APROXIMACIN A LA CITOLOGA PRCTICA.

M. lvarez J. Rueda, Clnica Veterinaria Moratalaz. C. Marroquina, 26 28030 Madrid.

RESUMEN. Este trabajo es una revisin de los mtodos y aplicaciones de la citologa en la clnica diaria. Palabras clave: Citologa; Puncin; Rapidez.

ABSTRACTS. In this paper the method and applications of citology in our clinic are described. Key Words: Ctoloqy, Puncture; Quickness.

IN'TRODUCCIN.
El examen citolgico en la clnica veterinaria puede ser un mtodo de rutina a la hora de establecer el diagnstico de determinados procesos. Y, an en los casos en los que el diagnstico no sea seguro, guiar al clnico a elegir otras invcstiqaciones'". La mayora de las veces tomar la muestra para una citologa es fcil, rpido y barato'! 2, 4,8) (Figs. 1, 2, 3, 4). Hay muchos estudios, tanto de medicina humana como veterinaria, que defienden la seguridad e inocuidad del examen citolgico como mtodo de diagnstico frente a las tcnicas de biopsia. La aspiracin con aguja fina implica mucho menos riesgo que la realizada con aguja de biopsia, especialmente si se trata de rganos internos'< 6, 8}, siendo tambin mucho menor la probabilidad de provocar una metstasis, al aspirar una neoplasia(2,6) (Figs. 5 y 7). Se puede hacer citologa de muchos tejidos y lquidos orgnicos. Nosotros evaluamos citolgicamente lquidos ascticos, pleurales, cefalorraqudeo, sinovial... (Fig. 1), as como mdula sea, ganglio linftico o cualquier ndulo o masa accesible (Fig. 1). Podemos estudiar el sistema respiratorio citolgicamente, mediante exudados nasales, aspirados transtraqueales y lavados bronquiales, incluso puncin transpleural. Para realizar alguna de estas tcnicas tendremos que tranquilizar o incluso anestesiar al animal, lo que no ser preciso en las que citaremos seguidamente.

En el aparato reproductor realizamos citologas del fluido prosttico, aspirado testicular y secreciones vaginales y mamarias. Las clulas del sedimento urinario pueden indicarnos alteraciones a este nivel (Fig. 4). En el aparato locomotor podemos ayudar en el diagnstico de procesos en los que se involucra el hueso o msculo (Fig. 6). Naturalmente, la citologa tambin tiene sus limitaciones, siendo muy importante saber reconocerlo. En ocasiones, la citologa nos diferenciar una inflamacin de una neoplasia, obteniendo un diagnstico. Otras veces nos servir para conocer la evolucin y el pronstico; pero a veces, necesitaremos de una biopsia para identificar o confirmar una lesin (Fig. 3).

MATERIAL Y MTODOS.
Las tcnicas para recoger muestras para una citologa difieren segn la localizacin anatmica y el tipo de tejido.

Impronta.
Esta tcnica la realizamos en lesiones externas o en tejidos procedentes de ciruga. Recogemos las muestras fcilmente pero con mucha mayor contaminacin que realizando una aspiracin con aguja fina. Muchas veces las improntas de lesiones superficiales slo reflejan la infeccin bacteriana secundaria y/o la inflamacin.

.r
39

Aproximacin

a la citologa prctica.

J. Rueda, M.l . lvarez. Clnica Veterinaria de Pequeos Animales (Avepa) Vol. 17, n.!:! l, 1997

Fig. 2a. Radiografia de un perro con cojera de apoyo, con dolor a la palpacin de la rodilla. Se aprecian signos de artrosis.

Fig. 1. Citologas de puncin de ganglio. a) Apreciense abundantes leishmanias incluidas en los macraqos (puntos ms azulados en zona central de la fotografa. b) Cfoloqia caracterstica de Iinfoma. Se pueden apreciar numerosos linloblastos con prominentes nucleolos.

Las lceras sern improntadas antes y despus de ser limpiadas. En el caso de tejidos procedentes del quirfano, antes de realizar la impronta, los limpiaremos de sangre y de lquidos, que nos impediran obtener una buena poblacin celular'.

Fig. 2b. Citologa del liquido sinovial con carcter inflamatorio, en la que se pueden apreciar gran cantidad de neutrfilos.

Raspados.
Hacemos los raspados de lesiones externas con una aguja de bistur. Esta tcnica es la habitual para estudiar parsitos en la piel. Tambin podemos preparar citologas, mediante un hisopo estril, generalmente humedecido en solucin fisiolgica. Pasamos el hisopo por la lesin y luego lo rodamos suavemente sobre el porta. Si la lesin est muy hmeda, no hay que mojar el hisopo. Mediante esta tcnica se recoge mucho material contaminante y no es muy til para estudiar la citologa. La utilizamos para las citologas vaginales de perras y gatas. Introducimos el hisopo en

la vagina con ayuda de un vaginoscopio, procurando no tocar la vulva, tomamos la muestra, la pasamos a un porta y observamos si hemos obtenido una buena imagen celular de la zona, que nos sirva para ver posibles alteraciones o situacin del ciclo estral.

Aspiracin de masas.
Esta es la tcnica con la que conseguimos muestras con menor contaminacin. Utilizamos generalmente agujas de 25/9 y jeringas de 10 o 20 mi de tres cuerpos para hacer mayor succin, aunque depender del tipo de muestra que vamos a recoger. Antes de proceder a la aspiracin, rasuramos la zona y desinfectamos'" (Fig. 3).

40

Aproximacin a la citologa prctica. J. Rueda, M.!2. lvarez. Clnica Veterinaria de Pequeos Animales (Avepa) Vol. 17, n.Q l , 1997

Fig. 3a. Fotografa del momento de puncin de mdula sea. Deberemos rasurar y esterilizar la zona. Apreciar como el cono de la aguja est teido de sangre.

Fig. 4a. Cistografia de contraste positivo de una perra con un tumor de vejiga. Apreciar la imagen por sustraccin en la zona craneoventrai de la vejiga.

Fig. 3b. Citologa de la mdula sea de un perro con leishmanias. Se pueden ver cantidad de leishmanias dispersas por toda la preparacin.

Fig. 4b. Ecografia de la vejiga de la misma perra que (4a), en la que se puede apreciar una zona ecognica en la luz vesical. Para confirmar la presencia de tumor, podremos realizar una citologa del sedimento urinario o, en caso negativo, una puncin guiada.

Cuando sea posible, sujetaremos la masa para poder dirigir mejor la direccin de la aguja que ser introducida en el centro de la masa unida a la jeringa. Una vez en la masa, aspiramos, y, si la masa tiene tamao suficiente como para no correr peligro de aspirar fuera de ella, repetimos el aspirado en distintos puntos sin sacar la aguja. Para sacar la aguja, soltamos la jeringuilla, dejando de hacer presin. Si no lo hacemos as, aspiraremos material de fuera de la masa'". A veces, la cantidad de muestra recogida apenas llena el cono de la aguja'", pero puede ser suficiente. Separamos la jeringa, la cargamos de aire, unimos la aguja y expulsamos el contenido en uno o varios portas, extendemos y teimos. La extensin puede hacerse con distintas tcnicas y la tincin ser una de tipo Romanowsky. Nosotros, generalmente, utilizamos Diff-

Fig. 4c. Citologia del sedimento urinario de una perra con tumor vesical.

Quick, dejando algunos portas sin teir por si requieren otro tipo de tincin. Al tratarse de tincin rpida, en unos minutos sabremos si la muestra es vlida en cantidad y calidad. Si no es as, haremos otra
puncn' .

42

Aproximacin

a la citologia prctica. J. Rueda, M.! . lvarez. Clnica Veterinaria de Pequeos Animales (Avepa) Vol. 17, n.2 1, 1997

Fig. 6a. Radiografa del cbito y radio de un perro, en la que se puede apreciar una osteoproliferacin y una prdida de la cortical, con aumento de la radiolucidez (ostelisis).

Fig. Sa. Radiografas de trax lateral de un gato de 11 meses, con problemas respiratorios. Aprecise un aumento de la radiodensidad de toda la zona anterior al corazn, incluida la mediastinal.

Fig. Sb. Ecogafa de la zona afectada del mismo animal, en la que se puede apreciar un aumento de densidad, con ecogenicidad variable y aspecto de masa anterior al corazn.

Si la muestra obtenida es un fluido, como en el caso de lquido asctico, cefalorraqudeo o sinovial, se recoger una parte en EDTA y otra parte en otro tubo. Realizaremos la extensin, bien directamente del fluido o, si se trata de un lquido de baja concentracin celular, centrifugaremos y extenderemos el sedimento. El fluido deber examinarse lo antes posible despus de su recoleccin. En ocasiones, para recoger la muestra es necesario que nos ayudemos de tcnicas ms complejas, como puede ser la radiografa, ecografa, o mediante endoscopia'" (Figs. 5, 6, 7, 8, 9).

Fig. 6b. Citologia de la puncin de la zona afectada de la radiografa anterior. en la que se pueden apreciar diferentes tamaos de nucleares y nucleolos de diferentes formas. Imgenes caracteristicas de un tumor seo.

Evaluacin microscpica.
Una vez que la preparacin est teida y seca, se examina a pocos aumcntos'" para comprobar la tincin en todas las zonas y ver si hay reas con distinta celularidad.

Fig. 6c. En el caso de afecciones seas, el intensificador de imagen nos puede ayudar para realizar el PA AF en la ZO!1a exacta.

43

Aproximacin

a la citologa prctica. J. Rueda, M.! . lvarez. Clnica Veterinaria de Pequeos Animales (Avepa) Vol. 17, n.

l, 1997

Fig. 7a. Puncin guiada con ecografa de un quiste heptico. La aguja puede verse en la ecografa como una lnea hiperecognica, sobre todo cuando hay liquido alrededor, como en este caso.

Fig. Sa. Momento en el que se est realizando una PAAF guada con ecografa.

Fig. Sb. Detalle del acceso ro para punciones guiadas, aplicado al transductor. Se debe utilizar fundamentalmente cuando queremos realizar PAAF de ndulos pequeos y no palpables.

Fig. 7b. Citologa de una masa heptica con caractersticas de malignidad. Se trataba de un carcinoma hepatocelular.

Muchas veces los bordes y las zonas ms finas de la preparacin son las que estn mejor teidas y las que podrn ser evaluadas adecuadamente. Naturalmente, si el material recogido no nos parece adecuado, repetiremos la puncin, por lo que el paciente esperar a que veamos si las citologas son aceptables'!'. Tendremos que examinar el nmero de clulas presentes (celularidad), la composicin celular, la morfologa individual de las clulas, si se presentan sueltas o en grupos, racimos, etc)3) y el material extracelular, eso es, el fondo sobre el que se encuentran'!'. Utilizaremos los objetivos de mayores aumcntos''. En caso de que vayamos a utilizar aceite de inmersin es recomendable poner un cubreobjetos, para no estropear la preparacin.

INTERPRETACIN.
La interpretacin de una citologa requiere conocimientos de la morfologa normal celular y experiencia que adquiriremos con muchas horas de microscopio. Es importante saber reconocer nuestras limitaciones y las de la ctologia'". Generalmente, en pocos minutos sabremos si se trata de un proceso inflamatorio o neoplsico. Este es, probablemente, el resultado ms importante de una citoloqiav- 4). La respuesta inflamatoria se caracteriza por una poblacin celular en la que, mayoritariamente, veremos neutrfilos degenerados o no, linfocitos, eosinfilos, monocitos y macrfagos (Fig. 2b).

44

Aproximacin a la citologa prctica. J. Rueda. M.' . lvarez. Clnica Veterinaria de Pequeos Animales (Avepa) Vol. 17, n. 1, 1997

Fig. 9. Otro medio para ayuda en la recogida de citologas, sera el endoscopio 'con un cepillo especial. Lo utilzaremos tanto en el tracto digestivo como en el respiratorio.

NEOPLASIAS.
Las lesiones neoplsicas pueden clasificarseen: - Epiteliales. - Mesenquimales. - Clulas redondas. Con mucha frecuencia podemos encontrar neoplasia con inflamacin secundaria. Tambin es posible que no podamos identificar el tumor, por 10 que seremos muy cuidadosos en dar un tumor como benigno cuando la clula no ha sido bien reconocda'". La evaluacin del tipo de clula tumoral se basa en el tamao, forma y caractersticas de exfoliacin, es decir, si se trata de clulas que exfolian en racimos, grupos, sueltas, etc.(4). Hay diferentes criterios para evaluar la malignidad celular: nucleares y citoplasmticos. Los citoplasmticos tambin pueden presentarse en alteraciones no neoplsicas como en procesos inflamatorios, por 10 que generalmente nos fijamos ms en los criterios de malignidad nuclcar'', como son variaciones en el tamao del ncleo, aspecto de la cromatina, nmero, tamao y forma de los nucleolos o incremento de figuras rrutticas'" 4). La multinucleacin se considera signo de malignidad si los ncleos son anmalos y la presencia de mitosis alteradas se asocia tambin con neoplasias maliqnas'". En general, las clulas neoplsicas son mayores y ms plcomrficas que las clulas normales del mismo tipo, suelen tener mayor relacin ncleo-citoplasma y presentarse en distintos estados de maduracin'<. En las neoplasias benignas, las clulas aparecen de tamao y forma uniforme, con nucleolos pequeos y de aspecto rcgular'".

Dependiendo de cul de estas clulas se encuentre en mayor proporcin, se clasificarn en: - purulentas ms de un 85 % de neutrfilos. - piogranulomatosas, muchos neutrfilos junto con clulas gigantes inflamatorias y macrfagos epiteliales. - granulomatosas, clulas inflamatorias gigantes y macrfagos, con pocos neutrfilos. - eosinoflicas o alrgicas, ms de un 10 % de eosinfilos. Tambin podemos clasificar el proceso inflamatorio como: - agudo, ms de un 70 % de las clulas son neutrfilos. - subaguda o crnico activo, el 50-70 % son neutrfilos y el 30-50 % son macrfagos. - crnico, cuando el 50 % de las clulas inflamatorias son macrfagos. Las reacciones inflamatorias a veces producen hiperplasia en los tejidos que las rodean. Estas clulas hiperplsicas son clulas normales pero aparecen ms inmaduras, teniendo un ncleo mayor y algn nucleolo, por lo que para diferenciar una hiperplasia de una neoplasia requiere un anlisis hstolgico'". Hay autores que, para diferenciar una inflamacin de una neoplasia, tratan la lesin con antibiticos. La inflamacin se reducir. Tomaremos otra muestra y comprobaremos que los elementos inflamatorios han desaparecido, dejndonos quiz ms claro el diagnstico de la neoplasia'?' .

Tumores epiteliales.
Exfolian en grupos, aunque podemos tambin ver algunas clulas sueltas. Las clulas suelen ser grandes, con moderado o abundante citoplasma y ncleo redondo. El ncleo contiene uno o ms nucleolos que se hacen de mayor tamao y de forma ms irregular cuanto ms maligno sea el tumor. El aspecto de la cromatina se hace ms grumosO y suele incrementarse la relacin ncleo citoplasma al aumentarse la malignidad. A este grupo pertenecen los carcnomas''.

45

Aproximacin a la citologia prctica. J. Rueda, M.l:!A. lvarez. Clnica Veterinaria de Pequeos Animales (Avepa) VoL 17, n.9 1,1997

Tumores mesenquimales.
Estos son los tumores de clulas fusiformes. Exfolian en clulas sueltas o en grupos no organizados, pero suelen exfoliar mal, por lo que a veces pinchamos sin obtener apenas muestras representativas. Los ncleos son pequeos o medianos, redondos u ovales. Al hacerse ms malignas, se hacen ms prominentes los nucleolos, el aspecto de la cromatina se vuelve menos liso, se hace menos evidente la forma fusiforme, aumentando la relacin ncleo citoplasma, por lo que el tamao y forma celular, nuclear y nucleolar varan marcadamente. Los tumores de clulas mesenquimales son, a menudo, difciles de nombrar citolgicamente, siendo necesario biopsiarlos para poder clasificarlos. En este grupo incluimos los sarcomas.

Tumores de clulas redondas.

En este grupo se incluyen los mastocitomas, linfosarcomas, plasmocitomas, histiocitomas y tumores de clulas transmisibles. Se trata de clulas redondas con mrgenes citoplasmticos bien definidos, exfolian bien, obtenindose gran cantidad de clulas aisladas ya que no tienen uniones clula-clula (Figs. Id, Sc).

Efusiones torcicas y abdominales.

Pueden estar causadas por trauma, infeccin, fallo cardiaco o heptico, hipoproteinemia o neoplasia. Se clasifican en transudados, transudados modificados o exudados, segn el porcentaje de protenas y el nmero de clulas y el tipo de stas(2,4). Se recoger el fluido en un tubo de EDTA y realizaremos un contaje total de clulas nucleadas. Las muestras que tienen menos de 10.000

cs/ml se centrifugan y hacemos una extensin con el sedimento, para examinar las clulas(6). En estos fluidos podemos encontrar gran variedad de clulas no neoplsicas como neutrfilos, linfocitos, eosinfilos, clulas mesoteliales, macrfagos, clulas plasmticas y mastacitas que, en general, sern fcilmente reconocidos citolgicamente. Tambin podemos identificar clulas neoplsicas en estos lquidos corporales. Por ejemplo, el linfoma mediastinal es una causa comn de efusiones ncoplsicas'' Transudados son fluidos que se acumulan como resultado de una prdida pasiva desde el torrente circulatorio hasta la cavidad corporal, ya sea abdomen o trax. Encontramos escasa celularidad y son casi exclusivamente mononucleares. La acumulacin de grandes cantidades de transudado produce la exfoliacin de clulas mesoteliales. El transudado es, biolgicamente, un perfecto medio de cultivo, en el que las clulas mesoteliales pueden dividirse y transformarse. A veces, no se dividen totalmente y forman agrupaciones. Las clulas mesoteliales, al transformarse pueden aparecer con un reborde en forma de cepillo, similar al que a veces presentan las clulas de un carcinoma, siendo por tanto difciles de diferenciar de clulas neoplsicas. El conocimiento de qu tipo de tumores producen efusiones y qu formas celulares se encuentran habitualmente, nos ayudar?'. Los exudados se forman activamente, debido a una reaccin como inflamacin o ncoplasia'".

CONCLUSIN.
En nuestra experiencia de doce aos y con ms de tres mil citologas realizadas, podemos constatar que se trata de una tcnica fcil, rpida y barata que nos ayuda en la clnica diaria, que no pretende sustituir a las biopsias sino complementarlas.

BIBLIOGRAFA.
1. Atlas and text of aspiration bipsy cytology. Kenneth C. Sueen. 2. Cytologic diagnosis of neoplasia. Maxey L. Wellman Veterinary Clinics of North America: SmalJ Animal Practice 1990; 20: 4. 3. Cytology of the dog and cat V. Perman, R. Alsaker American Animal Hospital Association.

4. Diagnostic citology. Cowell y Tyler. 5. Handbook of veterinary cytology. A.H. Rebar. 6. Manual of small animal oncology. British Small Animal Association. 7. Manual of laboratory techniques. British Small Animal Association. 8. Puncin con aguja fina. T. Miralles.

Veterinary Veterinary

ili
46