo no desfibrilable. NO DESFIBRILE! FRMACOS DE ACCESO VENOSO EN EL S.V.A. Vasopresores aumentan la perfusin cerebral y miocrdica. Adrenalina: sigue siendo el frmaco de primera eleccin. Alfa adrenrdico: vasoconstriccin, aumento de la presin de la presin cerebral y miocrdica, el elevado flujo sanguneo cardiaco mantiene y aumenta la morfologa de la onda FV. Beta adrenergico: inotrpico/cronotrpico aumentan el flujo sanguneo cerebral y miocrdico, aunque pueden aumentar el consumo de oxgeno, arrtmias (sobretodo en miocardio acidtico) y hipoxmia transitria (shunt pulmonar AV). Indicada si persiste FV/ TVSP despus de 2 DF. Dosis: 1 mg ev (3 mg endotraqueal diluida en 10 ml) cada 3-5 minutos. Cuidado en pacientes intoxicados con cocaina. Vasopresina: Hormona antidiurtica. Vasoconstrictor (musculatura lisa, receptores V1). No hay resultados que demuestren ventajas respecto a la adrenalina. Antiarrtmicos Amiodarona: Estabilizan la membrana celular, aumenta la duracin del potencial de accin y el periodo refractario auriculoventricular. Tienen moderada accin inotrpica negativa ( vasodilatacin perifrica). Puede provocar hipotensin. Indicada si persiste FV/ TVSP despus de 3 DF. Dosis: 300 mg en 20 ml se SG 5%, en ritmos desfibrilables refractrios se puede administrar una segunda dosis de 150 mg. Seguir con una perfusin de 900 mg/ 24 horas. Lidocaina: alternativa a la amiodarona , nunca mezclarlas !!!. Dosis: inicial 1-1.5 mg/kg (aprox 100mg), puede aadir un segundo bolus de 50 mg si es necesario, (no exceder nunca de 3 mg/kg la primera hora).

[ 385 ]

MANUAL DE ENFERMERIA EN CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA

Sulfato de Magnesio: presente en sistemas enzimticos, ATP, como neurotransmisor. Estimula la respuesta del miocrdio dormido, limita la extensin del infarto. La administracin rutinria no aumenta la supervivncia. Indicado: - Edema de laringe: obstruccin va area. - FV/ TVSP refractaria si hay sospecha de hipomagnesmia. (diurticos de asa, hipokalemia, hipofosfatemia, hiponatremia). - Intoxicacin digital. Dosis: 2 gr IV (4ml (8mmol) de sulfato de magnesio al 50%) , repetir en 10-15 min. s/n. Otros frmacos Atropina: antagoniza la accin de la acetilcolina en los receptores muscarnicos, bloquea la accin del nervio vago, facilita la conduccin AV (aumenta el automatismo sinusal). Efectos secundarios: dosis dependientes: visin borrosa, sequedad de mucosas, retencin urinaria. Indicaciones: - Edema de laringe: obstruccin va area. - Asistolia. - AESP con FC <60 lpm. - Bradicardia sinusal, atrial o nodal. Dosis: 3mg bolus IV Teofilina: accin inotrpica y cronotrpica. Indicaciones: - Asistolia - Bradicardia refractaria a atropina (peligro de paro cardaco). DosiS: 250-500mg ( 5mg/kg ) e.v lentamente. Calcio: implicado en la contractilidad miocrdica. Indicaciones: - AESP causada por Hiperkaliemia, hipocalcemia. - Sobredosis bloqueadores de los canales del calcio. Dosis: 10 ml de cloruro clcico al 10%, si fuese necesario se puede repetir. En el PCR administrar rpidamente. Bicarbonato sdico: No recomendado rutinriamente ! Exacerba la acidosis celular, efecto inotrpico negativo sobre miocardio, altera la curva de liberacin del oxgeno ( a la izquierda). Indicado: PCR con sospecha de hiperpotasemia o intoxicacin por antidepresivos tricclicos. Dosis: 50ml de solucin al 1 molar (8.4%), se puede repetir en funcin de la situacin clnica y el resultado de gasometras. Incompatible con calcio, precipita!!!

[ 386 ]

ANEXO I

Fibrinolisis (trombolisis): Estudios diversos han demostrado su eficacia sobre todo en casos de embolia pulmonar. Considerar su uso ante la sospecha de PCR de origen trombtico. El inicio de maniobras de resucitacin no contraindica la fibrinolisis. En caso de usar fibrinolticos hay que prolongar las maniobras de RCP 60-90 min. ANAFILAXIA Introduccin Causa rara y reversible de PCR La patofisiologa del proceso requiere un tratamiento especfico. Es una reaccin sistmica de hipersensibilidad. Afecta la va area, sistema cardiovascular, el tracto gastrointestinal y piel. - Manifestaciones de hipersensibilidad: rinitis, conjuntivitis, dolor abdominal... - Edema de laringe: obstruccin va area. - Broncoespasmo, hipotensin. - Colapso cardiovascular, muerte. Tratamiento Medidas generales: Retire o separe la causa (perfusiones venosas). Considerar la intubacin traqueal precoz. Puede ser necesaria cricotiroidotoma. Oxgeno: alto flujo y alta concentracin. Adrenalina: - 0.5ml (1:1000) IM se absorbe rpidamente (preferible a la administracin SC). - Repetir la dosis si es necesario cada 5 minutos. - Administracin EV: dilucin 1: 10.000 con el paciente monitorizado. Antihistamnico: considerar la administracin IV lenta, as como la administracin de Ranitidina 50mg IV. Corticoides: - Administrar corticoides en inyeccin IV lenta, inicio de accin a las 4-6 horas. Broncodilatadores inhalados: - Beta2 agonistas (salbutamol 0.5mg) puede ayudar a revertir el broncoespasmo. - Bromuro de Ipatropio (500 mcg) puede ser til en el broncoespasmo en pacientes que toman betabloqueantes. Lquidos: - 1-2 litros IV en infusin rpida, pueden ser necesarios hasta 4-8 litros en la reanimacin inicial Prolongar las maniobras de RCP Bibliografa
1. European Resuscitacion Council. Guidelines for Resuscitacion 2005. Accesible en internet: http://www.erc.edu/index.php/guidelines_full/en/

[ 387 ]

MANUAL DE ENFERMERIA EN CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA

SOPORTE VITAL AVANZADO

NO RESPONDE? Abrir la va area SIGNOS VITALES RCP 30:2 HASTA DESFIBRILADOR PREPARADO Anlisis del ritmo DESCARGA INDICADA DESCARGA NO INDICADA

ACTIVAR EQUIPO RCP

DISFIBRILAR 1 DESCARGA 150J bifsico; 360J monofsico

RCP 2 Min. 5 veces 30:2

Durante la RCP: Corregir las causas reversibles. Conseguir acceso vascular, va area y O2 No interrumpir compresiones a 100x si va area sellada Administrar adrenalina cada 3-5 min. Considerar: Amiodarona, atropina y magnesio

RCP 2 Min. 5 veces 30:2

Causas reversibles: Hipoxia Hipovolemia Hipo/hiper k Hipotermia Neumotrax a tensin Taponamiento cardiaco Toxicos Trombosis, TEP,IAM

[ 388 ]

BRADICARDIAS
SI NO

Atropina 500mcg. I.V

Signos adversos? TA. Sistlica < 90 mmHg Frecuencia < 40 lat/min. Arritmia ventricular que compromete la TA. Fallo cardaco SI

Respuesta adecuada

NO SI

[ 389 ]

Medidas provisionales

Riesgo de Asistolia Asistolia reciente Bloqueo AV Mbitz II Bloqueo cardiaco completo con QRSancho Pausas ventriculares > 3 seg.

Atropina 500 mcg I.V repetir hasta 3 mg mximo. Adrenalina 2-10 mcg. Min Medicacin alternativa * o Marcapasos transcutneo

*Medicacin alternativa: Aminofilina Isoprenalina Dopamina Glucagn (Sobredosis de bloqueadores y de canales del calcio)
ANEXO I

Buscar ayuda de un experto Preparar para marcapasos intracavitario

TAQUICARDIA CON PULSO

Medidas de soporte: Administrar 02 y canular una vena Monitorizar: ECG,TA, Sat O2 Modificar y tratar causas reversibles Inestable Signos de inestabilidad: Disminucin del nivel de consciencia Dolor torcico TA sistlica < 90 mmHg Fallo cardiaco Estable QRS estrecho (<0,12 seg)? QRS estrecho. ES REGULAR EL RITMO? Irregular Regular Taquicardia de complejo estrecho: Probable FA Controlar la frecuencia con: Betabloqueantes IV, digoxina IV odiltiazen IV Si inicio< 48 h considerar: Amiodarona 300 mg IV en 20-60min seguida de 900 mg en 24 h Se ha restablecido un ritmo sinusal normal? Si No Buscar ayuda de un experto

Cardioversin con descarga sincronizada (Hasta 3 intentos)

Amiodarona 300 mg IV en 10-20 min y repetir descarga seguida de Amiodarona 900 mg en 24 h

QRS ancho. ES REGULAR EL QRS?

MANUAL DE ENFERMERIA EN CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA

[ 390 ] Maniobras vagales Adenosina 6 mg en bolus IV rpido, si no es efectivo dar 12 mg y si inefectivo administar otros 12 mg Monitorizacin con ECG continuo Si TV (o ritmo dudoso): Amiodarona 300 mg IV en 20-60 min seguido de 900 mg en 24 h Si TSV previa, confirmada con bloqueo de rama: Adenosina en taquicardia regular con complejo estrecho Probable TSVP: Hacer un ECG de 12 derivaciones Si reaparece dar adenosina de nuevo y considerar escoger un antiarritmico profilactico

Irregular

Buscar ayuda de un experto

FA con bloqueo de rama: Tratarla como en complejo estrecho

FA con pre excitacin: Considerar amiodarona

TV polimrfica: Administrar magnesio, 2 gr en 10 min

Posible flutter auricular: Controlar la frecuencia. Ej. Betabloqueantes