HEMODERIVADOS Y USO CLNICO

LAURA CAMILA LPEZ RINCN UNIVERSIDAD DEL TOLIMA

MEDICINA

TRANSFUSIN SANGUNEA

Procedimiento mdico teraputico que tiene como objetivo corregir la deficiencia de un componente especfico de la sangre, en lo que respecta a la capacidad de transporte de oxgeno (componente eritrocitario) o con relacin a la funcin hemosttica (plaquetas y/o factores de coagulacin).

DONACIN DE SANGRE

Acto voluntario, no remunerado, cuyo destino es cubrir una necesidad teraputica. Se rige por una serie de principios mdicos y ticos, plasmados en disposiciones legales, con el nico fin de garantizar un producto sanguneo seguro; por ello toda persona candidata a donante, antes de ser considerada como APTA para donar y debe ser valorada previamente.
DONACIN POR REPOSICIN: DONACIN POR PREDEPSITO: El paciente hace el depsito anticipado de las unidades de sangre que pudiera necesitar durante o despus de su operacin. DONACIN VOLUNTARIA O ALTRUISTA: La persona dona sangre de manera desinteresada, para quien la pudiera necesitar sin condicin alguna.

El paciente devuelve, por medio de sus familiares y/o amistades, las unidades de sangre que le fueron transfundidas durante su hospitalizacin.

REQUISITOS PARA SER DONANTE DE SANGRE

Identificacin plena: con DNI original y vigente. Edad: entre 18 y 55 aos. Evaluacin fsica: peso neto (sin prendas) de 50 kg. como mnimo; talla en relacin al peso; PAS< 180 mmHg y PAD< 100 mmHg; pulso rtmico entre 50 y 100 pulsaciones por minuto. Anlisis de laboratorio: hematocrito (HTO) mnimo de 41% para los hombres, 38% para las mujeres y mximo 51% para ambos; grupo sanguneo que de preferencia sea O positivo, por ser el tipo de sangre mas comn y comportarse como donador universal, es decir, es generalmente compatible con todos los dems grupos sanguneos. Antecedentes: se identifican factores de riesgo en el candidato a donar como promiscuidad sexual, consumo de drogas, conductas parasociales, enfermedades anteriores y actuales, consumo de medicamentos, etc.

PROCESAMIENTO DE LA UNIDAD DE SANGRE

FRACCIONAMIENTO: ESTUDIO INMUNOHEMATOLGICO Confirmacin del grupo sanguneo de la unidad, Deteccin de anticuerpos irregulares en la misma (aquellos que normalmente no se encuentran presentes en la sangre de una persona, salvo se haya estimulado su presencia en casos de embarazos o transfusiones previas, debido a su vez a la exposicin a antgenos eritrocitarios extraos). ESTUDIO INMUNOSEROLGICO Llamado tambin tamizaje; Detectar la presencia, de antgenos anticuerpos (marcadores infecciosos) relacionadas a las infecciones hemotrasmisibles por VIH 1y2, Hepatitis B (Ag. de superficie y Core total), Hepatitis C, HTLV 1 y 2, T.Cruzi (Enf. de Chagas) y T. pallidum (Sfilis), todas ellas de estudio obligatorio en mbito nacional. Todo hemocomponente que presente reactividad o reaccin indeterminada a algn marcador es considerado como NO APTO para su uso.

La unidad de sangre es separada, por medios fsicos (centrifugacin) en sus componentes como son: concentrado de hemates (paquete Globular), concentrado de plaquetas y componentes plasmticos (plasma fresco congelado y/o crioprecipitado);
Este procedimiento debe ser realizado dentro de las 6 horas de extrada la sangre.

Componentes de la sangre
1. SANGRE TOTAL

2. SANGRE TOTAL RECONSTITUIDA

500cc aprox. (430cc de sangre + 70cc de anticoagulante) 2 a 6C. Puede ser usada hasta los 42 das de haber sido extrada HTO: 44-58%, Hb: 14-18gr/dL
3. PAQUETE GLOBULAR Concentrado de hemates resultante de retirar la mayor parte del plasma de la sangre total. Vol: 200-250cc HTO: 60-70%, Hb: 50-60gr/U Hierro: 250mg, Leuc: 1-3 x109

450cc de volu. Unin de una unidad de paquete globular y un volumen correspondiente de plasma fresco congelado. Debe ser usada dentro de las 24 horas de preparacin 4. PAQUETE GLOBULAR LEUCORREDUCIDO

Se ha reducido la cantidad de leucocitos por medios fsicos 180 a 350ml de eritrocitos

Leucocitos: 5 x 10 6

Componentes de la sangre
5. PAQUETE GLOBULAR LAVADO

6. CONCENTRADO DE PLAQUETAS

Se ha eliminado el plasma y disminuido la cantidad de leucocitos mediante lavados sucesivos con solucin salina isotnica al 0,9% 180 a 280ml de eritrocitos Leucocitos: 5 x 10 7 7. PLASMA FRESCO CONGELADO

Hemocomponente resultante de extraer de la unidad de sangre total la masa eritrocitaria, la mayor parte del plasma y leucocitos. PLT: 5,5x 10 10 Vol. 30-50cc, Temperatura ambiente en constante agitacin. 5 das

8. CRIOPRECIPITADO

Plasma extrado de la sangre total el cual es congelado y guardado a 18C. Vol: 200-250cc. 6meses a 1 ao. Agua, CH, grasa, minerales, protenas (Fact de coagulacin lbiles y estables. Primeras 6 hs de extraccin)

Concentrado de protenas de alto peso molecular obtenidas del PFC.

Factor I, Factor Von Willebrand, Factor VIII, Factor XIII y fibronectina

Vol 15-20cc

EXPANSORES DE VOLUMEN

Soluciones sintticas acuosas de electrolitos, protenas u otros solutos de diferente tonicidad con relacin al plasma que tienen como efecto expandir el volumen circulatorio gracias a la presin osmtica que ejercen. Tratamiento de primera lnea en caso de hemorragia aguda, para restaurar la volemia.
CRISTALOIDES COLOIDES

NaCl al 0.9% o SSF, lactato de ringer, sales hipertnicas, dextrosa en AD al 5%, etc. Paciente hipovolmico por perdida de volumen sanguneo total. Edemas, hemodilucin y acidosis hipercloremica

Gelatinas, almidones, dextranos, albumina humana.

Soluciones acuosas o electrolticas de molculas de alto peso molecular con capacidad onctica importante y gran efecto expansor de volumen y mayor tiempo de vida media Alteracin renal, de la hemostasia, reacciones anafilcticas.

FLUIDOTERAPIA
1. 2. 3. 4.

Reposicin de la volemia con cristaloides y/o coloides. Control de la hemorragia (tratamiento etiolgico). Restauracin de la capacidad de transporte de oxigeno con PG. Restauracin de la funcin homeosttica con CP, PFC y/o crioprecipitado.

Clculo grado de hipovolemia

Volumen sanguneo total

Recomendaciones segn grado de hipovolemia

Oxigenacin tisular

Garantizada con una hemoglobina de hasta 7gr/dL siempre que su instauracin no se aguda, con volemia normal y sin otros riesgos
Funcin cardiovascular (GC)

Ventilacin (PaO2)

Relacin consumo/aporte de O2 (PvO2) Capacidad de transporte de O2 de la sangre (concentracin de Hb)

Indicaciones teraputicas de cada uno de los hemocomponentes

Sangre total

Shock hipovolmico severo con perdidas 80% VST Hipovolemia por sangrado agudo > 30% del VST

Persistencia de sntomas tras el tratamiento con expansores plasmticos Adultos: 10ml / kpc Nios: 8ml / kpc Una unidad aumenta: HTO: 3-4% Hb: 1gr/dL

Velocidad de infusin no > 4 horas

TRANSFUSIN MASIVA

Alcanza o sobrepasa la volemia total del paciente en un lapso de 24 horas

Reemplaza el 50% de la volemia total en 03 horas Transfusin de mas de 20u de PG en un paciente adulto

Sangre total reconstituida

Exsanguneotransfusin en recin nacidos (EHRN) Ciruga cardiopulmonar con circulacin extracorprea

Sangre total

PG(igual o menor a 3 das de extrado) y PFC vigente Volumen requerido: 140cc/kpc En incompatibilidad ABO: PG debe ser del grupo sanguneo O compatible con la madre y RH del grupo sanguneo del neonato

En incompatibilidad Rh: PG debe ser grupo sanguneo O y Rh negativo PFC debe ser grupo sanguneo del neonato o AB AIT Priapismo

Sndrome torcico agudo

Shock agudo

Enfermedad de Sickle Cell

Paquete globular
ANEMIA AGUDA HEMORRAGICA: 20-25% VST con manifestaciones clnicas de hipoxia e hipovolemia ANEMIA CRONICA: fracasa al tto con Hb< 8gr/dL. Hb: 810gr valorar estado cardiopulmonar y riesgo de ECV isqumico

CIRUGIA PROGRAMADA: Hb preoperatoria < 8gr/dL o HTO< 25%

NEONATOS: Hb< 13 o HTO< 40% en < de 24 hrs con enf. pulmonar o cardiaca Prdida >10-15% VST

Adultos y nios > de 4 aos: 3ml /kpc, velocidad de infusin 30-60gt/min

Neonatos: 10-15ml/kpc, velocidad de infusin 58gt/kpc/min

Una unidad incrementa: HB: 1gr/dL y/o Hto: 4% En los neonatos se incrementa 3-4gr/dL El control de la Hb postransfusional debe efectuarse despus de las 6 horas, idealmente 12 horas

Paciente Femenina de constitucin normal 780ml, 3,1 u PG

Paquete globular desleucocitado

Evitar reacciones febriles no hemolticas as como problemas de sensibilizacin (al inmunizacin HLA), refractariedad plaquetaria, enfermedad injerto-husped, distress respiratorio y algunas infecciones como CMV en neonatos, pacientes politransfundidos, inmunocomprometidos y oncolgicos.
Adultos y nios > de 4 aos: 3ml /kpc, velocidad de infusin 30-60gt/min
Una unidad incrementa: HB: 1gr/dL y/o Hto: 3% En los neonatos se incrementa 3-4gr/dL El control de la Hb postransfusional debe efectuarse despus de las 6 horas, idealmente 12 horas

Neonatos: 10-15ml/kpc, velocidad de infusin 58gt/kpc/min

Paquete globular lavado

Pacientes con antecedentes de reacciones alrgicas severas o recurrentes frente a las protenas plasmticas, hemoglobinuria paroxstica nocturna, pacientes neonatos Adultos y nios > de 4 aos: 3ml /kpc, velocidad de infusin 30-60gt/min Neonatos: 10-15ml/kpc, velocidad de infusin 58gt/kpc/min MENOR INCREMENTO Una unidad incrementa: HB: 1gr/dL y/o Hto: 3% En los neonatos se incrementa 3-4gr/dL

Concentrado plaquetario
Trombocitopenia y alteraciones funcionales plaquetarias
Adultos: 01 unidad/ 10 kpc o 04 unidades/m2de rea de superficie corporal

Neonatos: 20ml/kpc en RENPT

Infusin a 1-5ml/min < 20min por unidad

125-225 gts/min. < 20min por unidad

Adultos: 01 unidad de CP incrementa recuento plaquetario de 7000 a 10000/mm3.

Neonatos: 01 unidad de CP incrementa recuento plaquetario de 50000 a 100000/mm3.

Control entre los 10 y 60 minutos posteriores

TERAPEUTICA

PROFILACTICA

Conteo < 40,000 /mm3 en hemorragia activa debida a trombocitopenia. Conteo < 50,000 /mm3 en hemorragia microvascular difusa por CID transfusin masiva. Conteo < 100,000 /mm3 en hemorragia microvascular difusa post-ciruga cardiopulmonar. Hemorragia por disfuncin plaquetaria con o sin prolongacin del tiempo de sangra. Prpura trombocitopnica idioptica (PTI): indicado solo en sospecha de hemorragia del SNC.

Tratamiento etiolgico Pte con rto. plaquetario < 10,000 /mm3, sin hemorragia ni presencia de factores de hiperconsumo asociados (fiebre, infecciones, HTA, drogas, esplenomegalia / hepatopatas, coagulopatas, etc). Pte con rto plaquetario < 20,000 /mm3, con factores de hiperconsumo asociados. En ptes previos a ciruga mayor, procedimiento invasivo en fase aguda activa leucmica, con rto. plaquetario < 50,000 /mm3. Rto plaquetario < 100,000 /mm3 y ciruga de cerebro o de ojos.

Disfuncin plaquetaria y cx inminente.

Plasma fresco congelado

PURPURA TROMBOTICA TROMBOCITOPENICA PURPURA FULMINANTE DEL RECIEN NACIDO SECUNDARIA A DEFICIENCIA CONGENITA DE PROTEINA C Y S

EXANGUINEO TRANSFUSION EN NEONATOS

Adultos: 10-15 ml/kpc, en coagulopatas y 15-30 ml/kpc, en hemorragia aguda; infusin de 125175 gt/ min, no >30 ml/kpc/da. < 4hr. por unidad.

Neonatos: 10-15 ml/kpc, en coagulopata y 15-20 ml/kpc en hemorragia aguda, infusin a 1-2 ml/min. < 4hr por unidad.

Recuperacin de la actividad del los factores de coagulacin en 20 a 25% como mnimo, segn control a la hora posterior a la transfusin.

Uso est condicionado a la existencia de una hemorragia grave y alteraciones de las pruebas de coagulacin:

En pacientes que reciben transfusin masiva.

Pacientes con trasplante heptico. Situaciones clnicas con dficit de vit. K que no permiten esperar la respuesta a la administracin EV de la misma (6-8hr.) no responden adecuadamente a sta.

Neutralizacin inmediata del efecto de los anticoagulantes orales.

Hemorragias secundarias a ttos trombolticos, cuando el sangrado persista tras suspender la perfusin del frmaco tromboltico y despus de administrar un inhibidor especfico de la fibrinolisis. CID aguda, una vez instaurado el tratamiento adecuado. Ciruga cardiaca con circulacin extracorprea, al haberse descartado otros motivos de hemorragia. En pacientes con insuficiencia hepatocelular grave y hemorragia microvascular difusa hemorragia localizada con riesgo vital. Reposicin de los factores plasmticos de la coagulacin deplecionados durante el recambio plasmtico, cuando se haya utilizado albmina como solucin de recambio.

Indicaciones en las que su uso est condicionado a otros factores, en ausencia de clnica hemorrgica ser suficiente la alteracin de las pruebas de coagulacin para indicar el plasma fresco congelado:

En pacientes con dficits congnitos de coagulacin, cuando no existan concentrados de factores especficos, ante la eventualidad de una actuacin

agresiva: ciruga, extracciones dentarias, biopsias u otros procedimientos invasivos

y/o traumticos.

En pacientes sometidos a anticoagulacin oral que precisen ciruga inminente y por consiguiente no se pueda esperar el tiempo necesario para correccin de la hemostasia con vitamina K endovenosa (que es de 6 a 8hr. en promedio).

Hemorragia por el uso de warfarina

Hemorragia importante: suspender la warfarina; administrar fitomenadiona (vitamina K1), 5-10 mg en inyeccin intravenosa lenta; administrar un concentrado del complejo protrombnico (factores II, VII, IX y X), 30-50 U/kg o (si no se dispone de concentrado) 15 ml/kg de plasma fresco congelado.

INR > 8,0, sin hemorragia o con hemorragia leve: suspender la warfarina, reanudarla cuando INR < 5,0; si aparecen otros factores de riesgo para la hemorragia, administrar fitomenadiona (vitamina K1), 500 g en inyeccin intravenosa lenta o 5 mg por va oral , repetir la dosis de fitomenadiona si el INR sigue excesivamente elevado a las 24 h. . INR de 6,0-8,0, sin hemorragia o con hemorragia leve: suspender la warfarina y reanudarla cuando el INR < 5,0. INR < 6,0 pero ms de 0,5 UI por encima del valor recomendado: reducir la dosis o suspender la warfarina y reanudarla cuando el INR < 5,0. Hemorragia inesperada con cifras teraputicas: investigar posibilidad de una causa subyacente, por ej. una enfermedad renal o digestiva no sospechada.

Crioprecipitado
Sangrado microvascular difuso por hipofibrinogenemia Sangrado o procedimiento invasivo en pacientes con hemofilia A (dficit del factor VIII), dficit del factor XIII. Correccin hemosttica postfibrinolisis teraputica. Sangrado o procedimientos invasivos en pacientes con disfibrinogenemias

Adultos: 01 un por c/ 10 kpc/d. En el caso de hipofibrinogenemia la dosis es 01 unidad por c/ 5 kpc. Infusin a 125-175 gts/min. Generalmente dura < 20min. por unidad.

Neonatos: 10-15 ml/kpc/da, infusin a 1-10 ml/min. generalmente dura < 20min. por unidad.

Recuperacin de la actividad del factor VIII a 25%. El incremento del fibringeno es de 100 mgr% por c/ unidad transfundida, el control debe ser 01 hora posterior a la transfusin.

Infusin de hemocomponentes

TRANSFUSIN AUTLOGA
Transfusin de sangre derivados conservados, provenientes del mismo paciente (de quien fueron obtenidos anteriormente, en la condicin de donante y receptor).
DEPSITO PREQUIRRGICO:
HEMODILUCIN NORMOVOLMICA AGUDA

En caso de ciruga programada, el paciente hace su donacin (depsito), como nica vez por lo menos 72 horas antes de su intervencin; se requiere que la Hb del paciente sea =/> de 11 g/dl (Hto =/> 33%) como requisito necesario.

RECUPERACIN INTRAOPERATORIA:
Recuperadores celulares (cell saber), con sistema de filtros, lavado y reinfusin se le administra al paciente la sangre perdida en la operacin, que ha sido recolectada y previamente tratada.

Al paciente se le extrae la sangre en el quirfano mismo, momentos previos a su intervencin y/o anestesia, administrndose simultneamente, por otra va endovenosa, expansores de volmen (cristaloides o coloides).

Compatibilidad de los hemocomponentes

REACCIONES ADVERSAS A LA TRANSFUSIN

PRINCIPIOS GENERALES
ETAPA PRETRANFUSIONAL
1.
2. 3.

ETAPA TRANFUSIONAL
1. 2. 3. 4. 5.

Evaluacin medica racional y responsable

Consentimiento informado Solicitud transfusional plenamente diligenciada

Identificacin del paciente Verificacin del consentimiento informado Revisar identificacin de hemocomponente Usar equipo de transfusin con filtros para microagregados 170-210nm Iniciar goteo lento en los primeros 15 minutos y observar si se presenta alguna reaccin e ir incremnentando hasta le velocidad prescrita Registro medico de hoja de conduccin de la transfusin Al presentarse algn malestar debe detenerse la transfusin , mantener NaCl 0,9% y reportar Registro en la historia clnica

4.
5. 6.

Prueba cruzada o registrar en caso de urgencia que no se realizo

Preparacin del hemocomponente Entrega con respectivo registro

6. 7.

8.

BIBLIOGRAFIA

COMIT DE MEDICINA TRANSFUSIONAL, INSTITUTO NACIONAL DE CANCEROLOGIA (2002). GUA DE PRCTICA CLNICA PARA EL MANEJO DE HEMODERIVADOS. Obtenido de Colombia: http://www.cancer.gov.co/documentos/RevistaCC2003%20Vol%207(2)/rcc2 003v7n2a7.pdf Miguel Paredes. (2008). Manual de Hemoterapia. Obtenido de Instituto nacional materno perinatal, Ministerios de salud, Lima, Peru: http://www.inmp.gob.pe/images/archivos/SICAP/Manual%20de%20hemote rapia.pdf INSTITUTO MEXICANO DE SEGURO SOCIAL, (2004). Gua simplificada para la transfusin de sangre y componentes sanguneos. Obtenido de http://www.medigraphic.com/pdfs/imss/im-2004/im043k.pdf

GRACIAS