U niversidad De Guadalajara.

Centro Universitario de Ciencias de la Salud.

Clínicas Médicas.
Nefrología

HISTORIA CLINICA
FICHA CLINICA.

Nombre: ASV

Sexo: masculino. Edad: 59 años. Estado Civil: Casado. Religión: Católica

Lugar de nacimiento: Toluca, Estado de Mèxico

Lugar de residencia: Guadalajara, Jal.

Ocupación: comerciante.

Estado Civil: Casado.

Lateralidad: Diestra.

Motivo de consulta.

Ä Vértigo
Ä Parestesias hemicuerpo derecho

Principio y Evolución del Padecimiento Actual.

Paciente conocido diabético de 11 años de evolución, con tratamiento de glibenclamifda a

dosis no especificadas.

Por interrogatorio mixto, se refiere que comienza el día 28 del mes de enero del año en
curso con vértigo, cefalea en área posterior, además de entumecimiento y debilidad
muscular en hemicuerpo derecho, continuando con los síntomas el día 29 de enero acude a
cruz verde donde es tratado con antihipertensivos, al continuar con los síntomas decide
acude a hospital Alcalde, donde se realizan estudios no especificados y es referido al
Hospital Fray Antonio Alcalde siendo atendido por el servicio de urgencias.

Antecedentes Heredofamiliares.

Cáncer: Padre y madre

HTA: Mama

Nefropatía: IRC hermano

Antecedentes Personales Patológicos.

Enfermedades crónico-degenerativas: DM 11 años (glibenclamida y metformina)

Enfermedades de transmisión sexual: negadas
Intervenciones quirúrgicas u hospitalizaciones: hace 5 años
Fracturas o traumatismos previos: absceso en psoas

Antecedentes Personales No Patológicos.

Vivienda: Casa propia urbana, que cuenta con los servicios básicos
Zoonosis: convivencia con mascotas.
Nutrición: Alimentación regular en cantidad y calidad (abundante ingesta de grasas).
Inmunizaciones: Cartilla de vacunación completa
Alcoholismo y tabaquismo: negado
Toxicomanías: negadas
Alergias: Negadas
Tipo de sangre: O (+)
Transfusiones: negadas
Tatuajes y piercings: negado.
Inicio de Vida Sexual Activa: 17 años. Parejas sexuales: 8 Parejas actuales: 1

INTERROGATORIOS POR APARATOS Y SISTEMAS.

Síntomas Generales: Astenia y Ataxia.

Gastrointestinal: Niega estreñimiento, diarrea, pirosis.
Respiratorio: Sin datos patológicos.
Cardiovascular: Sin datos patológicos.
Nerviosos: Niega cambios en el estado de ánimo, alucinaciones, alteraciones de la
memoria. Mareos.
Cabeza, cuello: Neuralgia del trigémino, y cefalea en área occipital.
Ojos: Niega fostosensibilidad y hemianopsia.
Urinario: Niega disuria anuria, oliguria.
Extremidades: parestesias y debilidad en hemicuerpo derecho´.

EXPLORACION GENERAL.

FC: 82/ min. FR: 21 /min. TA: 170/90 TEMPERATURA: 36° PESO: 78 kg.
TALLA: 1.65 mtrs.
 HABITUS EXTERIOR:
Paciente de aspecto mesomórfico, consciente, tranquilo, cooperador, ubicado en sus tres
esferas neurológicas.
 PIEL Y ANEXOS.
Piel y mucosas bien hidratadas.
 CABEZA Y CUELLO:
Presenta cráneo sin endo ni exostosis, con buena implantación de cabello. Pupilas
isocóricas, reflejos fotomotor y consensual presentes. Buena implantación de oídos sin
alteraciones auditivas ni morfológicas. Buena higiene bucal. Cuello cilíndrico, móvil sin
presencia de adenomegalias.
 TORAX:
Simétrico con movimientos de amplexión y amplexación normales, campos pulmonares
ventilados. Área cardiaca sin datos patológicos.

 ABDOMEN:
Simétrico, distendido con panículo, presencia de ruidos peristálticos con frecuencia e
intensidad normal, resistencia muscular, dolor a la palpación profunda y superficial, sobre
todo en hipocondrio derecho y epigastrio, signo de Murphy positivo y signo de la oleada
negativo, no presenta signos de irritación peritoneal.

 GENITALES:
Micciones y evacuaciones presentes.
 EXTREMIDADES:
Sin edema, pulsos presentes, llenado capilar adecuado, reglejos osteotendinosos
disminuidos, perdida de sensibilidad superficial y profunda del hemicuerpo derechoy
respetada en el izquierdo, fuerza muscular disminuida en lado derecho 4/5 y respetada en
lado izquierdo, signo de dentada (-) en ambas extremidades superiores.

Extremidad inferior derecha: fuerza muscular 4/5, signo dentada (-), signo de extensión
plantar (-).
Extremidades inferior izquierda: fuerza muscular 5/5, signo dentada(-), signo de extensión
plantar(-).

EXPLORACION NEUROLOGICA:
Estado Mental y conciencia: paciente cooperador con buen estado de animo, lenguaje
confuso Glasgow: 14 o:4 m:6 v:4. Nervios craneales: agudeza visual 20/40, pupilas
isocordicas, reflejo consensual y de acomodación sin datos patológicos, fondoscopia sin
papiledema. Motor: Tono muscular aumentado con ligera espasticidad en extremidades
derechas. Reflejos: superficial cutáneo abdominal presentes, reflejos profundos
aumentados 3/2 en hemicuerpo derecho. Reflejos patológicos: negativos. Sensibilidad:
Hemihipoestesia facicorporal derecha resto de sensibilidades normales. Marcha: No
valorada.

IMPRESIÓN DIAGNOSTICA.
EVC ISQUEMICO EN CIRCULACION POSTERIOR.

LABORATORIALES.
 Química Sanguínea
SODIO 141.4
K 4.44
CL 109.5
Creatinina Sérica 0.9
Glucosa Sanguínea 183
UREA 28
TP 6.2 g/dl Tiempo de Protrombina 11.0
ALBUMINA 3.4 Testigo 12.0
TBIL 0.9 PT 111%
DBIL 0.1 T. Parcial Tromboplastina 26.4
ALP 67 Fibrinógeno 466
LD 85
ALT 18
AST 16
GGT 23

ESTRATEGIAS PARA EL ABORDAJE MEDICO DEL PACIENTE CON FACTORES

DE RIESGO PARA ERC.

Estrategia N.1.Identificar los factores de riesgo.

Hipertensión Arterial, diabetes, y posible Hipocolesterolemia

Estrategia N.2: Determinar la creatinita sérica y la tasa de filtrado glomerular.

TASA DE FILTRACION GLOMERULAR: 97.5 ML/MIN/1.73M2

CREATININA SERICA: 0.9

Estrategia N.3. Determinar el índice de albumina/ creatinina

INDICE DE ALBUMINA/ CREATININA: 3.77

Estrategia No.4: Determinar si hay proteinuria en EGO.

NEGATIVOS

Estrategia No. 4: Estadificar al paciente de acuerdo a factores de riesgo, anormalidades

anatomicas y marcadores de la ERC.

ESTADIO I.

ESTRATEGIAS PARA EL TRATAMIENTO DEL PACIENTE.

FACTORES DE RIESGO: Hipertensión arterial, diabetes y posible colesterolemia.

PLAN A SEGUIR EN HIPERTENSION ARTERIAL: MEV, tratamiento para hipertensión
arterial con IEKA O ARA (nefroprotectores), con el manejo de las siguientes cifras, 125/75
mmHg,.

PLAN A SEGUIR EN DIABETES: MEV, seguir con tratamiento de glibencamida ia que la

filtración glomerular es mayor a 50, manejar como meta una glicemia postprandial menor a
180mg/Dl, instruir al paciente para que se tengan registros de al meno s una toma de muestra
diaria, para supervisar el apego al tratamiento considerar una HbA1C <7%.

PLAN A SEGUIR EN HIPERCOLESTEROLEMIA: principalmente MEV, realizar

estudios correspondientes para medir colesterol total y corroborar el diagnostico.

PLAN A SEGUIR PARA CREATININA SERICA Y TFGR: Revisión periódica a los 3

meses 6 meses y al año.

Historia clínica realizada por:

AMARO HERNANDEZ, VIOLETA LIZETTE.
CORONADO INFANTE, JEZREEL ARTURO.
GUTIERREZ DURAN, MARIBEL.
MACIAS FRANCO, JULIETA G.
NUÑO VENEGAS, RICARDO.