Eficacia y Efectividad en
Psicoterapia
Javier Sánchez Sánchez.
¿Qué es?
z Eficacia Æ Logro de los objetivos
terapeuticos en condiciones optimas o
ideales.
z Efectividad Æ…. en la practica clínica
habitual.
z Eficiencia Æ Logro al menor coste posible de
los objetivos clínicos.
Problema, ¿Por qué?
z Elevado numero de psicoterapias:
-1960 Æ 60 tipos (Garfield); 1976,79 Æ 130 (Parloff); 1980 Æ Herink 250..
z Primeros estudios y meta-análisis Æ Todo vale.
z Por el progreso de la psicología clínica como
ciencia.
z Presiones sociales y económicas.
z Para delimitar el ámbito de actuación de las
terapias psicológicas.
z Por encontrarse resultados irregulares en algunos
tipos de trastornos.
Reacciones al elevado numero de
terapias y ver que “todas funcionan”
z Eclecticismo.
z Factores comunes.
z Integracionismo.
z Modelo Transteórico de Prochasca y
Diclemente.
Eclecticismo.
z Def: (cajón desastre) Æ puede ser, 1 usar una
técnica de otra psicoterapia,2 mezclar todo tipo
de técnicas, 3 aceptar principios teóricos de
cualquier modelo terapéutico.
z Ventajas:
- Resuelves de forma practica (técnico) las
limitaciones de tu propia terapia.
- Selección de la técnica en base a las
necesidades del paciente y su teoría de la
personalidad.(ej Lazarus).
Eclecticismo. 2
z Precauciones:
- Si no se procede con la suficiente claridad
conceptual y técnica, el uso indiscriminado de
elementos heterogéneos puede llevar a la falta de
coherencia, a conceptos borrosos y a técnicas
difusas e incosistentes.
z Inconvenientes:
- Sin un modelo explicativo de referencia no habría
orientaciones precisas sobre nuevos desarrollos.
- Bloquea el desarrollo de nuevas formas de
intervención.
- El significado de toda técnica depende del marco
teórico del que proceda. Ajuste de la técnica al
cliente.(puede ser mas difícil que le cuadre)
Factores comunes 1. Mecanismos
de acción similares.
z Hipótesis de la desmoralización (Frank, 82): La
desmoralización se produce por falta de HHs, por
confusión mental o de objetivos de la persona Æ
incapaz de manejar las exigencias de su ambiente.
Tratamiento Æ ayuda a mejorar la desmoralización.
z Teoría de la auto-eficacia (Bandura) ÆExpectativa de
una persona de ser capaz de llevar a cabo conductas
que le permitan obtener resultados positivos, o
mejorar su situación.
Aspectos positivos: concepto operacionalizable, y
confirmado en muchos estudios la relación
autoeficacia – cambio terapeutico.
Factores comunes 2.
Ingredientes comunes.
z Factores (Frank): Relación de confianza, explicación
racional, proporcionar nueva información sobre la
causa y el tratamiento, esperanza de ayuda,
oportunidad de tener experiencias de éxito y
dominio del problema, facilitar la activación
emocional.
Aporta: Punto de partida para ver que se esta
haciendo.
Crítica: Factores muy generales, propios de muchos
tipos de relaciones personales, no solo paciente –
terapéuta.
Factores comunes, avances.
z Operacionalización y medición de los
factores comunes.
z Búsqueda de lo que es útil en psicoterapia, y
nos permite mejorar nuestros procedimientos
Integracionismo
z Técnico:
I. Pragmática Æ según el nivel de eficacia
demostrado empiricamente.
I. de Orientación Æ según coherencia con
una teoria concreta.
I. Sistemática Æ se seleccionan tecnicas
según una logica sistematica que indica cual
usar en funcion del tipo de cliente, y por
esquemas sobre la naturaleza del cambio
como producirlo.
Integracionismo. Aspectos
negativos.
z No se dice que es lo que debe integrarse o lo
que debe cogerse de cada orientación y en que
casos.
z Cada uno integra lo que quiere (conoce) y al
final lo que tenemos es casi otro modelo de
psicoterapia.
z Dificultades:
- Falta de un lenguaje común.
- Fuerte competencia entre los científicos
para diferenciarse unos de otros.
Modelo transteorético
z Se inicia observando como se produce el cambio en la
conducta de una persona.
z Distingue estadios de cambio, procesos y niveles.
z Estadios --> fases temporales o los momentos por
los que se pasa cuando se esta realizando el cambio
de comportamiento.
z Procesos --> forma en que se produce el cambio. (
Se integran los estadios y los procesos)
z Niveles --> cinco niveles organizados
jerárquicamente: situacional, cognitivo, interpersonal ,
sistema familiar y conflictos interpersonales.
Modelo transteórico: Avances.
z Estudio del cambio vs amplios modelos de realidad.
z Modelo de referencia para evaluar lo adecuado o no
de cada intervención y de cada técnica.
z Considerar el componente temporal.
z Considerar tanto los cambios conseguidos con
ayuda psicoterapéutica como sin ella.
z El modelo permite integrar psicoterapias, técnicas y
procedimientos aun no desarrollados , pero a partir
de analizar el problema.
z Problema --> Es difícil que haya un modelo general
para todos los problemas.
Historia de evaluación de la
efectividad. Inicios:
- hasta años 20 Æ Estudio de casos individuales;
objetivo -Æ descubrir datos que permitan
general hipótesis acordes con su teoría.
- 20 -40 Æ se evaluan los porcentajes de éxito de
distintas “estrategias terapeuticas “ pero
mediante juicio de personas implicadas en el
tratamiento y diseños retrospectivos.
- después II guerra mundial Æ Exigencia de terapias
rápidas, se inicia la evaluación cientifica de los
tratamientos.
Historia de evaluación de la
efectividad: Eysenk y metaanalisis.
- Estudio de Eysenck (1952, 65) Æ La psicoterapia y la
remisión espontánea alcanzaban un nivel de eficacía
similar, menos los metodos basados en la teoria del
aprendizaje.
- A partir años 60 Æ eficacia de un tratamiento + la
importancia terapéutica de las distintas variables
implicadas en terapia.
- 70 -80 Æ Aparece el meta-analisis.
- Smith y Glass (77):1 distintas psicoterapias tienden a
producir mayores tamaños de efecto que condiciones
control de no tratamiento. 2 distintas psicoterapias
tienden a producir similares grados de cambio. “todos
han ganado y todos tienen premio.”
Historia de evaluación de
la eficacia: Actualidad
-Otros meta-análisis mas controlados.
- Task force.
- Guías clínicas.
El meta-análisis.
z Def: Análisis estadístico del conjunto de resultados
obtenidos en diferentes ensayos clínicos sobre
una misma cuestión, con la finalidad de evaluarlos
de forma conjunta.
z Tamaño de efecto: MEDIAEXP – MEDIACON / DESTIPCON.
Proporciona datos comunes y comparables a
las investigaciones que se incluyen.
Meta-análisis, elaboración.
z Protocolo con los objetivos y que describa los métodos
que serán utilizados.
z Identificar las fuentes de material bibliográfico a revisar.
z Definir los criterios de selección de los ensayos clínicos.
z Seleccionar investigadores independientes que: lean,
clasifiquen, codifiquen, cuantifiquen y evalúen y elijan
los ensayos clínicos a incluir.
z Elaborar una guía de los datos que deben ser
recolectados.
z Combinar los resultados obtenidos y asegurar la calidad
y procesamiento estadístico adecuado.
z Analizar e interpretar los datos. Conclusiones.
Recomendaciones y publicación.
El meta-análisis, ventajas.
z Ordena y simplifica información.
z Aumenta la potencia estadística de ensayos
clínicos con tamaños muestrales pequeños al
combinarlos con otros equivalentes.
z Valorar la necesidad de realizar un nuevo
estudio, y ayuda a calcular el tamaño de la
muestra para resolver el problema planteado.
z Avances: Aunque no existe una metodología
única para diseñar un meta-análisis, existen
pasos que la mayoría de investigadores
siguen. (quorum)
Meta-análisis. Validez.
z Validez del meta-análisis:
- Comparación de distintos meta-análisis y
sus resultados con los de un ensayo único
con una muestra grande sobre la misma
cuestión.
- Resultados en un 80% de los casos la
dirección de los resultados coincidió.
Meta-análisis. Problemas.
z Heterogeneidad de los ensayos clínicos agregados.
z Sesgo de publicación:
- No todos los ensayos realizados han sido
publicados, especialmente se descartan los que
obtienen resultados negativos o no esperados.
- Mismo articulo publicado mas de una vez , en
formas aparentemente diferentes: estudios multicentro-
publicación unicentro.
- Se ignoran los ensayos no escritos en ingles.
z Extrapolar los resultados de meta-análisis realizados a
partir de trabajos de investigación, a la clínica.
(estudios de eficacia – efectividad)
Informe Task Force sobre promoción
y difusión de procedimientos
psicológicos.
z Informe completo en:
www.apa.org/divisions/div12/est/est.html.
z ¿Por qué?ÆAHCPR
z Características:
- Comité formado por miembros de distintas escuelas
psicoterapéuticas.
- Especificidad Æ analizar que tratamiento es eficaz
para un trastorno concreto (Basado en el DSM IV) en
una muestra claramente definidad y especificada.
- Los estudios que lo integran deben haber sido
realizado siguiendo un manual de tratamiento.
- El informe distingue dos categorías sobre la eficacia de
los tratamientos: Bien establecidos (eficaces) y
probablemente bien establecidos.
Task force (93). Criterios de las
categorías de tratamientos.
z Tratamiento bien establecido: 3 criterios
- Que existan al menos dos buenos estudios con
diseños experimentales entre grupos, realizados por
investigadores distintos, conde el tratamiento demuestre
ser superior a nivel estadístico respecto a un fármaco,
grupo de placebo psicológico u otro tratamiento ya
establecidos en experimentos donde el tamaño de la
muestra sea adecuado (30 sujetos por grupo).
- Estudios realizados siguiendo un manual de
tratamiento.
- Las características de la muestra de pacientes
tratados esté claramente especificadas. (diagnostico)
Task force (93). Criterios de las
categorías de tratamientos. 2
z Tratamiento probablemente eficaz:
- Dos estudios mostrando que el tratamiento es
más efectivo que un grupo control de lista de
espera.
- Dos estudios que cumplan los criterios de
grupo bien establecido , pero realizado por el
mismo grupo investigador.
- Al menos dos estudios demostrando eficacia ,
pero realizados con muestras de pacientes
heterogéneos.
- Pequeña serie de estudios de diseños
experimentales de caso y que además cumplan
los tres criterios anteriores.
Task Force, avances.
z Mayor rigor científico a la hora de practicar y
evaluar psicoterapia.
z Ordena y pone de manifiesto técnicas
contrastadas que de otro modo se podrían
haber perdido en el río de las “modas
psicoterapeuticas”.
z Proporcionar a los usuarios de psicoterapia
elementos de juicio mas sólidos a la hora de
la toma de decisiones.
Task Force. Criticas a la
realización.
z Los criterios de inclusión de estudios en el informe
(estudios experimentales cor aleatorización y
manualización de los tratamientos) deja de lado
numerosas psicoterapias. (exhaustivos)
z Se concede la etiqueta de empíricamente validado
con tan solo dos estudios experimentales que
demuestren su superioridad (flexibles)
z Los criterios de inclusión en la muestra basados en
trastornos (DSM) lleva a excluir a dos tercios de los
pacientes, por comorbilidad o por presentar una
forma de sufrimiento que no entra en los sistemas
diagnósticos tradicionales.(si entraria en el capitulo
5)
Task force. Criticas a la
realización.
z La asignación aleatoria, dificultad en la
psicoterapias Æ El paciente puede saber que
tratamiento se le realiza y no puede dejar de
lado sus preferencias.
z Tampoco es posible constituir grupos control sin
psicoterapia. (así como mucho tiempo en lista
de espera)
z Las escalas utilizadas para la evaluación de
resultados suelen ser parciales y pueden no
reflejar los cambios que el paciente más valora.
z Precaución: hay que tener cuidado al extrapolar
los resultados obtenidos a otra cultura distinta a
la que fue realizado el estudio.
Task Force: Criticas a la
interpretación.
z El resultado obtenido en estudios de eficacia
(condiciones ideales) no necesariamente
coincide con los estudios de efectividad.
z Conclusión: la evaluación de la efectividad
exige extremada cautela a la hora de
generalizar las conclusiones.
Task force. Criticas a su uso.
Otras consecuencias.
z Disputas por preocupaciones económicas por que
los hallazgos de los tratamientos con apoyo empírico
(TAE) sean “mal empleados” por las compañias que
administran la atencion psicológica, para dejar de dar
apoyo a los piscologos que emplean psicoterapias
no designadas como TAE.
z Harán a estos psicólogos mas vulnerables a juicios
por mala praxis.
z Restringirán la practica a una cantidad limitada de
tratamientos, impidiendo la flexibilidad y la
innovación clínica.
Guías clínicas.
z Def: Enunciados desarrollados sistemáticamente,
diseñados para ayudar al profesional de la salud y
al paciente a tomar las decisiones apropiadas para
el cuidado de la salud en circunstancias clínicas
específicas.
z Template for developing guidelines para la
evaluación de distintas intervenciones clínicas. Se
basa:
- Rigurosa evaluación de la evidencia cientifica.
- Aplicabilidad y viabilidad de la intervención en
un lugar concreto.
Guías clínicas: Proceso de
elaboración
z 1. Definición del tema y redefinición del mismo a
medida que avanza la elaboración de la guía.
z 2. Identificación de las preguntas clínicas
relevantes.
z 3. Búsqueda de la evidencia.
z 4. Evaluación y síntesis de la evidencia.
z 5. Traducción de la evidencia en recomendaciones
para la práctica clínica.
z 6. Revisión de la guía por árbitros externos.
Guías clínicas: Evaluación de
la evidencia, etapas.
z 1. Búsqueda de literatura: guías ya
publicadas, revisiones sistemáticas
realizadas (similar a meta-análisis),
búsqueda en las principales bases de
datos.
z 2. Jerarquía de la evidencia disponible,
que determina la fuerza de la
recomendación.
Guías clínicas: Jerarquía.
z A --> Resultados de múltiples ensayos
clínicos randomizados controlados, meta-
análisis y revisiones sistemáticas de dichos
estudios.
z B --> estudios controlados no randomizados,
estudios cuasiexperimentales, o descriptivos.
z C --> Estudios no controlados, consenso de
especialistas, la experiencia clínica o la
opinión de autoridades en la materia.
Guías clínicas, avances.
z Tienen una mayor flexibilidad a la hora de aceptar
estudios.(pej. Tratamientos minuciosamente
descrito, pero no tiene por que estar manualizado).
z Se elaboran en base a:
- Datos de investigación.
- Experiencia clínica.
z Un tratamiento puede tener una eficacia diferencial
en función al sexo, genero, edad…
Dificultades
z Hay corrientes terapéuticas que no han
demostrado su eficacia, esto no significa que
no la tenga, sino que que es necesario
trabajar mas buscar metodologías que
permitan demostrar su efectividad.
Evolución.
z Mayor énfasis en la búsqueda de
significación clínica de los resultados vs
significación estadística.
z Se han perfeccionados las técnicas
estadísticas y hay una tendencia a completar
los estudios cuantitativos con estudios
cualitativos, y con estudios sistemáticos de
caso único.
Futuro de la evaluación de la
efectividad.
z El estudio de la efectividad requiere avances
metodológicos que permitan responder si una técnica es
efectiva o no.
z La psicoterapia es una un proceso complejo que implica
variables difíciles de operacionalizar, esto ha llevado a
que las formas de investigación hayan ido
evolucionando hacia una mayor complejidad.
z Integrar cada vez mas (nuevas variables) dimensiones
especificas de las psicoterapia que tienen que ser
integradas a las preguntas de eficacia, y efectividad.
z Doble evolución Æ Especificidad (resultados) – Factores
comunes (procesos terapeuticos)
