TRATAMIENTO DIABETES MELLITUS

DRA BETTY AVILA

OBJETIVOS DE TRATAMIENTO DE LA DIABETES

eliminar sntomas en relacin a hiperglucemia. o eliminar complicaciones de microangiopata o macroangiopata a largo plazo. Permitir modo de vida tan normal en lo posible.

LA DESAPARICIN DE SINTOMAS DE DIABETES SIGNIFICA NORMALIZACIN DE LA GLUCOSA?

Sntomas de diabetes suelen resolverse cuando glucosa plasmtica < 200 mg/100 ml No indica necesariamente normalizacin de la glucosa

METAS DE TRATAMIENTO DE LA DIABETES:

HARRISON (BASADO EN EL ADA)
FIG 323-9 HARRISON 16 FIG 338-8 HARRISON 17

LA FEDERACIN INTERNACIONAL DE DIABETES ( VER DOCUMENTO PAG 27-28 EN CONSIDERACIONES) ADA 2011 PAG 18 ALAD 2007 PAG 15

GUIAS ALAD

Objetivo teraputico: Alcanzar la normoglucemia sin inducir hipoglucemia

Objetivos de glucemia segn las guas Internacionales
AmericanAssoc American Asociacin International iation of Diabetes Latinoamericana Diabetes Clinical Association 3 de diabetes Federation 1 Endocrinologist ALAD 2007 s2

HbA1c (%)

< 6.5 70-100

<7 70130 * <180

6.5 110 ** 140

<6.5 <110 * <145

Glucosa, ayunas mg/dL

Media de 70-140 GPP, mg/dL

1. ADA. Diabetes Care 2011

*12 hours postprandial

4.GUIAS ALAD, Dx , CONTROL Y Tx de diabetes, 2007

**2 hours postprandial

2. AACE. Endocr Pract 2002;8(suppl 1):4082 3. IDF Clinical Guidelines Task Force. Global guideline for Type 2 diabetes. Brussels: IDF, 2005 http://www.idf.org/webdata/docs/IDF%20GGT2D.pdf (tlimo acceso: 17-Ago-2006)

CONSENSO 2010 Documento de posicin de ALAD con aval de Sociedades de Diabetes y Endocrinologa Latinoamericanas para el tratamiento de la Diabetes Tipo 2.

METAS DE TRATAMIENTO EN DIABETES GESTACIONAL METAS DE TRATAMIENTO EN MUJERES PREVIAMENTE DIABETICAS ANTES DEL EMBARAZO

preprandial: 95mg/dL 1hora despus de la comida 140mg/dL 2-horas despues de la comida 120mg/dL

Ayunas, a la hora de dormir y despues de media noche 6099 mg/dL Glucosa postprandial 100129 mg/dL A1C < 6.0%

ADA 2011

NUTRICIN

NUTRICIN

Harrison y Consenso 2010 Documento de posicin de ALAD con aval de Sociedades de Diabetes y Endocrinologa Latinoamericanas para el tratamiento de la Diabetes Tipo 2

Harrison 18 ed

ADA 2013: perdida de pes o del 5%, disminuye la resistencia a la insulina, mejora los valores de gluosa, lpidos y presin arterial

NUTRICIN

HIDRATOS DE CARBONO Evitar el consumo de

Uvas Pltanos Cerezas Higos Chirimoya Nsperos ciruelas. Se puede utilizar azcar comn siempre y cuando se contabilice como una racin ms

PROTEINAS 10-20 %.
Se recomienda 0.8-1g/kg /da; aumentarlas en el anciano, embarazo y la lactancia (11.2g/kg/da) disminuirlas en la nefropata diabtica (0.8gr/kg/da)

MANUAL DE ENDOCRINOLOGIA RAMN Y CAJAL SECCION DE DIABETOLOGIA PAG 44

Guias Alad 2007 pag 22

Guias Alad 2007

Guias Alad 2007

OBJETIVO DE LA TERAPIA NUTRICIONAL MEDICA EN EL DMTIPO1 Y TIPO 2 (HARRISON)

Diabtico de tipo 1

Diabetico tipo 2

Coordinar y acompaar el aporte calrico en Tiempo Cantidad cantidad apropiada de insulina. Definir el rgimen ptimo de insulina. suficientemente flexible para permitir el ejercicio pauta de insulina que permita desviaciones en el aporte calrico. reducir al mnimo el aumento de peso

reduccin discreta de las caloras decremento del consumo de grasas aumento de la actividad fsica descenso de la hiperlipidemia y la hipertensin. El aumento del consumo de fibra soluble diettica puede mejorar el control de la glucemia en los diabticos de tipo 2.

EJERCICIO
Beneficios
Descenso del riesgo cardiovascular Decremento de la presin arterial Conservacin de la masa muscular Reduccin de la grasa corporal y prdida de peso. Disminuir la glucosa plasmtica (durante el ejercicio y despus de l) Aumentar la sensibilidad a la insulina.

Px con DM
carecen de los mecanismos glucorreguladores normales la insulina disminuye el glucagn aumenta durante el ejercicio

Diabticos de tipo 1
Son propensos tanto a la hiperglucemia como a la Para evitar la hiperglucemia /hipoglucemia hipoglucemia durante el ejercicio. inducidas por el ejercicio Dependiendo de las [ ] glucosa plasmtica previas al ejercicio valores de insulina circulante y nivel de catecolaminas inducido por el ejercicio. Controlar la glucosa antes, durante y despus de ejercitarse retrasar el ejercicio si la glucemia es > 250 mg/100 ml //< 100 mg/100 ml o si existen cuerpos cetnico ingerir carbohidratos para prevenir la hipoglucemia las dosis de insulina antes del ejercicio inyectarse la insulina en una zona que no realice ejercicio la toma de alimentos hasta 24 h despus de ste, dependiendo de su intensidad y duracin. Si la duracin va a ser >30 minutos, debe reducirse la dosis de insulina previa en un tercio o la mitad

Guias ADA 2013: DM tipo 1 privados de insulina por 12 a 48 horas y se encuentran cetosicos, el ejercicio puede emperorar la hiperglicmia y la cetosis

EJERCICIO

Diabtico tipo 2 las hipoglucemias relacionadas con el ejercicio son menos frecuentes pueden darse tanto en sujetos tratados con insulina o sulfonilureas.

Prueba de tolerancia al ejercicio, en Diabticos:

edad 35 aos duracin de la diabetes 15 aos DM de tipo 1 10 aos DM de tipo 2 complicaciones microvasculares de la DM Retinopata oligoalbuminuria o nefropata enfermedad arterial perifrica otros factores de riesgo de enfermedad arterial coronaria o neuropata vegetativa.

La retinopata proliferativa no tratada es una contraindicacin al ejercicio puede producirse hemorragia hacia el cuerpo vtreo desprendimiento de retina.

AUTOVIGILANCIA

Diabticos de tipo 1

Medir glucosa plasmtica 4-8 veces al da para calcular y seleccionar los bolos de insulina de accin corta de las comidas y modificar las dosis de insulina de accin prolongada.

Diabticos de tipo 2

Determinaciones menos frecuentes Tx con agentes orales emplean autovigilancia para evaluar la eficacia de su medicacin y dieta. 1-2 mediciones (o menos). Tx con insulina mediciones ms a menudo

CETONAS Indicadores de cetoacidosis diabtica incipiente

Deben medirse en DM de tipo 1 [ ] glucosa sostenida > 300 mg/100 ml durante una enfermedad concurrente experimentan sntomas como : Nuseas, Vmitos, dolor abdominal.

HEMOGLOBINA GLICOSILADA

Ayuda en el control glucmico a largo plazo Glucosa glucosilacin no enzimtica de la hemoglobina Refleja la glucemia en 2-3 meses previos supervivencia media de los hemates es de 120 das. Factores que afectan las determinaciones de hemoglobina A1C anemia hemoltica uremia

INDICACIONES DE TRATAMIENTO INSULINICO MANUAL DE ENDOCRINOLOGIA RAMON Y CAJAL, SECCION DE DIABETOLOGIA PAG 52

DM tipo 1

DM tipo 2 que a pesar de un correcto cumplimiento diettico y de tratamiento con dosis mxima de hipoglicemiantes orales, presentan en dos revisiones HbA1c>7%. Cetoacidosis diabtica o descompensacin hiperosmolar

Diabetes gestacional, cuando fracasa la dieta. Tambin durante la lactancia. Insuficiencia renal o heptica severa.

DM tipo 2 en situaciones de estress: infeccin, traumatismo, ciruga, Tx corticoides Diabetes secundaria a patologa pancretica

 PREPARADOS DE INSULINA U 100 U 40 ZONAS DONDE ADMINISTRAR LA INSULINA

Cuales son los efectos de la insulina? Principales caractersticas: Hora de comienzo de accin, punto de mxima accin, duracin de la accin
Revisar Goodman y Gilman y Harrison

Goodman y Gilman 11 ed

Goodman y Gilman 11ed

Tomado de la presentacin Insulinas por el Dr Cesar Ponce. Endocrinologia IHSS. Marzo 2009

NPH (accin intermedia)

DOSIS DE INSULINA EN DM TIPO 1?

DM tipo 1 requieren 0.5 a 1.0 U de insulina/kg/da repartida en varias dosis.

ES CONVENIENTE UNA SOLA DOSIS DE INSULINA AL DIA, POR QUE??

QUE DOSIS DE INICIO RECOMIENDA EL MANUAL DE ENDOCRINOLOGIA Y COMO DEBE SER DIVIDIDA

Una nica inyeccin diaria de insulina no constituye un tratamiento adecuado en la DM de tipo 1.

En el paso de HGO a insulina se suele comenzar con 0.20.3U/kg/da.

En algunos casos se requieren 0.5U/kg/da. MA.

Si la pauta es en dos dosis se suele dividir la dosis total en

2/3 antes del desayuno y 1/3 antes de la cena

Modificar insulina NPH

POR QUE SE MEZCLAN INSULINA NPH CON INSULINAS DE ACCIN CORTA (ver Harrison 17 ed)

Se Combinan con una insulina de accin corta en un intento de imitar la secrecin fisiolgica de insulina con las comidas.

SOBRE LA MEZCLA DE INSULINA:

SE AFECTA LA ABSORCIN?
La mezcla puede modificar el perfil de absorcin de la insulina especialmente de las insulinas de accin corta

DE EJEMPLOS
la absorcin de la insulina regular se retrasa cuando se mezcla incluso en perodos breves (< a 5 min) con insulina lenta o ultralenta no se altera cuando se mezcla con insulina NPH. La absorcin de la insulina lispro se retrasa cuando se mezcla con la NPH no se altera con la ultralenta.

QUE INSULINA NO DEBE MEZCLARSE CON OTRAS INSULINAS

La insulina glargina no debe mezclarse con otras insulinas no es estable a la temperatura ambiental.

REGLAS PARA PREPARAR MEZCLAS DE INSULINA mezclar los diferentes preparados de insulina en la misma jeringa inmediatamente antes de su inyeccin (inyectar la mezcla obtenida dentro de los 2 min siguientes)

no guardar la mezcla obtenida

obedecer las mismas instrucciones en cuanto a mezcla y administracin de las insulinas mezcladas a fin de estandarizar la reaccin fisiolgica a ellas.

QUE TIPOS DE INSULINA PUEDEN SATISFACER LAS NECESIDADES BASALES

Necesidades basales de Insulina: Insulina de accin intermedia NPH o lenta Insulina prolongada (ultralenta o glargina).

AL COMPARAR INSULINA GLARGINA Y NPH EN CUAL SE OBSERVA MAYOR EPISODIOS DE HIPOGLICEMIA

QUE TIPO DE INSULINA ES CONVENIENTE UTILIZAR PARA DISMINUIR LA GLUCOSA POSPRANDIAL

NPH tiene mas tendencia a hipoglicemia Glargina menos hipoglicemia especialmente nocturna

Insulinas de accin corta: (glucosa posprandial) Los tipos regular, aspart y lispro proporcionan la insulina prandial. Su absorcin y el comienzo de su accin son ms rpidos La duracin es ms corta Disminuye riesgo de hipoglicemias

2 inyecciones diarias de una insulina larga (NPH o determir) mezclada con insulina de accin corta (glulisina, lispro, aspart) lnea roja o simple lnea verde . Antes del desayuno y de la cena.

El inconveniente de este rgimen Obliga al Px a un horario rgido actividad diaria horario de comidas. > parte de los DM tipo 1 no logra una glucemia similar a la normal.

2/3 de la dosis diaria total de insulina por la maana 2/3 insulina de accin intermedia 1/3 insulina de accin corta 1/3 tercio antes de la cena 50% insulina de accin intermedia y
50% de accin corta.

Si se modifican comidas y actividad fsica, puede producirse: hiperglucemia o hipoglucemia

Insulina cristalina

Regmenes de Insulina

Rgimen insulnico de componentes mltiples consistentes en 1 inyeccin de glargina hora de dormir para cobertura basal de insulina 3 inyecciones de lispro o insulina aspart da cobertura para cada comida.

FENMENO DE ALBA O FENOMENO DE DAWN

En 1/3 DM-1 aumento progresivo de glicemia entre las 3:00 am y 8:00 am , secundaria al pico nocturno de secrecin de hormona del crecimiento que induce resistencia insulnica heptica y perifrica

FENOMENO SOMOGYI
Hiperglicemia matutina secundaria a hipoglicemia nocturna, no reconocida por el paciente. Se debe las hormonas de contraregulacin , que aumentan la produccin heptica de glucosa y provocan insulinoresistencia 6-8% DM-1 y de magnitud moderada 180 mg/dl

COMO SE PUEDE EVITAR LA HIPOGLICEMIA NOCTURNA

Trasladando la dosis de insulina intermedia de la cena al momento de acostarse Adems ayuda a proporcionar ms insulina para la elevacin de la glucosa de primera hora de la maana (el llamado "fenmeno del amanecer")

COMO PUEDE AYUDARNOS LA AUTOVIGILANCIA EN ESTE TIPO DE REGIMEN, PARA DECIDIR LA DOSIS DE INSULINA la glucosa en ayunas es determinada por la dosis de insulina intermedia de la tarde anterior. la glucemia de antes de la comida depende de la dosis de insulina de accin corta de la maana. la glucemia de antes de la cena depende de la insulina intermedia de la maana la glucemia al acostarse depende de la insulina rpida de antes de la cena.

 OBJETIVOS DE TRATAMIENTO EN PACIENTE DM TIPO 2

DIABETES MELLITUS DE TIPO 2

biguanidas

thiazolidina dionas

Inhibidores glucosidasas GRUPOS DE ANTIDIABETICOS ORALES (HARRISON)

Secretagogos

de insulina no sulfonilureas

Inhibidores dipeptidil peptidasa IV

Secretagogos

de insulina

AGENTES ORALES USADOS EN DIABETES TIPO 2

GRUPO
Biguanidas

MECANISMO DE ACCIN
*A nivel molecular: activacin de la proteincinasa activada por AMP celular (AMP cinasa). * produccin heptica de glucosa y la accin de la insulina en el msculo y la grasa *Mejora la utilizacin perifrica glucosa * absorcin glucosa gastrointestinal *Reduce la absorcin intestinal de almidn, dextrina y disacridos al inhibir la accin de la glucosidasa alfa del borde en cepillo intestinal.

EJEMPLO
Metformina

A1c%
1-2

VENTAJAS
Peso neutral (discreta perdida de peso) no causa hipoglicemia 15-20% niveles de triglicridos

EFECTOS
Diarrea, nauseas acidosis lctica Anorexia sabor metlico absorcin de vit B12

CONTRA INDICACIONES
Creatinina > 1.5 mg/dl en hombres y > 1.4 en mujeres ICC Estudios radiolgicos Enfermedad grave acidosis

Observaci n: dosis cada 23 sem

Inhibidores de la alfa glucosidasa

Acarbosa Miglitol

0.5 0.8

Glucosa postpran dial

Observaci n Tomar inmediatam ente antes de los alimentos

Flatulencia GI Alteracin Test funcin heptica

*Enfermedad heptica y renal/ inflamatoria intestinal/ gastroparesia *evitar el tratamiento simultneo con resinas fijadoras de cidos biliares anticidos. *Creatinina > a 2.0 mg/dl

Modificado Harrison 18 ed./ Goodman y Gilman/farmacologa human

AGENTES ORALES USADOS EN DIABETES TIPO 2

GRUPO MECANISMO DE ACCIN EJEMPLO A1c % VENTAJAS EFECTOS CONTRA INDICACIONES ICC Enf heptica Sepsis

TIAZOLIDINA DIONAS

*Agonista selectivo para el receptor gamma activado por proliferador de peroxisomas (PPAR) nuclear. *Se unen al PPAR, que activa a genes que tienen capacidad de respuesta a la insulina y regulan el metabolismo de carbohidratos y lpidos * resistencia a insulina en tejidos perifricos * la produccin de glucosa en el hgado * el transporte de glucosa hacia el tejido muscular y adiposo, al las protenas transportadoras de glucosa y traslocacin de la mismas

Pioglitazona Rosiglitazona

Requerimi entos de insulina

*Efectos en lipidos: Rosiglitazona de LDL y HDL y trigliceridos Pioglitazona HDL y menor grado LDL y triglicridos * de peso (2 a 3 kg) * leve Hcto *incremento ligero del volumen plasmtico *ICC *edema perifrico *Fracturas *Edema macular *Rosiglitazona riesgo cardiovascular

Observaciones: VIGILAR LA FUNCIN HEPATICA Se debe realizar pruebas de la funcin heptica antes de iniciar el tratamiento, luego cada dos meses durante el primer ao y luego de manera peridica

Modificado Harrison 18 ed./ Goodman y Gilman/farmacologa human

AGENTES ORALES USADOS EN DIABETES TIPO 2

GRUPO
Secretagogos de insulina sulfonilureas

MECANISMO DE ACCIN
*Estimulan la liberacin de insulina a partir de las cels B pancreticas *actan con gran afinidad sobre receptores asociados a los canales de K+ sensibles a ATP, fijndose de manera especfica a la protena SUR1 adjunta a dicho canal *Reducen la depuracin de insulina en el hgado. *Reducen glucosa en ayunas y posprandial

EJEMPLO
*Glibenclamida (glyburide) *Glicazida (Diamicron)

A1c%
1-2

VENTAJ AS
Bajo costo

EFECTOS
*Hipoglicemia *Aumento de peso *reacciones de hipersensibilidad de diverso tipo, localizadas o generalizadas, en la piel (prurito, dermatitis exfoliativa, eritema multiforme y fotosensibilidad) *mdula sea (anemia hemoltica, leucopenia, trombocitopenia y agranulocitosis).

CONTRA INDICACIONES
Enfermedad renal o heptica

Observaciones: *Iniciar con dosis bajas *Aumentando a intervalos de una o dos semanas con base en la autovigilancia. *Deben tomarse poco antes de las comidas *La gliclazida (diamicron ) tiene efectos antitrombticos, por reducir la agregacin plaquetaria, por lo que podra ser til en el tratamiento de las microangiopatas diabticas

Modificado Harrison 18 ed./ Goodman y Gilman/farmacologa human

AGENTES ORALES USADOS EN DIABETES TIPO 2

GRUPO MECANISMO DE ACCIN EJEMPLO A1c % 0.5 1.4 VENTAJAS EFECTOS CONTRA INDICACIO NES Falla heptica o renal

Secretagogos de insulina no Sulfonilurea

*Estimula la secrecin de insulina al bloquear canales de potasio sensibles a ATP en cel pancreticas Prolonga la accin endogena de la GLP-1. La GLP-1 es una incretina intestinal, que estimula la produccin de insulina y tiene propiedades antiapoptoticas de la cel beta
Unin al cido biliar Mecanismo de disminucin de la glucosa desconocido

*Repaglinida *Nateglinida

*inicio de accin de corto *reducen la glucosa posprandial No causa hipoglicemia

hipoglicemia

Inhibidores de la dipeptidil peptidasa IV

Saxagliptin, Sitagliptin, (Januvia) Vildagliptin (Galvus)

0.5 0.8

Reducir dosis en px con falla renal

Secuestrador es de acidos biliares

Colesevelam

0.5

Modificado Harrison 18 ed./ Goodman y Gilman/farmacologa human

Constipacin Dispepsia Dolor abdominal Nauseas, hipertrigliceridemia Interferencia con la absorcin de otras drogas Obstruccin intestinal

hipertriglic eridemia

Guias Alad 2007

SECRETAGOGOS DE INSULINA Estimulan secrecin de insulina a travs interaccin con canal de K+ sensible a ATP de clula .

Farmacologa humana

AGENTES PARENTERALES USADOS EN DIABETES TIPO 2

GRUPO MECANISMO DE ACCIN EJEMPLO A1c % Sin limi te VENTAJAS EFECTOS CONTRA INDICACIO NES

Insulina

Utlizacin glucosa produccin heptica de glucosa y otras acciones anabolicas

Insulina Glucagn Retraso en el vaciado gastrico Sensacin de saciedad Exenatide, liraglutide

Perfil de seguridad conocido

Injeccion Aumento de peso Hipoglicemia

Receptor de agonistas GLP-1

0.5 1.0

Perdida de peso No causa hipoglicemia

Injeccion Nausea Riesgo hipoglicemia con secretagogos de insulina Pancreatitis Insuficiencia renal Inyeccin Nausea Riesgo de hipoglicemia con insulina

Enfermeda d renal Agestnes que disminuye n motilidad GI Agentes que enlentence motilidad GI

Agonistas de la amilina

Vaciado gastrico lento Glucagn

Pramlintide

0.25 0.5

Reduce glucosa postprandial Perdida de peso

Observacin: usado junto con insulina en DM-1/ y en DM-2

 ELECCIN DE TRATAMIENTO INICIAL DE DM TIPO 2

TRATAMIENTO INICIAL DM-2

Glucosa 200 a 250 mg/100 ml: un solo agente hipoglucemiante oral. Glucosa >250 mg/100 ml poco probable que logren la normoglucemia con monoterapia oral. Criterio escalonado empezar con un solo agente y aadir otro para lograr la glucemia deseada Glucosa 250 a 300 mg/100 ml. utilizar insulina como agente teraputico inicial
Este criterio se basa en la suposicin de que el control ms rpido de la glucemia reducir la "toxicidad de la glucosa" para las clulas insulares mejorar la secrecin de insulina endgena y posiblemente permitir que los agentes hipoglucemiantes orales sean ms eficaces.

Si sucede as, podr interrumpirse la administracin de insulina.

Glucosa al inicio

Metformina monoterapia

Glibenclamida monoterapia terapia

prediabetico

250 mg/dia inicio si es obeso 500 mg fraccionado

500 mg al dia y si es obeso 850 mg fracccionado BID 126-140 mg 2.5 mg /dia

126-150 mg

150-200

850 mg o 1000 mg al da (fraccionado) 850 1 am pm o 1000 am pm

Glucosa de 140-200: 5 mg /dia

201- 250

5 mg am 2.5 mg pm 5 mg bid

Fuente experiencia

Fig 338-15 Harrison 17 ed

OPCIONES TERAPEUTICAS PARA EL TRATAMIENTO COMBINADO

Aprobadas por la FDA:

Sulfonilureas +Metformina Sulfonilureas +Acarbosa Sulfonilureas + Tiazolidinadionas Repaglinida/Nateglinida +Metformina Tiazolidinadionas + Insulina (no autorizada en Europa)

Respaldadas por ensayos clnicos:

Sulfonilureas o metformina +insulina nocturna Tiazolidindionas + metformina

 QUE TAN TEMPRANO SE DEBE INICIAR INSULINOTERAPIA BASAL EN LAS PERSONAS CON DM TIPO 2? SE DEBEN RETIRAR LOS ANTIDIABETICOS ORALES?
VER GUIAS ALAD PAG 35 RECOMENDACIONES 8.11 Y 8.12, 8.13 Guias ADA 2013 REVISAR Uso de insulinas en el tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 1 y 2 Rev Mex Cardiol 2007. REVISAR PAG 67 Y 68

RECOMENDACIN 8.11 GUIAS ALAD 2007

Iniciar insulinoterapia cuando el Px DM tipo 2 no logran un control adecuado an con dosis submximas de ADO Con el fin de alcanzar un control metablico en un perodo no mayor de 6 meses.

RECOMENDACIN 8.12 GUIAS ALAD

Agregar insulina basal al Tx con Antidiabticos orales sin suspenderlos Insulina NPH a la hora de dormir Son mejores glargina una vez al da y el determir bid, producen menos hipoglicemia basa

La propuesta de las normas mexicanas de tratamiento diabtico, presentado en el articulo Uso de insulinas en el tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 1 y 2 Consideran iniciar insulina en un perodo de 3 meses si no logra el control con ADO

ADA 2013, PAG S22

Addition of Insulin to Oral Therapy in Patients with Type 2 Diabetes THE AMERICAN JOURNAL OF THE MEDICAL SCIENCES May 2006 Volume 331 Number 5

METODOS DE COMO INICIAR INSULINA BASAL NOCTURNA (NPH) EN UN PX DM-TIPO2 SIN SUSPENDER ANTIDIABETICOS ORALES

GUIAS ALAD: RECOMENDACIN 8.13 Insulina 10 unidades noche

INSULINA 10 PM NOCHE* en diabtico tipo 2 con ADO Pacientes delgados debe comenzar con 5 a 10 unidades de insulina basal y pacientes obesos debe comenzar con 10 a 15 unidades Se puede calcular de la siguiente forma: 0.025 a 0,1 U / kg Peso (Kg)/10 Otra forma:
( 100) 18

*Addition of Insulin to Oral Therapy in Patients with Type 2 Diabetes THE AMERICAN JOURNAL OF THE MEDICAL SCIENCES May 2006 Volume 331 Number 5

Conclusin: Al adicionar insulina a un paciente tratado con sulfonilurea y metformina, la dosis de sulfonilurea debe disminuirse a la mitad
Addition of Insulin to Oral Therapy in Patients with Type 2 Diabetes THE AMERICAN JOURNAL OF THE MEDICAL SCIENCES May 2006 Volume 331 Number 5

1. Px DM tipo 2, hace 3 aos, tratado con metformina 850 mg BID + glibenclamida 5 mg al da masculino peso 70 kg, tall 1.50 mts, glucosa en ayunas de 250 mg/dl , no acepta insulina

2. Px femenina DM tipo 2 hace 6 meses, tratado con metformina 850 mg TID + glibenclamida 5 mg 2 tabletas BID peso 70 kg, tall 1.50 mts, glucosa en ayunas de 300 mg/dl 3. Px DM tipo 2 tratado con metformina 850 mg TID + glibenclamida 5 mg dos tabletas dos veces al da , glucosa en ayunas de 250 mg/dl 4. Px DM tipo 2 tratado con metformina 850 mg TID + glibenclamida 5 mg dos tabletas dos veces al da , glucosa en ayunas de 180 mg/dl
5. Px DM tipo 2 tratado con metformina 850 mg TID + glibenclamida 5 mg dos tabletas dos veces al da , glucosa en ayunas de 400 mg/dl

 Revisar el ajuste de dosis de insulina basal del paciente DM tipo 2 Tabla 3

Guas ALAD recomendacin 8.13 Addition of Insulin to Oral Therapy in Patients with Type 2 Diabetes , Nelson and Palumbo, The American journal of the Medical Sciences, [Am J Med Sci 2006;331(5):257263.

Addition of Insulin to Oral Therapy in Patients with Type 2 Diabetes , Nelson and Palumbo, The American journal of the Mediccal Sciences,

 Cuando el Px ha logrado la meta de AGREGAR DOSIS glucemia en ayunas pero no la de HbA1c o PRANDIALES DE INSULINA (CRISTALINA) EN sta tiende a elevarse de nuevo. PERSONAS CON DM TIPO 2
Guas ALAD: Recomendacin 8.14

EN RELACION A LOS ALIMENTOS INSULINA REGULAR (CRISTALINA O ACCIN RAPIDA)

Guas ALAD: Recomendacin 8.14

Insulina regular, debe administrarse media hora antes de comenzar la ingesta. Anlogo de accin rpida, administrar al momento de iniciar la ingesta. Las insulinas lispro y aspart deben inyectarse inmediatamente antes (< 20 min) o inmediatamente despus de una comida la insulina regular se administra 30 a 45 min antes de una comida

 Uso de insulinas en el tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 1 y 2 Rev Mex Cardiol 2007
REVISAR PAG 67 Y 68

 Revisar el algoritmo del Consenso 2010 Documento de posicin de ALAD con aval de Sociedades de Diabetes y Endocrinologa Latinoamericanas para el tratamiento de la Diabetes Tipo 2

Consenso 2010 Documento de posicin de ALAD con aval de Sociedades de Diabetes y Endocrinologa Latinoamericanas para el tratamiento de la Diabetes Tipo 2

 Paciente tratado con Insulina NPH 30/10, y trae glucosa en ayunas con 200 mg/dl, que modificacin har a la dosis de insulina

Masculino de 56 aos, diabtico, Hipertenso de 10 aos de evolucin, tratado con Glibenclamida 5 mg/dia, metformina 500 mg/ dia, Enalapril 10mg/BID, refiere dolor ardoroso en planta de ambos pies, sensacin quemante y hormigueo de 3 meses de evolucin, adems hace 3 meses disminucin de la agudeza visual. Al examen fsico P/A 130/80 mm Hg, peso de 80Kg y estatura de 1.50 mts cintura 110 cm , en ojos no se logra realizar fondo de ojo por opacidad de medios. Cardiopulmonar no se evidencia alteracin. Extremidades se observa pies secos, con callosidad y grietas, con ulcera a nivel del primer dedo de pie izquierdo, de ms o menos 2 cm de dimetro, con secrecin purulenta, eritema perilesional, y formacin de absceso. El paciente trae exmenes de laboratorio: con Glucosa en ayunas de 200 mg/dl, general de orina normal, micro albuminuria de 50 mg/dl (en dos ocasiones), creatinina de 1.0 mg/dl, trigliceridos 500 mg/dl, HDL 45 mg/dl, LDL 150 mg/dl.
Usted diagnstica: Indicara las siguientes pruebas diagnsticas. (justifique cada examen indicado) Usted indica el siguiente tratamiento. Porque: