MEDICINA NUCLEAR

DIAGNSTICA.
PET Y SPECT
Cruz Lozano, Jos ngel
Fernndez Galn, Santiago
INDICE:
0. Introduccin
1. Fundamentos Fsicos de la Medicina Nuclear
2. Radiofarmacia Diagnstica
3. Instrumentacin en la Medicina Nuclear
Diagnstica
4. Tomografa por emisin de fotones simples
(SPECT)
5. Tomografa por emisin de positrones (PET)
0. INTRODUCCIN
0. INTRODUCCIN
Qu es la medicina nuclear?
Es la especialidad mdica que utiliza los radionclidos en el
diagnstico, la teraputica y la investigacin.
MEDICINA NUCLEAR
DIAGNSTICA TERAPUTICA
ESTUDIO FUNCIONAL DEL
ORGANISMO
RADIOINMUNOANLISIS
1. FUNDAMENTOS
FSICOS DE LA
MEDICINA NUCLEAR
1.1. EL TOMO
Formado por un ncleo (protones y
neutrones atrados entre s por fuerzas
nucleares fuertes) y unos electrones
orbitando a su alrededor (atrados por
el ncleo por interaccin
electromagntica) en un radio 10.000
veces mayor que el del ncleo.
Tres parmetros definen el tomo:
A: Nmero atmico
Z: Nmero masico
W: Energa de enlace entre nucleones
1.2. LOS NCLIDOS
Un nclido es una de las diferentes configuraciones que puede tener un
ncleo para una misma especie qumica.
Definido en base a parmetros: A, Z y W.
Los nclidos se clasifican en:
Istopos: Distinto A para la misma especie qumica
Isbaros: Igual A para distinta especie qumica
Istonos: Igual A-Z (neutrones) para distinta especie qumica
Ismeros: Igual A y Z y distinto W
X
m A
Z
} {
1.3. PROCESOS NUCLEARES. LA
DESINTEGRACIN RADIOACTIVA
Existen ciertos nclidos inestables
que tienen a la estabilidad
mediante la liberacin de partculas
(partculas alfa y partculas beta) y
radiaciones (rayos gamma). Este
proceso se conoce como
Desintegracin Radioactiva.
1.3.1. DESINTEGRACIN ALFA
Caracterizada por la emisin de una partcula alfa (ncleo de He).
Por ejemplo:
+ = +

Y He Y X
A
Z
A
Z
A
Z
4
2
2 4
2
4
2
+ Th U
228
90
232
92
1.3.2. DESINTEGRACIN BETA
Caracterizada por la emisin de una partcula beta (e- o e+).
Desintegracin beta menos (partcula beta = electrn)
Desintegracin beta mas (partcula beta = positrn)
Por ejemplo:
+ + = + +

+

+
Y e Y X
A
Z
A
Z
A
Z 1 1
+ +

e N C
14
7
14
6
+ + = + +
+

Y e Y X
A
Z
A
Z
A
Z 1 1
1.3.3. DESINTEGRACIN GAMMA
Caracterizada por la emisin de radiacin gamma, generalmente
como consecuencia de una desintegracin beta anterior:
Por ejemplo:
+ X X
A
Z
Am
Z
+ +

e Ni Co
m 60
28
60
27
+ Ni Ni
m 60
28
60
28
1.3.4. CAPTURA ELECTRNICA
Proceso alternativo a la desintegracin beta positiva para bajas
energas de emisin. Consiste en la captura de un electrn de la
corteza y su transformacin en un neutrn:
Por ejemplo:
+ +

X e X
A
Z
A
Z 1
+ +

Te e I
125
52
125
53
1.4. INTERACCIN DE LA
RADIACIN CON LA MATERIA
Qu definimos como radiacin?
Propagacin de la energa a travs de un medio material o del vaco.
Tipos de radiacin:
Radiacin electromagntica (Ondas electromagnticas).
Radiacin corpuscular (Partculas subatmicas)
Efectos de la radiacin sobre un medio material:
excitacin e ionizacin.
1.4.1. INTERACCIN DE LAS PARTCULAS
CARGADAS CON LA MATERIA
Las partculas cargadas al incidir sobre un medio material continuo
ceden su energa a este y terminan siendo absorbidas por la
materia.
Radiacin ionizante
Alcance: Espesor mnimo del material para que la partcula sea
absorbida.
1.4.1.1. INTERACCIN DE LOS
ELECTRONES CON LA MATERIA
A nivel general, se produce un cambio en la trayectoria del electrn
y un cambio insignificante en la posicin del tomo.
Matizando:
Si colisiona con los electrones del tomo provocar excitacin e
incluso ionizacin.
Si colisiona con el ncleo se produce un cambio brusco de
movimiento y la emisin de una radiacin de frenado:
1400
] [
] [
Z MeV E
MeV E
electrn
frnado

1.4.1.2. INTERACCIN DE LAS

PARTCULAS ALFA CON LA MATERIA
Tiene un efecto ms acusado que el de los electrones
por poseer mas carga y masa.
Mayor efecto ionizador
Menor alcance que los electrones
1.4.2. INTERACCIN DE LOS
FOTONES CON LA MATERIA
Interacciones completamente distintas a las de las
partculas cargadas, ya que los fotones no poseen
carga.
Los fotones puede atravesar medios muy extensos sin
que se produzca interacciones.
Ionizacin indirecta del medio.
1.4.2.1. EFECTO FOTOELCTRICO
Absorcin completa del la energa del fotn incidente con la
expulsin de un electrn (fotoelectrn)
Si se permite reconfiguracin electrnica dar lugar a una radiacin
caracterstica (electrones Auger)
1.4.2.2. EFECTO COMPTON
Absorcin parcial de la energa del fotn incidente con la expulsin
de un electrn.
La trayectoria del fotn se modifica segn un ngulo de dispersin.
( )
511
cos 1 ] [
1
] [
] [

+
=
keV E
keV E
keV E
incidente
incidente
disperso
1.4.2.3. FORMACIN DE PARES
Desaparicin del fotn incidente con
la aparicin de un electrn y un
positrn, como consecuencia de la
interaccin del fotn con el ncleo
atmico.
Este mecanismo de interaccin
requiere una energa mnima
(E=mc
2
).
Posteriormente, el positrn se
combina con un electrn dando
lugar a un proceso de aniquilacin.
2. RADIOFARMACIA
DIAGNSTICA
2.1. EL CONCEPTO DE RADIOFRMACO
Qu es un radiofrmaco?
Es un medicamento radioactivo usado para el diagnstico
y tratamiento de enfermedades en medicina nuclear.
Clasificacin en funcin de su estructura qumica:
Elementos radioactivos o radionclidos
Molculas inorgnicas
Molculas orgnicas de pequeo y mediano tamao
Pptidos y molculas complejas de gran tamao
Clulas marcadas
2.1. EL CONCEPTO DE RADIOFRMACO
Principales radionclidos usados en medicina nuclear
I 131
Tc 99m
2.1. EL CONCEPTO DE RADIOFRMACO
Principales radiofrmacos usados en medicina nuclear
I 131
Tc 99m
2.1. EL CONCEPTO DE RADIOFRMACO
La desintegracin del radiofrmaco le hace tener un tiempo de vida
limitado, en muchos casos requerimos fabricacin extempornea.
Clasificacin en funcin de su elaboracin:
Radiofrmacos listos para su uso (Tiempo de vida medio, permite su
distribucin)
Radiofrmacos preparados a partir de productos semifacturados
(Tiempo de vida corto, kits generadores)
Radiofrmacos producidos inmediatamente antes de su
administracin (Tiempo de vida muy corto, radiofrmacos PET (producidos en
ciclotrn))
Radiofrmacos producidos a partir de muestras del propio paciente
(clulas del propio paciente marcadas con radionclidos)
2.1. EL CONCEPTO DE RADIOFRMACO
Bario 133,
usado como
contraste en
radiologa
Ciclotrn
utilizado en
medicina
Generador de Mo-
99/Tc-99m
2.1. EL CONCEPTO DE RADIOFRMACO
Clasificacin en funcin de la va de administracin:
Administracin oral (soluciones, cpsulas)
Administracin parental (soluciones, coloides, suspensiones, elementos
celulares sanguneos)
En inhalacin (gases, aerosoles)
2.2. MECANISMOS DE LOCALIZACIN
DEL RADIOFRMACO
Cmo se determinan las patologas?
Delimitando zonas de elevada o baja captacin en reas de distribucin
homogenea, o determinando la funcionalidad del radiofrmaco en el
organismo.
Vas de localizacin de un radiofrmaco:
Transporte activo (Estudio de la glndulas tiroides)
Bloqueo capilar (Gammagrafa de perfusin celular)
Secuestro celular (Estudio del bazo)
Fagocitosis (Estudio del sistema retculoendotelial)
Localizacin compartimental (Estudio del lquido cefalorraqudeo)
2.3. METABOLIZACIN DE LOS
RADIOFRMACOS
Tras ser administrado, el radiofrmaco se distribuye por el organismo en
funcin de factores fisiolgicos y de sus propiedades fisicoqumicas
(Afinidad a determinados rganos).
Por qu es interesante la metabolizacin del radiofrmaco?
Porque facilitar su eliminacin.
Qu reacciones metablicas puede sufrir el radiofrmaco?
Reacciones no sintticas (oxidacin, reduccin, hidrlisis, )
Reacciones sintticas (reacciones propias de la qumica orgnica)
2.4. CARACTERSTICAS DESEABLES
DE UN RADIOFRMACO
Facilidad de captacin por parte del instrumental
Facilidad de disponibilidad
Tiempo de vida media efectiva corta (Tiempo de vida media
radioactiva, Tiempo de vida media biolgica)
Captacin elevada por el rgano explorado
Inercia metablica
CONCLUSIN: Nos interesan radiofrmacos que aporten
una mxima eficiencia en el diagnstico y una mnima
dosis de radiacin al paciente.
2.5. SNTESIS DE RADIOFRMACOS
Factores determinantes para obtener un medicamento
seguro y de calidad:
Compatibilidad qumica y estequiometra
Carga y tamao de la molcula
Unin a protenas plasmticas
Estabilidad
Biodistribucin
3. INSTRUMENTACIN EN LA
MEDICINA NUCLEAR
DIAGNSTICA
3.1. INTRODUCCIN A LA
INSTRUMENTACIN
DETECTOR: Elemento clave del equipo de medida.
Equipos de medida:
Contador: Mide la actividad radioactiva
Dosmetro: Mide la energa depositada por la radiacin en el
medio
Espectrmetro: Mide la energa de la radiacin
3.2. DETECTORES DE GAS
Su estructura se basa en dos electrodos (nodo y ctodo) separados
por un volumen de gas, que servir como material de deteccin.
RADIACIN
Se produce
la ionizacin
del medio
La
recombinacin
en los electrodos
produce
corrientes no
nulas
3.2. DETECTORES DE GAS
El comportamiento del detector depende de la tensin aplicada a sus
elctrodos.
Caracterstica V-I del detector:
Tramo I: Zona de recombinacin
Tramo II: Zona de saturacin
Tramo III: Zona proporcional
Tramo IV: Zona de Geiger-Mller
3.2.1. CMARA DE IONIZACIN
Detector de gas trabajando en la zona de
saturacin (Corriente proporcional a la
radiacin).
Formada por una cmara cilndrica a
presin ambiente (cmara abierta) o
presurizada (cmara cerrada), siendo
esta ltima de mayor sensibilidad.
Aplicacin como dosmetro o activmetro
(Gas noble, por ejemplo: argn).
3.2.2. CONTADOR PROPORCIONAL
Detector de gas en zona proporcional.
Sensibilidad mayor respecto a la cmara
ionizante en un factor de 10
5
y 10
6
.
Aplicacin como contador o espectrmetro.
3.2.3. CONTADOR GEIGER
Detector de gas trabajando en la
zona de Geiger-Mller.
Todos los impulsos prcticamente
del mismo valor independientemente
de la energa de la radiacin.
Permite obtener dispositivos de bajo
coste y alta sensibilidad.
Slo tiene aplicacin como contador.
3.3. DETECTOR DE CENTELLEO
Basado en sustancias centelleadoras fluorescentes,
principalmente INa(Ta).
Emisin de luz comprendida entre 390 y 450 nm.
Tiempo de respuesta entre 2 ns y 20 s.
Intensidad de la luz obtenida proporcional a la energa de la
radiacin absorbida.
3.3.1. TUBO FOTOMULTIPLICADOR
PROBLEMA DEL DETECTOR DE CENTELLEO: Intensidad de la luz
emitida muy dbil.
SOLUCIN: Amplificarla mediante el acoplo de un
FOTOMULTIPLICADOR.
3.3.1. TUBO FOTOMULTIPLICADOR
Estructura formada por una ampolla estanca de cristal con una ventana
donde incide la luz al detector y en cuyo interior se encuentra el fotoctodo,
el nodo y una serie de dinodos.
Polarizacin con tensiones entre 1000 y 1500 V entre nodo y fotoctodo y
del orden de 100 V entre los dinodos.
Presenta una ganacia, G=d
m
, del orden de 10
10
.
3.3.2. ESPECTROMETRA GAMMA
El espectro obtenido es combinacin del efecto Compton y del
efecto fotoelctrico.
Nos suele interesar slo la zona del fotopico por lo que se
selecciona a travs de un analizador monocanal.
4. SPECT
4.1. Introduccin
SPECT->Tomografa por emisin de fotones nicos
Tomografa significa dibujo del cuerpo, e implica una imagen del interior
del cuerpo
Utiliza radionclidos emisores de fotn simple, emitiendo rayos
gamma por el cuerpo del paciente
Razones por las cuales SPECT es atractivo
Evita que las imgenes no deseadas se superpongan
Imgenes tridimensionales=>mejoran interpretacin
4.2. Adquisicin de SPECT
Se hace rotar una cmara gama alrededor del paciente, registrando
una imagen en cada paso angular
Tamao de la matriz a usar: por regla general es que haya
2.5pixeles por FWHM
Nmero de proyecciones angulares a adquirir: usar 120 ngulos
en una adquisicin de 360
Tiempo de adquisicin de cada proyeccin: adquirir el menor
nmero de cuentas durante el menor tiempo posible a fin de
asegurar que el paciente no se mueva
4.3. Procesado de imgenes (I)
Queda representado de manera esquemtica en la figura
4.3. Procesado de imgenes (II)
Los rayos de fotones gamma emitidos son detectados por uno
varios colimadores. La mayora de los detectores estn basados en
uno varios detectores de centelleo (NaI(TI)), el ms importante es
la cmara Anger cmara de centelleo
Un array de tubos fotomultiplicadores (PMTs) se sita detrs del
cristal de centelleo, cuya misin es detectar el fotn que ha
interactuado con el cristal.
Un circuito electrnico evala las seales procedentes del PMT y
determina el lugar donde se ha producido la interaccin del fotn en el
cristal de centelleo
Las dimensiones geomtricas de las rendijas del colimador
determinan las direcciones de los fotones en las que sern
detectadas por los cristales de centelleo el colimador
4.3. Procesado de imgenes (III)
Los fotones que no pasan a travs de las rendijas del colimador
sern absorbidos
A continuacin se muestra un equipo SPECT en una clnica
4.4. Instrumentacin (I)
Sistema basado en cmara: Puede ser usado bien como
obtencin de imgenes SPECT de imgenes planares
convencionales
Desventajas: baja tasa de conteo, sensibilidad menor que en
multidetector
Cmaras multidetectoras: Formadas por dos tres cabezales
El Mark IV sistema cerebral del SPECT
consista en cuatro arrays lineales de ocho
detectores de centelleo (NaI(TI)) organizados
en una estructura cuadrangular alrededor de
la cabeza del paciente
4.4. Instrumentacin (II)
Esta figura consiste en una array de
detectores de centelleo configurado
de forma de anillo circular. Los datos
pronosticados se obtienen mediante unas
paletas que oscilan delante de los detectores
Esta figura consiste en doce detectores que
pueden escanear radialmente y
tangencialmente
4.5. Colimadores para SPECT
En la mayora de los casos, se usa un
colimador de alta resolucin y orificios
parelelos, como el mostrado
Otro colimador usado es el colimador
en abanico (fan-beam). Proporciona
mayor sensibilidad y resolucin. La
eficiencia en deteccin es 1.5 2 veces
superior a la del colimador de agujeros
paralelos. Su uso se limita a rganos
pequeos
4.6. Reconstruccin del estudio
SPECT (I)
Algoritmos de reconstruccin de imgenes basada en pronstico
Retroproyeccin simple: la imagen reconstruida est formada por la
difusin de los valores de los datos pronosticados. Mediante
retroproyeccin de los datos pronosticados, se puede hacer una
estimacin de la distribucin de los objetos. Ofrece pobre resultado
Retroproyeccin filtrada: se aplica un filtro para eliminar la dispersin
de cuentas.
Algoritmo de reconstruccin iterativa: Pasos
Estimacin inicial
Calcular las proyecciones que generan esta distribucin
Comparar las proyecciones estimadas con las actuales
Usar la diferencia para alterar la estimulacin previa
Regresar al paso 2 y continuar hasta que la diferencia en el paso 3 sea muy
pequea
4.7. Aplicaciones del SPECT (I)
Enfermedad cerebrovascular
Accidente cardiovascular isqumico
Accidente cardiovascular hemorrgico
Demencias
Demencia de Alzheimer
4.8. Aplicaciones del SPECT (II)
Demencia de origen vascular
Demencias frontales
Epilepsia
Traumatismo crneo-enceflico
Tumores
5. PET
5.1. Introduccin
La tomografa por emisin de positrones se basa en la utilizacin de
elementos emisores de positrones
Los positrones una vez emitidos recorren una corta distancia a
travs de la materia, hasta que interaccionan con un electrn,
momento en el cual ambas partculas se aniquilan, liberando una
energa en forma de dos fotones gamma, cada uno con una energa
de 511KeV y con trayectoria perpendicular y direcciones opuestas
ambos
El positrn es inyectado en el cuerpo humano en forma de
molcula, llevando dicha molcula un istopo positrn
(ejemplo: )
F O N C
18 15 13 11
, , ,
5.2. Bases Fsicas (I)
Punto de aniquilacin: Debido a que dos fotones viajan en
direcciones opuestas, el punto de aniquilacin estar ubicado en
una lnea recta que une ambos puntos de deteccin
Atenuacin: Depender del recorrido total a travs del paciente,
pero ser independiente de la ubicacin exacta del evento de
aniquilacin en la profundidad del tejido
La deteccin de eventos de positrones necesita la llegada al detector
de ambos fotones de 511keV. La prdida de cualquiera de los fotones
debido a la atenuacin significa que la deteccin de coincidencia no se
llevar a cabo
5.2. Bases Fsicas (II). Limitaciones
fsicas de la resolucin del PET
Efecto de alcance: La inexactitud respecto a la verdadera ubicacin
del evento depender de la energa del positrn, que determinar la
distancia recorrida antes de la aniquilacin
Efecto angular: Los fotones dobles no viajan exactamente a 180 de
diferencia, si no que existe una leve variacin angular
Resolucin intrnseca y global: Para un detector de bloque definida
por el tamao de los cristales. La global depender de: resolucin
intrnseca, efecto de alcance y el efecto angular
Radiacin dispersa: Nmero de eventos dispersos es bajo (<15%),
en sistemas PET tridimensionales puede ser importante
5.2. Bases Fsicas (III). Limitaciones
fsicas de la resolucin del PET
Se observa en la siguiente figura cmo ha evolucionado la mejora
de la resolucin en los ltimos aos:
5.3. Instrumentacin (I). Materiales
detectores
El sistema consiste bsicamente en mltiples detectores en anillo, y
cada anillo contiene un juego de pequeos detectores
Las caractersticas ms importantes de los detectores de centelleo
incluyen: alta densidad y nmero atmico efectivo, alta produccin
de luz y velocidad de respuesta
Estn formados por un cristal que convierte la alta energa de los
fotones a luz visible, y tambin formados por un tubo
fotomultiplicador que produce un pulso de corriente proporcional a
la cantidad de fotones visibles que interactan con el fotoctodo
5.3. Instrumentacin (II). Materiales
detectores
El diseo individual coupled es capaz de tener una elevada
resolucin y mostrar datos a elevada velocidad. Pero requiere tubos
fotomultiplicadores muy caros.
5.4. Instrumentacin (III).
Materiales detectores
El diseo del bloque detector codificado est basado en un sistema
codificador para determinar la interaccin en el cristal.
Es ms barato, pero los errores hacen que aumente la resolucin
espacial y la electrnica para decodificar la salida es ms complicada
Formado por 5 tubos fotomultiplicadores que estn acoplados a 8
cristales de centelleo. Cuando un tubo fotomultiplicador es activado es
que un fotn ha impactado contra uno de los cristales del tubo
fotomultiplicador
5.4. Instrumentacin (IV).
Materiales detectores
A continuacin se muestra un equipo completo detector de
positrones
5.4 Instrumentacin (V).
Configuracin de los detectores
Un desarrollo reciente, alternativo al bloque detector, es la matriz
detectora pixelada, donde pequeos elementos individuales se
conectan a una gua de luz que lleva al bloque de PMTs
A continuacin se muestra un equipo PET en una clnica
5.4. Procesamiento (I)
Correccin del tiempo muerto: el tiempo muerto se define como
el tiempo requerido para que un sistema de conteo registre y
procese completamente un evento, durante el cual un evento
adicional no podr ser registrado. Como resultado, la tasa de conteo
medida es sistemticamente menor que la real.
Correccin de los eventos aleatorios: los eventos aleatorios
aumentan la tasa de conteo detectada contribuyendo a eventos de
coincidencia colocados en forma espuria y por tanto reduciendo el
contraste y distorsionando la relacin entre la intensidad de la
imagen y la concentracin de actividad.
Solucin: ventana tarda (delayed window)
Correccin de radiacin dispersa
5.4. Procesamiento (II)
Correccin de atenuacin: constituye la correccin ms
importante en PET. El mtodo se implementa como sigue:
Sin el paciente presente, se usa una fuente para determinar la tasa de
conteo de coincidencia registrada en aire como referencia
Estando el paciente en posicin (antes de inyectarse), se obtiene un
nuevo estudio de transmisin usando la fuente externa
La tasa de conteo medida correspondiente a la fuente de transmisin
se compara con la tasa de conteo sin el paciente a fin de calcular los
factores de correccin para cada posible trayecto en lnea recta que
atraviese al paciente
5.4. Procesamiento (III).
Reconstruccin de la imagen
La formacin de imgenes PET requiere de: datos de emisin a ser
reconstruidos, archivo de normalizacin para corregir la respuesta
del sistema, un archivo de transmisin para la correccin de
atenuacin.
En el PET 2D, los datos de emisin son las proyecciones en una
dimensin de los planos adquiridos en los diferentes ngulos. Los
datos de proyecciones 2D es usualmente representado por una
matriz bidimensional en las coordenadas polares conocida como
sinograma, en el cual se representa la intensidad de la proyeccin a
diferentes posiciones angulares
En PET 3D, las proyecciones son bidimensionales. El grupo de
datos es representado por un juego de sinogramas, con un
sinograma por cada ngulo polar
5.4. Procesamiento (IV).
Reconstruccin de la imagen
Re-binning: mtodo por el cual se reduce el juego de sinogramas
3D a un grupo de sinogramas directos 2D
Retroproyeccin filtrada: a cada proyeccin se le aplica una T.F.,
la proyeccin es filtrada utilizando un filtro rampa, a continuacin
aplicamos la transformada inversa de Fourier.
En el espacio real las proyecciones filtradas son retroproyectadas sobre
la matriz de reconstruccin.
5.4. Procesamiento (V).
Reconstruccin de la imagen
Algoritmos iterativos: Se basan en la comparacin sucesiva de
los datos reconstruidos con los datos originales hasta alcanzar una
coincidencia aceptable (convergencia)
Algoritmo MLEM suprime el ruido estadstico pero se requiere de un
gran nmero de iteraciones para alcanzar la convergencia=>tiempos de
convergencia elevados
Algoritmo OSEM permite una convergencia ms rpida que MLEM y es
el mtodo de reconstruccin iterativa ms difundido
5.5. Radionucleidos para PET
Los ms usados son el Flor-18, el Carbono-11, el Oxgeno-15 y el
Nitrgeno-13
5.5. Aplicaciones del PET (I)
Oncologa: deteccin de tumores malignos usando 18F-FDG(fluor-
desoxiglucosa).
Las principales aplicaciones oncolgicas son: cncer de mama,
pulmn, esfago, colon, melanoma, linfoma
En menor grado: tumores cerebrales, seos y de rganos genitales
A continuacin se muestra un laboratorio de produccin FDG:
5.5. Aplicaciones del PET (II)
Neurologa y neuropsiquiatra: se utiliza como marcador
metablico en enfermedad de Alzheimer, y en los estudios de
epilepsia
Cardiologa: determina la viabilidad miocrdica. Estos estudios son
particularmente tiles en pacientes de riesgo antes de ser
sometidos a ciruga cardiaca
Gracias por su atencin!!!