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Formato de Solicitud - Hospital Guillermo Almenara

Este documento es un formulario de solicitud de acceso a la información pública dirigido al área de traumatología y ortopedía de un hospital. Solicita la historia clínica y las relaciones de médicos, enfermeras, técnicos, auxiliares y personal administrativo que atendieron al paciente Máximo Arias Camargo entre el 31 de octubre de 2011 y la fecha de presentación de la solicitud. El solicitante es la organización Valores contra la Corrupción y pide que la información sea entregada en copia simple.

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Este documento es un formulario de solicitud de acceso a la información pública dirigido al área de traumatología y ortopedía de un hospital. Solicita la historia clínica y las relaciones de médicos, enfermeras, técnicos, auxiliares y personal administrativo que atendieron al paciente Máximo Arias Camargo entre el 31 de octubre de 2011 y la fecha de presentación de la solicitud. El solicitante es la organización Valores contra la Corrupción y pide que la información sea entregada en copia simple.

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Formulario de Solicitud de Acceso a la Informacin Pblica

(Por favor entregar en mesa de partes el original y dos copias incluyendo anexos) Reglamento de la Ley de Transparencia y Acceso a la Informacin Pblica Decreto Supremo N 072-2003-PCM, publicado el 07 de agosto de 2003, pgina 249373
SOLICITUD DE ACCESO A LA INFORMACIN PBLICA Texto nico Ordenado de la Ley N 27806, Ley de Transparencia y Acceso a la Informacin Pblica, aprobado por Decreto Supremo N 043-2003-PCM

N DE REGISTRO

I. FUNCIONARIO RESPONSABLE DE LA ATENCION DE PEDIDOS EN EL MARCO DE LA LEY DE TRANSPARENCIA Y ACCESO A LA INFORMACIN PUBLICA SECRETARIO GENERAL o QUIEN CORRESPONDA II. DATOS DEL SOLICITANTE APELLIDOS Y NOMBRES/RAZON SOCIAL DOCUMENTO DE IDENTIDAD

VALORES CONTRA LA CORRUPCION RUC N 20515209477 DOMICILIO URB. EL PORVENIR MZ F LT. 5A AV/CALLE/JR/PSJ METROPOLITANA S/N PROVINCIA LIMA DEPARTAMENTO LIMA CORREO ELECTRONICO director@valores.org.pe TELEFONO 352-1438

III. INFORMACIN SOLICITADA 1. Historia clnica. 2. Relacin de todos los mdicos que trataron de manera directa al paciente Mximo Arias Camargo, desde el 31.Octubre.2011 a la fecha. 3. Relacin de todas las enfermeras sin discriminacin del cargo, que tuvieron a cargo o atendieron al paciente Mximo Arias en el rea de Traumatologa y Ortopedia, a la fecha. 4. Relacin de todos los tcnicos y auxiliares, que atendieron tuvieron a cargo o atendieron al paciente Mximo Arias en el rea de Traumatologa y Ortopedia, desde el 31.Octubre.2011 a la fecha. 5. Relacin del personal administrativo: secretarias, asistentes, Jefe de la Unidad, que prestaron servicios durante el periodo del 31.Octubre.2011 a la fecha.

IV. DEPENDENCIA DE LA CUAL SE REQUIERE LA INFORMACIN AREA DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA Y LAS QUE CORRESPONDAN

V. FORMA DE ENTREGA DE LA INFORMACIN (MARCA CON UN X) COPIA SIMPLE X DISKETTE CD CORREO ELECTRONICO OTROS

APELLIDOS Y NOMBRES DEL REP. LEGAL Lic. Enrique Arias Haro DNI N 10714945

FECHA Y HORA DE RECEPCION

. FIRMA

Observaciones:...

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