Versin 1.
Form.
PS.6.293
Servicio Domstico - Certificacin
del Dador de Trabajo
Frente
Fecha
Manifiesto, bajo juramento y en conocimiento de las penas impuestas por el art. 239 del Cdigo Penal que reprime con
prisin o reclusin de 1 (uno) a 6 (seis) aos el delito de insertar o hacer insertar declaraciones falsas, que la persona y
por los perodos que a continuacin se detallan, se desempe en carcter de Servicio Domstico bajo mis rdenes
Datos del Trabajador
Apellido y Nombre
CUIT / CUIL
Nmero
Domicilio Actual-Calle Paraje Rural :
Piso C. Postal
Telfono
Tareas Desempeadas
.............................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................
Perodos de Desempeo
Hasta
Desde
1)
2)
3)
Desde
Hasta
Desde
Hasta
Desde
Hasta
Modalidad de Pago
Horas por Da
Cant.Veces
por Semana
Remuneracin
Horas por Da
Cant.Veces
por Semana
Remuneracin
Horas por Da
Cant.Veces
por Semana
Remuneracin
Horas por Da
Cant.Veces
por Semana
Remuneracin
Por Hora Por Sem. Por Quin. Por Mes
Modalidad de Pago
Por Hora Por Sem. Por Quin. Por Mes
Modalidad de Pago
Por Hora Por Sem. Por Quin. Por Mes
Modalidad de Pago
4)
Por Hora Por Sem. Por Quin. Por Mes
Si hubiera efectuado los aportes en forma extempornea, justifique motivos:
Posee Prueba Documental que avale sus dichos ? Si
No
En caso afirmativo indique cales y adjntelas a la presente
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Domicilios en que se prestaron los servicios
1)
2)
3)
4)
Ministerio de Trabajo,
Empleo y Seguridad Social
Detalle de ambientes
N de habitaciones y otras dependencias
La casa o Depto. es:
Propia Alquilada
Form. PS.6.293 (Dorso)
Datos del Dador de Trabajo
Apellido y Nombres
Documento de Identidad
CI
LE
LC
CUIT / CUIL
Nmero
DNI
Profesin U Ocupacin
Tuvo o tiene otro/s empleados en carcter de Servicio Domstico ?
Existe algn tipo de parentesco entre Usted y el Solicitante ?
Nucleo Familiar del Dador de Trabajo
Parentesco
Apellido y Nombre
No
Si
Edad
Cuntos?
No
Si
Cual? ..........................
Vnculo Familiar con el Solicitante
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Indicar Cual
Manifestaciones del Dador de Trabajo
................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
Lugar y Fecha
Firma del Dador de Trabajo
Certificacin de firma (*)
Certifico que la firma que antecede fue puesta ante m y
corresponde a _________________________________
quien acredita su identidad con ____ N ____________
expedida por __________________________________
Lugar y Fecha
Firma y sello autoridad certificante
(*) La certificacin de la identidad y documento del dador de trabajo deber ser realizada por autoridad bancaria,
previsional, judicial o notarial
El presente formulario reviste el carcter de Declaracin Jurada, debiendo ser completado, sin omitir
ni falsear ningn dato, sujetando a los infractores a las penalidades previstas en los artculos 172, 292 y
293 del Cdigo Penal para los delitos de estafa y falsificacin de documentos.
