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TEMA:
CURSO DOCENTE ALUMNA CICLO
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UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS
SOTO DEL GUILA, Milagros VII
TINGO MARA 2013
Mi reconocimiento sincero a todas aquellas personas que son mi apoyo y aliento en la consecucin de mis metas profesionales.
INTRODUCCIN
El trmino shock se utiliza en la prctica clnica para denominar a la insuficiencia circulatoria que ocasionalmente se desarrolla durante la evolucin de diferentes patologas y cuya aparicin se asocia a una elevada mortalidad. Podramos definirlo como un estado patolgico asociado a determinados procesos, cuyo denominador comn es la existencia de hipoperfusin e hipoxia tisular en diferentes rganos y sistemas, que de no corregirse rpidamente produce lesiones celulares irreversibles y fracaso multiorgnico. Tanto los mecanismos fisiopatolgicos que conducen a l como las manifestaciones y el tratamiento del mismo difieren en cada caso, dependiendo de la etiologa y el tipo de shock, del momento evolutivo, del tratamiento aplicado y de la situacin previa del paciente. Pueden coexistir distintas causas de shock en un mismo paciente, de forma que el cuadro clnico y hemodinmico no sea tpico, lo que puede dificultar su interpretacin.
INDICE
Cartula Dedicatoria ndice Introduccin SHOCK HIPOVOLMICO
Definicin de shock 5
Conclusiones Bibliografa
SHOCK HIPOVOLMICO
DEFINICIN Es un sndrome de etiologa multifactorial pero que tiene en comn la reduccin del volumen sanguneo. Est desencadenado por una inadecuada perfusin aguda sistmica debido a un desequilibrio entre demanda y oferta de oxgeno a los tejidos por aporte inadecuado o mala utilizacin a escala celular, que lleva a hipoxia tisular y a disfuncin de rganos vitales determinado por una reduccin del volumen sanguneo circulante. FISIOPATOLOGA La lesin primaria inicial es la prdida de volumen eficaz circulante. Es un proceso cclico que una vez desencadenado genera una secuencia de fenmenos cada uno de los cuales afecta desfavorablemente al siguiente. El deterioro del flujo sanguneo a rganos y tejidos vitales causa suministro insuficiente o distribucin inadecuada de oxgeno, responsable de las graves alteraciones que genera este estado de insuficiencia microcirculatoria.
En el anlisis hemodinmico de este tipo de shock se seala: Presiones de llenado bajas (baja presin venosa central, presin capilar pulmonar y gasto cardiaco) y resistencias sistmicas altas. CLASIFICACIN: Por hemorragias Internas: Traumticas, rotura de vasos o vsceras macizas, complicaciones del embarazo (Ectpico), alteraciones de la coagulacin
Externas: Pulmonares, gastrointestinales traumatolgicas, renal (infecciones, tumores) Por deplecin de fluidos
(lceras,
vrices),
Prdidas externas: Vmitos, diarreas, cutneas por quemaduras, poliurias (diurticos, Diabetes) Prdidas internas: Pancreatitis, oclusin intestinal, ascitis, edemas generalizados por quemaduras En ciertos escenarios las heridas por arma de fuego, arma blanca y accidentes de trnsito ocupan uno de los primeros lugares como causa de hemorragias.
La prdida de sangre constituye la causa principal de shock hipovolmico y a este se le denomina shock hemorrgico. Es la causa ms frecuente del shock de los politraumatizados. Se clasifica en cuatro clases:
PARMETROS Prdida sangunea (ml) Prdida sangunea % FC TA Presin de pulso FR Diuresis Estado mental Restitucin lquidos CLASE I -750 -15 <l00 Normal CLASE II 750-1500 15-30 >100 Normal CLASE III 1500-2000 30-40 >120 Disminuida. Disminuida 30-40 5-15 Confuso, somnoliento CLASE IV >2000 >40 >l40 Disminuida Disminuida >35 insignificante Confusin, letargo y
Normal o Disminuida aumentada 14-20 >30 Ansiedad. 20-30 20-30 Ansiedad moderada. Cristaloides y/o Coloides
de Cristaloide
Cristaloides, Cristaloides, Coloides y/o Coloides sangre sangre
La forma ms grave es la hemorragia masiva superior al 40 % de valores de la sangre por lesin vascular importante o de vsceras macizas intraabdominales. DIAGNSTICO Anamnesis Precisar: Traumatismos o quemaduras Dolor abdominal Diarreas Vmitos Amenorrea Sangramiento Sntomas Sed Decaimiento Mareos o sensacin de fatiga Dolor en sitio de lesin Examen fsico Precisar: Hipotensin arterial (signo principal). Disminucin de la tensin arterial sistlica por debajo de 90 mmHg o reduccin en 30 mmHg de las cifras tensionales previas en hipertensos Sudacin profusa Piel fra y pegajosa Palidez cutnea mucosa Sangramiento externo visible Taquicardia. Se relaciona con la cuanta de la prdida de volumen
Pulso radial dbil y filiforme. La ausencia de pulsos perifricos indica mayor gravedad. La presencia de bradicardia sugiere deterioro hemodinmico importante y la posibilidad de parada cardiaca Polipnea superficial Oliguria u oligoanuria: Es uno de los signos tempranos que sugieren inadecuada perfusin renal Reaccin peritoneal en procesos de origen intraabdominal Cianosis distal Llenado capilar pobre Livideces (Vasoconstriccin perifrica) Zonas de trauma, heridas y/o fracturas Confusin mental Complementarios Hemograma: Hemoglobina normal al inicio, va disminuyendo si hemorragas Hematocrito: Normal o disminuido en las hemorragias agudas Grupo y factor sanguneos Glicemia Creatinina UTS abdominal: Si se sospecha causa intraabdominal del shock puede aparecer sangre o lquido Rx de trax si sospecha de hemotrax Ionograma si posibilidades Gasometra Inicial: Alcalosis respiratoria con hiperventilacin compensatoria Progresivamente: Acidosis metablica con hiperventilacin que no compensa Finalmente: Acidosis mixta con hipercapnia, hipoxemia
Laparoscopa y laparotoma son indicaciones si el UTS no es concluyente Tenga en cuenta aspectos esenciales en la valoracin del paciente en shock Reconocimiento rpido del mismo Correccin de la agresin inicial Atencin de las consecuencias secundarias del estado de shock Conservacin de la funciones de rganos vitales Identificacin y correccin de factores agravantes PRONSTICO La supervivencia de los pacientes en shock hipovolmico depende de la rapidez con que se diagnostique y se acte. Estrategias de resucitacin La meta de la resucitacin en los pacientes con shock hipovolmico es: Corregir la hipovolemia, mejorar el gasto cardiaco y mejorar la entrega de oxgeno a los tejidos El diagnstico de la causa que motiva el shock es esencial para su tratamiento adecuado, no obstante existen medidas generales que se deben tomar Es bsico restaurar la perfusin celular y mantener el consumo de oxgeno tisular. Medidas generales Reposo horizontal o Trendelemburg de 10 Va area permeable. Si necesario, intubacin del paciente Mejorar la oxigenacin del paciente. Para esto se necesita: Medicin de saturacin de la Hb por oximetra de pulso si disponible Oxigenoterapia a 3-5 L por minutos por mscara con reservorio o catter nasal si disminuye la saturacin medida (recordar que los pacientes en shock tienen incrementadas sus demandas de oxgeno)
Monitorizar:
Tensin arterial Frecuencia cardiaca (presencia, frecuencia y calidad) Frecuencia respiratoria Temperatura Estado neurolgico Diuresis. Pasar sonda vesical para medir diuresis si necesario Inspeccin de la piel y bsqueda de heridas externas con signos de hemorragias y control de estas. Si existe zona de fractura abierta, inmovilizar el sitio y tratar de contener sangrado Acceso intravenoso adecuado. Usar 1 2 vas perifricas cortas y gruesas desde que se reconoce el cuadro. Utilice trcars. De acuerdo a la magnitud del cuadro realizar abordaje venoso profundo Sondaje vesical y medir diuresis horaria Sonda de Levine abierta a frasco Medir Presin Venosa Central (PVC) y tener en cuenta que: Baja indica necesidad de administracin de volumen (valor normal: 8-12 cm H2O) PVC que persiste baja o en descenso sugiere persistencia de prdida de sangre y requiere de una cuidadosa observacin del paciente y adems aumentar la administracin de volumen
Bajar la temperatura con antipirticos si el paciente presenta fiebre (presente en deshidrataciones hipertnicas) MEDIDAS ESPECFICAS Si el paciente no mejora oxigenacin con la oxigenoterapia y presenta dificultad respiratoria o depresin respiratoria, intubar para ventilacin mecnica. Tener en cuenta: Escala de Coma de Glasgow menor de 8 puntos, signos de insuficiencia respiratoria aguda (PaO2 < 60, relacin PaO2 /FiO2 < 200 y/o retencin de PCO2) o signos de fatiga muscular Correccin de alteraciones del equilibrio cido bsico sobre todo de la acidosis metablica. Si acidosis metablica con pH menor de 7,20 usar bicarbonato de sodio: 0,3 meq x kg x EB de la gasometra. Pasar la mitad de la dosis calculada y repetir gasometra para valorar necesidad de administrar resto de lo calculado
Uso de pantaln antishock, si lo dispone, teniendo en cuenta: Si hay shock y traumatismo torcico el uso de este puede agravar la hemorragia y aumentar la posibilidad de muerte Es muy til en pacientes con fracturas pelvianas inestables en las que puede estabilizar la fractura y cohibir la hemorragia peritoneal
REPOSICIN DE LA VOLEMIA: Clase I y II: Reanimar con soluciones cristaloides isotnicas utilizando la regla 3:1 en que el volumen de cristaloide de reposicin es igual al triple de la prdida sangunea calculada o de forma emprica en el nio a razn de 20 mL/ kg en una hora y en el adulto 1 500 mL en la primera hora siempre valorando el estado hemodinmico del paciente, de ser necesario repetir estas dosis Clase III y IV: Reanimar con soluciones cristaloides e iniciar transfusin sangunea Tener en cuenta que: Debe hacerse desde el momento en que se identifica el cuadro de shock No usar soluciones hipotnicas Se sugiere inicio con solucin salina isotnica Existe controversia entre el uso de coloides y cristaloides aunque se sugiere usar cristaloides de inicio y valorar el uso de coloides de acuerdo al caso 1) Cristaloides: Las soluciones ms utilizadas son solucin salina al 0,9 % y el Ringer lactato 2) Solucin salina al 7,5 %. De disponerse se puede utilizar en bolo de 4-6 mL/kg en 15 a 30 minutos, sobre todo en pacientes politraumatizados que presentan traumatismo craneoenceflico 3) Coloides: Existen preparados sintticos, gelatinas y almidones (producen mayor expansin de volumen efectivo con menos prdidas hacia espacios intersticiales, algunos dicen que los resultados no son mejores con su uso al comparar con cristaloides) 4) No se utiliza en la reposicin de volumen la sangre total
5) Si se necesita transfundir un paciente y no existe tiraje de grupos usar sangre del tipo 0 Rh negativa 6) Valorar transfundir glbulos siempre que la Hb est por debajo de 10 g /L (o Hto menor de 30) (la administracin de glbulos no repone volumen pero s mejora el transporte de oxgeno) 7) Por cada 4 unidades de sangre hay que administrar 1 unidad de plasma fresco 8) Administrar 1 gramo de calcio por cada 5 unidades de sangre 9) Si existe sangramiento por coagulopata, transfundir plasma fresco congelado 10-15 mL x kg La respuesta a la administracin de volumen se puede evaluar por Elevacin de la tensin arterial Disminucin de la taquicardia, mejora de las caractersticas del pulso (aparicin de pulsos que estaban ausentes, ms llenos) Mejora de los valores de la presin venosa central Aparicin o mejora de la diuresis Disminucin de la sed Mejora del estado de conciencia Debe controlarse la causa que motiva el shock hipovolmico. Si la respuesta al volumen no es adecuada o hay evidencias de sangrado activo de alguna localizacin que no se controle, evacue al paciente hacia el hospital donde se le pueda ofrecer cuidados definitivos a travs del SIUM. El tiempo es importante y tiene implicaciones pronosticas. Cuanto ms dilatado en la correccin ms posibilidades de evolucin adversa y mayor mortalidad.
CONCLUSIONES
El shock es una condicin patolgica muy grave, comn a diversas etiologas, pero potencialmente reversible. Su evolucin y pronstico depende de forma muy importante de la precocidad del diagnstico y la celeridad en aplicar los tratamientos correctos. Dada su sintomatologa caracterstica, debemos estar preparados tanto para su diagnstico precoz como para su correcto tratamiento en funcin de sus diferentes etiologas. De este modo, si se nos presenta una situacin como esta podremos saber cul es su tratamiento y cmo manejarla con el mayor cuidado hasta que un mdico especializado lo atienda. Tambin es importante contar con un botiqun de primeros auxilios en el hogar, colegio, trabajo, etc., y capacitar a los miembros para su uso adecuado.
BIBLIOGRAFA
Droner Sc, Lanter Pl. Shock hemorrgico en medicina de urgencia. Ed Magran Hill Latinoamericana; 1997: 241-45. Peinado Rodrguez J, Prez Vela JL: Fisiopatologa, diagnstico diferencial y atencin inicial. En: Perales y Rodrguez de Viguri N, editores. Avances en emergencias y resucitacin. vol IV. Barcelona: Edika Med; 2000.p.27-49. Prez JL, Perales Rodrguez de Viguri. Manejo del shock. Medicine 2005; 9(45):2933-43. Scaleta TA, Shaidor JJ. En su Urgencias en traumatologa. Diagnstico y tratamiento. Ed Magraw Hill Latinoamenican; Estados Unidos 1997: 62-4.
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA Dx. de Enfermera Dficit de volumen de lquidos r/c las prdidas al exterior de sangre, lquidos intestinales o sudor excesivo Perfusin tisular inefectiva: cardiopulmonar, perifrica r/c hipo-ventilacin, deterioro de transporte de oxgeno m/p taquicardia, taquipnea, hipotensin arterial, hipotermia, llenado capilar > 2 segundos. Alteracin de la perfusin tisular cerebral, cardiaca, mesentrica, renal r/c hipoperfusin hstica m/p piel fra, plida, oligoanuria, taquicardia, hipotensin marcada, alteracin de la conciencia, llenado capilar > 2 segundos. Resultados Esperados Mantener el volumen de hemoglobina y hematocrito, electrolitos y plasma para que los parmetros hemodinmicos no se alteren y/o se recuperen. Intervenciones de Enfermera Elevacin de la cama. Posicin Trendelemburg de 10. Evaluar el ABCD de la reanimacin y comenzar apoyo vital avanzado. Mantener va area permeable. Oxigenoterapia por catter nasal a 3-5 l/minutos o mscara facial a 5 l/minuto. Monitorizacin cardiovascular (electrocardiografa, toma del pulso y presin arterial). Medir presin arterial cada 15 minutos y luego segn evolucin. Acceso intravenoso perifrico (2 vas venosas perifricas) y luego abordaje venoso profundo. Inspeccin de la piel y Fundamento Cientfico En el paciente con prdida de lquidos el control de la volemia representa un papel de gran importancia, porque va a precisar un aporte de lquidos para mantener el equilibrio hidroelectroltico o bien estabilizarlo.
bsqueda y control de heridas externas con signos de hemorragias. Reponer las prdidas de sangre adecuadamente. Colocar vas venosas de grueso calibre Control hemodinmico continuo Administrar O2. Control de la hemorragia Reponer los electrolitos y lquidos necesarios.
Ansiedad r/c el miedo a la Comunicar sus temores y Tranquilizar al paciente y La forma de actuar del muerte y un ambiente hostil hablar de ellos proporcionarle todo el mdico revela cual es la apoyo que necesite. importancia en el restablecimiento de la tranquilidad del paciente con el cual se mantiene una comunicacin y una unin de confianza, esto para restablecer el estado de salud del individuo y mejorarlo, logrando as una satisfaccin y un cambio de nimo por parte del paciente.
Dolor r/c cruenta
la
monitorizacin Se sentir cmodo y no Administrar analgsicos El dolor es una percepcin manifestar malestar. con potencia proporcional sensorial y emocional a la intensidad del dolor. desagradable asociada a lesin real o potencial del tejido. El manejo del dolor se ha convertido en un pilar del tratamiento del paciente.
